Laporan Kasus

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

Nama : Putra Prasetio Nugraha

NIM : 04053100043
Semester : IX (Sembilan)
Tanggal : 29 September 2009
Penguji : dr. H. M.Hasnawi Haddani Sp.S (K)

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA / RSMH

PALEMBANG

2009
 STATUS PENDERITA NEUROLOGI
IDENTIFIKASI

Nama : Tn U
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. III Sejagung, Kec. Rantau Bayur, Kotamadya Banyuasin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Panggul
MRS Tanggal : 07 September 2009

ANAMNESIS

Penderita di rawat di bagian syaraf RSMH dikarenakan mengalami kelemahan di kedua

lengan dan tungkai.

± 1 tahun yang lalu penderita mengeluhkan perasaan nyeri di punggung yang menjalar
hingga ke leher. ±6 bulan kemudian, penderita mulai merasakan panas di lengan kanan,
kelemahan lengan dan tungkai belum ada. ± 1 bulan kemudian, penderita merasakan nyeri di
pinggang bagian belakang . Nyeri dan rasa panan di pinggang lama kelamaan mengalir ke bahu
kanan kemudian ke leher sebelah kanan, selanjutnya beberapa hari kemudian menjalar ke lehr
dan bahu sebelah kiri, dan lanjutkan menjalar ke tungkai. Proses ini berkelanjutan hingga pada
akhirnya penderita tidak mampu lagi merasakan kedua lengan dan tungkainya. ± 20 hari SMRS,
penderita mengalami kelemahan pada kedua lengan dan tungkai.

Riwayat Ttrauma tulang belakang disangkal, riwayat batuk lama lebih dari satu bulan
disangkal, riwayat minum obat terus menerus selama 1 bulan disangkal, riwayat kencing menjadi
merah setelah minum obat disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat hipertensi
disangkal, riwayat bekerja memanggul beban berat di pundak diakui kurang lebih 50 kilo.

Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

STATUS PRAESENS
Status Internus
Kesadaran : E4M6V5
Gizi : Sangat kurang
Suhu Badan : 36,6 C Jantung : HR: 91x/menit, murmur (-),gallop (-)
Nadi : 91x/menit Paru-paru : vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Pernapasan : 18x/menit Hepar : tidak teraba
Tekanan Darah: 120/80 mmHg Lien : tidak teraba
Berat Badan : 35kg Anggota Gerak: akral dingin (-), sianosis (-)
Tinggi Badan : 167cm Genitalia : tidak diperiksa
Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi : Muka
Perhatian : Ada Kontak Psikik : Wajar

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : brachiocephali Deformitas : -
Ukuran : normocephali Fraktur : -
Simetris : simetris Nyeri fraktur : -
Hematom : - Pembuluh darah : -
Tumor : - Pulsasi : -

LEHER
Sikap : lurus Deformitas : -
Torticolis : - Tumor : -
Kaku kuduk : - Pembuluh darah : -

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman normal, sama kuat kiri dan kanan
Anosmia - -
Hyposmia - -
Parosmia - -

N.Opticus Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Campus visi V.O.D V.O.S

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia …………(-)………. ………(-)………
Celah mata …….....normal.…… …….normal...….
Ptosis …………(-)………. ………(-)………
Sikap bola mata
Strabismus …………(-)………. ………(-)………
Exophtalmus …………(-)……….. ………(-)………
Enophtalmus …………(-)………. ………(-)………
Deviation conjugae …………(-)………. ………(-)………
Gerakan bola mata bergerak tanpa hambatan ke segala arah

Pupil ……………………. …………………

Bentuknya …..bulat, central…. …bulat, central...
Besarnya ……… Ө 3mm……. ……… Ө 3mm..
Isokori/anisokor …………………….. isokor …………..…….
Midriasis/miosis …………(-)………. …………(-)..….
Refleks cahaya ……………………. ………...……….
- Langsung …………(+)………. ……....(+)..….…
- Konsensuil …………(+)………. ………(+)……...
- Akomodasi …………(+)………. ………(+)……...
Argyl Robertson …………(-)………. …………(-)……

N.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
Menggigit tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Trismus …………(-)………. ………(-)….….
Refleks kornea tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Sensorik
Dahi ……………………. ……………….
Pipi ……………………tidak ada kelainan………………
Dagu ……………………. ……………….

