European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812 GHIDURILE ESC

doi:10.1093/eurheartj/ehp337

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului

cardiac şi managementul perioperator în
intervenţiile chirurgicale noncardiace
Grupul operativ pentru evaluarea preoperatorie a riscului cardiac si
managementul cardiac perioperator în chirurgia non-cardiacă a Societăţii
Europene de Cardiologie (ESC) şi aprobat de către Societatea Europeană
de Anesteziologie (ESA)
Autori/Membrii grupului operativ: Don Poldermans (Preşedinte) (Olanda)*; Jeroen J. Bax
(Olanda); Eric Boersma (Olanda); Stefan De Hert (Olanda); Erik Eeckhout (Elveţia); Gerry
Fowkes (Marea Britanie); Bulent Gorenek (Turcia); Michael G. Hennerici (Germania);
Bernard Iung (Franţa); Malte Kelm (Germania); Keld Per Kjeldsen (Danemarca); Steen
Dalby Kristensen (Danemarca); Jose Lopez-Sendon (Spania); Paolo Pelosi (Italia); Francois
Philippe (Franta); Luc Pierard (Belgia); Piotr Ponikowski (Polonia); Jean-Paul Schmid
(Elveţia); Olav F. M. Sellevold (Norvegia); Rosa Sicari (Italia); Greet Van den Berghe
(Belgia); Frank Vermassen (Belgia)
Co-autori: Sanne E. Hoeks (Olanda);
Ilse Vanhorebeek (Belgia)
Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preşedinte) (Franta); Angelo Auricchio (Elvetia); Jeroen J. Bax
(Olanda); Claudio Ceconi (Italia); Veronica Dean (Franta); Gerasimos Filippatos (Grecia); Christian Funck-Brentano (Franta);
Richard Hobbs (Marea Britanie); Peter Kearney (Irlanda); Theresa McDonagh (Marea Britanie); Keith McGregor (Franta);
Bogdan A. Popescu (Romania); Zeljko Reiner (Croatia); Udo Sechtem (Germania); Per Anton Sirnes (Norvegia); Michal Tendera
(Polonia); Panos Vardas (Grecia); Petr Widimsky (Cehia)
Revizuitori: Raffaele De Caterina; (Coordonator CPG) (Italia); Stefan Agewall (Norvegia); Nawwar Al Attar (Franta); Felicita
Andreotti (Italia); Stefan D. Anker (Germania); Gonzalo Baron-Esquivias (Spania); Guy Berkenboom (Belgia); Laurent
Chapoutot (Franta); Renata Cifkova (Cehia); Pompilio Faggiano (Italia); Simon Gibbs (Marea Britanie); Henrik Steen Hansen
(Denemarca); Laurence Iserin (Franta); Carsten W. Israel (Germania); Ran Kornowski (Israel); Nekane Murga Eizagaechevarria
(Spania); Mauro Pepi (Italia); Massimo Piepoli (Italia); Hans Joachim Priebe (Germania); Martin Scherer (Germania); Janina
Stepinska (Polonia); David Taggart (Marea Britanie); Marco Tubaro (Italia)
Declaratiile tuturor autorilor si revizuitorilor sunt disponibile pe siteul ESC: www.escardio.org/guidelines

*Adresa pentru corespondenta: Don Poldermans, Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical Erasmus, Gravendijkwal 230, 3015 CE Roterdam, Olanda, Tel: +31 10 703 4613, Fax: +31
10 436 4557, Email: d.poldermans@erasmusmc.nl

Conţinutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal şi educaţional. Nu este autorizată utilizarea comercială. Nici o parte a ghidurilor
ESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută pe baza prezentării unei cereri scrise la Oxford University Press,
editorul European Heart Journal şi părţii autorizate să se ocupe de astfel de permisiuni în numele ESC.
Declaratie. Ghidurile ESC reprezintă punctul de vedere al ESC şi au fost realizate după o analiză atentă a dovezilor disponibile în momentul în care au fost scrise. Medicii sunt încurajati
să le ia pe deplin în considerare atunci când îşi exercită judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individuală a profesioniştilor din domeniul
sănătăţii de a lua decizii adecvate în circumstanţe individuale în consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele şi reglementările aplicabile
la medicamente şi dispozitive în momentul prescripţiei.
© Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: journals.permissions@oxfordjournals.org.
2 Ghidurile ESC
Cuvinte cheie Intervenţii chirurgicale non-cardiace • Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac • Testare
cardiacă preoperatorie • Revascularizare arterială coronariană preoperatorie • Management
cardiac perioperator • Boală renală • Boală pulmonară • Boală neurologică • Anesteziologie •
Supraveghere cardiacă postoperatorie
Cuprins
Listă de acronime şi abrevieri ............................................................. 2
Preambul ............................................................................................ 3
Introducere ........................................................................................ 4
Amploarea problemei ...................................................................... 4
Impactul îmbătrânirii populaţiei ...................................................... 6
Scop ................................................................................................. 7
Evaluarea preoperatorie .................................................................... 7
Riscul chirurgical pentru evenimente cardiace majore ................... 7
Capacitatea funcţională ................................................................. 10
Indici de risc ................................................................................... 11
Biomarkeri ..................................................................................... 13
Testarea non-invazivă .................................................................... 14
Testarea non-invazivă a bolilor cardiace ....................................... 14
Evaluarea funcţiei ventriculului stâng............................................ 15
Depistarea neinvazivă a cardiopatiei ischemice (BCI) .................... 15
Evaluarea integrată a funcţiei cardiopulmonare ........................... 18
Angiografia .................................................................................... 19
Strategii de reducere a riscului ......................................................... 20
Farmacologic ................................................................................. 20
Beta-blocantele ............................................................................. 20
Statinele......................................................................................... 27
Nitraţii............................................................................................ 28
Inhibitorii enzimei de conversie a angio-tensinei .......................... 28
Blocanţii canalelor de calciu .......................................................... 29
Agoniştii receptorilor alfa2 ............................................................ 30
Diureticele ..................................................................................... 31
Aspirina .......................................................................................... 32
Terapia anticoagulantă .................................................................. 33
Revascularizarea miocardică ......................................................... 35
Revascularizarea profilactică la pacienţii cu cardiopatie
Listă de acronime şi abrevieri
AAA anevrism abdominal aortic
ACC Colegiul American de Cardiologie
ECA enzima de conversie a angiotensinei
SCA sindrom coronarian acut
AHA American Heart Association
RA regurgitare aortică
BRA blocantii receptorilor angiotensinei
SA stenoză aortică
FA fibrilaţie atrială
BBAS beta-blocant în anestezia spinală
BNP peptidul natriuretic cerebral
CABG Bypass aorto-coronarian
CARP revascularizare arterială coronariană profilactică
CASS studiu coronarian chirurgical
CI interval de încredere
COX-2 ciclooxigenaza-2
BPOC boală pulmonară obstructivă cronică
ischemică stabilă .............................................................................. 37
Tipul de revascularizare profilactică la pacienţii cu angină
pectorală stabilă ............................................................................... 39
Revascularizarea la pacienţii cu sindroame coronariene acute ..... 40
Patologii specifice ............................................................................. 41
Insuficienţa cardiacă cronică ......................................................... 41
Hipertensiunea arterială ................................................................ 42
