Professional Documents
Culture Documents
doi:10.1093/eurheartj/ehp337
*Adresa pentru corespondenta: Don Poldermans, Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical Erasmus, Gravendijkwal 230, 3015 CE Roterdam, Olanda, Tel: +31 10 703 4613, Fax: +31
10 436 4557, Email: d.poldermans@erasmusmc.nl
Conţinutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal şi educaţional. Nu este autorizată utilizarea comercială. Nici o parte a ghidurilor
ESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută pe baza prezentării unei cereri scrise la Oxford University Press,
editorul European Heart Journal şi părţii autorizate să se ocupe de astfel de permisiuni în numele ESC.
Declaratie. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC şi au fost realizate după o analiză atentă a dovezilor disponibile în momentul în care au fost scrise. Medicii sunt încurajati
să le ia pe deplin în considerare atunci când îşi exercită judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individuală a profesioniştilor din domeniul
sănătăţii de a lua decizii adecvate în circumstanţe individuale în consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele şi reglementările aplicabile
la medicamente şi dispozitive în momentul prescripţiei.
© Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.
2 Ghidurile ESC
Cuvinte cheie Intervenţii chirurgicale non-cardiace • Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac • Testare
cardiacă preoperatorie • Revascularizare arterială coronariană preoperatorie • Management
cardiac perioperator • Boală renală • Boală pulmonară • Boală neurologică • Anesteziologie •
Supraveghere cardiacă postoperatorie
Cuprins
Listă de acronime şi abrevieri ............................................................. 2 ischemică stabilă .............................................................................. 37
Preambul ............................................................................................ 3 Tipul de revascularizare profilactică la pacienţii cu angină
Introducere ........................................................................................ 4 pectorală stabilă ............................................................................... 39
Amploarea problemei ...................................................................... 4 Revascularizarea la pacienţii cu sindroame coronariene acute ..... 40
Impactul îmbătrânirii populaţiei ...................................................... 6 Patologii specifice ............................................................................. 41
Scop ................................................................................................. 7 Insuficienţa cardiacă cronică ......................................................... 41
Evaluarea preoperatorie .................................................................... 7 Hipertensiunea arterială ................................................................ 42
Riscul chirurgical pentru evenimente cardiace majore ................... 7 Patologii specifice .......................................................................... 43
Capacitatea funcţională ................................................................. 10 Stenoză aortică .............................................................................. 43
Indici de risc ................................................................................... 11 Stenoza mitrală .............................................................................. 43
Biomarkeri ..................................................................................... 13 Profilaxia endocarditei infecţioase ................................................ 44
Testarea non-invazivă .................................................................... 14 Regurgitarea aortică şi regurgitarea mitrală .................................. 44
Testarea non-invazivă a bolilor cardiace ....................................... 14 Pacienţii cu proteze valvulare cardiace ......................................... 44
Evaluarea funcţiei ventriculului stâng............................................ 15 Aritmiile ......................................................................................... 44
Depistarea neinvazivă a cardiopatiei ischemice (BCI) .................... 15 Aritmiile ventriculare ..................................................................... 44
Evaluarea integrată a funcţiei cardiopulmonare ........................... 18 Aritmiile supraventriculare ............................................................ 45
Angiografia .................................................................................... 19 Bolile renale ................................................................................... 47
Strategii de reducere a riscului ......................................................... 20 Bolile cerebrovasculare ................................................................. 49
Farmacologic ................................................................................. 20 Bolile pulmonare ........................................................................... 50
Beta-blocantele ............................................................................. 20 Monitorizarea perioperatorie .......................................................... 53
Statinele......................................................................................... 27 Electrocardiografia ........................................................................ 53
Nitraţii............................................................................................ 28 Ecocardiografia transesofagiană .................................................... 54
Inhibitorii enzimei de conversie a angio-tensinei .......................... 28 Cateterismul cordului drept........................................................... 56
Blocanţii canalelor de calciu .......................................................... 29 Dereglarea metabolismului glucozei ............................................. 56
Agoniştii receptorilor alfa2 ............................................................ 30 Anestezia .......................................................................................... 60
Diureticele ..................................................................................... 31 Managementul anesteziei intraoperatorii ..................................... 60
Aspirina .......................................................................................... 32 Tehnicile neuraxiale ....................................................................... 60
Terapia anticoagulantă .................................................................. 33 Managementul durerii postoperatorii ........................................... 61
Revascularizarea miocardică ......................................................... 35 Algoritm de diagnostic ..................................................................... 61
Revascularizarea profilactică la pacienţii cu cardiopatie Bibliografie ....................................................................................... 65
de ghidurii noi şi de documente ale experţilor pro- orientărilor privind rezultatele evoluţiei pacienţi-
duse de grupuri operative, grupuri de experţi sau lor. Ghidurile şi recomandările ar trebui să ajute
întruniri consens. Comitetul este, de asemenea, medicii şi alţi furnizori de asistenţă medicală pen-
responsabil pentru procesul de adoptare a acestor tru a lua decizii în practica lor de zi cu zi. Cu toate
linii directoare şi a documentelor experţilor sau acestea, medicul responsabil de îngrijirea lui / ei
declaraţii. Odată ce documentul a fost finalizat şi trebuie să ia hotărârea finală în ceea ce priveşte
aprobat de către toţi experţii implicaţi în Task îngrijirea unui anume tip de pacient.
Force, este prezentat la specialişti din afară pentru
revizuire. Documentul este revizuit, în final apro- Introducere
bat de CPG şi ulterior publicat.
După publicare, difuzarea mesajului este Amploarea problemei
de o importanţă capitală. Versiuni de buzunar şi
versiuni disponibile pentru telefonul mobil sunt Ghidurile actuale se concentrează pe ges-
utile. Unele studii au arătat că destinatarii finali nu tionarea cardiologică a pacienţilor supuşi unei
sunt, uneori, conştienti de existenţa unor linii di- intervenţii chirurgicale non-cardiace, şi anume
rectoare, sau pur şi simplu nu le introduc în prac- pacienţii la care bolile de inimă sunt o potenţială
tică, astfel încât acesta este motivul pentru care sursă de complicaţii în timpul operaţiei. Riscul de
programele de punere în aplicare pentru noile complicaţii perioperatorii depind de starea pa-
ghiduri formează o componentă importantă de cientului dinaintea intervenţiei chirurgicale, pre-
diseminare a cunoştinţelor. Reuniunile sunt orga- valenţa co-morbidităţilor, precum şi amploarea şi
nizate de către ESC, şi sunt îndreptate către durata procedurii chirurgicale3. Mai precis, pot
membri săi, adică Societăţilor Naţionale şi liderii apărea complicaţii cardiace la pacienţii cu boală
de opinie din Europa. Reuniunile de punere în cardiacă ischemică documentată sau asimpto-
aplicare pot fi, de asemenea, întreprinse la nivel matică (BCI), disfuncţie ventriculară stângă (LV) şi
naţional, o dată ce liniile directoare au fost valvulopatii (VHD), care sunt supuşi procedurilor
aprobate de către societăţile afiliate ESC şi traduse care sunt asociate cu stressul cardiac şi hemo-
în limba naţională. Programele de punere în apli- dinamic prelungit. În caz de ischemie miocardică
care sunt necesare, deoarece s-a demonstrat că perioperatorie, două mecanisme sunt importante:
evoluţia bolii poate fi favorabil influenţată de apli- (i) neconcordanţa cronică în raportul aprovizio-
carea profundă a recomandărilor clinice2. nare-cerere a răspunsului fluxul sangvin la cererea
Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau do- metabolică, care se suprapune clinic cu BCI stabilă
cumentele experţilor se referă nu numai la inte- datorită unei stenoze limitată de flux la nivelul
grarea celor mai recente cercetări, dar, de ase- arterelor coronare; şi (ii) ruptura plăcii corona-
menea, la crearea de instrumente educaţionale si riene din cauza proceselor inflamatorii vasculare
implementarea de programe pentru punerea în ce se prezintă ca sindrom coronarian acut (ACSs).
aplicare a recomandărilor. Elaborarea de ghiduri Prin urmare, deşi disfuncţia ventriculară stângă
clinice şi punerea în aplicare în practica clinică poate apărea din diferite motive, în grupe de
poate fi completată numai în cazul în care son- vârstă mai tinere, mortalitatea şi morbiditatea pe-
dajele şi registrele sunt efectuate pentru a verifica rioperatorie cardiacă sunt în principal o problemă
utilitatea în practicile de zi cu zi din viaţa reală. în populaţia adultă supusă unei intervenţii chirur-
Aceste anchete şi registre, de asemenea, fac posi- gicale majore non-cardiace.
bilă evaluarea impactului punerii în aplicare a
5 Ghidurile ESC
Nivel de Dovezi A Date obţinute din multiplele studii clinice randomizate sau meta-
analize.
Nivel de Dovezi B Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din
studii nerandomizate de amploare.
Nivel de Dovezi C Consens de opinii al specialiştilor şi/sau studii la scară mică, studii
retrospective, evidenţe.
Amploarea problemei în Europa poate fi cel registre care au fost efectuate la pacienţii supuşi
mai bine înţeleasă în termeni de: (i) dimensiunea unei intervenţii chirurgicale non-cardiace. Lee et
unei cohorte de adulţi supuşi unei intervenţii chi- al. au studiat 4315 pacienţi supuşi unei proceduri
rurgicale non-cardiace şi (ii) riscul mediu de elective majore non-cardiace într-un spital univer-
complicaţii cardiace în această cohortă. Din păca- sitar terţiar de îngrijire din 1989-19945. Ei au
te, la nivel european, nu sunt disponibile date observat că 92 (2,1%) de pacienţi au suferit com-
sistematice privind numărul anual şi tipurile de plicaţii cardiace majore, inclusiv moarte de cauza
interventii, şi nici privind evoluţia pacientului. cardiacă şi infarct miocardic (IM). Într-o cohortă de
Informaţia este colectată la nivel naţional în mai 108 593 de pacienţi consecutivi care au suferit
multe ţări, dar definiţia datelor, cantitatea de intervenţii chirurgicale în perioada 1991-2000 într-
date, precum şi calitatea datelor variază foarte un spital universitar în Ţările de Jos, mortalitatea
mult. În Ţările de Jos, cu o populaţie de 16 milioa- perioperatorie a avut loc la 1877 (1,7%) pacienţi,
ne, din 1991-2005, 250 000 de proceduri chirur- cauza cardiovasculară fiind identificată în 543 de
gicale majore au fost efectuate, în medie, anual, la cazuri (0,5%)6. Studiile DECREASE (Dutch Echocar-
pacienţii cu vârsta peste 20 de ani, ceea ce implică diographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress
o rată anuală de 1,5%4. Atunci când se aplică în Echo) –I, -II şi IV- au înrolat 3893 de pacienţi
Europa, cu o populaţie totală de 490 milioane, chirurgicali în perioada 1996-2008, iar aceştia au
această cifră se traduce într-o estimare brută de 7 curpins pacienţi cu risc intermediar şi cu risc
milioane de proceduri majore pe an la pacienţii ridicat din care 136 (3,5%) au suferit deces cardiac
care prezintă risc cardiac crescut. perioperator sau infarct de miocard7-9. Un rezultat
Datele cu privire la evoluţia cardiacă pot fi final cu privire la evoluţia pacientului derivă din
derivate din câteva studii clinice la scară largă şi studiul POISE (Perioperative Ischaemic Evaluation),
6 Ghidurile ESC
care a fost efectuat pe parcursul perioadei 2002- rurgicale va creşte chiar mai repede, din cauza
2007 şi a înrolat 8351 pacienţi supuşi chirugiei creşterii frecvenţei de intervenţii legate de
non-cardiace10. Mortalitatea perioperatorie a vârstă12. Rezultatele studiului US National Hospital
apărut la 226 de pacienţi (2,7%), dintre care 133 Discharge Survey arată că, în general, numărul de
(1,6%) au suferit deces cardiovascular, în timp ce proceduri chirurgicale va creşte în aproape toate
infarctul miocardic non-fatal a fost observat la 367 grupele de vârstă, dar că cea mai mare creştere va
(4.4%) subiecţi. Diferenţele între incidenţa studii- avea loc în vârsta mijlocie şi la vârstnici (tabelul 3).
lor sunt explicate în principal de selecţia pacien- Demografia pacienţilor supuşi unei inter-
ţilor şi definiţia endpoint-ului infarct miocardic - venţii chirurgicale arată o tendinţă către un număr
intervenţia chirurgicală majoră non-cardiacă este tot mai mare de pacienţi vârstnici şi cu multe co-
asociată cu o incidenţă de moarte cardiacă între morbiditităţi13. Deşi mortalitatea prin boli cardiace
0,5 şi 1,5%, şi de complicaţii cardiace majore între este în scădere în populaţia generală, prevalenţa
2,0 şi 3,5%. Atunci când sunt aplicate la populaţia BCI, insuficienţei cardiace, precum şi a factorilor
din statele membre ale Uniunii Europene aceste de risc cardiovascular, diabetul zaharat în special,
cifre se traduc între 150 000-250 000 complicaţii este în creştere. Printre co-morbidităţile semni-
cardiace ameninţătoare de viaţă din cauza proce- ficative la pacienţii vârstnici ce se prezintă pentru
durilor non-chirurgicale cardiace efectuate anual. intervenţii de chirurgie generală, bolile cardiovas-
culare (BCV) sunt cele mai răspândite. Se estimea-
Impactul asupra îmbătrânirii ză din datele de îngrijire primară că în grupa de
populaţiei vârstă 75-84 ani, 19% dintre bărbaţi şi 12% dintre
femei au un anumit grad de CVD14. Vârsta în sine,
cu toate acestea, pare a fi responsabilă pentru
În următorii 20 de ani, accelerarea îmbă-
doar o mică creştere a riscului de complicaţii; ris-
trânirii populaţiei va avea un impact major asupra
curi mai mari sunt asociate cu boli semnificative
managementul perioperator al pacientului. Se
cardiace, pulmonare şi renale. Numărul persoa-
estimează că persoanele în vârstă necesită inter-
nelor afectate este foarte probabil să fie mai mare
venţii chirurgicale de patru ori mai des decât restul
în ţările cu o rată ridicată de mortalitate prin BCV,
populatiei11. Deşi datele exacte în ceea ce priveşte
în special în Europa Centrală şi de Est. Aceste con-
numărul de pacienţi supuşi unei intervenţii chirur-
diţii ar trebui, prin urmare, să aiba un impact mai
gicale în Europa lipsesc, se estimează că acest nu-
mare asupra evaluării riscului pacientului decat
măr va creşte cu 25% până în 2020, şi pentru
vârsta singură.
aceeaşi perioadă de timp a populaţiei în vârstă va
creşte cu > 50%. Numărul total de proceduri chi-
Tabelul 3 - Modificări în numărul de externări pentru proceduri chirurgicale, în funcţie de vârstă, pentru
perioadele 1994-1995 şi 2004-2005, conform Sondajului Naţional din SUA din 2005 cu privire la
Externările din Spital (spitale non-federale pentru perioade de internare scurte)
Vârsta (ani) Număr de proceduri % modificare
(exprimate în mii)
1994-1995 2004-2005
18-44 7311 7326 +2,1
45-64 4111 5210 +26,7
65-74 3069 3036 -1,1
75 şi peste 3479 4317 +24,1
18 şi peste 17 969 19 889 +10,7
7 Ghidurile ESC
şi fibrinoliza redusă). Gradul modificărilor este chirurgicale urgente, cum ar fi cele pentru ruptura
proporţional cu măsura şi durata intervenţiei. Toţi anevrismului aortic abdominal (AAA), traumatisme
aceşti factori pot determina ischemie miocardică şi majore, sau pentru organe perforate, evaluarea
insuficienţă cardiacă. Desigur, la pacienţii cu risc cardiacă nu va schimba cursul şi rezultatul inter-
ridicat, trebuie dată atenţie la aceşti factori care să venţiei, dar poate influenţa tratamentul în perioa-
conducă la adaptări ale intervenţiei chirurgicale . da postoperatorie imediată. În condiţii chirurgicale
Cu toate că factorii specifici pacientului non-urgente dar vitale, cum ar fi bypass pentru
sunt mai importanţi decât factorii specifici inter- ischemia acută la nivelul membrelor sau tratamen-
venţiei chirurgicale în estimarea riscului cardiac tul obstrucţiei intestinale, morbidităţile şi mortali-
pentru procedurile chirurgicale noncardiace, tipul tăţile bolii de baza vor depăşi riscul potenţial car-
de operaţie nu poate fi ignorat atunci când se diac legat de intervenţie. În aceste cazuri, eva-
evaluează un anumit pacient care va trece printr-o luarea cardiologică poate influenţa măsurile pe-
intervenţie6,20. În ceea ce priveşte riscul cardiac, rioperatorii luate pentru a reduce riscul cardiac,
intervenţiile chirurgicale pot fi împărţite în risc scă- dar nu va influenţa decizia de a efectua inter-
zut, risc intermediar, precum şi grupuri cu risc venţia. În unele cazuri, riscul cardiac poate
ridicat, cu ratele evenimentelor cardiace estimate influenţa, de asemenea, tipul de operaţie şi ghida
la 30 de zile (moartea cardiacă şi MI) de respectiv alegerea către intervenţii mai puţin invazive, cum
<1, 1-5, şi > 0.5% (tabelul 4). Deşi este numai o ar fi angioplastia arterială periferică în loc de
estimare brută, această stratificare a riscului oferă bypass infrainguinal, sau de reconstrucţie extra-
un bun indicator al necesităţii de evaluare car- anatomică în loc de procedură aortică, chiar şi
diacă, a tratamentului şi evaluarea riscului pentru atunci când acestea pot produce rezultate mai
evenimente cardiace. puţin favorabile pe termen lung. În sfârşit, în unele
Grupul cu risc înalt constă din intervenţii situaţii, evaluarea cardiacă, în măsura în care
vasculare majore. În categoria intermediară de poate prevedea cu acurateţe complicaţii cardiace
risc, de asemenea, riscul depinde de mărimea, du- perioperatorii şi estima supravieţuirea mai târziu,
rata, localizarea, pierderile de sânge şi schimburile ar trebui să fie luată în considerare chiar şi atunci
de lichide legate de procedura specifică. În când se decide dacă să se efectueze o intervenţie
categoria cu risc redus, riscul cardiac este neglijabil sau nu. Acesta este cazul în anumite intervenţii
cu excepţia cazului în care sunt prezenţi multi profilactice, cum ar fi tratamentul AAAs mici sau
factori de risc specifici fiecărui pacient. stenozelor carotidiene asimptomatice unde spe-
Necesitatea pentru evaluarea pre-opera- ranţa de viaţă a pacientului şi riscul operaţiei sunt
torie cardiacă va depinde, de asemenea, de urgen- factori importanţi în evaluarea beneficiului po-
ţa intervenţiei chirurgicale. În caz de proceduri tenţial al intervenţiei chirurgicale.