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
Mengerutkan dahi ………simetris……. …simetris…….
Menutup mata ………simetris……. …simetris…….
Menunjukkan gigi …........simetris..…... …simetris…….
Lipatan nasolabialis ………simetris......... ....simetris.........
Bentuk Muka
Istirahat ……………………. ……………….
Berbicara/bersiul ……………………. …………….

Sensorik
2/3 depan lidah ……………………. tidak ada kelainan…………….
Otonom
Salivasi ……………………. ……………….
Lakrimasi ……………………. ……………….
Chvostek’s sign ……………………. ……………….
N. Statoacusticus
N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan ……………………. ……………….
Detik arloji ……………………. ……………….
Tes Weber …………………….tidak dilakukan pemeriksaan…..
Tes Rinne ……………………. ……………….

N. Vestibularis
Nistagmus …………(-)………. …………(-)….
Vertigo …………(-)………. …………(-)….

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri
Arcus pharingeus ……………………. Simetris ……………….
Uvula ……………………. Di tengah ……………….
Gangguan menelan …………(-)………. …….…(-)……
Suara serak/sengau …………(-)............ …………(-)….
Denyut jantung ………………Normal, HR 91 x/menit…..………….

Refleks
Muntah ……………………. ……………….
Batuk ……………………. ……………….
Okulokardiak …………………….tidak ada kelainan.…………….
Sinus karotikus ……………………. ……………….

Sensorik
1/3 belakang lidah ……………………. ……………….

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu ……………………. ……………….
Memutar kepala ………………….tidak ada kelainan.......…………….

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah ……………………. simetris ………………..
Fasikulasi ……………………. (-) ……………….
Atrofi papil ……………………. (-) ……………….
Disartria ……………………. (-) ……………….

COLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis :..............................................(-)......................................................................
Scolialis :..............................................(-)......................................................................
Gibbus :..............................................(-)......................................................................
Deformitas :..............................................(-).......................................................................
Tumor :..............................................(-).......................................................................
Meningocele: :..............................................(-).......................................................................
Hematoma :..............................................(-).......................................................................
Nyeri ketok :..............................................(-).......................................................................

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan ……...tidak ada.…. …….kurang…….
Kekuatan …………0…….…. ………2……….
Tonus …...menurun……. …...menurun…….

Refleks fisiologis
Biceps …...menurun……. …...menurun…….
Triceps …...menurun…….
…...menurun…….
Radius …...menurun……. …...menurun…….
Ulna …...menurun……. …...menurun…….

Refleks patologi
Hoffman Tromner ………(+)…………. …………(+)……
Leri ………(-)…………. …………(-)……
Meyer ………(-)…………. …………(-)….
Atrofik ………(-)…………. …………(-)……

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan ………tidak ada…. ……kurang…....
Kekuatan …………0………. …………1……..
Tonus …...menurun……. …...menurun…..
Klonus
Paha …………(-)………. ……........(-)…....
Kaki …………(-)………. …………(-)…...

Refleks fisiologis
KPR …...menurun……. …...menurun…….
APR …...menurun……. …...menurun…….

Refleks patologis
Babinsky …………(-)………. …………(-)……
Chaddock …………(-)………. …………(-)……
Oppenheim …………(-)………. …………(-)……
Gordon …………(-)………. …………(-)……
Schaeffer …………(-)………. …………(-)……
Rossolimo …………(-)………. …………(-)……
Mendel Bechterew …………(-)………. …………(-)……
Refleks kulit perut
Atas …………(-)………. ………(-)…….
Tengah …………(-)………. ………(-)
…….
Bawah …………(-)………. ………(-)…….
Refleks cremaster

SENSORIK
Terdapat hipestesi mulai dari manubrium sterni hingga ujung jari kedua kaki

GAMBAR
FUNGSI VEGETATIF

Miksi : ………retentio uri…….……………………………

Defekasi : ………retentio alvi…………………………………
Ereksi : ………tidak mampu lagi……………………………

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku kuduk ……………………. (-) ……………….
Kerniq …………(-)………. …………(-)……
Lasseque …………(-)………. …………(-)……
Brudzinsky
Neck …………(-)………. …………(-)……
Cheek …………(-)………. …………(-)……
Symphisis …………(-)………. …………(-)….
Leg I …………(-)………. …………(-)….
Leg II …………(-)………. …………(-)….