Patologii specifice .......................................................................... 43
Stenoză aortică .............................................................................. 43
Stenoza mitrală .............................................................................. 43
Profilaxia endocarditei infecţioase ................................................ 44
Regurgitarea aortică şi regurgitarea mitrală .................................. 44
Pacienţii cu proteze valvulare cardiace ......................................... 44
Aritmiile ......................................................................................... 44
Aritmiile ventriculare ..................................................................... 44
Aritmiile supraventriculare ............................................................ 45
Bolile renale ................................................................................... 47
Bolile cerebrovasculare ................................................................. 49
Bolile pulmonare ........................................................................... 50
Monitorizarea perioperatorie .......................................................... 53
Electrocardiografia ........................................................................ 53
Ecocardiografia transesofagiană .................................................... 54
Cateterismul cordului drept........................................................... 56
Dereglarea metabolismului glucozei ............................................. 56
Anestezia .......................................................................................... 60
Managementul anesteziei intraoperatorii ..................................... 60
Tehnicile neuraxiale ....................................................................... 60
Managementul durerii postoperatorii ........................................... 61
Algoritm de diagnostic ..................................................................... 61
Bibliografie ....................................................................................... 65
CPET test de efort cardiopulmonar
CPG Comitetul pentru ghiduri de practică
PCR Proteina C reactivă
CT tomografia computerizată
cTnI troponina I cardiacă
cTnT troponina T cardiacă
BCV boli cardiovasculare
DECREASE Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating
Applying Stress Echo
DES stenturi polimerice
DIPOM Mortalitate şi morbiditate postoperatorie prin diabet
DSE ecocardiografie stress cu dobutamina
ECG electrocardiografie
ESC Societatea Europeană de Cardiologie
FEV volumul expirator forţat în 1 sec
FRISC Fast Revascularization in Instability in Coronary
Disease
3 Ghidurile ESC
HR raportul de hazard
UTIC Unitatea de Terapie Intensivă Coronarieni
BCI boală cardiacă ischemică
INR raportul internaţional normalizat
HGMM heparină cu greutate moleculară mică
LQTS Sindromul QT lung
LR raport de probabilitate
VS ventricul stâng
MaVS metoprolol after surgery
MET echivalent metabolic
MI infarct miocardic
RM regurgitare mitrală
MRI Magnetic Resonance Imaging
SM stenoză mitrală
NICE-SUGAR normoglycaemia in intensive care evaluation
and survival using glucose algorithm regulation
NSTEMI infarct miocardic fară supradenivelare de segment
ST
NT-proBNP pro-peptidul natriuretic cerebral N-terminal
NYHA New York Heart Association
OPUS orbofiban in patients with unstable coronary
syndromes
OR odds ratio
PaCO2 volumul expirat mixt al gazului din spatiul alveolar
mort
PAH hipertensiune arterială pulmonară
PETCO2 presiunea CO2 la sfarsitul expirului
Preambul
Ghidurile şi documentele experţilor au sco-
pul de a prezenta gestionarea şi recomandările ba-
zate pe dovezi relevante cu privire la un anumit
subiect, în scopul de a ajuta medicii pentru a selec-
ta cele mai bune strategii posibile de management
pentru fiecare pacient care suferă de o afecţiune
specifică, luând în considerare nu doar impactul
asupra rezultatului, dar, de asemenea, raportul
risc-beneficiu a mijloacelor speciale de diagnostic
sau terapeutice. Ghidurile nu sunt înlocuitori pen-
tru manuale. Implicaţiile juridice ale orientărilor
medicale au fost discutate anterior1.
Un mare număr de ghiduri şi documente
ale experţilor au fost emise în ultimii ani de către
Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) şi, de
asemenea, de alte organizaţii sau societăţi afiliate.
Din cauza impactului privind bunele practici cli-
nice, criteriile de calitate pentru elaborarea ghi-
durilor au fost stabilite în scopul de a lua toate
deciziile transparent pentru utilizatori. Recoman-
dările pentru elaborarea şi emiterea de ghiduri ale
ESC şi documentele experţilor pot fi găsite pe site-
ul ESC în secţiunea ghiduri (www.escardio.org).
Pe scurt, experţi în domeniu sunt selectaţi
şi întreprind o revizuire cuprinzătoare a dovezilor
PCI intervenţie coronariană percutanată
PDA Personal Digital Assistant
POISE PeriOperative ISchaemic Evaluation trial
QUO-VADIS QUinapril On Vascular ACE and Determinants of
ISchemia
ROC caracteristici operate de receptor
SD Deviaţia standard
TVMS tahicardie ventriculară susţinută monomorfica
SPECT tomografia computerizată cu emisie de fotoni
TVSP tahicardie ventriculară susţinută polimorfic
STEMI infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
TSV tahicardie supraventriculară
SYNTAX synergy between percutaneous coronary
intervention with taxus and cardiac surgery