9 Ghidurile ESC
a
Riscul de infarct miocardic sau moarte de cauza cardiacă la 30 de zile dupa intervenţia chirurgicală
Tabelul 5 – Indexul Lee şi modelul Erasmus: factori de risc clinic utilizaţi pentru stratificarea riscului
cardiac pre-operatoriu5,6
Intervenţiile vasculare sunt de interes risc poate fi influenţat prin măsuri adecvate
specific, nu doar pentru că acestea poartă cel mai perioperatorii la aceşti pacienţi. Procedurile
mare risc de complicaţii cardiace, explicate prin aortice deschise şi infra-inghinal sunt considerate
probabilitatea mare ca procesele aterosclerotice ca fiind cu risc ridicat6. Deşi este o intervenţie mai
să afecteze, de asemenea, arterele coronare, ci şi puţin extinsă, revascularizarea infra-inghinală
din cauza multelor studii care au arătat că acest presupune un risc cardiac similar sau chiar mai
10 Ghidurile ESC
mare decât procedurile aortice. Acest lucru poate luate în considerare în procesul de luare a deci-
fi explicat prin incidenţă mai mare a diabetului ziilor şi poate influenţa alegerea între endarte-
zaharat, disfuncţiei renale, BCI şi a vârstei rectomie sau stentare.
avansate în acest grup de pacienţi. Acest lucru Procedurile laparoscopice au avantajul de a
explică de ce riscul legat de angioplastiile arteriale provoca traume mai puţine ţesuturilor şi paralizie
periferice, care sunt proceduri minim invazive, nu intestinală, comparativ cu procedurile deschise,
este neglijabil. Mai multe studii randomizate, pre- ducând la mai puţină durere şi schimburi lichidiene
cum şi studii in comunităţi de pacienţi, au arătat că postoperator care sunt legate de paralizia intes-
riscul cardiac este considerabil mai mic după tinală23. Pe de altă parte, pneumoperitoneul
reparaţia endovasculară a anevrismului aortic, utilizat în cadrul acestor proceduri duce la pre-
comparativ cu reparaţia prin chirurgie clasică21. siune crescută intra-abdominală şi o reducere în
Acest lucru poate fi legat de leziunile tisulare mai returul venos. Aceasta va duce la o scădere a
mici şi evitarea clampării aortice dar şi ineluşului debitului cardiac şi creşterea rezistenţei vasculare
post-operator. Cu toate acestea, supravieţuirea pe sistemice. Prin urmare, riscul cardiac la pacienţii cu
termen lung nu pare să fie influenţată de tehnica insuficienţă cardiacă nu este diminuat la pacienţii
chirurgicală folosită, dar este determinată de supuşi unei intervenţii chirurgicale clasice în
bolile cardiace de bază22. Endarterectomia caroti- comparaţie cu laparoscopia, şi ambele ar trebui să
diană este considerat a fi o procedură interme- fie evaluate în acelaşi mod. Acest lucru este valabil
diară de risc. Cu toate acestea, riscul cardiac mai ales la pacienţii supuşi intervenţiilor pentru
crescut şi supravieţuirea mai târziu ar trebui să fie obezitate morbidă24, 25.
constatări au fost confirmate într-un studiu de bună, prognosticul este excelent, chiar şi în
5939 de pacienţi programaţi pentru intervenţii prezenţa BCI stabilă sau a factorilor de risc30. În
chirurgicale non-cardiace, în care importanţa acest caz, gestionarea perioperatorie rareori va fi
prognostică a capacităţii funcţionale pre-operatorii schimbata ca urmare a testelor cardiace supli-
a fost măsurată în METs29. Utilizând curba de mentare, şi procedura chirurgicală planificate
analiză (ROC) a caracteristicilor de operare, aso- poate continua. Folosind evaluarea capacităţii
cierea capacităţii funcţionale cu evenimentele funcţionale înaintea intervenţiei chirurgicale,
cardiace post-operatorii sau deces au arătat o capacitatea de a urca două etaje sau de a alerga
zonă sub curba ROC de doar 0.664, comparativ cu pe o distanţă scurtă indică o bună capacitate
0.814 pentru cea corespunzatoare vârstei. Având funcţională. Pe de altă parte, atunci când capaci-
în vedere asocierea relativ slabă între capacitatea tatea funcţională este slabă sau necunoscută, pre-
funcţională şi rezultatul cardiac post-operator, ce zenţa şi numărul factorilor de risc în ceea ce
importanţă ar trebui să anexam la evaluarea priveşte riscul de operatie va determina strati-
capacităţii funcţionale în evaluarea preoperatorie ficarea riscului preoperator şi gestionarea peri-
a riscului pentru intervenţiile chirurgicale non- operatorie.
cardiace? Atunci când capacitatea funcţională este
Figura 1 - Necesarul de energie estimat pentru diverse activităţi. km per h = kilometri pe ora, MET =
echivalentul metabolic, dupa Hlatky et al.26 si Fletcher et al.27
abordări mai ample, sistematică, cu evaluarea ris- pacienţii cu un index de 0, 1, 2, şi > 3 puncte. Aria
cului cardiac, care este bazată iniţial pe caracte- de sub curba ROC în validarea datelor a fost sta-
risticile clinice şi tipul de intervenţie chirurgicală, şi bilită la 0.81, indicând faptul că indicele are o
apoi extinsă - în cazul în care este indicat - la capacitate mare de discriminare între pacienţii cu
electrocardiograma de repaus (ECG), măsurători şi fără un eveniment cardiac major.
de laborator, şi teste non-invazive (stres). Cu toate acestea, pacienţii studiaţi de Lee
În ultimii 30 de ani, au fost dezvoltaţi mai et al. nu pot fi consideraţi a fi o cohortă medie,
mulţi indici de risc, pe baza analizelor multiva- neselectată pentru intervenţiile chirurgicale non-
riabile de date observaţionale, care reprezintă cardiace. Pacienţii supuşi intervenţiilor toracice
relaţia dintre caracteristicile clinice şi mortalitatea (12%), de chirurgie vasculară (21%), şi ortopedice
şi morbiditatea cardiacă perioperatorie. Indicii (35%) au fost supra-reprezentaţi. În plus, în ciuda
care au fost dezvoltaţi de Goldman (1977), Detsky dimensiunii sale respectabile, studiul a fost prea
(1986), şi Lee (1999) şi au devenit repede foarte slab pentru a descoperi o gamă largă de factori
cunoscuţi5,31,32. Indicele Lee, care este, de fapt, o evolutivi cardiaci, fiindcă doar 56 evenimente
modificare a indicelui original Goldman, este cardiace au fost observate în cohortă. Mai multe
considerat de mulţi medici şi cercetători a fi cel studii externe de validare au sugerat faptul că
mai bun indice de predicţie a riscului în chirurgia indicele Lee este, probabil, sub-optim pentru a
non-cardiacă disponibil în prezent. Acesta a fost identifica pacienţii cu factori de risc multiplu6. De
dezvoltat pe baza datelor colectate prospectiv pe fapt, tipul de operaţie a fost clasificat în două
2893 pacienţi neselectaţi (şi validate la alţi 1422 subtipuri: în primul rând, grad de risc ridicat, ce
pacienţi) care au suferit un spectru larg de pro- include procedurile intraperitoneale, intratoracice
ceduri. Aceştia au fost urmăriţi în mod sistematic şi vasculare suprainguinale; şi, în al doilea rând,
pe parcursul etapei post-operatorii pentru o serie toate procedurile rămase non-laparoscopice, în
de parametri cardiaci relevanţi clinic. Indicele Lee principal procedurile ortopedice, abdominale, şi
conţine cinci factori clinici independenţi pentru alte proceduri vasculare. Există dovezi că o
evenimentele cardiace perioperatorii: istoric de clasificare mult mai subtilă, cum ar fi modelul
BCI, istoric de boli cerebrovasculare, insuficienţă Erasmus, rezultă în o discriminare mai bună a
cardiacă, diabet zaharat insulino-dependent şi riscurilor6. În acest model, o descriere extinsă a
insuficienţa renală. Intervenţiile chirurgicale cu risc tipulului intervenţiei chirurgicale şi a vârstei a
înalt este al şaselea factor care este inclus în index. crescut valoarea prognostică a modelului pentru
Toţi factorii contribuie în mod egal la indice (cu 1 evenimentele cardiace perioperatorii (aria de sub
punct fiecare) şi incidenţa complicaţiilor cardiace curba ROC pentru estimarea mortalităţii cardio-
majore, este estimată la 0.4, 0.9, 7, şi 11% la vasculare a crescut de la 0.63 la 0.85).
efort fizic, dată fiind inabilitatea acestora de a O a doua meta-analiză, ce evaluează valoa-
atinge un prag ischemic. Mai mult, anomaliile pre- rea previzională a şase teste de diagnostic, a
existente ale segmentului ST, în special în de- relevat o sensibilitate de 83% (95% CI 77-92%), cu
rivaţiile precordiale V5 şi V6 în repaus, influen- o specificitate mult mai redusă, de 47% (95% CI,
ţează o analiză concludentă a segmentului ST. Va- 41-57%) în cazul imagisticii perfuziei miocardice.51-
53
riaţiile de gravitate a rezultatelor testelor sunt le- Valorile predictive pozitivă şi negativă au fost
gate de consecinţele perioperatorii: instalarea 11, respectiv 97%.
unui răspuns ischemic miocardic la efort fizic scă- O a treia meta-analiză a cuprins rezultatele
zut este asociată cu un nivel considerabil de ridicat a 10 studii ce evaluau imagistica cu dipiridamol
de risc perioperator şi cu evenimente cardiace pe taliu-201 la candidaţii pentru intervenţii chirur-
termen lung. În schimb, instalarea unui răspuns gicale vasculare, pe o perioadă de 9 ani (1985-
ischemic miocardic la efort fizic intens este aso- 1994)53. Nivelurile de deces cardiac în termen de
ciată cu un nivel de risc considerabil mai redus30. 30 de zile sau MI nefatal au fost de 1% la pacienţii
Testul farmacologic de stress, fie cu imagistică un- cu rezultate normale la teste, 7% la pacienţii cu
cleară a perfuziei, fie cu ecografie, este mai potri- defecte ireversibile şi 9% la pacienţii cu defecte
vită la pacienţii cu capacităţi limitate la efort fizic. reversibile, conform imagisticii cu taliu-201. Mai
Rolul imagisticii perfuziei miocardice în mult, trei din cele 10 studii analizate au utilizat
stabilirea stratificării riscului preoperator este bine punctaje semi-cantitative, demonstrând o inciden-
cunoscut. La pacienţi cu capacitate limitată de ţă mai ridicată a evenimentelor cardiace la pacien-
efort, stresul farmacologic (dipiridamol, adenozină ţii cu două sau mai multe defecte reversibile.
sau dobutamină) este un factor alternativ de stres. În general, valoarea predictivă pozitivă a
Imaginile ilustrează distribuţia sângelui miocardic defectelor reversibile pentru deces perioperator
în momentul injecţiei. Studiile au fost realizate şi la sau MI a scăzut în ultimii ani, lucru datorat
efort şi în repaus, pentru a determina prezenţa probabil schimbărilor de management periope-
defectelor reversibile, ce semnalează o afectare a rator şi proceduri chirurgicale, ce au condus la un
miocardului ischemic, sau a defectelor ireversibile, nivel scăzut de evenimente cardiace la pacienţii cu
constând din cicatrici sau ţesut neviabil. ischemie miocardică depistată de testele de stress
Valoarea prognostică a gravităţii ischemiei cardiac pre-operatorii. Totuşi, dată fiind sensi-
miocardului, cu ajutorul imagisticii perfuziei mio- bilitatea ridicată a studiilor de imagistică nucleară
cardice semi-cantitative cu dipiridamol, a fost în depistarea BCI, pacienţii cu valori normale au un
investigată într-o meta-analiză a studiilor asupra pronostic excelent. Imagistica perfuziei miocardice
pacienţilor cu intervenţii chirurgicale vasculare52. cu ajutorul stresului la dobutamină prezintă un
Punctul final al studiilor a fost decesul cardiac bun nivel de siguranţă. 3,4% dintr-o serie con-
perioperator şi MI. Autorii au inclus nouă studii, cu secutivă de 1076 de pacienţi au prezentat hipoten-
un total de 1179 pacienţi cu intervenţii chirurgi- siune, o scădere a tensiunii sistolice de ≥ 40
cale vasculare, cu un nivel de evenimente cardiace mmHg, iar 3,8% din cazuri au suferit aritmii car-
în următoarele 30 de zile de 7%. În această analiză, diace. Toate aritmiile au luat sfârşit fie spontan, fie
ischemia reversibilă în <20% din miocardul LV nu a după administrarea de metoprolol.
modificat probabilitatea apariţiei evenimentelor Pentru evaluarea riscului cardiac pre-
cardiace perioperatorii, în comparaţie cu cei fără operator s-a folosit pe scară largă ecocardiografia
ischemie. Pacienţii cu defecte reversibile mai după efort fizic sau stres farmacologic (dobuta-
extinse au prezentat un risc mai crescut: rever- mină, dipiridamol). Testul combină informaţiile
sibilitate de 20-29% [coeficient de probabilitate privind funcţia LV în repaus, anomaliile valvelor
(LR) 1,6, 95% CI 1,0-2,6], reversibilitate de 30-39% cardiace, precum şi prezenţa şi gravitatea ische-
(LR 2,9, 95% CI 1,6-5,1), reversibilitate de 40-49% miei induse de stress55. Un studiu pe 530 de
(LR 2,9, 95% CI 1,4-6,2) şi reversibilitate ≥ 50% (LR pacienţi a evaluat valoarea incrementală a ecocar-
11, 95% CI 5,8-20). diografiei de stress cu dobutamină (DSE), pentru
17 Ghidurile ESC
determinarea riscului cardiac înaintea unei inter- ischemiei; şi perfuzia şi mişcarea peretelui pot fi
venţii chirurgicale nevasculare56. Factorii multiva- depistate la efort şi în repaus57. Ischemia, mai mult
riabili predictivi pentru evenimente post-operato- decât BCI, este asociată cu evenimente cardiace
rii la pacienţii cu ischemie au fost: antecedente de post-operatorii adverse. De aceea, se preferă
insuficienţă cardiacă [raportul probabilităţilor (OR) testarea funcţională în locul depistării stenozei
4,7, 95% CI 1,6-14,0] şi un prag ischemic <60% al anatomice. Când se foloseşte mişcarea peretelui,
ritmului cardiac maximal previzionat în funcţie de acurateţea de evaluare a ischemiei este ridicată,
vârstă (OR 7,0, 95% CI 2,8-17,6). Conform DSE, cu o sensibilitate de 83% (95% CI 79-88%) şi o
60% dintre pacienţi prezentau un risc scăzut (fără specificitate de 86% (95% CI 81-91%) (14 studii,
ischemie), 32% risc moderat (prag ischemic 754 pacienţi). Când la anomaliile de mişcare a
≥60%), iar 8% risc ridicat (prag ischemic <60%); peretelui se adaugă cele de perfuzie (24 studii,
nivelurile de evenimente post-operatorii au fost 1516 pacienţi), sensibilitatea evaluării ischemiei
de 0, 9 şi respectiv 43%. O meta-analiză recentă a creşte la 91% (95% CI 88-94%); totuşi, specifi-
relevat faptul că sensibilitatea şi specificitatea DSE citatea scade la 81% (95% CI 77-85%). MRI combi-
privind decesul cardiac şi MI perioperatorii au nată cu stresul la dobutamină s-a folosit în cazul a
valori ridicate (85 şi respectiv 70%)51. DSE poate fi 102 pacienţi supuşi la intervenţii chirurgicale
efectuată în siguranţă dacă pacientul prezintă o necardiace majore58. Noile anomalii de mişcare a
toleranţă rezonabilă [incidenţa aritmiilor cardiace pèretelui s-au folosit drept marker ischemic. După
şi hipotensiunii (definită ca scăderea tensiunii sis- aplicarea analizei multivariabile, ischemia miocar-
tolice cu ≥ 40mmHg)]. DSE prezintă o serie de dică a fost cel mai puternic factor prognostic al
limite, de pildă nu trebuie utilizată la pacienţii cu evenimentelor cardiace perioperatorii (deces, MI
aritmii grave, cu hipertensiune majoră, cu anevris- şi insuficienţă cardiacă). MRI a permis realizarea
me aortice mari sau cu hipotensiune54. angiografiei neinvazive şi a unei meta-analize a
În genere, ecocardiografia de stres are o datelor existente, folosind ca referinţă BCI
valoare predictivă negativă ridicată (între 90 şi depistată prin angiografie coronariană, ce a
100%): un test negativ este asociat cu o incidenţă demonstrat o sensibilitatea şi o specificitatea de
foarte scăzută a evenimentelor cardiace şi cu o 75% (95% CI 68-80%) şi respectiv 85% (95% CI 78-
procedură chirurgicală sigură. Totuşi, valoarea 90%), la nivel de vase (16 studii, 2041 vase); la
predictivă pozitivă este relativ mică (între 25 şi nivel de pacienţi (13 studii, 607 subiecţi),
45%); acest lucru înseamnă că probabilitatea unui sensibilitatea şi specificitatea au fost de 88% (95%
eveniment cardiac post-chirurgical este mică, în CI 82-92%) şi respectiv 56% (95% CI 53-68%).59 În
ciuda anomaliilor de mişcare a peretelui depistate prezent nu există informaţii disponibile pentru
de ecocardiografia de stress. stabilirea stratificării preoperatorii a riscului.
Într-o meta-analiză pe 15 studii ce compară CT (computer tomografia) se poate utiliza
imagistica cu dipiridamol taliu-201 şi DSE, în ceea pentru a depista calciul coronarian, care relevă
ce priveşte stratificarea riscului înaintea interven- prezenţa aterosclerozei coronariene. În plus, s-a
ţiilor chirurgicale vasculare, s-a demonstrat că va- folosit CT cu electroni şi CT „multislice” la realiza-
loarea previzională a anomaliilor de imagistică la rea angiografiei neinvazive, iar o meta-analiză a
stres privind apariţia de evenimente ischemice datelor existente, folosind ca referinţă BCI de-
perioperatorii, este comparabilă atunci când se pistată prin angiografie coronariană, a demonstrat
folosesc tehnicile existente, corectitudinea variind o sensibilitatea şi o specificitatea de 82% (95% CI
însă odată cu prevalenţa BCI53. La pacienţii cu o 80-85%) şi respectiv 91% (95% CI 90-92%), la nivel
incidenţă scăzută a BCI, acurateţea diagnosticului de vase (opt studii, 2726 vase); la nivel de pacienţi
este mai mică, în comparaţie cu cei cu o incidenţă (21 studii, 1570 subiecţi), sensibilitatea şi speci-
ridicată a BCI. ficitatea au fost de 96% (95% CI 94-98%) şi res-
MRI (imagistica prin rezonanţă magnetică) pectiv 74% (95% CI 65-84%)60. În prezent nu există
poate fi de asemenea folosită pentru depistarea informaţii disponibile pentru stabilirea stratificării
18 Ghidurile ESC
Primul studiu s-a efectuat aleatoriu pe 200 de P<0,001), beneficiu menţinut şi până la 3 ani.
pacienţi cu cel puţin doi factori de risc de BCI sau Studiul POBBLE (PeriOperative Beta-
cu BCI diagnosticată, programaţi pentru intervenţii BlockadE) s-a desfăşurat pe 103 pacienţi cu risc
chirurgicale necardiace sub anestezie generală, scăzut supuşi unor proceduri chirurgicale vasculare
inclusiv proceduri chirurgicale vasculare de mari infrarenale facultative, trataţi aleatoriu cu tartrat
proporţii în 40% din cazuri76. Atenololul a fost de metoprolol sau placebo74. Incidenţa decesului,
asociat cu o scădere semnificativă a ratei globale a MI sau atacurilor cerebrale la 30 de zile nu a fost
mortalităţii şi cu o creştere a ratei de supravieţuire diferită între cele două grupuri (13 şi respectiv
fără evenimente până la şase luni, beneficiu ce s-a 15%, P=0,78). Pacienţii prezentau un risc cardiac
păstrat şi până la 2 ani. Studiul DECREASE (Dutch scăzut, excluzându-se cei cu antecedente de MI în
Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Apply- cei 2 ani ce au precedat intervenţia. În studiul
ing Stress Echo) a ales 112 pacienţi din 1453 cu MaVS (Metoprolol after Vascular Surgery)497 pa-
proceduri chirurgicale vasculare care prezentau cel cienţii supuşi unor intervenţii vasculare abdo-
puţin un factor de risc clinic şi DSE pozitivă, exclu- minale sau infrainghinale au fost împărţiţi aleato-
zând pacienţii cu anomalii majore de mişcare a pe- riu în două grupuri, unul primind succinat de me-
retelui9. Pacienţii au fost împărţiţi aleatoriu în toprolol, iar celălalt placebo77. Endpoint-ul combi-
două categorii, una ce a primit îngrijiri standard şi nat de deces, MI, insuficienţă cardiacă, aritmie sau
una ce a primit bisoprolol, tratament început cu atac cerebral la 30 de zile nu a prezentat diferenţe
cel puţin 1 săptămână înainte de intervenţia chi- între cele două grupuri (10,2 şi respectiv 12%,
rurgicală şi titrat în funcţie de ritmul cardiac. În P=0,57). Indicele Lee a fost ≤ 2 la 90% dintre pa-
grupul cu bisoprolol s-a înregistrat o reducere cu cienţi şi ≤ 1 la 60% dintre aceştia.
89% a mortalităţii cardiace şi/sau MI (3,4% vs 34%,
Figura 2 - Efectul beta-blocantelor cu privire la rata de MI non-letal după 30 de zile şi mortalitatea de toate
cauzele evaluate de cele şapte studii randomizate. Notă: în studiul lui Mangano et al., mortalitatea a fost
evaluată la 6 luni.
