Professional Documents
Culture Documents
B. Data Biologis
1. Keluhan utama
- Ibu mengeluh masih terasa nyeri pada daerah bekas operasi
2. Riwayat keluhan utama
- Mulai timbul : Ibu merasakan keluhan ini sejak operasi pada tanggal 24
oktober 2008
- Sifat keluhan : Sifat keluhan hilang timbul terutama bila banyak bergerak
- Lokasi keluhan : Terasa nyeri pada daerah perut bekas luka operasi
- Tidak ada keluhan lain yang menyertai
3. Riwayat kesehatan yang lalu
- Ibu pernah mengalami operasi amandel sebelumnya pada usia 11 tahun
- Ibu tdk pernah menderita penyakit TBC, jantung, DM, dll
- Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan dan alcohol
- Tidak ada riwayat alergi
4. Riwayat keluarga
Tdk ada keluarga yang menderita penyakit menular, turunan
5. Riwayat kesehatan reproduksi
- Menarche : 15 tahun
- Siklus haid : 25 – 35 hari
- Lama haid : 5 – 7 hari
- Haid akhir : 12 oktober 2008
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari – hari :
a. Nutrisi
- Pola makan : Baik / teratur
- Frekuensi : 3 x sehari
- Macam makanan : Nasi, ikan
- Nafsu makan : Baik
- kebutuhan mnm : 6 – 7 gelas / hari
Tidak ada pengaruh pola makan / minum ibu setelah ibu mengalami post
operasi.
b. Kebutuhan eleminasi
1) Frekuensi BAK : 4 – 5 x / hari
2) Warna / bau khas : Bau pesing / kuning jernih
3) Gangguan eleminasi BAK : Tidak ada
4) Frekuensi BAB : 1 x / hari
5) Warna / konsistensi : Kuning / Lunak
6) Gangguan eleminasi : Tidak ada
Tidak ada pengaruh pada eleminasi pada ibu setelah post operasi hari IV
c. Kebutuhan kebersihan diri sendiri
1) Kebersihan rambut : Keramas 2 – 3 x/minggu
Setelah post operasi belum pernah keramas
2) Kebersihan badan : Mandi 1 – 2 x/hari
Setelah post operasi belum pernah mandi
3) Kebersihan gigi/mulut : Sikat gigi 2x/hari
4) Kebersihan genetalia/anus : Bersih
5) Kebersihan kuku tangan/kaki :.Pendek /bersih/gunting kuku
6) Kebersihan pakaian : Ganti baju / hari
d. Kebersihan Istirahat / tidur
1) Tidur siang : 1 jam / hari
2) Tidur malam : 7 – 8 jam / hari
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. TB : 156 cm BB : 53 kg
4. Tanda – tanda vital
TD : 140 / 100 mmHg P : 20 x/menit
N : 80 X / menit S : 36,9 c
5. Kepala : Rambut bersih, kulit kepala bersih
6. Wajah : Ekspresi wajah ceria, wajah tidak edema
7. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
8. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret
9. Mulut dan gigi : Bibir pecah, lidah bersih, caries pada gigi geraham kiri
10. Telinga : Bersih, tidak ada secret
11. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan pembesaran
Kelenjar.
12. Payudara : Simetris kiri dan kanan, kendor, putig susu terbentuk.
13. Abdomen : Tampak luka bekas operasi tertutup verband
14. Genetalia : Tidak ad avarices dan oedema pada vulva / vagina dan
tidak terjadi perdarahan .
15. Tungkai bawah : Tidak ada varies, simetris kiri dan kanan.
16. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 18 oktober 2008
- Hb : 13,1
- Leuco : 7200
- Glucose sewaktu : 66
- Ureum : 18
- Kreatinin : 0,77
- SGOT ; 18
- SGPT : 14
D. DATA PSIKOLOGI / SOSIOLOGI
a. Klien bersyukur operasi berjalan lancer
b. Klien didampingi oleh keluarga selama di rumah sakit
c. Keluarga berharap klien cepat sembuh
d. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.
E. PENGOBATAN
a. Cefadoxyl 2x500 mg
b. Metronidazole 3x500 mg
c. Asam mefenamat 3x500 mg
d. Captopril 3x25 mg
e. SF 1x1
Data Subjektif :
a. Dioperasi tanggal 24 oktober 2008, jam 10.00 wita
b. Ibu mengeluh masih terasa nyeri pada daerah operasi
c. Ibu takut bergerak
Data Objektif :
a. Tampak luka operasi tertutup verban di bagian perut secara vertical
b. Ekspresi wajah meringis saat nyeri timbul.