TACTICS treat angina with aggrastat and determine cost of
therapy with an invasive or conservative strategy
TIA atac ischemic tranzitor
TIMI Tromboliza in infarctul miocardic
ETE ecocardiografie transesofagiană
UFH heparină nefracţionată
VCO2 producţie de dioxid de carbon
VE ventilaţie pe minut
VHD valvulopatie
VKA antagonist al vitaminei K
VO2 consumul de oxigen
ESV extrasistole ventriculare
TV tahicardie ventriculară
publicate despre tratamentul şi / sau prevenirea
unei boli. Se desfăşoară o evaluare critică a proce-
durilor de diagnosticare şi tratament, inclusiv eva-
luarea raportului risc-beneficiu. Sunt incluse esti-
mările rezultatelor aşteptate ale starii de sănătate
pentru societăţile mari, în cazul în care există date.
Nivelul de dovezi şi puterea de recomandare a
opţiunilor de tratament special sunt ponderate şi
clasificate în funcţie de scale predefinite, astfel
cum s-a subliniat în tabelele 1 şi 2.
Experţii ghidurilor scrise au furnizat de-
claraţii privind divulgarea tuturor relaţiilor care le
pot avea, care ar putea fi percepute ca surse reale
sau potenţiale ale conflictelor de interese. Aceste
forme de divulgare sunt păstrate într-un dosar la
European Heart House, sediul central al ESC. Orice
modificare ale conflictelor de interese care apar în
timpul perioadei de scriere trebuie să fie notificată
către ESC. Raporturile Task Force sunt în întregime
susţinute financiar de către ESC fără nicio impli-
care a industriei.
Comitetele ESC pentru ghiduri de practică
(CPG) supraveghează şi coordonează elaborarea
4 Ghidurile ESC
de ghidurii noi şi de documente ale experţilor pro-
duse de grupuri operative, grupuri de experţi sau
întruniri consens. Comitetul este, de asemenea,
responsabil pentru procesul de adoptare a acestor
linii directoare şi a documentelor experţilor sau
declaraţii. Odată ce documentul a fost finalizat şi
aprobat de către toţi experţii implicaţi în Task
Force, este prezentat la specialişti din afară pentru
revizuire. Documentul este revizuit, în final apro-
bat de CPG şi ulterior publicat.
După publicare, difuzarea mesajului este
de o importanţă capitală. Versiuni de buzunar şi
versiuni disponibile pentru telefonul mobil sunt
utile. Unele studii au arătat că destinatarii finali nu
sunt, uneori, conştienti de existenţa unor linii di-
rectoare, sau pur şi simplu nu le introduc în prac-
tică, astfel încât acesta este motivul pentru care
programele de punere în aplicare pentru noile
ghiduri formează o componentă importantă de
diseminare a cunoştinţelor. Reuniunile sunt orga-
nizate de către ESC, şi sunt îndreptate către
membri săi, adică Societăţilor Naţionale şi liderii
de opinie din Europa. Reuniunile de punere în
aplicare pot fi, de asemenea, întreprinse la nivel
naţional, o dată ce liniile directoare au fost
aprobate de către societăţile afiliate ESC şi traduse
în limba naţională. Programele de punere în apli-
care sunt necesare, deoarece s-a demonstrat că
evoluţia bolii poate fi favorabil influenţată de apli-
carea profundă a recomandărilor clinice2.
Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau do-
cumentele experţilor se referă nu numai la inte-
grarea celor mai recente cercetări, dar, de ase-
menea, la crearea de instrumente educaţionale si
implementarea de programe pentru punerea în
aplicare a recomandărilor. Elaborarea de ghiduri
clinice şi punerea în aplicare în practica clinică
poate fi completată numai în cazul în care son-
dajele şi registrele sunt efectuate pentru a verifica
utilitatea în practicile de zi cu zi din viaţa reală.
Aceste anchete şi registre, de asemenea, fac posi-
bilă evaluarea impactului punerii în aplicare a
orientărilor privind rezultatele evoluţiei pacienţi-
lor. Ghidurile şi recomandările ar trebui să ajute
medicii şi alţi furnizori de asistenţă medicală pen-
tru a lua decizii în practica lor de zi cu zi. Cu toate
acestea, medicul responsabil de îngrijirea lui / ei
trebuie să ia hotărârea finală în ceea ce priveşte
îngrijirea unui anume tip de pacient.
Introducere
Amploarea problemei
Ghidurile actuale se concentrează pe ges-
tionarea cardiologică a pacienţilor supuşi unei
intervenţii chirurgicale non-cardiace, şi anume
pacienţii la care bolile de inimă sunt o potenţială
sursă de complicaţii în timpul operaţiei. Riscul de
complicaţii perioperatorii depind de starea pa-
cientului dinaintea intervenţiei chirurgicale, pre-
valenţa co-morbidităţilor, precum şi amploarea şi
durata procedurii chirurgicale3. Mai precis, pot
apărea complicaţii cardiace la pacienţii cu boală
cardiacă ischemică documentată sau asimpto-
matică (BCI), disfuncţie ventriculară stângă (LV) şi
valvulopatii (VHD), care sunt supuşi procedurilor
care sunt asociate cu stressul cardiac şi hemo-
dinamic prelungit. În caz de ischemie miocardică
perioperatorie, două mecanisme sunt importante:
(i) neconcordanţa cronică în raportul aprovizio-
nare-cerere a răspunsului fluxul sangvin la cererea
metabolică, care se suprapune clinic cu BCI stabilă
datorită unei stenoze limitată de flux la nivelul
arterelor coronare; şi (ii) ruptura plăcii corona-
riene din cauza proceselor inflamatorii vasculare
ce se prezintă ca sindrom coronarian acut (ACSs).
Prin urmare, deşi disfuncţia ventriculară stângă
poate apărea din diferite motive, în grupe de
vârstă mai tinere, mortalitatea şi morbiditatea pe-
rioperatorie cardiacă sunt în principal o problemă
în populaţia adultă supusă unei intervenţii chirur-
gicale majore non-cardiace.
5 Ghidurile ESC