23 Ghidurile ESC
Studiul DIPOM (Diabetes Postoperative Mortality zând 586, 866, 632, 1077, 2437, 2057 şi respectiv
and Morbidity) s-a efectuat pe 921 pacienţi cu 12 306 pacienţi79-85. Cinci meta-analize au prezen-
diabet cu vârste > 39 ani şi cu o durată a inter- tat rezultate repetate de reducere semnificativă a
venţiei chirurgicale de > 1h (39% intervenii cu risc ischemiei miocardice perioperatorii şi MI la pa-
scăzut) 75. Pacienţilor li s-a administrat aleatoriu cienţii trataţi cu beta-blocante79-83. Aceste meta-
succinat de metoprolol sau placebo. Endpoint-ul analize au avut rezultate coerente de reducere
combinat de deces, MI, angină instabilă sau insufi- semnificativă a ischemiei miocardice perioperato-
cienţă cardiacă la 30 de zile nu a prezentat dife- rii, MI şi mortalitate cardiacă la pacienţii cărora li
renţe între cele două grupuri (6 şi respectiv 5%, s-au administrat beta-blocante84,85. Reducerea ris-
P=0,66). Cu toate acestea, doar 54% dintre pa- cului a fost mai marcată la pacienţii cu risc ridicat.
cienţi prezentau BCI în antecedente sau un alt Cea mai recentă meta-analiză a concluzionat că
factor de risc cardiac şi au fost supuşi unor inter- beta-blocantele reduc cu 16 MIs nefatale la mia de
venţii chirurgicale cu risc ridicat sau moderat. pacienţi trataţi, însă cu costul a trei atacuri
În studiul POISE, unui număr de 8351 cerebrale nefatale dar invalidante şi(posibil) trei
pacienţi li s-a administrat aleatoriu succinat de complicaţii cardiace sau necardiace nefatale83.
metoprolol sau placebo10. Aceştia aveau vârste de Totuşi, de reţinut că recentul studiu POISE a avut
≥ 45 ani şi au fost incluşi dacă fuseseră diag- cel mai mare impact în toate analizele de mai sus.
nosticaţi cu BCV, dacă prezentau cel puţin trei din Într-adevăr, aprox. 80% dintre decesele MIs şi
şapte factori de risc clinic, sau erau programaţi atacurile cerebrale din această meta-analiză pro-
pentru intervenţii chirurgicale vasculare de mare vin din POISE, această proporţie fiind de până la
amploare. Tratamentul a constat din succinat de 84% din studiile considerate cu risc redus. Se
metoprolol, 100 mg cu 2-4 ore înainte de justifică astfel o analiză mai detaliată a rezultatelor
intervenţia chirurgicală, 100 mg în primele 6 h studiilor POISE în comparaţie cu studiile ne-POISE.
după intervenţie, însă a fost întrerupt dacă ten- În primul rând, în studiile POISE, mortalitatea din
siunea sistolică a scăzut sub 100 mgHg. Trata- orice cauză a fost cu 34% mai mare la pacienţii
mentul de întreţinere a fost iniţiat după 12 h, doza cărora li s-au administrat beta-blocante; în studiile
totală de succinat de metoprolol în primele 24 h ne-POISE estimarea punctuală a efectului
ridicându-se la 400 mg, cel puţin la o serie de tratamentului a fost în acord cu o reducere, deşi
pacienţi. S-a constatat o scădere de 17% a nesemnificativă din punct de vedere statistic, a
endpoint-ului compozit, definit ca evenimente mortalităţii din orice cauză şi din cauză cardio-
precum decesul, MI sau stop cardiac nefatal la 30 vasculară produsă de beta-blocante. Efectul dife-
de zile (5,8% vs 6,9%, P=0,04). Cu toate acestea, renţiat al tratamentului pare a fi cauzat de
scăderea cu 30% a MI nefatale (3,6% vs 5,1%, mortalitatea ridicată în rândul pacienţilor POISE
P<0,001) a fost compensată de creşterea cu 33% a cărora li s-au administrat beta-blocante (3,1% vs
ratei totale a mortalităţii (3,1% vs 2,3%, P=0,03) şi 1,9% în studiile ne-POISE) şi nu de diferenţele
o creştere de două ori a incidenţei atacurilor ce- dintre pacienţii cărora li s-a administrat o terapie
rebrale (1,0% vs 0,5%, P=0,005). Hipotensiunea a de control (2,3% vs 2,5%). De aceea este
fost mai frecventă la pacienţii cărora li s-a importantă înţelegerea cauzei şi momentului
administrat metoprolol (15,0% vs 9,7%, P<0,0001). decesului în studiile POISE. Decesul perioperator în
Analiza post hoc a demonstrat că hipotensiunea a rândul pacienţilor POISE cărora li s-a administrat
prezentat cel mai mare risc de deces şi atac succinat de metoprolol a fost asociat cu hipoten-
cerebral în rândul populaţiei. siune, bradicardie şi atacuri cerebrale periope-
Şapte meta-analize au inclus 5, 11, 6, 15, 8, ratorii. Antecedentele de boli cerebrovasculare au
22 şi 33 de studii randomizate publicate despre fost asociate cu risc crescut de atac cerebral. Hipo-
beta-blocante administrate perioperator, totali- tensiunea poate fi pusă în legătură cu utilizarea
25 Ghidurile ESC
unei doze ridicate de metoprolol fără titrarea O comparaţie în privinţa ratei mortalităţii în spital
dozei; se consideră că 200 mg de metoprolol au între 119.632 de pacienţi sub tratament cu beta-
aproximativ aceeaşi putere de beta-blocare a 100 blocante şi 216.220 pacienţi fără acest tratament
mg de atenolol şi 10 mg de bisoprolol. nu a relevant nici o diferenţă la nivel global (2,3%
Discrepanţele dintre rolul protector al vs respectiv2,4%, P=0,68). Cu toate acestea, au
beta-blocatelor se poate explica prin diferenţele existat diferenţe marcate în funcţie de profilul de
dintre caracteristicile pacienţilor, tipul de operaţie risc al pacienţilor. Utilizarea de beta-blocante a
şi modalităţile de beta-blocare (momentul insta- fost asociată cu o scădere semnificativă a ratei
lării, durata, titrarea dozei şi tipul medicamen- mortalităţii la un indice Lee ≥ 3. Nu s-a observat o
tului). De asemenea, aceste constatări ar putea fi diferenţă semnificativă când indicele Lee a fost de
influenţate de includerea a numeroase studii al 1 sau 2. Rata mortalităţii a fost mai mare în rândul
căror scop nu era evaluarea efectului asupra grupului cu risc mai scăzut (indicele Lee 0).
riscului cardiac perioperator sau care au utilizat Studiile randomizate pe pacienţii cu risc
doar o singură doză de beta-blocant înainte de ridicat, studiile de cohortă şi meta-analizele ofertă
anestezie, fără continuarea tratamentului după dovezi coerente privind scăderea ratei mortalităţii
operaţie84. O meta-analiză recentă sugera că cardiace şi a MI de către beta-blocante la pacienţii
majoritatea diferenţelor dintre studii în privinţa ce prezintă factori de risc clinic supuşi la operaţii
efectului cardioprotector al beta-blocantelor ar cu grad mare de risc (în principal vasculare). Beta-
putea fi atribuite variabilităţii răspunsului ritmului blocarea perioperatorie este de asemenea puţin
cardiac86. De pildă, scăderea MI post-operatorii a costisitoare pentru aceşti pacienţi. Cu toate
fost considerabilă în cazul unui control strict al acestea, pacienţii la care testarea la stres a
ritmului cardiac. demonstrat o ischemie de amploare prezintă un
Cu toate că studiile observaţionale trebuie risc deosebit de mare de complicaţii cardiace
interpretate cu prudenţă, acestea oferă informaţii perioperatorii, în ciuda terapiei perioperatorii cu
suplimentare asupra interacţiunilor dintre strati- beta-blocante.
ficarea riscului şi beta-blocarea perioperatorie. Invers, studiile randomizate pe pacienţi cu
Într-un studiu prospectiv de cohortă des- risc scăzut şi studiile de cohortă sugerează că beta-
făşurat pe 1351 pacienţi supuşi unor intervenţii blocarea perioperatorie nu scade riscul de
chirurgicale vasculare, 360 (27%) dintre aceştia au complicaţii cardiace la pacienţii ce nu prezintă
fost trataţi cu beta-blocante63. Dintr-o populaţie factori de risc clinic. Un studiu retrospectiv de
de studiu de 1351 de pacienţi, 83% prezentau < 3 cohortă şi un studiu POISE sugerează posibilitatea
de factori de risc clinic. Aceştia prezentau un risc unui efect negativ asupra ratei mortalităţii87,10.
mai scăzut de deces sau MI la utilizarea de beta- Bradicardia şi hipotensiunea pot afecta pacienţii
blocante (0,8%) decât în absenţa acestora (2,3%). cu ateroscleroză şi este chiar posibil să favorizeze
La 17% dintre pacienţii cu ≥ 3 factori de risc, riscul atacurile cerebrale.
de deces sau MI s-a redus cu ajutorul beta- Acest lucru nu justifică expunerea
blocantelor de la 5,8 la 2,0% în absenţa ischemiei pacienţilor cu risc scăzut la efectele secundare
induse de stres şi de la 3,3 la 2,8% când ischemia potenţiale în absenţa unui beneficiu dovedit.
indusă de stres era limitată (1-4 segmente mio- Această problemă rămâne deschisă dezbaterii la
cardice). Pacienţii cu ischemie majoră indusă de pacienţii cu risc moderat, adică la cei cu unul sau
stress (≥5/16 segmente miocardice) prezentau un doi factori de risc clinic. Rezultatele studiului
risc deosebit de ridicat de deces sau MI, indiferent DECREASE IV sugerează că beta-blocantele ar
de tratamentul administrat (33% cu beta-blocante trebui utilizate şi la pacienţii supuşi operaţiilor cu
şi 36% fără). Un studiu mare retrospectiv de risc moderat88. Pacienţii trataţi aleatoriu cu
cohortă pe un bază de date privind calitatea bisoprolol (n=533) prezentau o incidenţă mai
îngrijirilor a analizat 663.635 pacienţi supuşi unor scăzută a endpoint-ului primar de eficacitate decât
operaţii necardiace (30% operaţie cu risc ridicat)87. la cei supuşi aleatoriu la terapie de control cu
26 Ghidurile ESC
bisoprolol (2,1% vs 6,0% evenimente, HR 0,34, medicală optimă în stare stabilă. Contraindicaţiile
95% CI 0,17-0,67). Studiile observaţionale au privind beta-blocantele (astm, tulburări grave de
relevat o rată mai mare a mortalităţii după oprirea conducere, bradicardia simptomatică şi hipoten-
administrării preoperatorii de beta-blocante89,90. siune simptomatică) trebuie respectate. Beta-
Terapia cu beta-blocante ar trebui continuată dacă blocantele nu sunt contraindicate la pacienţii cu
acestea sunt prescrise pentru BCI sau aritmii. Dacă claudicaţie intermitentă, ca în cazul studiilor
beta-blocantele sunt prescrise pentru hiperten- randomizate, nu s-a demonstrat că o apariţie mai
siune, absenţa dovezilor în favoarea unui efect frecventă a înrăutăţirii simptomelor92. Mai mult,
cardioprotector perioperator al altor medica- un studiu recent a demonstrat că beta-blocantele
mente nu justifică schimbarea tratamentului. cardioselective au fost asociate cu o rată redusă a
Beta-blocantele nu trebuie întrerupte la pacienţii mortalităţii la pacienţii cu boli pulmonare obstruc-
cu insuficienţă cardiacă stabilă datorată disfuncţiei tive cronice (COPD) supuşi unor intervenţii chirur-
sistolice LV. În cazul insuficienţei cardiace decom- gicale vasculare93. În absenţa contraindicaţiilor,
pensate, terapia cu beta-blocante ar putea ne- doza de beta-blocante trebuie titrată pentru a
cesita o scădere sau întrerupere temporară91. atinge un ritm cardiac între 60 şi 70 de bătăi / min.
Dacă este posibil, operaţiile necardiace trebuie Se preferă beta 1-blocantele selective fără acti-
amânată pentru a putea fi efectuate sub terapie vitate simpatomimetică intrinsecă.
Există un raport strâns între începerea tratamen- de troponina sunt reduse, iar rezultatele pe ter-
tului şi alegerea dozei optime de beta-blocante. men lung sunt îmbunătăţite, la pacienţii cu ritm
Ischemia miocardică perioperatorie şi eliberarea cardiac mai scăzut94. De cealaltă parte, bradicardia
27 Ghidurile ESC
şi hipotensiunea trebuie evitate. Acest lucru riene prin scăderea oxidarii lipidelor, inflamaţiei,
subliniază importanţa prevenirii supradozarea prin matrix metaloproteinazelor şi mortii celulare prin
doze iniţiale mari şi fixe. Doza de beta-blocante creşterea inhibitorului tisular al metaloprote-
trebuie titrată, ceea ce înseamnă că pentru a fi inazelor şi colagenului. Aceste aşa-numite non-
optim tratamentul trebuie să fie iniţiat în inter- lipidice sau efecte pleiotropice pot preveni ruptura
valul 30 zile. placii şi ulterioare MI în perioda perioperatorie97.
1 săptămână înainte de operaţie. Se recomandă Multiple studii clinice mari şi studii obser-
începerea tratamentului cu o doză zilnică de 2,5 vaţionale au demonstrat un efect benefic al folo-
mg de bisoprolol sau 50 mg de succinat de sirii statinelor perioperator98,99. În primul studiu
metoprolol, care trebuie apoi ajustate înainte de prospectiv, randomizat, controlat, 100 de pacienţi
operaţie, pentru a ajunge la un ritm cardiac în programaţi pentru chirurgie vasculară au fost
repaus între 60 şi 70 de bătăi / min şi la o tensiune tratati cu 20 mg de atorvastatin sau placebo o dată
sistolică >100mmHg. Scopul în ceea ce priveşte pe zi, timp de 45 de zile, indiferent de concentraţia
ritmul cardiac este acelaşi pe toată durata peri- colesterolului lor seric100. Intervenţia chirurgicală
operatorie, cu utilizarea administrării intravenoase vasculară a fost efectuată în medie la 31 zile după
atunci când administrarea orală nu este posibilă. randomizare, iar pacienţii au fost urmăriţi timp de
Tahicardia postoperatorie trebuie să conducă în peste 6 luni. În timpul acestor 6 luni de urmărire,
primă instanţă mai degrabă la tratarea cauzei atorvastatina a redus semnificativ incidenţa
principale, de pildă hipovolemia, durerea, hemo- evenimentelor cardiace (8% comparativ cu 26%, P
ragia sau infecţia, decât la simpla creştere a dozei = 0.03). O meta-analiză a 223 010 de pacienţi din
de beta-blocante. 12 studii retrospective şi 3 studii prospective au
Durata optimă a terapiei perioperatorie cu arătat că statinele au redus semnificativ morta-
beta-blocante nu poate fi stabilită din studiile litatea cu 44% în chirurgia non-cardiacă şi cu 59%
randomizate. Apariţia evenimentelor cardiace în chirurgia vasculară98. Cel mai recent studiu
întârziate este un beneficiu ce încurajează conti- randomizat a fost studiul DECREASE III. Un total de
nuarea terapiei cu beta-blocante pentru cel puţin 497 pacienţi vasculari chirurgicali au fost trataţi fie
încă câteva luni. Terapia pe termen lung cu beta- cu fluvastatină (eliberare prelungită de 80 mg, o
blocante trebuie utilizată la pacienţii al căror test dată pe zi) sau placebo, începând cu 37 zile înainte
preoperator de stress a fost pozitiv. Conceptele de intervenţia chirurgicală. Incidenţa ischemiei
actuale de cardioprotecţie au condus la reco- miocardice la pacienţii trataţi cu fluvastatina sau
mandări de utilizare a beta 1-blocantelor fără placebo a fost de 10,8% vs 19,0%, respectiv (OR
activitate simpatomimetică intrinsecă şi cu o 0.55, 95% CI 0.34 - 0.88). Incidenţa mortii cardiace
durată lungă de înjumătăţire, ca de exemplu sau MI în cele două grupuri de studiu a fost de
bisopropololul. 4,8% faţă de 10,2%, respectiv (OR 0.47, 95% CI
0.24 - 0.94) 101.
Statinele O preocupare legată de utilizarea terapiei
cu statine perioperator a fost riscul de miopatie
Inhibitorii de 3-hidroxi-3-methylglutaryl co- indusă de statină şi rabdomioliză. Perioperator,
enzima A reductaza (statine) sunt prescrişi pe factorii de creştere a riscului de miopatie indusa
scară largă la pacienţii cu sau la risc de BCI, din de statină sunt numerosi, de exemplu, insuficienţă
cauza efectului lor hipolipemiant. Pacienţii cu renală, după intervenţii chirurgicale majore,
ateroscleroza non-coronariena (carotide, perife- precum şi utilizarea multor medicamente în timpul
rice, aortică, renale) trebuie să primească trata- anesteziei. În plus, utilizarea de medicamente
ment cu statine pentru prevenţia secundară, inde- analgezice şi durerile post-operatorii pot masca
pendent de chirugia noncardiacă96. Statinele semnele de miopatie. Imposibilitatea de a detecta
induc, de asemenea, stabilizarea plăcii corona- miopatia indusă de statine poate duce la con-
tinuarea administrarii statinelor cu dezvoltarea
28 Ghidurile ESC
mie miocardică şi disfuncţia VS. Prin urmare, pare cante. Hipotensiune arterială este mai puţin frec-
rezonabil să sugerăm că tratamentul perioperator ventă atunci când inhibitori ACE au fost întrerupţi
cu inhibitori ACE poate avea efecte benefice cu o zi înainte de operaţie. Deşi acest lucru ră-
asupra rezultatelor post-operatorii. mâne de dezbătut, retragerea inhibitor ECA poate
Studiul QUO VADIS a comparat efectul fi luată în considerare cu 24 de ore înainte de
quinaprilului cu acela al placebo, la pacienţii su- intervenţia chirurgicală, atunci când sunt prescrişi
puşi unei intervenţii chirurgicale cardiace. Trata- pentru hipertensiune. Aceasta ar trebui să fie
mentul cu quinapril a fost început 4 săptămâni reluată cât mai curând după intervenţia chirur-
înainte de intervenţia chirurgicală electivă şi a fost gicală. Risc de hipotensiune arterială este cel puţin
continuat până la 1 an după intervenţie107. Acest la fel de mare pentru blocantele receptorilor
studiu a demonstrat că evenimentele post-ope- angiotensinei (ARBs) şi răspunsul la vasopresoare
ratorii cardiovasculare au fost semnificativ reduse poate fi afectat. La pacienţii cu disfuncţie sistolică
(HR 0.23, 95% CI 0.06 - 0.87) la pacienţii trataţi cu VS care sunt într-o stare clinică stabilă, pare
quinapril. Efectul benefic al studiului QUO VADIS rezonabil de a continua inhibitorii ACE în perioada
ar putea fi rezultatul terapiei post-operatorii. O perioperatorie sub monitorizare atentă. Când dis-
analiză recentă a furnizat date contradictorii cu funcţia LV este descoperită în timpul evaluării pre-
privire la inhibitorii enzimei de conversie după operatorii la pacienţii stabili hemodinamic dar
chirugia cardiacă108. netrataţi, intervenţia chirurgicală ar trebui să fie
În plus, utilizarea perioperatorie a inhibi- amânată, dacă este posibil, pentru a permite
torilor ECA implică un risc de hipotensiune arte- introducerea inhibitorilor ECA şi beta-blocantelor,
rială severă sub anestezie, în special în urma intro- aşa cum se recomandă în ghidurile ESC privind
ducerii sau utilizării concomitente de beta-blo- insuficienţa cardiacă91.