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : …………………………… Romberg : ………………
Hemiplegic : …………………………… Dysmetri : ………………
Scissor : …………………………… - jari-jari : ………………
Propulsion : ……belum dapat dinilai… - jari hidung : ………belum
Histeric : …………………………… - tumit-tumit : ………dapat
Limping : …………………………… Rebound phenomen : ………dinilai
Steppage : …………………………… Dysdiadochokinesis : ………………
Astasia-Abasia: …………………………… Trunk Ataxia : ………………
Limb Ataxia : ………………

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : ……(-)……………………………………….
Chorea : ……(-)……………………………………….
Athetosis : ……(-)……………………………………….
Ballismus : ……(-)……………………………………….
Dystoni : ……(-)……………………………………….
Myocloni : ……(-)……………………………………….
FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : ……(-)……………………………………….

Afasia sensorik : ……(-)……………………………………….
Apraksia : ……(-)……………………………………….
Agrafia : ……(-)……………………………………….
Alexia : ……(-)……………………………………….
Afasia nominal : ……(-)……………………………………….

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium:
 Hb : 9,6 g/dL
 Ht : 27 vol %
 Leukosit : 6800 / mm3
 LED : 80 mm/jam
 Trombosit : 271.000 /mm3
 Diff. Count : 0/0/2/73/22/3
 Ureum :39 mg/dL
 Creatinin : 0,8 mg/dL
 Protein total : 5,3 g/dL
 Albumin : 2,9 g/dL
 Globulin : 2,4 g/dL
 Natrium : 123 mmol/L
 Kalim : 3,5 mmol/L
 Calcium :2,49 mmol/L

CT Scan cervical :
Bone Metastase pada C6

FNAB:
Sitologi aspirasi leher bawah kanan dengan kecenderungan suatu metastase karsinoma
yang asalnya belum dpat di tentukan.
 RINGKASAN

ANAMNESA

Penderita di rawat di bagian syaraf RSMH dikarenakan mengalami kelemahan di kedua

lengan dan tungkai.
± 1 tahun yang lalu penderita mengeluhkan perasaan nyeri di punggung yang menjalar
hingga ke leher. ±6 bulan kemudian, penderita mulai merasakan panas di lengan kanan,
kelemahan lengan dan tungkai belum ada. ± 1 bulan kemudian, penderita merasakan nyeri di
pinggang bagian belakang . Nyeri dan rasa panan di pinggang lama kelamaan mengalir ke bahu
kanan kemudian ke leher sebelah kanan, selanjutnya beberapa hari kemudian menjalar ke lehr
dan bahu sebelah kiri, dan lanjutkan menjalar ke tungkai. Proses ini berkelanjutan hingga pada
akhirnya penderita tidak mampu lagi merasakan kedua lengan dan tungkainya. ± 20 hari SMRS,
penderita mengalami kelemahan pada kedua lengan dan tungkai.

Riwayat bekerja memanggul beban berat di pundak diakui kurang lebih 50 kilo.