Data Subjektif :
a. Ibu dioperasi tanggal 24 oktober 2008 jam 10.00 wita
b. Ibu merasa nyeri pada daerah operasi
Data Objektif :
a. Ibu masih nampak meringis bila bergerak
b. Ada nyeri tekan pada luka operasi
c. Nampak luka bekas operasi secara vertical
d. Nampak luka bekas operasi masih basah
IDENTITAS KLIEN/SUAMI
Nama : Ny S / Tn. H
Umur : 53 tahun / 55 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku : Bugis / Bugis
Pendidikan : SLTP / SI
Pekerjaan : IRT / PNS
Status nikah : Sah 3x / sah 2x
Lamanya : 3 tahun
Alamat : Mandalle,kabupaten pangkep
DATA SUBJEKTIF ( S )
a. Dioperasi tanggal 24 oktober 2008, jam 10.00 wita
b. Masih terasa nyeri pada daerah operasi
c. Ibu masih takut bergerak
DATA OBJEKTIF ( O )
a. Kesadaran composmentis
b. TTV :
TD : 140 / 90 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,9 c
P : 20 x/menit
c. Perut nampak bekas operasi tertutup verban
d. Nampak luka bekas operasi yang masih basah.
ASSESMENT ( A )
Post operasi hari IV dengan nyeri luka bekas operasi, potensial terjadi infeksi.
PLANNING ( P )
a. Memberikan penjelasan pada ibu tentang dampak operasi .
Ibu sudah mengerti tentang penjelasan yang diberikan
b. Mengkaji tingkat nyeri dan mengajarkan teknik relaksasi dengan
menghirup nafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya
melalui mulut jika nyeri timbul.
Nyeri pada daerah operasi berkurang
c. Menganjurkan keluarga untuk memberi makanan bergizi tinggi dan
seimbang dan membiarkan klien istirahat.
Ibu sudah makan makanan yang bergizi dan seimbang dank lien sedang
beristirahat.
d. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi secara bertahap
Ibu diajak berjalan – jalan skitar ruangan
e. Menggunakan teknik septic dan aseptic dalam merawat luka bekas
operasi ibu.
Mengganti verban ibu dengan menggunakan teknik septic dan aseptic,
dan nampak luka bekas operasi masih basah.
f. Melanjuutkan pembeeian obat antibiotic dan analgetic
Antibiotic : Cefadoxyl 2x500 mg, metronidazole 3x500 mg, analgetic :
Asam mefenamat 3 x 500 mg.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY”S”
DENGAN MIOMA UTERI POST OPERASI HARI V
TANGGAL 29 OKTOBER 2008
DATA SUBJEKTIF ( S )
a. Dioperasi tanggal 24 oktober 2008, jam 10.00
b. Kadang – kadang masih terasa nyeri pada luka bekas operasi
c. Ibu masih takut bergerak
DATA OBJEKTIF ( O )
a. Kesadaran composmentis
b. TTv :
TD : 130 / 90
P : 20 x/mnt
N : 84 x/menit
S : 36,8 c
c. Nampak luka bekas operasi sedikit basah di tengah
ASSESMENT ( A )
Post Operasi hari V , potensial terjadi infeksi
PLANNING ( P )
a. Mengobservasi tanda – tanda vital
Tanda – tanda vital dalam batas normal
b. Membantu ibu melaksanakan mobillisasi secara bertahap
Membantu ibu berjalan – jalan keluar ruangan scr pelan-pelan
c. Memberikan HE tentang personal hygene
Mengajarkan ibu ke kamar mandi dan membersihkan badan tanpa
membasahi daerah bekas luka operasi
d. Mengganti verban dengan menggunakan teknik aseptic
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan dan
mengganti verban dengan cairan Nacl serta menggunakan alat – alat
yang sdh disterilkan, nampak luka bekas perasi sedikit basah di bagian
tengah.
e. Melanjutkan pemberian obat antibiotic dan analgetik
Antibiotik : Cefadoxyl 2x500 mg, metronidazole 3x500mg, Analgetik :
Asam mefenamat 3 X 500 mg.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
TANGGAL 30 OKTOBER 2008
DATA SUBJEKTIF ( S )
a. Dioperasi tanggal 24 oktober 2008, jam 10.00
b. Ekspresi wajah ceria
DATA OBJEKTIF ( O )
a. Kesadaran composmentis
b. TTV :
TD : 130 / 80 mmHg
N : 82 x /mnt
P : 22 x /mnt
S : 36,8 c
c. Perut nampak luka operasi mulai kering
ASSESMENT ( A )
Post Operasi hari VI.
PLANNING ( P )
a. Mengobservasi tanda – tanda vital.
Tanda – tanda vital dalam batas normal :
b. Mengganti verban dengan menggunakan teknik septic dan aseptic
Mengganti verban dengan menggunakan teknik septic dan
aseptic,nampak luka operasi kering.
c. Melanjutkan pemberian obat antibiotic dan analgetic
Antibiotic : Cefadoxyl 2 x 500 mg, Metronidazle 3 x 500 mg, analgetik :
asam mefenamat 3 x 500 mg.