Relevanţa studiilor randomizate privind binate într-un obiectiv comun, compus din deces şi
evaluarea efectului perioperator al blocantelor / sau MI (risc relativ 0,35, 95% CI 0.08 - 0.83, P =
canalelor de calciu este limitată de dimensiunea 0.02). Analizele de subgrup au favorizat
lor mica, lipsa de stratificare a riscului, precum şi diltiazemul. Un alt studiu din 1000 de pacienţi cu
lipsa de raportare sistematică a morţii cardiace şi intervenţii chirurgicale acute sau elective pentru
MI. O meta-analiză a centralizat 11 studii rando- anevrism aortic a arătat că utilizarea blocantele
mizate cu un total de 1007 de pacienţi. Toţi pa- canalelor de calciu tip dihidropiridinic fost inde-
cienţii au suferit intervenţii chirurgicale non- pendent asociată cu o incidenţă crescută a
cardiace, fiind sub tratament cu blocante ale mortalităţii perioperatorii110. Utilizarea dihidropiri-
canalelor de calciu (diltiazem în şapte studii, dinelor cu durata scurtă de acţiune, în special
verapamil în două, şi nifedipină în un studiu, şi un capsulele de nifedipină, ar trebui evitate.
alt experiment ce a încorporat trei braţe: de con- Astfel, deşi blocantele canalelor de calciu
trol, diltiazem, şi nifedipină) 109. A fost o reducere ce determină scăderea frecvenţei cardiace nu sunt
semnificativă a numărului de episoade de ische- indicate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi
mie miocardică şi tahicardie supraventriculară disfuncţie sistolică, la pacienţii care au contra-
(TSV), în analizele cumulate pentru blocantele ca- indicaţii pentru beta-blocante, continuarea sau
nalelor de calciu. Cu toate acestea, scăderea introducerea blocantele canalelor de calciu ce
mortalităţii şi MI a ajuns la semnificaţia statistică determină scăderea frecvenţei cardiace poate fi
doar atunci când ambele obiective au fost com- luată în considerare.
Mivazerol a randomizat 1897 de pacienţi cu BCI nidinei113. Cu toate acestea, nu a existat nicio scă-
care au suferit intervenţii chirurgicale cu risc dere a MI. O meta-analiză a centralizat 23 studii
intermediar sau risc înalt112. Mivazerol nu a scăzut randomizate, din care 10 au inclus chirurgie car-
incidenţa de deces sau de MI în întreaga popu- diacă, chirurgie vasculară în opt, şi chirurgie non-
laţie. Cu toate acestea, a existat o reducere de vasculară în trei cazuri114. Utilizarea perioperatorie
deces post-operator sau MI observat la o subpo- a agoniştilor receptorilor 2 a fost asociată cu o
pulaţie de 904 de pacienţi supuşi intervenţiilor de scădere a mortalităţii şi MI numai în subgrupul ce
chirurgie vasculară. Un studiu mai recent, inclus- a fost supus chirurgiei vasculare, în timp ce nu a
zând 190 de pacienţi cu factori de risc clinici sau existat niciun beneficiu în chirurgia non-vasculară.
BCI au arătat o scădere a mortalităţii la 30 de zile
şi la 2 ani după utilizarea perioperatorie a clo-
none), sunt acum bine cunoscuţi că reduc morta- medicamentele care depletizează ar trebui, dacă
litatea în insuficienţa cardiacă severă118. În ge- este posibil, să fie reduse; diureticele care eco-
neral, homeostazia K şi Mg trebuie să fie evaluată nomisesc potasiu pot fi adăugate sau preferate in
pre-operator. O atenţie specială trebuie acordată locul celor de mai sus; suplimentarea cu potasiu
pacienţilor sub diuretice şi la pacienţii predispuşi la poate fi indicata. Repletia acută pre-operatorie la
a dezvolta aritmii. Orice perturbare electrolitică - pacienţii asimptomatici poate fi asociată cu mai
mai ales hipokaliemie şi hipomagneziemie - ar multe riscuri decât beneficii. Astfel, tulburarile
trebui să fie corectate în timp util, înainte de electrolitice minore, asimptomatice, nu ar trebui
intervenţia chirurgicală. Sfaturile dietetice pentru să amâne o intervenţie chirurgicală acută.
a creşte aportul de K şi Mg ar trebui să se acorde;
endoscopice, o atenţie deosebită ar trebui să fie care primesc terapie antiagregantă plachetară,
data la retragerea medicamentelor antitrombo- adică aspirină, clopidogrel, sau ambele, cu sânge-
tice. În funcţie de evaluarea individualizată "risc – rare perioperatorie excesivă sau care pun viaţa în
beneficiu", adesea nu este nevoie pentru a opri pericol, transfuzia de trombocite sau adminis-
tratamentul antiplachetar înainte de procedurile trarea de alte medicamente prohemostatice este
menţionate mai sus la pacienţii care iau medica- recomandată.
mente antiagregante plachetare. Pentru pacienţii
Trebuie luată în considerare amânarea procedurii, tamină. Cu toate acestea, sulfatul de protamină
dacă este INR este > 1.5. HGMM sau UFH se reiau poate provoca reacţii anafilactice cu colaps
la doza pre-procedurală, 1-2 zile după intervenţia cardiovascular, mai ales dacă este infuzat prea
chirurgicală, în funcţie de statusul hemostatic, dar repede. Doza de sulfat de protamină poate fi
cel puţin la 12 ore după procedură. Anticoa- calculata prin evaluarea valorii de heparină primite
gulantele orale ar trebui să fie reluate în ziua 1 sau în ultimele 2 h. Doza de sulfat de protamină
2, după intervenţia chirurgicală, în funcţie de pentru inversarea efectului unei perfuzii cu he-
statusul hemostatic (în cazul în care pacientul parină, este de 1 mg la 100 U de heparină sodica.
poate lua terapie orală) la doza de întreţinere În cazul în care perfuzia cu heparină a fost oprită
preoperator plus o doză de impuls de 50% pentru pentru > 30 min, dar < 2 h, folosiţi jumătate din
două zile consecutive; doza de întreţinere ar trebui doza de protamină sufat; în cazul în care perfuzia
să fie administrată ulterior. HGMM sau UFH ar cu heparină a fost oprită pentru > 2 h, dar < 4 h,
trebui să fie continuate până când INR revine la folosiţi un sfert din doza. Doza maximă de sulfat
niveluri terapeutice. de protamină este de 50 mg. La pacienţii cărora li
Mai mult, tipul de procedura chirurgicală ar se administrează HGMM efectul anticoagulant
trebui să fie luat în considerare, deoarece riscul de poate fi inversat în termen de 8 ore de la ultima
sângerare variază considerabil şi afectează capa- doză din cauza timpului plasmatic scazut. Dacă
citatea de a asigura controlul hemostatic. Pro- inversarea imediată este necesară, sulfat de
ceduri cu un risc crescut de complicaţii hemora- protamină i.v. poate fi folosit, dar activitatea anti-
gice grave sunt cele în care compresia nu poate fi Xa nu este niciodată complet neutralizată (maxi-
efectuată. În aceste cazuri, întreruperea tratamen- mum 60-75%).
tului cu anticoagulante orale şi legarea trata- Un rezumat al metodei recomandate pen-
mentului cu HGMM sunt justificate. La pacienţii tru a reduce sângerarea şi evenimentele trombo-
supuşi unei intervenţii chirurgicale cu un risc scă- embolice în timpul intervenţiei chirurgicale este
zut de sângerare gravă, cum ar fi chirurgia cata- prezentat în tabelul 8.
ractei, nicio modificare în terapie anticoagulantă
orală nu este necesară. Revascularizarea miocardică
La pacienţii cărora li se administrează VKAs
şi necesită inversarea efectul anticoagulant pentru Obiectivul principal al revascularizării mio-
o procedură chirurgicală de urgenţă, doze mici (2.5 cardice profilactice este prevenirea MI peri-
- 5.0 mg) iv sau vitamina K orală este reco- operator ce poate avea potenţial letal. În timp ce
mandată. Pentru reversia imediată a efectului revascularizarea poate fi deosebit de eficace în
anticoagulant al VKAs, tratamentul cu plasmă tratarea stenozelor de grad înalt, ea nu poate
proaspătă congelată sau un alt concentrat de preveni ruperea plăci vulnerabile în timpul stre-
protrombină plus doze mici iv sau vitamina K orală sului chirurgical. Mecanismul din urmă a fost sus-
este recomandată. La pacienţii care primesc UFH şi ţinut şi in cel puţin jumătate din cazuri fatale de
care necesită inversarea efectul anticoagulant MI perioperator şi ar putea explica lipsa de spe-
pentru o procedură chirurgicală de urgenţă, înce- cificitate a tehnicilor de stress imagistic în esti-
tarea tratamentului este de ajuns. Atunci când se marea leziunilor arterei coronare infarctate37, 127.
administrează în perfuzie, efectul anticoagulant al Pacienţii care sunt clinic stabili în anii de
UFH ajunge la starea de echilibru în 4-6 h. Deci, după by-passul aorto-coronarian (CABG) au un risc
când se opreşte o perfuzie, coagularea ar trebui să diminuat de complicaţii cardiace după operaţiile
fie normală după 4 h. Când UFH este dat sc, efec- ulterioare non-cardiace. Datele din registrul CASS
tul anticoagulant este mai prelungit. Pentru re- indică faptul că acest lucru este în special cazul
versia imediată, antidotul este sulfatul de pro-
36 Ghidurile ESC
pacienţilor cu afectare coronariană triplă şi/sau pentru reducerea restenozei în stent. Cu toate
depresia funcţiei LV, dar şi în cazul chirurgiei cu acestea, problema lor majoră este necesitatea
risc ridicat128. Prin urmare, pacienţii care au avut terapiei prelungite duble antiplachetare cu acid
un bypass în cursul ultimilor cinci ani pot fi trimişi acetilsalicilic şi clopidogrel timp de cel puţin 12
pentru intervenţie chirurgicală, în cazul în care luni. Când intervenţia chirurgicală a fost efectuată
starea lor clinică a rămas neschimbată de la ultima în această perioadă, întreruperea tratamentului
examinare. dublu antiplachetar a fost asociată cu o incidenţă
Pacienţii cu revascularizare percutană crescută de tromboză intrastent. Acum este
anterioară pot avea un risc mai mare de eveni- general acceptat că, după implantare DES, o
mente cardiace în timpul sau după intervenţia intervenţie chirurgicală electivă nu trebuie să aibă
chirurgicală noncardiacă ulterioară, în special în loc decât după cel puţin 12 luni de terapie dublă
cazul intervenţiilor chirurgicale neplanificate sau antiplachetară133 (figura 3). După 12 luni, pacienţii
intervenţie de urgenţă după stentare coronariană. pot fi trimişi pentru intervenţia chirurgicală non-
După introducerea angioplastiei, se părea că cardiacă, cu continuarea cel puţin a terapiei cu
tehnicile convenţionale de intervenţie coronariană aspirină. Nevoia intervenţiei chirurgicale în ceea ce
percutană (PCI) nu au agravat rezultatele după o priveşte programarea sa şi patologia specifică (de
intervenţie chirurgicală, chiar dacă au fost exemplu tumori maligne, reparaţii anevrism
efectuate mai devreme de 11 de zile de la PCI129. vascular) ar trebui să fie echilibrată împotriva
Apariţia stentarii la mijlocul anilor 1990 a schimbat riscului excesiv de tromboză intrastent în timpul
în mod dramatic scenariul. Într-adevăr, ratele primului an de la implantarea DES şi o considerare
extrem de ridicate de mortalitate (până la 20%) au atentă "de la caz la caz" este indicată. Discuţia
fost raportate în legătură cu tromboza acută de între chirurg, anestezist, cardiolog despre această
stent în momentul intervenţiei chirurgicale în cazul problemă este recomandată pentru a atinge un
în care intervenţia se efectuează la câteva săptă- consens general.
mâni de la stentarea coronariană asociată cu opri- La pacienţii care necesită întreruperea
rerea ulterioară a antiagregantelor plache- temporară a aspirinei sau clopidogrelului înainte
tare130,131. Prin urmare, este de preferat ca o inter- de o intervenţie chirurgicală sau o procedură se
venţie chirurgicală electivă sa fie amânată pentru recomandă ca acest tratament să fie oprit de cel
o perioadă minimă de 6 săptămâni şi optim până puţin 5 zile şi, de preferinţă 10 zile înainte de
la 3 luni după implantarea de stent metalic şi ca procedură. Terapia poate fi reluată după 24 de ore
terapia dublă antiplachetară sa fie continuată. (sau în dimineaţa următoare) după o intervenţie
Când intervenţia chirurgicală a fost efectuată în chirurgicală, atunci când există o hemostază
această perioadă, întreruperea tratamentului adecvată. La pacienţii care au nevoie de o
dublu antiplachetar a fost asociată cu o incidenţă procedură de urgenţă chirurgicală sau invazivă de
crescută a trombozei intrastent130,131. După 3 luni, altă natură, cu potenţial de sângerare periope-
pacienţii pot fi trimişi pentru chirurgie non- rator excesiv sau care pune viaţa în pericol,
cardiacă, cu continuarea cel puţin a aspirinei132. transfuzia de trombocite sau administrarea de alte
(figura 3). medicamente prohemostatice este recoman-
În 2002, DESs au fost introduse în Europa şi dată134.
au devenit larg acceptate ca un instrument eficient
37 Ghidurile ESC
Recomandări cu privire la sincronizarea intervenţiei chirurgicale non-cardiace la pacienţii stabili din punct
de vedere cardiac/asimptomatici, cu revascularizare anterioară
cardiovascular şi detectarea ischemiei pe baza CARP a fost primul studiu care a indicat
testării neinvazive de către cardiolog. Nu a existat faptul că revascularizarea profilactică înainte de
nici o diferenţă în endpointul primar al mortalităţii chirurgia vasculară nu ameliorează rezultatele
pe termen lung la 2,7 ani după randomizare: 22% clinice la pacienţii stabili. Cu toate acestea,
(revascularizare) versus 23% (lipsa intervenţiei) includerea în studiu s-a bazat pe indicatorii
(P=0,92). În plus, nu a fost nicio diferenţă în MI subiectivi şi populaţia studiului a constat dintr-un
perioperativ: 12% versus 14%, respectiv (p=0,37). grup cu un grad de risc relativ scăzut. DECREASE-V
Al doilea studiu, DECREASE-V, a fost un studiu pilot a inclus pacienţi cu un grad înalt de risc cu
şi a aplicat o metodologie de evaluare mai precisă ischemie extensivă indusă de stress, aşa cum s-a
şi un management medical perioperativ mai con- evaluat în urma testării de stres neinvazivă. În
temporan136. Un total de 1880 pacienţi programaţi ciuda cohortei de studii relativ mici, DECREASE-V
pentru chirurgie au fost evaluaţi pentru prezenţa îşi extinde concluziile CARP la o populaţie cu un
următorilor factori de risc: vârsta >70 ani, angina grad mai înalt de risc, cu majoritatea pacienţilor
pectorală, antecedente de MI, insuficienţă car- având ateroscleroză şi o proporţie substanţială
diacă congestivă compensată, terapie medicamen- disfuncţia LV asimptomatică.
toasă pentru diabet zaharat, disfuncţie renală şi Realizarea cu succes a unei proceduri
atac cerebral sau atac ischemic tranzient (TIA). În vasculare fără revascularizarea profilactică la un
prezenţa a ≥3 factori de risc, s-a efectuat DSE sau pacient coronarian stabil nu înseamnă că acest
testarea la stres nuclear şi în prezenţa ischemiei pacient nu va avea nevoie de revascularizare
extensive (>5/16 segmente sau >3/6 pereţi), ulterior. Datele limitate de la DECREASE-V indică
pacienţii au fost distribuiţi randomizat la un fenomen de recuperare potenţial tardiv în
procedurile de revascularizare sau nerevascula- grupul tratat medical136. În ciuda lipsei mai multor
rizare. Lucru important, s-a iniţiat terapia cu β- date ştiinţifice, revascularizarea miocardică poate
blocante şi s-a continuat cu aspirină pe durata fi recomandată, prin urmare, la pacienţi înainte de
intervenţiei chirurgicale la toţi pacienţii. 75% din intervenţia chirurgicală necardiacă prevăzută fără
cazuri au prezentat arteriopatie pe partea stângă complicaţii şi care prezintă sau care au simptome
sau boala celor trei vase. De asemenea, 43% din persistente de ischemie extensivă,conform Ins-
pacienţi au avut o fracţie de ejecţie redusă de trucţiunilor ESC pentru tratamentele nechiru-
≤35%. PCI a fost efectuată la 65% din pacienţi rgicale.
(n=32, din care 30 aveau DES). Nu a existat nicio Atât CARP cât şi DECREASE-V au fost
diferenţă în endpoint-ul primar compus (morta- efectuate la începutul intervenţiei chirurgicale
litate din diverse cauze şi MI nefatală la 30 zile): vasculare, un tip de intervenţie care prezintă un
43% pentru revascularizare versus 33% pentru risc special pentru pacientul cu cardiopatie
nerevascularizare (P=0,30). coronariană. În ciuda acestei limitări, concluziile
acestor studii pot fi probabil extrapolate către alte
tipuri de chirurgie.
39 Ghidurile ESC
pulmonară > 50 mmHg şi la pacienţii simptomatici, detaliu în ghidurile ESC şi AHA.148, 149
riscul legat de procedura non-cardiacă este semni-
ficativ mai mare, şi aceşti pacienţi pot beneficia de Aritmiile
comisurotomie mitrală percutanată (sau reparare Apariţia de aritmii perioperator a fost
chirurgicală clasică), în special înainte de inter- raportată la 70% dintre pacienţii supuşi anesteziei
venţia chirurgicală cu risc ridicat20,124. generale pentru diverse proceduri chirurgica-
le150,151. Incidenţa a variat între 16 si 62%, la moni-
Regurgitarea aortică şi regurgitarea torizarea ECG intermitentă152 şi 89% la monito-
mitrală rizarea Holter continuă153.
Regurgitarea aortică non-semnificativă
(RA) şi regurgitarea mitrală (RM) nu cresc în mod Aritmiile ventriculare
independent riscul de complicaţii cardiovasculare Aproape jumătate dintre toţi pacienţii cu
în timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace. La risc înalt supuşi unei intervenţii chirurgicale non-
pacienţii asimptomatici cu RA şi RM severă (cla- cardiace au frecvente extrasistole ventriculare
sificarea detaliată este prezentată în ghidurile (EsV) sau TV nesusţinută. Nu există nicio dovadă că
ESC124) şi funcţie LV păstrată, intervenţia chirur- EsV sau TV nesusţinută sunt asociate cu un
gicală non-cardiacă poate fi efectuată fără riscuri prognostic mai rău. Ghidul ACC / AHA / ESC pentru
suplimentare. Pacienţii simptomatici şi cei care tratamentul pacienţilor cu aritmii ventriculare şi
sunt asimptomatici, cu fracţie de ejecţie a LV sever prevenirea morţii subite cardiace recomandă
afectată (< 30%) au risc crescut de complicaţii abordări bazate pe datele marilor trialuri clinice154.
cardiovasculare şi intervenţia chirurgicală non- Indiferent de cauză, tahicardia ventriculară mono-
cardiacă ar trebui să fie efectuată numai dacă este morfă sustinută (TVMS) cu compromitere hemo-
necesar124. Pacienţii cu RM şi RA severă pot dinamică gravă trebuie să fie tratată cu prom-
beneficia de optimizarea terapiei farmacologice ptitudine prin soc electric. 154 Amiodarona i.v.
pentru a avea stabilitate hemodinamică maximă poate fi folosită pentru tratamentul iniţial al pa-
înainte de operaţiile cu risc ridicat. cienţilor cu TVMS stabilă154. Este rezonabil de
administrat amiodarona şi la pacienţii cu TVMS
Pacienţii cu proteze valvulare cardiace care sunt instabili hemodinamic, refractari la şo-
Pacienţii care au suferit corecţia curi electrice repetate, sau care nu răspund la alţi
chirurgicala a valvulopatiei şi au o valvă protetică agenţi. În tahicardia ventriculară polimorfică
pot face obiectul unei intervenţii chirurgicale non- susţinută (TVPS), cu compromitere hemodinamică
cardiace, fără un risc suplimentar, atunci când nu prezentă, şocul electric ar trebui să fie efectuat
există nicio dovadă a disfuncţie a valvei protetice imediat. Beta-blocantele sunt utile pentru pa-
sau disfuncţie ventriculară. La aceşti pacienţi, se cienţii cu TVPS recurentă, mai ales dacă este
recomandă profilaxia endocarditei infecţioase şi o suspectată ischemia sau nu poate fi exclusă.
modificare a schemei de tratament anticoagulant Amiodarona este rezonabilă pentru pa-
în perioada perioperatorie, anticoagulantele orale cienţii cu TVPS recurente în absenţa unui sindrom
fiind înlocuite temporar de către UFH i.v., UFH s.c QT prelungit (LQTS) 154. Torsada vârfurilor apare
sau HGMM s.c. în doze terapeutice. rar, şi întreruperea oricărui medicament şi corec-
tarea anomaliilor electrolitice sunt recomandate.