Penyakit ini diderita pasien untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis:
Kesadaran : E4M6V5
Gizi : Sangat kurang
Suhu Badan : 36,6 C
Nadi : 91x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nn. Craniales : tidak ada kelainan

Fungsi motorik
Fungsi Motorik Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan 0 Kurang 0 Kurang
Kekuatan 5 5 4 4
Tonus Menurun Menurun Menurun Menurun
Klonus - -
Refleks fisiologi Menurun Menurun Menurun Menurun
Refleks patologi - - - -
Fungsi sensorik : hipestesi mulai dari manubrium sterni hingga kedua ujung jari kaki
Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : (-)
Gait & Keseimbangan: belum dapat dinilai
GRM : (-)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Laboratorium:
 Hb : 9,6 g/dL
 Ht : 27 vol %
 LED : 80 mm/jam
 Diff. Count : 0/0/2/73/22/3
 Protein total : 5,3 g/dL
 Albumin : 2,9 g/dL
 Globulin : 2,4 g/dL
 Natrium : 123 mmol/L

CT Scan cervical :
Bone Metastase pada C6

FNAB:
Sitologi aspirasi leher bawah kanan dengan kecenderungan suatu metastase karsinoma
yang asalnya belum dapat di tentukan.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik
Tetra parese flaksid + hipestesi mulai dari manubrium sterni hingga kedua ujung jari kaki
+ retetio uri et alvi

Diagnosis Topik
Lesi transversal total medulla spinalis setinggi C 5-6

Diagnosis Etiologi
Susp. Metastase tumor

PENGOBATAN
- IVFD NaCl gtt XX/menit
- Meloxicam 1x15mg tab
- Vitamin B1, B6, B12 3x1 tab
- Diet NBTKTP
- Pasang kateter
- Istirahat tirah baring
- Fisioterapi pasif aktif
 ANALISA KASUS

Differential Diagnosis Etiologi

Tetraparese

Kelumpuhan Lesi UMN Kelumpuhan Lesi LMN Kelumpuhan Kombinasi

(lesi nuclear + lesi
UMN/LMN)

Hypertonus hypotonus, clonus (-) kontraksi fascicular (+)

Hyperflexi hyporeflexi atropy otot
Refleks patologi (+) degeneratif atropy: atropy otot hypertonus, kadang clonus
Atropy otot (-) (+), berlngsung cepat 1-2 (+)
Contoh: Spondilitis, SOL, minggu hyperreflexi
trauma, infeksi refleks patologi (-) refleks patologis (+)
Contoh: trauma, carpal tunel Contoh: ALS
sindrom, Gullain Barre (Angiotropic Lateral
Syndrom, radiasi, toksin atau Sclerotic), Sindrom
racun, CIDP, penyakit Myelin.
dimielinisasi.

Maka, dari ciri-ciri di atas dapat disimpulkan bahwa kasus ini termasuk kelumpuhan lesi tipe
UMN.
Penampang Medulla Spinalis

Differential Diagnosis Klinis

Lesi Ekstramedular Lesi Intramedular Gejala pada penderita:

Tidak ada nyeri radikuler
Ada defisit sensorik
Retensio uri dan alvi (-)
Muscular dystropi (-)
Spastisitas (+)
Ada nyeri radikuler
Defisit sensorik lebih mudah
ditemukan
Retensio uri dan alvi (+)
Muscular dystropi
Spastisitas terjadi pada
keadaan yg sudah berat
- ada nyeri radikuler
-ada defisit sensorik
-ada retensio uri dan alvi
-muscular dystropi (+)
-Spastisitas (-)

Maka, dapat disimpulkan bahwa lesi pada pasien ini adalah lesi intramedullar.

MANAGEMENT LESI MEDULLA SPINALIS

Management umum:
-Fisioterapi
Management khusus:
-Medikamentosa
-Operatif
PROGNOSIS
Prognosa pasien dengan metastase tumor sangat tergantung dari usia dan kondisi
kesehatan umum pasien, derajat metastase dan durasi defisit neurologi serta terapi yang
diberikan.
Defisit neurologis pada pasien dengan metastase dapat membaik setelah dilakukan
eradikasi terhadap tumor dengan cara operasi atau kemoterapi, namun akan tetap meningalkan
jejas dikarenakan proses degeneratif dari syaraf ataupun efek dari kemoterapi yan diberikan.
Maka, dapat disimpulkan bahwa kasus ini prognosanya:

Quo ad vitam : dubia

Quo ad fungtionam : dubia