Profilaxia endocarditei infecţioase Tratamentul cu sulfat de magneziu este rezonabil
La pacienţii cu valvulopatii şi cei cu valve pentru pacienţii cu torsada vârfurilor şi LQTS.
protetice supuşi unei intervenţii chirurgicale non- Beta-blocada combinată cu pacingul este sugerată
cardiace, cu risc de bacteriemie, ar trebui să fie la pacienţii care au torsada vârfurilor şi bradicardie
iniţiată profilaxia cu antibiotice împotriva endo- sinusală.
carditei infecţioase. Acest aspect este discutat în
45 Ghidurile ESC
cauze cardiace depăşeşte riscul de atac cerebral; o rină. În înlocuirile de genunchi sau coapsă,
trecere în revistă a literaturii de specialitate din utilizarea continuă a terapiei moderate cu doze de
1970 până în 2000 a indicat că pacienţii cu stenoză warfarină în timpul periodei peri-operatorii a fost
carotidiană asimptomatică semnificativă sunt în sigură şi eficientă şi a fost similară cu cea pentru
mare pericol pentru evenimente cardiace fatale şi pacienţii care sunt supuşi unor proceduri dentare,
nefatale (8%/an) dar nu şi pentru atac cerebral (1- operaţiilor de cataractă şi endoscopiei diagnostice
2%/an) 96. Cu toate acestea, riscul global de atac fără întreruperea regimului lor de agenţi anti-
cerebral peri-operator prezintă tendinţa de a fi plachetari sau anticoagulante administrate oral.
exagerat. Nu există nicio recomandare bazată pe Operaţiile îndelungate sunt asociate cu riscurile
dovezi pentru tratarea stenozei carotidiene înainte mai mari pentru atacul cerebral peri-operator;
de operaţia necardiacă, însă există cazuri excep- alegerea tehnicii operatorii este de asemenea
ţionale înainte de operaţia cardiacă. importantă, iar tipurile de anestezii şi agenţi
Intreruperea agenţilor antiplachetari şi anestezici necesită o luare suplimentară în
warfarinei anterior operaţiei expune pacienţii la consideraţie. Selectarea optimă a celor mai bune
un risc mărit de atac cerebral peri-operator. O nivele ale tensiunii arteriale în timpul operaţiei şi
trecere în revistă a rezultatelor peri-operatorii la după, precum şi controlarea temperaturii corpului
pacienţii care necesită warfarină a indicat 0.6% pacientului şi controlul glucozei din sânge, se
evenimente tromboembolice la cei care au sugerează că reduc cazurile de atacuri cerebrale şi
continuat terapia vs 7.0% la pacienţii care au decese incidentale. Utilizarea pre, intra şi post-
primit heparină i.v. ca terapie de legatură188. Este operatorie a agenţilor antiplachetari este utilă.
nesigur dacă acest lucru se datorează controlului Dacă agenţii aşa numiţi neuroprotectori sunt ne-
insuficient sau dozării de administrare de hepa- cesari sau nu constituie un subiect de controversă.
aceste condiţii sunt COPD şi hipertensiunea arte- datorită COPD-ului, tromboembolismului şi bolilor
rială pulmonară (PAH). congenitale. Diagnosticul se bazează pe o presiune
COPD, definit a obstrucţia căilor respiratorii pulmonară arterială medie de >25 mmHg în starea
care nu este complet reversibilă, este recunoscut de repaus şi o presiune pulmonară blocata de < 15
uşor ca o cauză majoră de morbiditate şi morta- mmHg. În studiile efectuate în Europa, prevalenţa
litate. Preponderenţa COPD la adulţi în Europa s-a a variat între aproximativ 15 şi 50 de cazuri per un
constatat că variază între ~5 şi 10% cu rate care au milion de adulţi. Jumătate din cazuri au fost
tendinţa de a fi mai mari la bărbaţi decât la femei. idiopatice. În felul acesta, prevalenţa este scăzută
Astfel, unul din 10 pacienţi care sunt supuşi unei şi prin urmare condiţia este neobişnuită în practica
operaţii necardiace poate avea COPD. chirurgicală.
Cordul pulmonar cu insuficienţă cardiacă PAH creşte complicaţiile chirurgicale, în
dreaptă este o complicaţie directă a COPD grav. Cu special insuficienţa ventriculară dreaptă, ischemia
toate acestea, COPD este de asemenea asociat cu miocardică şi hipoxia post-operatorie. La pacienţii
un risc crescut de boală cardiacă coronară. Într-o care au suportat o operaţie de bypass cardio-
trecere în revistă sistematică a 12 studii de pulmonar, o presiune arterială medie pre-ope-
urmărire a populaţiei, cei cu un volum forţat ratorie de >30 mmHg reprezintă un indicator inde-
expirator în 1 s (FEV1) redus au avut 75% risc pendent de mortalitate. În cadrul unui studiu
crescut de mortalitate cardiovasculară în compa- asupra pacienţilor cu hipertensiune pulmonară su-
raţie cu cei cu un FEV1 normal189. Debitul respi- puşi unei intervenţii chirurgicale necardiace, dintre
rator redus de asemenea a fost asociat cu o mai care peste jumătate au avut PAH, indicatorii de re-
mare incidenţă de boli cardiace coronare nefatale zultate au inclus clasa >II funcţională NYHA,
şi atacuri cerebrale, stenoză carotidiană, indice operaţia de risc intermediar/mare, funcţia ventri-
scăzut gleznă-braţ şi leziuni cerebrale ale sub- culară dreaptă şi durata anesteziei190. Există o
stantei albe. Aceste asociaţii survin atât la femei nevoie de cercetare în continuare a factorilor care
cât şi la bărbaţi şi, în ciuda unei relaţii puternice în prezic rezultate slabe. Cu toate acestea, studiul de
ceea ce priveşte fumatul atât cu COPD, cât şi cu mai sus a confirmat că astfel de pacienţi sunt în
CVD (boală cardio-vasculară), sunt independente mare risc, rata de complicaţie cardiopulmonară
de factorii de risc cardiovasculari tradiţionali. perio-operatorie fiind de 38%, iar mortalitatea de
Pentru fiecare micşorare de 10% a FEV1, mor- 7%.
talitatea cardiovasculară creşte cu ~30% şi eve- COPD-ul pre-existent este adeseori
nimentele coronare nefatale cu ~20%. considerat în termeni de risc de complicaţii
La pacienţii supuşi refacerii anevrismului pulmonare post-operatorii. Pentru riscul cardiac
aortic, s-au constatat rezultate contradictorii în pre-operator, lipsa dovezilor convingătoare că
ceea ce priveşte mortalitatea pe termen-scurt COPD măreşte riscul s-ar fi putut naşte deoarece,
(adeseori datorită complicaţiilor cardiace). De la pacienţii cu COPD, s-a acordat o îngrijire
exemplu, COPD a fost asociat cu decesul operator, suplimentară în ceea ce priveşte administrarea
dar nu cu o mortalitate în 30 de zile. La pacienţii cu cardiacă, în felul acesta negând orice asociaţie. Cu
operaţie vasculară în ansamblu, COPD nu a fost toate acestea, COPD-ul nu a fost inclus în indicii de
asociat cu mortalitatea de 30 de zile crescută. În risc cardiac pre-operatorii cum ar fi Goldman,
felul acesta, în ciuda unei asociaţii cu CVD, nu Detsky şi Lee şi, într-adevăr, nu s-a constatat nicio
există o dovadă convingătoare că COPD este ra- ameliorare în ceea ce priveşte valorile ce prog-
portată la un risc mai mare de complicaţii cardiace nosticare a indicelui Lee la pacienţii supuşi
peri-operatorii. operaţiilor vasculare atunci când COPD a fost
PAH poate fi idiopatic datorită bolilor car- inclus191. În ceea ce priveşte PAH, pe de altă parte,
diace congenitale, familiale sau asociate cu con- condiţia este atât de neobişnuită încât includerea
diţiile specifice cum ar fi boli vasculare de colagen. acesteia într-un model de risc integrat nu a fost
Trebuie să fie diferit faţă de alte cauze de PAH luată în consideraţie.
52 Ghidurile ESC
Monitorizarea perioperatorie alt studiu, deşi cea mai bună sensibilitate a fost
obţinută cu derivaţia V5 (75%), urmată de deri-
vaţia V4 (61%), combinând derivaţiile V4 şi V5 s-a
Electrocardiografia crescut sensibilitatea la 90%198 . În acelaşi studiu,
când au fost folosite simultan trei derivaţii (II, V4 şi
Deşi chiar şi un singur ECG postoperator V5), sensibilitatea a crescut la 96% 198. În mod
care demonstreză ischemie, în sala de recuperare, similar, într-un alt studiu, în care au fost utilizate
este de ajuns să prezică o complicaţie cardiacă două sau mai multe derivaţii precordiale, sen-
majoră în timpul spitalizării, monitorizarea ECG sibilitatea monitorizarii ECG a fost > 95% pentru
singură nu este suficientă pentru a detecta ische- detectia ischemiei perioperatorii şi a infarctului199.
mia în timp real în secţia de terapie intensivă De asemenea, s-a demonstrat că monitorizarea
(UTIC) şi intraoperator.194 - 196 În mod specific, ECG cu derivaţii mai puţine (doar trei derivaţii) a
monitorizarea ECG convenţională pentru detec- avut sensibilitate mai mică decât monitorizarea cu
tarea modificărilor tranzitorii de segment ST este 12 derivaţii şi de asemenea a existat o asociere
inexactă196. Deşi derivaţia V5 a fost cunoscută de semnificativă statistic, independent de valorile
mulţi ani ca cea mai bună alegere pentru de- troponinei perioperatorii, între ischemia periope-
tectarea ischemiei intraoperatorii197,198, un studiu ratorie pe ECG cu 12 derivaţii şi mortalitatea pe
a constatat că derivaţia V4 a fost mai sensibilă şi termen lung200 - 202. Astfel, monitorizarea ECG cu
mai adecvată decât derivaţia V5 pentru detectarea 12 derivaţii este recomandată în special la pa-
ischemiei prelungite postoperator şi a infarc- cienţii cu risc înalt.
tului199. Derivaţiile ECG nu sunt specifice pentru Monitorizarea segmentului ST s-a dovedit a
evenimente ischemice, şi, în plus, evenimentele fi limitată la pacienţii care au defecte de con-
ischemice sunt dinamice şi pot să nu apară întot- ducere intraventriculare(de exemplu bloc de
deauna în aceeaşi derivaţie. Dacă este utilizată o ramură stângă) şi ritmuri ventriculare stimulate203.
singură derivaţie pentru monitorizare, există un Modificările secundare ST-T, care au fost prezente
risc crescut de a pierde evenimentele ischemice. la aceşti pacienţi, au fost cauzate de depolarizarea
Cu utilizarea combinaţiilor selectate de derivatii anormală, care a modificat şi procesul de repo-
ECG, pot fi diagnosticate cu precizie mai multe larizare. Modificarea segmentului ST poate limita
evenimente ischemice si care pot avea un rol sensibilitatea de monitorizare a segmentului ST203.
important în managementul intraoperator. Într-un Deoarece detectarea modificărilor de segment ST
54 Ghidurile ESC
pe electrocardiogramă prin inspecţie vizuală este Într-o serie de studii din ultimii zece ani,
slabă, analiza computerizată a devenit standardul prezenţa de modificări ECG în timpul monitorizării
în monitoarele moderne. Monitorizarea continuă în cohorte cu grad ridicat de risc au fost legate cu
automată a modificărilor ST este inclusă în cele o incidenţă mai mare a MI perioperator şi a
mai multe monitoare ECG noi din sălile operatorii evenimentelor cardiace. În plus, durata modifică-
pentru a facilita detectarea ischemiei. Aceste rilor de segment ST se corelează pozitiv cu
dispozitive cresc sensibilitatea ECG de detectare a incidenţa MI perioperator.204 Prin urmare, atunci
ischemiei196. Într-un studiu, înregistrările Holter au când apar schimbări ale segmentului ST, clinicianul
fost folosite ca standard de referinţă pentru detec- ar trebui să presupună că ischemia miocardică
tarea intraoperatorie a ischemiei şi modificările este prezentă205. Cu toate acestea, nu este clar
segmentului ST au fost găsite a avea sensibilitate dacă monitorizarea ECG este suficient de sensibilă
globală şi specificitate de 74 şi respectiv 73%. pentru a identifica pacienţii cu risc mic206,207. În
Mai multe condiţii au contribuit la inexactitatea plus, utilitatea acestui test în populaţia generală
monitorizării evoluţiei ST şi a fost necesară modifi- este limitată, deoarece multe studii au exclus
carea suplimentară a performanţei lor pentru a pacienţii cu modificări ECG care împiedică eva-
atinge o mai bună concordantă cu analiza luarea corectă a ischemiei.
Holter196.
intervenţie chirurgicală vasculară aortică. Episoa- mie miocardică cu ETE sau ECG cu 12 derivaţii în
dele au fost slab corelate cu complicaţiile cardiace timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace are o
post-operatorii208. valoare clinică incrementală mică în identificarea
Când se compară cu datele clinice pre- pacienţilor cu risc ridicat de episoade ischemice
operatorii şi monitorizarea ECG intraoperatorie cu perioperatorii209.
2 derivaţii, monitorizarea de rutină pentru ische-
ETE este recomandată dacă apare instabilitate obicei, reduse în timpul anesteziei generale.
hemodinamică acută sau severă, sau anomalii ca Regurgitarea mitrală organică poate creşte însă. În
pun în pericol viaţa în timpul sau după intervenţia managementul regurgitării mitrale severe, fracţia
chirurgicală210. Principalul avantaj al ETE compa- de ejecţie a LV supraapreciază funcţia LV, iar alţi
rativ cu cateterismul arterei pulmonare este parametri pot fi mai precişi, cum ar fi vitezele
evaluarea mai cuprinzătoare a structurii şi funcţiei ţesutului miocardic sau deformarea miocardică
cardiace. Ea dă informaţii rapid disponibile despre obţinute prin tehnica doppler tisular sau speckle
disfuncţia regională sau globală, a VS şi / sau VD, tracking 2D, o metodă ce nu este dependentă de
prezenţa de trombi cardiaci sau tamponadă car- unghiul de interceptare. Aceste tehnici sunt
diacă, precum şi estimarea presarcinii prin măsu- promiţătoare, dar mai este necesară o validare
rarea volumului final diastolic. Au fost propuşi suplimentară înainte de a fi utilizate de rutină. La
numeroşi indici pentru funcţia ventriculară şi pacienţii cu stenoză aortică severă, urmărirea
atrială. Cu toate acestea, cei mai mulţi parametri presarcinii este importantă în timpul intervenţiei
sunt dependenţi de sarcină. chirurgicale. Monitorizarea volumului terminal-
Rolul ETE în monitorizarea hemodinamică diastolic a LV poate fi mai precisă decât cea a
la pacienţii cu risc este mai controversat. Siste- presiunii capilare pulmonare. Un ritm cardiac
mele automatizate de analiză există, dar nu sunt corespunzător este esenţial la pacienţii cu stenoză
încă suficient validate. Nu există dovezi că moni- mitrală şi regurgitare aortică: o durată lungă
torizarea hemodinamică prin ETE stratifică cu diastolică în prima şi o durată scurtă diastolică în
precizie riscul sau prezice evoluţia. cea din urmă. Când sunt probleme cu controlul
ETE poate fi utilă în sala operatorie la necorespunzător a frecvenţei cardiace, ar trebui să
pacienţii cu leziuni valvulare severe. Condiţiile fie evaluate consecinţele: modificări în gradientul
volemice în timpul anesteziei generale diferă de mediu transmitral şi a presiunilor arteriale pulmo-
cele prezente în evaluarea preoperatorie. Regur- nare în stenoza mitrală şi modificări în volumele LV
gitarea mitrală funcţională şi ischemică sunt de şi a indicilor funcţiei LV în regurgitarea aortică.
56 Ghidurile ESC
leziuni”) care se dezvoltă indepedent de diabetul indicând prevenirea morbidităţii dar nu s-a
diagnosticat ulterior şi în mod repetat a fost constatat niciun avantaj în ceea ce priveşte
identificat ca un factor de risc important pentru mortalitatea din control intensiv al glucozei cu
morbiditate şi/sau mortalitate. excepţia unui sub-grup care a necesitat îngrijire
Datele obţinute de la Fundaţia Interna- critică pentru > 3 zile219. În baza acestor
ţională a Diabetului au arătat o prevalenţă mare şi experienţe, s-au făcut recomandări având ca scop
în creştere a diabetului în Europa, crescând de la un control strict al glicemiei. O serie de studii
7.8% în 2003 la 8.4% în 2007 cu o prevalenţă observaţionale de implementare asupra
estimată la cel puţin 9.1% în 2025215. Mai mult de managementului strict al glicemiei sau studii
30% din cazuri au fost anterior nediagnosticate, aleatorii la scară mică la grupurile selectate de
indicând o subestimare a problemei. Cu ~48 de pacienţi ICU au venit în sprijinul avantajelor clinice
milioane de persoane afectate, diabetul a devenit ale studiilor Leuven217. Analiza globală a studiilor
una dintre cele mai importante cauze de morta- Leuven a indicat o reducere a mortalităţii şi
litate şi morbiditate din Europa. Conform Orga- morbidităţii pentru majoritatea sub-grupurilor de
nizaţiei Mondiale a Sănătăţii, ~50% dintre aceşti diagnostic clinic major, inclusiv boli sau operaţii
pacienţi mor de CVD (boli cardiovasculare). S-a cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale/he-
stabilit că chirurgia la pacienţii cu diabet este patice, neoplazii active şi sepsisul la intrarea în
asociată cu şedere îndelungată în spital, utilizarea ICU. Pacienţii cu diabet cunoscut au prezentat
resurselor de înalt nivel de îngrijire medicală şi tendinţa de a experimenta o mai mică morbi-
mortalitate peri-operatorie mai mare. Mai recent, ditate, însă un avantaj de supravieţuire a reieşit ca
accentul s-a comutat de la diabet la hiperglicemia fiind inexistent. Toate studiile care au fost descrise
în sine. Hiperglicemia nou apărută, comparată cu mai sus au iniţiat control glicemiei după intrarea în
hiperglicemia la diabeticii cunoscuţi, poate avea ICU. Momentul începerii terapiei cu insulină este
un risc mai mare de reacţii adverse216. controversat, însă un studiu recent medical ICU a
Evidenţele pentru controlul strict al glu- indicat mai bune rezultate atunci când acesta a
cozei din sânge pentru pacienţii fără diabet cunos- fost iniţiat în primele 48 de ore decât după 48 de
cut care sunt supuşi unei operaţii necardiace sunt ore. Controlul strict al glucozei intra-operatorii
în mare măsură extrase din studiile asupra pacien- poate oferi avantaje suplimentare dar a reieşit ca
ţilor bolnavi critici217. În 2001, studiul prospectiv fiind o provocare şi, până în prezent, studiile au
de referinţă Leuven a demonstrat avantaje clinice fost în principal stabilite pentru operaţiile cardia-
majore pentru pacienţii din ICU (unitate de ce. Controlul glicemic intra-operator moderat în
îngrijire intensivă) supuşi unei operaţii a căror timpul CABG (necontinuată în ICU) a rezultat într-o
nivele de glucoză din sânge au fost menţinute la nevoie micşorată pentru sincronizare, o mai mică
normal (5.0 – 6.0 mmol/L; 90 – 100 mg/dL) cu incidenţă de AF şi infecţii, scurtarea şederii în ICU
terapie intensivă de insulină, în comparaţie cu şi în spital şi a diminuat evenimentele ischemice
pacienţii care au primit administrare de glucoză recurente pe termen lung. În contrast, implemen-
convenţională şi care au dezvoltat hiperglicemie tarea controlului glicemic în timpul operaţiei car-
(8.3 – 8.9 mmol/L; 150 – 160 mg/dL)218. Aceste diace suprapus peste controlul glicemic în ICU
avantaje au cuprins o mortalitate mai mică în post-operator nu a redus în continuare mortali-
spital şi în ICU şi prevenirea unor complicaţii tatea sau morbiditatea pre-operatorie220. În cadrul
asociate cu boli critice (polineuropatia bolii critice, unui studiu observaţional, un control mai strict al
infecţii grave, insuficienţă renală acuta şi depen- glucozei în timpul transplantului de ficat a fost
denţa prelungită de ventilaţie mecanică şi îngrijire asociat cu o rată de infecţie mai mică şi o mor-
intensivă). De asemenea, rezultatele pe termen talitate de 1 an mai mică decât controlul slab
lung s-au îmbunătăţit după cum arată sub-grupul glicemic221.
de chirurgie cardiacă. Cinci ani mai târziu, grupul Studiile din literatură de specialitate asupra
Leuven a raportat constatări din ICU medical, îngrijirii critice au demonstrat efectul negativ al
58 Ghidurile ESC
hiperglicemiei datorită unui efect advers asupra pentru măsurătorile de glucoză din sânge. În plus,
funcţiei hepatice şi renale, funcţiei endoteliale şi studiul NICE-SUGAR a avut un design deschis, un
reacţiei imune, în special la pacienţii fără diabet. În mic dezechilibru între grupuri în ceea ce priveşte
cadrul studiilor Leuven, riscul de deces şi gradul de terapia cu corticosteroizi, iar 10% dintre pacienţii
hiperglicemie au fost corelate în mod pozitiv. selectaţi aleatoriu pentru controlul intensiv al
Demonstraţia precisă că controlul glicemic decât glucozei au întrerupt studiul. Diferenţele în ceea
efectele directe ale insulinei a mediat avantajele ce priveşte rezultatele dintre cele două studii
de supravieţuire şi majoritatea avantajelor de necesită o explicaţie.
morbiditate a terapiei cu insulină a fost oferită (i) Experienţele Leuven au fost realizate
într-o model pe iepure cu o boală critică222. O serie într-un singur centru cu îngrijire stan-
de factori de risc pentru evenimentele cardiace dardizată care a cuprins nutriţie
după operaţia necardiacă sunt atenuaţi o dată cu parenterală timpurie care a suplimen-
controlul strict al glucozei din sânge în timpul ICU, tat alimentarea enterală, în timp ce în
inclusiv leziunile/disfuncţiile endoteliale, PCR şi studiul NICE-SUGAR a predominat nu-
dimetilarginina asimetrică, în afara efectelor triţia enterală care a rezultat în alimen-
asupra deteriorărilor mitocondriale, profilului lipi- taţie hipocalorică în special în prima
dic al serului şi răspunsul cortizolului. Nu au fost săptămână după intrarea în ICU.
observate efecte, ci numai efecte marginale, (ii) Ţinta pentru introducerea de insulină în
asupra citokinelor, coagulării şi fibrinolizei. grupa de tratament standard a fost
Recent, rezultatele favorabile ale consta- diferită, insulina fiind susţinută în
tării Leuven care utilizează control strict al glucozei studiul Leuven numai atunci când
au puse sub semnul întrebării. Investigatorii stu- glucoza din sânge a depăşit pragul renal
diului NICE-SUGAR au ales la întâmplare >6000 de de >215 mg/dL, o abordare care i-a în
pacienţi (63% ICU medical şi 37% ICU chirurgical) consideraţie hiperglicemia ca o
analizând fie controlul strict al glucozei (nivel ţintă adaptare benefică posibilă în timp ce în
de glucoză, 4.5-6.0 mmol/L; 81 – 108 mg/dL), fie studiul NICE-SUGAR s-a utilizat o ţintă
controlul convenţional al glucozei (nivel ţintă de de 144 – 180 mg/dL în grupul standard,
glucoză, 8.0-10.0 mmol/L; 144 – 180 mg/dL)223. care a rezultat în 70% dintre pacienţi
Pacienţii au fost selectaţi aleatoriu pentru trata- care au primit insulină şi atingând un
ment în decurs de 24 de ore după admitere nivel de glucoză în sânge mediu de 8.8
utilizând infuzii de insulină i.v. pentru controlul mmol/L (144 mg/dL).
glucozei. Punctul final primar, decesul după 90 de (iii) De asemenea în grupul de intervenţie
zile după selectare, a fost mărit cu controlul NICE-SUGAR, conformarea la terapie a
intensiv al glucozei (27.5%) în comparaţie cu fost mult mai scăzută decât în studiile
24.9% cu controlul convenţional. Nu a existat Leuven, ceea ce a rezultat într-un nivel
diferenţe de morbiditate între cele două grupe de mediu de glucoză de 6.6 mmol/L (118
studiu şi, prin urmare, mortalitatea în exces a mg/dL) şi o foarte mare suprapunere
rămas ne-explicată. După cum ne putem aştepta, de nivele de glucoză în grupa de
hipoglicemia(<40 mg/dL) a survenit la mai mulţi control.
pacienţi în grupul cu control intensiv decât în (iv) Utilizarea de glucometre inexacte în
grupul cu control convenţional (6.8% faţă de 0.5%, studiul NICE-SUGAR ar fi putut îndruma
P <0.001). Baza studiului NICE-SUGAR a constat în greşit terapia cu insulină şi ar fi putut
conceptul la scară mare şi pe mai multe centre omite hipopotasemia, o cauză posibilă
care au utilizat un protocol de infuzie de insulină a mortalităţii cardiovasculare în exces,
asistată de calculator. Cu toate acestea, acest care este prevenită cu utilizarea de
protocol a utilizat un algoritm dacă-atunci bazat pe analizatoare pentru gazele sangvine
glucometre inexacte şi unice nestandardizate pentru măsurarea glucozei.
59 Ghidurile ESC
(v) Experienţa asistenţei medicale în ceea normoglicemiei (4.4-6.1 mmol/L; 80-110 mg/dL) în
ce priveşte intervenţiile în studiul NICE- comparaţie cu hiperglicemia tolerată de până la
SUGAR a fost mult mai mică decât în 11.9 mmol/L (215 mg/dL) pentru pacienţii adulţi
studiile Leuven în ceea ce priveşte bolnavi critic (Tabelul 10).
numărul limitat de pacienţi recrutat/ Până la obţinerea de date care să clarifice
centru (<15% din toţi pacienţii monito- motivele pentru rezultatele diferite dintre studii,
rizaţi în ICU participante) în comparaţie se recomandă ca tratamentul glucozei din sânge în
cu 70-95% din studiile Leuven. ICU să fie optimizat, evitându-se extremele de
Rezultatele experienţelor NICE-SUGAR pot hiperglicemie şi de hipoglicemie. Date disponibile
sugera că controlul intensiv al glucozei ar putea indică că această terapie trebuie demarată imediat
afecta pacienţii admişi în ICU, în ceea ce priveşte după admiterea în ICU. Se recomandă să se
decesul, atunci când nivelele de glucoză se află sub urmărească un nivel de ~8.0 mmol/L (144 mg/dL)
domeniul de 7.8-10.0 mmol/L (140-180 mg/dL). În pentru setări şi pentru populaţiile de pacienţi care
contrast, evidenţele derivate din studiile ante- sunt comparabile cu cele studiate în NICE-SUGAR.
rioare sugerează că avantajul clinic al menţinerii
Tabelul 10 - Beneficii clinice ale tratamentului intensiv cu insulină la pacienţii cu afecţiuni critice, cu
diagnostic necardiac la internarea în ICU
Internare ICU ≥ 3 zile Valoare P
CIT IIT
(n= 643) (n= 648)
Mortalitate ICU 27,4% 22,7% 0,05
Mortalitate în spital 38,7% 32,1% 0,01
Tratament de supleere renala 11,2% 7,3% 0,02
Afecţiuni critice 51,3% 34,4% <0,01
polineuropatiea
Bacteriemie 13,5% 10,6% 0,11
Ventilaţie mecanică (zile)b 8 (4-17) 7 (3-13) 0,01
Zile de spitalizare în ICU (zile)b 9 (4-18) 8 (4-15) 0,05
a
Procent de screening
b
mediană (interval intercuartilic)
CIT – terapie convenţională cu insulină
ICU – unitate de terapie intensivă
IIT – terapie intensivă cu insulină
Pasul 2. În cazul în care starea pacienţilor intervenţiile ar putea avea implicaţii pentru îngri-
este instabilă, aşa cum este prezentat în tabelul jirea anesteziologică şi chirurgicală. De exemplu,
12, această condiţie ar trebui să fie clarificată şi iniţierea tratamentului dublu cu antiagregante
tratată corespunzător înainte de intervenţia chi- plachetare după plasarea de stent coronarian ar
rurgicală. Exemple sunt sindroamele coronariene putea complica anestezia loco-regională sau alte
acute, insuficienţă cardiacă decompensată, aritmii proceduri chirurgicale specifice. În funcţie de
severe sau boli valvulare simptomatice. Acest rezultatul acestei discuţii, pacienţii se pot adresa
lucru conduce de obicei la anularea sau întârzierea pentru intervenţie coronariană, şi anume CABG,
procedurii chirurgicale. De exemplu, pacienţii cu angioplastie cu balon sau plasarea de stent, cu
angină pectorală instabilă ar trebui să fie trimişi la iniţierea tratamentului dublu cu antiagregante
coronarografie pentru a evalua opţiunile terapeu- plachetare în cazul în care procedura chirurgicală
tice. Opţiunile de tratament ar trebui să fie dis- poate fi amanâtă, sau direct pentru intervenţia
cutate într-o echipă multidisciplinară, care implică chirurgicală în cazul în care întârzierea este
toţi medicii de îngrijire perioperatorie, pentru că incompatibilă cu tratamentul medical optim dorit.
Pasul 3. Se determină riscul intervenţiei chirur- niat în tabelul 4. Pacienţii programaţi pentru inter-
gicale (tabelul 4). Dacă riscul cardiac a procedurii ventii chirurgicale cu risc intermediar pot fi supusi
estimat la 30 de zile, la pacienţii cardiac stabili este operatiei; terapia cu statine şi un regim titrat cu
scăzut, < 1%, este puţin probabil că rezultatele doze mici de beta-blocante pare adecvat înainte
testelor vor schimba managementul pacientului şi de intervenţia chirurgicală. La pacienţii cu dis-
ar fi oportun să se realizeze procedura chirurgicală funcţie sistolică a VS, manifestată prin fracţie de
planificată. Cardiologul poate identifica factorii de ejecţie a VS < 40%, sunt recomandaţi înainte de
risc şi oferi recomandări cu privire la stilul de viaţă intervenţia chirurgicală inhibitorii ECA (sau ARBs la
şi tratament medical conform ghidurilor ESC de pacienţii cu intoleranţă la inhibitorii ECA). La
îngrijire postoperatorie pentru a îmbunătăţi rezul- pacienţii cu unul sau mai mulţi factori de risc
tatele pe termen lung. clinici, ECG iniţial preoperator este recomandată
Pasul 4. Analiza capacităţii funcţionale a pentru a monitoriza schimbările în perioada
pacientului. Dacă pacientul asimptomatic sau perioperatorie. La pacienţii programaţi pentru o
stabil cardiac are o capacitate funcţională mode- intervenţie chirurgicală de mare risc, aşa cum este
rată sau buna, > 4 METs, managementul periope- descris în tabelul 4, factorii de risc clinici sunt
rator este puţin probabil să fie modificat pe baza notaţi în tabelul 13. La pacienţii cu până la doi
rezultatelor testelor, indiferent de intervenţia factori de risc clinici, tratamentul cu statine şi un
chirurgicală planificată. Chiar şi în prezenţa unor regim titrat cu doze mici de beta-blocante sunt
factori clinici de risc, este necesar să se adreseze recomandate înainte de intervenţia chirurgicală.
pacientul pentru operaţie. La pacienţii cu BCI sau La pacienţii cu disfuncţie sistolică a VS, manifes-
factor(i) de risc, terapia cu statine şi un regim titrat tată prin fractie de ejecţie a VS < 40%, inhibitorii
cu doze mici de beta-blocant poate fi iniţiată ECA (sau ARBs la pacienţii cu intoleranţă la
înaintea intervenţiei chirurgicale, după cum se inhibitori ai ECA) sunt recomandaţi înainte de
menţionează în tabelul 11. intervenţia chirurgicală. Trebuie luată în conside-
Pasul 5. Se recomandă ca tratamentul rare testarea non-invazivă la pacienţii cu > 3
cronic cu aspirina să fie continuat. Întreruperea factori de risc clinici (Tabelul 13). Testarea non-
tratamentului cu aspirina ar trebui să fie luată în invazivă poate fi, de asemenea, luată în conside-
considerare doar la pacienţii la care hemostaza rare înainte de orice procedură chirurgicală sau
este dificil de controlat in timpul operatiei. schimbarea managementului perioperator în ceea
Pasul 6. La pacienţii cu o capacitate func- ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale şi tehnica
ţională moderată sau slabă, se ia în considerare de anestezie.
riscul procedurii chirurgicale, astfel cum este subli-
65 Ghidurile ESC
surgery be delayed because of preoperative cardiac results from a peripheral vascular survey in The
testing in intermediate-risk patients receiving beta- Netherlands. J Vasc Surg 2008; 48:891–895.
blocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll 18. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJM, van Gestel YRBM,
Cardiol 2006; 48:964–969. Schouten O, Lenzen MJ, Flu W-J, van Kuijk J-P, Latour C,
9. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Bax JJ, van Urk H, Poldermans D. Medication underuse
Ven LL, Blankensteijn JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, Vigna during long-term follow-up in patients with peripheral
C, Roelandt JR, van Urk H. The effect of bisoprolol on arterial disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
perioperative mortality and myocardial infarction in high- 2009:CIRCOUTCOMES.109.868505.
risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocar- 19. Wirthlin DJ, Cambria RP. Surgery-specific conside-
diographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress rations in the cardiac patient undergoing noncardiac
Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341: surgery. Prog Cardiovasc Dis 1998; 40:453–468.
1789–1794. 20. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof
10. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, E, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK,
Villar JC, Xavier D, Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J, Kersten JR, Riegel B, Robb JF, Smith SC Jr., Jacobs AK,
Pais P, Liu L, Xu S, Malaga G, Avezum A, Chan M, Montori Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager
VM, Jacka M, Choi P. Effects of extended-release MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL,
metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Md RN, Ornato JP, Page
surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2007
Lancet 2008;371:1839–1847. Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation
11. Naughton C, Feneck RO. The impact of age on 6- and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A
month survival in patients with cardiovascular risk factors Report of
undergoing elective non-cardiac surgery. Int J Clin Pract the American College of Cardiology/American Heart
2007; 61:768–776. Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
12. Mangano DT. Perioperative medicine: NHLBI working Committee to Revise the 2002 Guidelines on Peri-
group deliberations and recommendations. J Cardio- operative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
thorac Vasc Anesth 2004;18:1–6. Surgery): Developed in Collaboration With the American
13. Ferguson TB Jr., Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Society of Echocardiography, American Society of
Grover FL. A decade of change–risk profiles and Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of
outcomes for isolated coronary artery bypass grafting Cardiovascular
procedures, 1990–1999: a report from the STS National Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiogra-
Database Committee phy and Interventions, Society for Vascular Medicine and
and the Duke Clinical Research Institute. Society of Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation
Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 2002;73:480–489; 2007;116:1971–1996.
discussion 489–490. 21. Schouten O, Dunkelgrun M, Feringa HH, Kok NF,
14. Carroll K, Majeed A, Firth C, Gray J. Prevalence and Vidakovic R, Bax JJ, Poldermans D. Myocardial damage in
management of coronary heart disease in primary care: high-risk patients undergoing elective endovascular or
population-based cross-sectional study using a disease open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Eur J
register. J Public Health Med 2003;25:29–35. Vasc Endovasc Surg 2007;33:544–549.
15. National Center for Health Statistics. Health, Unites 22. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der
States, 2007. 2007. Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, Verhagen HJ,
16. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, Lenzen MJ, van Urk Buskens E, Grobbee DE. Two-year outcomes after
H, Jorning PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ, conventional or endovascular repair of abdominal aortic
Poldermans D. Guidelines for cardiac management in aneurysms. N Engl J Med 2005;352:2398–2405.
noncardiac surgery are poorly implemented in clinical 23. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable
practice: results from a peripheral vascular survey in the event. Br J Surg 2000;87: 1480–1493.
Netherlands. Anesthesiology 2007; 107:537–544. 24. Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of
17. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, Schouten O, Lenzen pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg
MJ, van Urk H, Poldermans D. Statin use in the elderly: 2005;241:219–226.
67 Ghidurile ESC
25. Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Abdominal lift Myocardial Infarction (TIMI) IIIB trial and the Treat
for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy
Syst Rev 2008;(2):CD006574. with Invasive or Conservative Strategy (TACTICS)-TIMI 18
26. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, trial. Circulation 2004;109:874–880.
Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief self- 36. Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, Langer A, Caspi A,
administered questionnaire to determine functional Berink P, Lopez-Sendon J, Toman J, Charlesworth A,
capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol Anders RJ, Alexander JC, Skene A, Braunwald E. Oral
1989;64:651–654. glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban in patients
27. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, with unstable coronary syndromes (OPUS-TIMI 16) trial.
Eckel R, Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R, Circulation 2000;102: 149–156.
Simons-Morton DA, Williams MA, Bazzarre T. Exercise 37. Priebe HJ. Perioperative myocardial infarction—
standards for testing and training: a statement for aetiology and prevention. Br J Anaesth 2005;95:3–19.
healthcare professionals from the American Heart 38. Tsimikas S, Willerson JT, Ridker PM. C-reactive
Association. Circulation 2001;104: 1694–1740. protein and other emerging blood biomarkers to
28. Biccard BM. Relationship between the inability to optimize risk stratification of vulnerable patients. J Am
climb two flights of stairs and outcome after major non- Coll Cardiol 2006;47(8 Suppl):C19–C31.
cardiac surgery: implications for the pre-operative 39. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP,
assessment of functional capacity. Anaesthesia 2005;60: Omland T, Wolf PA, Vasan RS. Plasma natriuretic peptide
588–593. levels and the risk of cardiovascular events and death. N
29. Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities of Engl J Med 2004;350:655–663.
daily living and cardiovascular complications following 40. Omland T, Sabatine MS, Jablonski KA, Rice MM, Hsia
elective, noncardiac surgery. Yale J Biol Med 2001; J, Wergeland R, Landaas S, Rouleau JL, Domanski MJ, Hall
74:75–87. C, Pfeffer MA, Braunwald E. Prognostic value ofB-type
30. Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A, natriuretic peptides in patients with stable coronary
Froelicher VF. The prognostic value of exercise capacity: artery disease: the
a review of the literature. Am Heart J 1991;122: 1423– PEACE Trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:205–214.
1431. 41. Bibbins-Domingo K, Gupta R, Na B, Wu AHB, Schiller
31. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard NB, Whooley MA. N-Terminal fragment of the prohor-
JR. Cardiac assessment for patients undergoing non- mone brain-type natriuretic peptide (NT-proBNP),
cardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch cardiovascular events, and mortality in patients with
Intern Med 1986;146:2131–2134. stable coronary heart disease. JAMA 2007; 297:169–176.
32. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, 42. Feringa HHH, Bax JJ, Elhendy A, de Jonge R,
Krogstad D, Murray B, Burke DS, O’Malley TA, Goroll AH, Lindemans J, Schouten O, van den Meiracker AH,
Caplan CH, Nolan J, Carabello B, Slater EE. Multifactorial Boersma E, Schinkel AFL, Kertai MD. Association of
index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N plasma Nterminal pro-B-type natriuretic peptide with
Engl J Med 1977;297:845–850. postoperative cardiac events in patients undergoing
33. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers: surgery for abdominal aortic aneurysm or leg bypass. Am
a contemporary status report. Nat Clin Pract Cardiovasc J Cardiol 2006;98:111–115.
Med 2006; 3:24–34. 43. Dernellis J, Panaretou M. Assessment of cardiac risk
34. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition before non-cardiac surgery: brain natriuretic peptide in
of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2525–2538. 1590 patients. Heart 2006; 92:1645–1650.
35. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Murphy SA, 44. Rodseth RN, Padayachee L, Biccard BM. A meta-
Demopoulos LA, DiBattiste PM, Weintraub WS, McCabe analysis of the utility of preoperative brain natriuretic
CH, Antman EM, Cannon CP, Braunwald E. Implications of peptide in predicting early and intermediate-term
upstream glycoprotein IIb/IIIa inhibition and coronary mortality and major adverse cardiac events in vascular
artery stenting in the invasive management of unstable surgical patients. Anaesthesia 2008;63:1226–1233.
angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a com- 45. Cuthbertson BH, Card G, Croal BL, McNeilly J, Hillis
parison of the Thrombolysis In GS. The utility of B-type natriuretic peptide in predicting
postoperative cardiac events and mortality in patients
68 Ghidurile ESC
undergoing major emergency non-cardiac surgery. noncardiac vascular surgery: a metaanalysis. J Vasc Surg
Anaesthesia 2007; 62:875–881. 2002;36:534–540.
46. Cuthbertson BH, Amiri AR, Croal BL, Rajagopalan S, 53. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Douglas Miller D. Meta-
Alozairi O, Brittenden J, Hillis GS. Utility of B-type analysis of intravenous dipyridamole-thallium-201 ima-
natriuretic peptide in predicting perioperative cardiac ging (1985 to 1994) and dobutamine echocardiography
events in patients undergoing major non-cardiac surgery. (1991 to 1994) for risk stratification before vascular
Br J Anaesth 2007;99:170–176. surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27:787–798.
47. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, 54. Elhendy A, Valkema R, van Domburg RT, Bax JJ,
Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Nierop PR, Cornel JH, Geleijnse ML, Reijs AE, Krenning EP,
Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Roelandt JR. Safety of dobutamine-atropine stress
Thygesen K. Guidelines on the management of stable myocardial perfusion scintigraphy. J Nucl Med 1998;
angina pectoris: executive summary: the Task Force on 39:1662–1666.
the Management of Stable Angina Pectoris of the 55. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; J, Lancellotti P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL.
27:1341–1381. Stress Echocardiography Expert Consensus Statement—
48. Jeger RV, Probst C, Arsenic R, Lippuner T, Pfisterer Executive Summary: European Association of Echocar-
ME, Seeberger MD, Filipovic M. Long-term prognostic diography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur
value of the preoperative 12-lead electrocardiogram Heart J 2009; 30:278–289.
before major noncardiac surgery in coronary artery 56. Das MK, Pellikka PA, Mahoney DW, Roger VL, Oh JK,
disease. Am Heart J 2006;151:508–513. McCully RB, Seward JB. Assessment of cardiac risk before
49. Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, Feringa HH, Schreiner nonvascular surgery: dobutamine stress echocardio-
F, Schouten O, Kertai MD, Klein J, van Urk H, Elhendy A, graphy in 530 patients. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1647–
Poldermans D. Prognostic value of routine preoperative 1653.
electrocardiography in patients undergoing noncardiac 57. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur
surgery. Am J Cardiol 2006; 97:1103–1106. MR, Carlos RC. Diagnostic performance of stress cardiac
50. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer magnetic resonance imaging in the detection of coronary
JV, Berman DS, O’Gara PT, Carabello BA, Russell RO Jr., artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2007;
Cerqueira MD, St John Sutton MG, DeMaria AN, Udelson 50:1343–1353.
JE, Kennedy JW, Verani MS, Williams KA, Antman EM, 58. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, Neagle CM, Link
Smith SC Jr., Alpert JS, Gregoratos G, Anderson JL, KM, Hamilton CA, Hundley WG. Assessment of
Hiratzka LF, Faxon DP, Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK, preoperative cardiac risk with magnetic resonance
Gibbons RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASNC guideline for the imaging. Am J Cardiol 2002; 90:416–419.
clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive 59. Danias PG, Roussakis A, Ioannidis JP. Diagnostic
summary: a report of the American College of performance of coronary magnetic resonance
Cardiology/American Heart Association Task Force on angiography as compared against conventional X-ray
Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol
Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac 2004;44:1867–1876.
Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003; 42:1318– 60. Hamon M, Biondi-Zoccai GG, Malagutti P, Agostoni P,
1333. Morello R, Valgimigli M, Hamon M. Diagnostic perfor-
51. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH, mance of multislice spiral computed tomography of
Hunink MG, L’Talien GJ, Roelandt JR, van Urk H, coronary arteries as compared with conventional
Poldermans D. A meta-analysis comparing the prognostic invasive coronary angiography: a meta-analysis. J Am Coll
accuracy of six diagnostic tests for predicting Cardiol 2006;48:1896–1910.
perioperative cardiac risk in patients undergoing major 61. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Ferrari VA,
vascular surgery. Heart 2003; 89:1327–1334. Gomes AS, Heller GV, McCollough CH, McNitt-Gray MF,
52. Etchells E, Meade M, Tomlinson G, Cook D. Mettler FA, Mieres JH, Morin RL, Yester MV. Ionizing
Semiquantitative dipyridamole myocardial stress radiation in cardiac imaging: a science advisory from the
perfusion imaging for cardiac risk assessment before American Heart Association Committee on Cardiac
69 Ghidurile ESC
Imaging of the Council on Clinical Cardiology and Com- patients presenting with persistent ST-segment ele-
mittee on Cardiovascular Imaging and Intervention vation: the Task Force on the management of ST-
of the Council on Cardiovascular Radiology and Inter- segment elevation acute myocardial infarction of
vention. Circulation 2009;119:1056–1065. the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;
62. Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, Kefer J, Pasquet 29:2909–2945.
A, Coche E, Vanoverschelde JL, Gerber BL. Usefulness of 72. Cruickshank JM. Are we misunderstanding beta-
40-slice multidetector row computed tomography to blockers. Int J Cardiol 2007;120: 10–27.
detect coronary disease in patients prior to cardiac valve 73. Raby KE, Brull SJ, Timimi F, Akhtar S, Rosenbaum S,
surgery. Eur Radiol 2007; 17:3199–3207. Naimi C, Whittemore AD. The effect of heart rate control
63. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW, on myocardial ischemia among high-risk patients after
Thomson IR, Banga JD, van De Ven LL, van Urk H, vascular surgery. Anesth Analg 1999; 88:477–482.
Roelandt JR. Predictors of cardiac events after major 74. Brady AR, Gibbs JS, Greenhalgh RM, Powell JT, Sydes
vascular surgery: role of clinical characteristics, dobuta- MR. Perioperative betablockade (POBBLE) for patients
mine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA undergoing infrarenal vascular surgery: results of a
2001;285:1865–1873. randomized double-blind controlled trial. J Vasc Surg
64. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise 2005;41:602–609.
Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211–277. 75. Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, Kofoed-Enevoldsen A,
65. Reilly CS. Can we accurately assess an individual’s Jensen G, Callesen T, Norgaard P, Fruergaard K, Bestle M,
perioperative risk? Br J Anaesth 2008;101:747–749. Vedelsdal R, Miran A, Jacobsen J, Roed J, Mortensen MB,
66. Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, Salati M, Socci L, Jorgensen L, Jorgensen J, Rovsing ML, Petersen PL, Pott F,
Pompili C, Sabbatini A. Peak oxygen consumption during Haas M, Albret R, Nielsen LL, Johansson G, Stjernholm P,
cardiopulmonary exercise test improves risk stratification Molgaard Y, Foss NB, Elkjaer J, Dehlie B, Boysen K, Zaric
in candidates to major lung resection. Chest 2009;135: D, Munksgaard A, Madsen JB, Oberg B, Khanykin B,
1260–1267. Blemmer T, Yndgaard S, Perko G, Wang LP, Winkel P,
67. Older P, Smith R, Courtney P, Hone R. Preoperative Hilden J, Jensen P, Salas N. Effect of perioperative beta
evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly blockade in patients with diabetes undergoing major
patients by cardiopulmonary exercise testing. Chest non-cardiac surgery: randomised placebo controlled,
1993; 104:701–704. blinded multicentre trial. BMJ 2006;332:1482.
68. Piepoli MF, Corra U, Agostoni PG, Belardinelli R, 76. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of
Cohen-Solal A, Hambrecht R, Vanhees L. Statement on atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after
cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative
due to left ventricular dysfunction. Recommendations for Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335:1713–
performance and interpretation. Eur J Cardiovasc Prev 1720. 77. Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow J, Roberts R.
Rehabil 2006;13:10–12. The effects of perioperative beta-blockade: results of the
69. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a
A, Fernandez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, randomized controlled trial. Am Heart J 2006; 152:983–
Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and 990.
treatment of non-ST-segment elevation acute coronary 78. Zaugg M, Bestmann L, Wacker J, Lucchinetti E, Boltres
syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–1660. A, Schulz C, Hersberger M, Kalin G, Furrer L, Hofer C,
70. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo Blumenthal S, Muller A, Zollinger A, Spahn DR, Borgeat A.
A, Hamm C, Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo Adrenergic receptor genotype but not perioperative
W, Urban P, Stone GW, Wijns W. Guidelines for bisoprolol therapy may determine cardiovascular
percutaneous coronary interventions. The Task Force for outcome in at-risk patients undergoing surgery with
Percutaneous Coronary Interventions of the European spinal block: the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia
Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26:804–847. (BBSA) study: a double-blinded, placebo-controlled,
71. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist multicenter trial with 1-year follow-up. Anesthesiology
C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, 2007;107:33–44.
Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger
F, Weis M. Management of acute myocardial infarction in
70 Ghidurile ESC
79. Auerbach AD, Goldman L. b-Blockers and reduction of 89. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, van Urk H, Jorning
cardiac events in noncardiac surgery: scientific review. PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D.
JAMA 2002;287:1435–1444. Increase of 1-year mortality after perioperative beta-
80. McGory ML, Maggard MA, Ko CY. A meta-analysis of blocker withdrawal in endovascular and vascular surgery
perioperative beta blockade: what is the actual risk patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:13–19.
reduction? Surgery 2005;138:171–179. 90. Shammash JB, Trost JC, Gold JM, Berlin JA, Golden
81. Schouten O, Shaw LJ, Boersma E, Bax JJ, Kertai MD, MA, Kimmel SE. Perioperative beta-blocker withdrawal
Feringa HH, Biagini E, Kok NF, Urk H, Elhendy A, and mortality in vascular surgical patients. Am Heart J
Poldermans D. A meta-analysis of safety and effective- 2001; 41:148–153.
ness of perioperative beta-blocker use for the prevention 91. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ,
of cardiac events in different types of noncardiac surgery. Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van
Coron Artery Dis 2006; 17:173–179. Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A,
82. Stevens RD, Burri H, Tramer MR. Pharmacologic Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC Guidelines for
myocardial protection in patients undergoing noncardiac the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
surgery: a quantitative systematic review. Anesth Analg failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and
2003; 97:623–633. Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of
83. Bangalore S,Wetterslev J, Pranesh S, Sahney S, Gluud the European Society of Cardiology. Developed in
C, Messerli FH. Perioperative b blockers in patients collaboration with the Heart Failure Association of the
having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet ESC (HFA) and endorsed by the European Society of
2008; 372:1962–1976. Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;
84. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, Badner NH, 29:2388–2442.
Guyatt GH, Villar JC, Cina CS, Leslie K, Jacka MJ, Montori 92. Paravastu SC, Mendonca D, Da Silva A. Beta blockers
VM, Bhandari M, Avezum A, Cavalcanti AB, Giles JW, for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst
Schricker T, Yang H, Jakobsen CJ, Yusuf S. How strong is Rev 2008;(4):CD005508.
the evidence for the use of perioperative beta blockers in 93. van Gestel YRBM, Hoeks SE, Sin DD, Welten GMJM,
non-cardiac surgery? Systematic review and meta- Schouten O, Witteveen HJ, Simsek C, Stam H, Mertens
analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 331: FW, Bax JJ, van Domburg RT, Poldermans D. Impact of
313–321. cardioselective b-blockers on mortality in patients with
85. Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H, Wildner B, chronic obstructive pulmonary disease and athero-
Maurer G, Muellner M, Blessberger H, Schillinger M. sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:695–700.
Perioperative beta-blockers for preventing surgery- 94. Feringa HHH, Bax JJ, Boersma E, Kertai MD, Meij SH,
related mortality and morbidity: a systematic review and Galal W, Schouten O, Thomson IR, Klootwijk P, van
meta-analysis. Anesth Analg 2007; 104:27–41. Sambeek MRHM, Klein J, Poldermans D. High-dose beta-
86. Beattie WS, Wijeysundera DN, Karkouti K, McCluskey blockers and tight heart rate control reduce myocardial
S, Tait G. Does tight heart rate control improve beta- ischemia and troponin T release in vascular surgery
blocker efficacy? An updated analysis of the noncardiac patients. Circulation 2006; 114(1 Suppl):I-344–I-349.
surgical randomized trials. Anesth Analg 2008;106:1039– 95. Boersma E, Poldermans D. Beta blockers in non-
1048. cardiac surgery: haemodynamic data needed. Lancet
87. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK, 2008;372:1930–1932.
Gutierrez B, Benjamin EM. Perioperative beta-blocker 96. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell
therapy and mortality after major noncardiac surgery. N G, Cifkova R, Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S,
Engl J Med 2005; 353:349–361. Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S,
88. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, Koopman- Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K, Reiner Z, Ruilope
Van Gemert AWMM, Van Poorten F, Bax JJ, Thomson IR, L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W, Weissberg P,
Poldermans D. Bisoprolol and fluvastin for the reduction Wood D, Yarnell J, Zamorano JL. European guidelines on
of perioperative cardiac mortality and myocardial cardiovascular disease prevention in clinical practice:
infarction in intermediate-risk patients undergoing non- executive summary. Eur Heart J 2007; 28:2375–2414.
cardiovascular surgery; a randomized controlled trial
(DECREASE-IV). Ann Surg 2009;249:921–926.
71 Ghidurile ESC
97. Rosenson RS, Tangney CC. Antiatherothrombotic Vascular Ace and Determinants of Ischemia. Am J Cardiol
properties of statins: implications for cardiovascular 2001;87:542–546.
event reduction. JAMA 1998;279:1643–1650. 108. Filion KB, Pilote L, Rahme E, Eisenberg MJ.
98. Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD, Perioperative use of cardiac medical therapy among
Riedel B. Improved postoperative outcomes associated patients undergoing coronary artery bypass graft
with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006; surgery: a systematic review. Am Heart J 2007;154:407–
105:1260–1272; quiz 1289–1290. 414.
99. Williams TM, Harken AH. Statins for surgical patients. 109. Wijeysundera DN, Beattie WS. Calcium channel
Ann Surg 2008; 247:30–37. blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac
100. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, De Bernoche C, surgery: a meta-analysis. Anesth Analg 2003;97: 634–
Monachini MC, Puech-Leao P, Caramelli B. Reduction in 641.
cardiovascular events after vascular surgery with 110. Kertai MD, Westerhout CM, Varga KS, Acsady G, Gal
atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004; J. Dihydropiridine calcium-channel blockers and
39:967–975. perioperative mortality in aortic aneurysm surgery. Br J
101. Schouten O, Boersma E, Hoeks S, Benner R, van Urk Anaesth 2008;101:458–465.
H, van Sambeek MRHM, Verhagen HJM, Khan NA, 111. Shchukin Iu V, Vachev AN, Surkova EA, Germanov
Dunkelgrun M, Bax JJ, Poldermans D. Fluvastatin XL use is AV, Golovin EA, D’Iachkov VA. [The role of beta-
associated with improved cardiac outcome after major adrenoblockers and If-inhibitor ivabradine in lowering of
vascular surgery. Results from a randomized placebo rate of development of cardiac complications after
controlled trial: DECREASE III. Eur Heart J 2008; carotid endarterectomy]. Kardiologiia 2008;48:56–59.
29(abstract supplement)(Hotline session ESC). 112. Oliver MF, Goldman L, Julian DG, Holme I. Effect of
102. Schouten O, Kertai MD, Bax JJ, Durazzo AE, Biagini E, mivazerol on perioperative cardiac complications during
Boersma E, van Waning VH, Lameris TW, van Sambeek non-cardiac surgery in patients with coronary heart
MR, Poldermans D. Safety of perioperative statin use in disease: the European Mivazerol Trial (EMIT).
high-risk patients undergoing major vascular surgery. Am Anesthesiology 1999;91:951–961.
J Cardiol 2005;95:658–660. 113. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, Layug EL, Lazo
103. Schouten O, Hoeks SE, Welten GM, Davignon J, EA, Haratonik KA, Boisvert DM, Kardatzke D. Effect of
Kastelein JJ, Vidakovic R, Feringa HH, Dunkelgrun M, van clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after
Domburg RT, Bax JJ, Poldermans D. Effect of statin noncardiac surgery. Anesthesiology 2004;101:284–293.
withdrawal on frequency of cardiac events after vascular 114. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2
surgery. Am J Cardiol 2007;100:316–320. adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovas-
104. Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E, cular complications: a meta-analysis. Am J Med 2003;
Viars P. Prevention of intraoperative myocardial ischemia 114: 742–752.
during noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin. 115. Vitez TS, Soper LE, Wong KC, Soper P. Chronic
Anesthesiology 1984; 61:193–196. hypokalemia and intraoperative dysrhythmias.
105. Dodds TM, Stone JG, Coromilas J, Weinberger M, Anesthesiology 1985; 63:130–133.
Levy DG. Prophylactic nitroglycerin infusion during 116. Macdonald JE, Struthers AD. What is the optimal
noncardiac surgery does not reduce perioperative serum potassium level in cardiovascular patients? J Am
ischemia. Anesth Analg 1993; 76:705–713. Coll Cardiol 2004;43:155–161.
106. Sun YP, Zhu BQ, Browne AE, Pulukurthy S, Chou TM, 117. Shah KB, Kleinman BS, Rao TL, Jacobs HK, Mestan K,
Sudhir K, Glantz SA, Deedwania PC, Chatterjee K, Parmley Schaafsma M. Angina and other risk factors in patients
WW. Comparative effects of ACE inhibitors and an with cardiac diseases undergoing noncardiac operations.
angiotensin receptor blocker on atherosclerosis and Anesth Analg 1990;70:240–247.
vascular function. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001;6: 118. Domanski M, Norman J, Pitt B, Haigney M, Hanlon S,
175–181. Peyster E. Diuretic use, progressive heart failure, and
107. Oosterga M, Voors AA, Pinto YM, Buikema H, death in patients in the Studies Of Left Ventricular
Grandjean JG, Kingma JH, Crijns HJ, van Gilst WH. Effects Dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol 2003;42:705–708.
of quinapril on clinical outcome after coronary artery 119. Lindblad B, Persson NH, Takolander R, Bergqvist D.
bypass grafting (The QUO VADIS Study). QUinapril on Does low-dose acetylsalicylic acid prevent stroke after
72 Ghidurile ESC
137. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A
Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den prospective survey of patients with valvular heart disease
Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart
Mohr FW. Percutaneous coronary intervention versus Disease. Eur Heart J 2003;24:1231–1243.
coronary-artery bypass grafting for severe coronary 146. Kertai MD, Bountioukos M, Boersma E, Bax JJ,
artery disease. N Engl J Med 2009;360:961–972. Thomson IR, Sozzi F, Klein J, Roelandt JRTC, Poldermans
138. Kazmers A, Cerqueira MD, Zierler RE. Perioperative D. Aortic stenosis: an underestimated risk factor for
and late outcome in patients with left ventricular perioperative complications in patients undergoing
ejection fraction of 35% or less who require major noncardiac surgery. Am J Med 2004;116:8–13.
vascular surgery. J Vasc Surg 1988;8:307–315. 147. Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J,
139. Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E, Cormier B, Cribier A, De Jaegere P, Fournial G, Kappetein
O’Connor CM, Jollis JG, Schulman KA, Hernandez AF. AP, Kovac J, Ludgate S, Maisano F, Moat N, Mohr F, Nataf
Impact of heart failure on patients undergoing major P, Pierard L, Pomar JL, Schofer J, Tornos P, Tuzcu M, van
noncardiac surgery. Anesthesiology 2008;108:559–567. Hout B, Von Segesser LK, Walther T. Transcatheter valve
140. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, implantation for patients with aortic stenosis: a position
Gong Y, Liu PP. Outcome of heart failure with preserved statement from the European Association of Cardio-
ejection fraction in a population-based study. N Engl J Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of
Med 2006;355:260–269. Cardiology (ESC), in collaboration with the European
141. Karagiannis SE, Feringa HH, Vidakovic R, van Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions
Domburg R, Schouten O, Bax JJ, Karatasakis G, Cokkinos (EAPCI). Eur Heart J 2008;29:1463–1470.
DV, Poldermans D. Value of myocardial viability esti- 148. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B,
mation using dobutamine stress echocardiography in Vilacosta I, Moreillon P, de Jesus Antunes M, Thilen U,
assessing risk preoperatively before noncardiac vascular Lekakis J, Lengyel M, Mueller L, Naber CK, Nihoyan-
surgery in patients with left ventricular ejection fraction nopoulos P, Moritz A, Zamorano GL. Guidelines on the
,35%. Am J Cardiol 2007;99:1555–1559. prevention, diagnosis, and treatment of infective
142. Feringa HH, Bax JJ, Schouten O, Poldermans D. endocarditis (new version 2009). Eur Heart J;
Protecting the heart with cardiac medication in patients doi:10.1093/eurheartj/ehp285.
with left ventricular dysfunction undergoing major 149. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB,
noncardiac vascular surgery. Semin Cardiothorac Vasc Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi
Anesth 2006;10:25–31. M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY,
143. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley
Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT.
SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Prevention of infective endocarditis: guidelines from the
Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A, the Task American Heart Association: a guideline from the
Force for the management of arterial hypertension of the American Heart Association Rheumatic Fever,
European Society of Hypertension, the Task Force for the Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council
management of arterial hypertension of the European on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council
Society of C. 2007 Guidelines for the management of on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery
arterial hypertension: The Task Force for the Mana- and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes
gement of Arterial Hypertension of the European Society Research Interdisciplinary Working Group. Circulation
of Hypertension (ESH) and of the European Society of 2007;116:1736–1754.
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462–1536. 150. Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K, Goldsmith CH,
144. Weksler N, Klein M, Szendro G, Rozentsveig V, Schily Levy WJ, Strunin L, Bota W, Boucek CD, Cucchiara RF,
M, Brill S, Tarnopolski A, Ovadia L, Gurman GM. The Dhamee S, Domino KB, Dudman AJ, Hamilton WK,
dilemma of immediate preoperative hypertension: to Kampine J, Kotrly KJ, Maltby JR, Mazloomdoost M,
treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth Mackenzie RA, Melnick BM,
2003;15:179–183. Motoyama E, Muir JJ, Munshi C. Multicenter study of
145. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke- general anesthesia. II. Results. Anesthesiology 1990;72:
Barwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL, 262–268.
74 Ghidurile ESC
151. Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH. 161. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB,
Multicenter study of general anesthesia. III. Predictors of Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe
severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S.
1992;76:3–15. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of
152. Katz RL, Bigger JT Jr. Cardiac arrhythmias during patients with atrial fibrillation-executive summary: a
anesthesia and operation. Anesthesiology 1970;33:193– report of the American College of Cardiology/American
213. Heart Association Task Force on Practice
153. Bertrand CA, Steiner NV, Jameson AG, Lopez M. Guidelines and the European Society of Cardiology
Disturbances of cardiac rhythm during anesthesia and Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to
surgery. JAMA 1971;216:1615–1617. Revise the 2001 Guidelines for the Management of
154. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006;27:
Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, 1979–2030.
Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka 162. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial
MJ, Tracy C, Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Antman fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med
EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R, 2001;135:1061–1073.
Ornato JP, Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, 163. Balser JR. Perioperative arrhythmias: incidence, risk
Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, assessment, evaluation, and management. Card
McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo Electrophysiol Rev 2002;6:96–99.
JL, Zamorano JL. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for mana- 164. Balser JR, Martinez EA, Winters BD, Perdue PW,
gement of patients with ventricular arrhythmias and the Clarke AW, Huang W, Tomaselli GF, Dorman T, Campbell
prevention of sudden cardiac death: a report of the K, Lipsett P, Breslow MJ, Rosenfeld BA. Beta-adrenergic
American College of Cardiology/American Heart Asso- blockade accelerates conversion of postoperative
ciation Task Force and the European Society of supraventricular tachyarrhythmias. Anesthesiology
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing 1998;89:1052–1059.
Committee to Develop Guidelines for Management of 165. Bayliff CD, Massel DR, Inculet RI, Malthaner RA,
Patients with Ventricular Arrhythmias and the Quinton SD, Powell FS, Kennedy RS. Propranolol for the
Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol prevention of postoperative arrhythmias in general
2006;48:e247–e346. thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:182–186.
155. Amar D. Perioperative atrial tachyarrhythmias. 166. Jakobsen CJ, Bille S, Ahlburg P, Rybro L, Hjortholm K,
Anesthesiology 2002;97: 1618–1623. Andresen EB. Perioperative metoprolol reduces the
156. Cox JL. A perspective of postoperative atrial frequency of atrial fibrillation after thoracotomy for lung
fibrillation in cardiac operations. Ann Thorac Surg resection. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:746–751.
1993;56:405–409. 167. Mahla E, Rotman B, Rehak P, Atlee JL, Gombotz H,
157. O’Kelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L, Berger J, List WF, Klein W, Metzler H. Perioperative
Mangano DT. Ventricular arrhythmias in patient under- ventricular dysrhythmias in patients with structural heart
going noncardiac surgery. The Study of Perioperative disease undergoing noncardiac surgery. Anesth Analg
Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:217–221. 1998;86:16–21.
158. Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER, Orav EJ, 168. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler
Lee TH. Supraventricular arrhythmia in patients having H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A,
noncardiac surgery: clinical correlates and effect on Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for cardiac pacing
length of stay. Ann Intern Med 1998;129:279–285. and cardiac resynchronization therapy: The Task Force
159. Amar D, Zhang H, Miodownik S, Kadish AH. Com- for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization The-
peting autonomic mechanisms precede the onset of rapy of the European Society of Cardiology. Developed in
postoperative atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol collaboration with the European Heart Rhythm
2003;42: 1262–1268. Association. Eur Heart J 2007;28:2256–2295.
160. Atlee JL. Perioperative cardiac dysrhythmias: diag- 169. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy
nosis and management. Anesthesiology 1997;86: 1397– GA, Fleischmann KE, Fleisher LA, Froehlich JB, Gusberg
1424. RJ, Leppo JA, Ryan T, Schlant RC, Winters WL Jr., Gibbons
RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos
75 Ghidurile ESC
G, Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO, Smith SC Jr. renal function after aortic surgery is associated with
ACC/AHA guideline update for perioperative cardio- higher longterm mortality. Am J Kidney Dis 2007;50:219–
vascular evaluation for noncardiac surgery–executive 228.
summary: a report of the American College of Cardio- 180. Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, O’Reilly M,
logy/American Heart Association Task Force on Practice Shanks AM, Fetterman DM, Rosenberg AL, Swartz RD.
Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Predictors of postoperative acute renal failure after
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac noncardiac surgery in patients with previously normal
Surgery). J Am Coll Cardiol 2002;39:542–553. renal function. Anesthesiology
170. Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE, 2007;107:892–902.
Fellows C, Ferguson TB Jr., Freedman RA, Hlatky MA, 181. McCullough PA, Soman SS. Contrast-induced
Naccarelli GV, Saksena S, Schlant RC, Silka MJ, Ritchie JL, nephropathy. Crit Care Clin 2005; 21:261–280.
Gibbons RJ, Cheitlin MD, Eagle KA, Gardner TJ, Lewis RP, 182. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH,
O’Rourke RA, Ryan TJ, Garson A Jr. ACC/AHA guidelines Roush TS, Kowalchuk GJ, Bersin RM, Van Moore A,
for implantation of cardiac pacemakers and anti- Simonton CA 3rd, Rittase RA, Norton HJ, Kennedy TP.
arrhythmia devices: a report of the American College of Prevention of contrast-induced nephropathy with
Cardiology/American Heart Association Task Force on sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA
Practice Guidelines (Committee on Pacemaker 2004;291:2328–2334.
Implantation). J Am Coll Cardiol 1998;31: 1175–1209. 183. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Gallopin M, Tedeschi
171. Erdman S, Levinsky L, Servadio C, Stoupel E, Levy MJ. D, Micheletti C, Bellandi F. Sodium bicarbonate versus
Safety precautions in the management of patients with saline for the prevention of contrast-induced nephro-
pacemakers when electrocautery operations are pathy in patients with renal dysfunction undergoing
performed. Surg Gynecol Obstet 1988;167:311–314. coronary angiography or intervention. J Am Coll Cardiol
172. Potyk D, Raudaskoski P. Preoperative cardiac 2008;52:599–604.
evaluation for elective noncardiac surgery. Arch Fam 184. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI,
Med 1998;7:164–173. Horstkotte D, Miller N, Pauker SG. Antithrombotic
173. Simon AB. Perioperative management of the therapy in valvular heart disease—native and prosthetic:
pacemaker patient. Anesthesiology 1977;46:127–131. the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
174. Shapiro WA, Roizen MF, Singleton MA, Morady F, Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):457S–
Bainton CR, Gaynor RL. Intraoperative pacemaker com- 482S.
plications. Anesthesiology 1985;63:319–322. 185. Murkin JM. Neurologic complications in noncardiac
175. Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, Spotnitz HM, Oz surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:125–
MC, Edwards N. Surgical management of the patient with 127.
an implanted cardiac device: implications of electro- 186. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M.
magnetic interference. Ann Surg 1999;230:639–647. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac
176. Pinski SL, Trohman RG. Implantable cardioverter- surgery: a systematic review. Anesthesiology 2007;106:
defibrillators: implications for the nonelectrophysiologist. 572–590.
Ann Intern Med 1995;122:770–777. 187. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med
177. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine 2007;356:706–713.
clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31– 188. Armstrong MJ, Schneck MJ, Biller J. Discontinuation
41. of perioperative antiplatelet and anticoagulant therapy in
178. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, van den Meiracker stroke patients. Neurol Clin 2006;24:607–630.
AH, van Urk H, Roelandt JR, Poldermans D. Comparison 189. Sin DDWL, Man SF. The relationship between
between serum creatinine and creatinine clearance for reduced lung function and cardiovascular mortality. A
the prediction of postoperative mortality in patients population based study and a systview of the literature.
undergoing major vascular surgery. Clin Nephrol Chest2005;127:1952–1959.
2003;59:17–23. 190. Ramakrishna GSJ, Ravi BS, Chandrasekaran K,
179. Welten GM, Schouten O, Chonchol M, Hoeks SE, McGoon MD. Impact of pulmonary hypertension on the
Feringa HH, Bax JJ, Dunkelgrun M, van Gestel YR, van outcomes of non cardiac surgery: predictors of
Domburg RT, Poldermans D. Temporary worsening of
76 Ghidurile ESC
perioperative morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol infarction: identification by continuous 12-lead electro-
2005;45:1691–1699. cardiogram with online ST-segment monitoring.
191. Welten GM, Schouten O, van Domburg RT, Feringa Anesthesiology 2002;96:264–270.
HH, Hoeks SE, Dunkelgrun M, van Gestel YR, Goei D, Bax 200. Kertai MD, Boersma E, Klein J, Van Urk H, Bax JJ,
JJ, Poldermans D. The influence of aging on the prog- Poldermans D. Long-term prognostic value of asympto-
nostic value of the revised cardiac risk index for matic cardiac troponin T elevations in patients after
postoperative cardiac complications in vascular surgery major vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;
patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:632–638. 28:59–66.
192. van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, Simsek C, Welten 201. Landesberg G, Shatz V, Akopnik I, Wolf YG, Mayer
GM, Schouten O, Stam H, Mertens FW, van Domburg RT, M, Berlatzky Y, Weissman C, Mosseri M. Association of
Poldermans D. Effect of statin therapy on mortality in cardiac troponin, CK-MB, and postoperative myocardial
patients with peripheral arterial disease and comparison ischemia with long-term survival after major vascular
of those with versus without associated chronic obstruc- surgery. J Am Coll Cardiol 2003;42:1547–1554.
tive pulmonary disease. Am J Cardiol 2008;102:192–196. 202. Martinez EA, Kim LJ, Faraday N, Rosenfeld B, Bass
193. Galie` N, Hoeper NM, Humbert M, Torbicki A, EB, Perler BA, Williams GM, Dorman T, Pronovost PJ.
Vachiery J-C, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S, Sensitivity of routine intensive care unit surveillance for
Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA, Jondeau G, Klepetko W, detecting myocardial ischemia. Crit Care Med 2003;
Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M, Simonneau G. 31:2302–2308.
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary 203. Drew BJ, Krucoff MW. Multilead ST-segment
hypertension. The Task Force for the Diagnosis and monitoring in patients with acute coronary syndromes: a
Treatment of Pulmonary Hypertension of the European consensus statement for healthcare professionals. ST-
Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Segment Monitoring Practice Guideline International
Society (ERS), endorsed by the International Society of Working Group. Am J Crit Care 1999;8:372–386; quiz
Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 387–378.
in press, doi:10.1093/eurheartj/ehp297. 204. Landesberg G, Luria MH, Cotev S, Eidelman LA,
194. Biagini A, L’Abbate A, Testa R, Carpeggiani C, Mazzei Anner H, Mosseri M, Schechter D, Assaf J, Erel J,
MG, Michelassi C, Benassi A, Riva A, Marchesi C, Maseri Berlatzky Y. Importance of long-duration postoperative
A. Unreliability of conventional visual electrocar- ST-segment depression in cardiac morbidity after
diographic monitoring for detection of transient ST vascular surgery. Lancet 1993;341:715–719.
segment changes in a coronary care unit. Eur Heart J 205. Fleisher LA. Real-time intraoperative monitoring of
1984;5:784–791. myocardial ischemia in noncardiac surgery.
195. Leung JM, O’Kelly B, Browner WS, Tubau J, Anesthesiology 2000;92:1183–1188.
Hollenberg M, Mangano DT. Prognostic importance of 206. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London
postbypass regional wall-motion abnormalities in MJ, Tubau JF, Tateo IM. Association of perioperative
patientsundergoing coronary artery bypass graft surgery. myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality
SPI Research Group. Anesthesiology 1989;71:16–25. in men undergoing noncardiac surgery. The Study of
196. Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D. Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med
Automated electrocardiograph ST segment trending 1990;323:1781–1788.
monitors: accuracy in detecting myocardial ischemia. 207. Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment
Anesth Analg 1998;87:4–10. of patients with known or suspected coronary disease. N
197. Kaplan JA, King SB 3rd. The precordial electrocar- Engl J Med 1995;333:1750–1756.
diographic lead (V5) in patients who have coronary- 208. London MJ, Tubau JF, Wong MG, Layug E,
artery disease. Anesthesiology 1976;45:570–574. Hollenberg M, Krupski WC, Rapp JH, Browner WS,
198. London MJ, Hollenberg M, Wong MG, Levenson L, Mangano DT. The ‘natural history’ of segmental wall
Tubau JF, Browner W, Mangano DT. Intraoperative motion abnormalities in patients undergoing noncardiac
myocardial ischemia: localization by continuous 12-lead surgery. S.P.I. Research Group. Anesthesiology
electrocardiography. Anesthesiology 1988;69:232–241. 1990;73:644–655.
199. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, 209. Eisenberg MJ, London MJ, Leung JM, Browner WS,
Weissman C. Perioperative myocardial ischemia and Hollenberg M, Tubau JF, Tateo IM, Schiller NB, Mangano
77 Ghidurile ESC
DT. Monitoring for myocardial ischemia during noncar- E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the
diac surgery. A technology assessment of transeso- medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449–461.
phageal echocardiography and 12-lead electrocar- 220. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaff
diography. The Study of Perioperative Ischemia Research HV, O’Brien PC, Johnson MG, Williams AR, Cutshall SM,
Group. JAMA 1992;268:210–216. Mundy LM, Rizza RA, McMahon MM. Intensive
210. Practice guidelines for perioperative transe- intraoperative insulin therapy versus conventional
sophageal echocardiography. A report by the American glucose management during cardiac surgery: a rando-
Society of Anesthesiologists and the Society of Cardio- mized trial. Ann Intern Med 2007;146: 233–243.
vascular Anesthesiologists Task Force on Transeso- 221. Ammori JB, Sigakis M, Englesbe MJ, O’Reilly M,
phageal Echocardiography. Anesthesiology 1996;84:986– Pelletier SJ. Effect of intraoperative hyperglycemia during
1006. liver transplantation. J Surg Res 2007;140:227–233.
211. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, Cook EF, 222. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I, Langouche L,
Thomas EJ, Marcantonio ER, Mangione CM, Lee TH. Right Giulietti A, Van Etten E, Herijgers P, Mathieu C, Van den
heart catheterization and cardiac complications in Berghe G. Survival benefits of intensive insulin therapy in
patients undergoing noncardiac surgery: an observa- critical illness: impact of maintaining normoglycemia
tional study. JAMA 2001; 286:309–314. versus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes
212. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, 2006;55:1096–1105.
Doig CJ, Laporta DP, Viner S, Passerini L, Devitt H, Kirby A, 223. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D,
Jacka M. A randomized, controlled trial of the use of Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR,
pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. Hebert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald
N Engl J Med 2003; 348:5–14. E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson
213. Feringa HH, Vidakovic R, Karagiannis SE, Dunkelgrun BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose
M, Elhendy A, Boersma E, van Sambeek MR, Noordzij PG, control in critically ill patients. N Engl J Med
Bax JJ, Poldermans D. Impaired glucose regulation, 2009;360:1283–1297.
elevated glycated haemoglobin and cardiac ischaemic 224. De Hert SG, Turani F, Mathur S, Stowe DF.
events in vascular surgery patients. Diabet Med 2008;25: Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms
314–319. and clinical implications. Anesth Analg 2005;100:1584–
214. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, Kertai MD, 1593.
Feringa HHH, Dunkelgrun M, Bax JJ, Klein J, Poldermans 225. Slogoff S, Keats AS. Randomized trial of primary
D. Increased preoperative glucose levels are associated anesthetic agents on outcome of coronary artery bypass
with perioperative mortality in patients undergoing operations. Anesthesiology 1989;70:179–188.
noncardiac, nonvascular surgery. Eur J Endocrinol 2007; 226. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H,
156: 137–142. van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T,
215. International Diabetes Federation. Diabetes atlas. MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and
2006. morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results
216. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler from overview of randomised
LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker trials. BMJ 2000;321:1493.
of in-hospital mortality in patients with undiagnosed 227. Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM,
diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982. Andrews RA, Fleisher LA. Correlation of postoperative
217. Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G. epidural analgesia on morbidity and mortality after
Tight blood glucose control with insulin in the ICU: facts colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth
and controversies. Chest 2007;132:268–278. 2006;18:594–599.
218. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest 228. Bode RH Jr, Lewis KP, Zarich SW, Pierce ET, Roberts
C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, M, Kowalchuk GJ, Satwicz PR, Gibbons GW, Hunter JA,
Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the Espanola CC. Cardiac outcome after peripheral vascular
critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359–1367. surgery. Comparison of general and regional anesthesia.
219. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Anesthesiology 1996;84:3–13.
Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden 229. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of
neuraxial block versus general anesthesia for elective
78 Ghidurile ESC
total hip replacement: a meta-analysis. Anesth Analg pain management. J Perianesth Nurs 2008;23(1 Suppl):
2006;103:1018–1025. S43–S53.
230. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, 235. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of
Parsons RW, Collins KS. Epidural anaesthesia and acute postoperative pain management: I. Evidence from
analgesia and outcome of major surgery: a randomized published data. Br J Anaesth 2002;89: 409–423.
trial. Lancet 2002;359:1276–1282. 236. Jorgensen H,Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB.
231. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic
Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative regimens on postoperative gastrointestinal paralysis,
mortality in the United States. N Engl J Med 2003; PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane
349:2117–2127. Database Syst Rev 2000; (4):CD001893.
232. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique on 237. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan
postoperative patientreported outcomes including JA Jr, Wu CL. Efficacy of postoperative epidural analgesia:
analgesia: a systematic review. Anesth Analg 2007; 105: a meta-analysis. JAMA 2003;290:2455–2463.
789–808. 238. Schug SA, Manopas A. Update on the role of non-
233. White PF, Kehlet H. Postoperative pain management opioids for postoperative pain treatment. Best Pract Res
and patient outcome: time to return to work! Anesth Clin Anaesthesiol 2007;21:15–30.
Analg 2007;104:487–489.
234. Polomano RC, Rathmell JP, Krenzischek DA, Dun-
woody CJ. Emerging trends and new approaches to acute
Traducere coordonată de Profesor Mihai Dan Datcu, realizată de Prof. Dr. Georgeta Datcu, Asistent
universitar Dr. Viviana Aursulesei, Asistent univeristar Dr. Daniela Crisu, Preparator Dr. Alexandru
Cozma.