Tabelul 1 - Clase de recomandări

Clase de recomandări Definiţie

Clasa I Dovezi şi/sau acord general cu privire la faptul că un anume
tratament sau o anume procedură este benefică, utilă şi eficientă
Clasa II Dovezi conflictuale şi/sau divergenţe de opinii cu privire la
utilitatea/eficienţa tratamentului sau procedurii urmate.
Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniei este în favoarea utilităţii/eficienţei.
Clasa IIb Utilitatea/eficienţa nu este foarte bine stabilită cu ajutorul
dovezilor/opiniilor.
Clasa III Dovezi sau acord general cu privire la faptul că tratamentul sau
procedura urmată nu este utilă/eficientă, şi, în unele cazuri, poate fi
chiar dăunătoare.

Tabelul 2 - Nivelul dovezilor

Nivel de Dovezi A Date obţinute din multiplele studii clinice randomizate sau meta-
analize.
Nivel de Dovezi B Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din
studii nerandomizate de amploare.
Nivel de Dovezi C Consens de opinii al specialiştilor şi/sau studii la scară mică, studii
retrospective, evidenţe.

Amploarea problemei în Europa poate fi cel
mai bine înţeleasă în termeni de: (i) dimensiunea
unei cohorte de adulţi supuşi unei intervenţii chi-
rurgicale non-cardiace şi (ii) riscul mediu de
complicaţii cardiace în această cohortă. Din păca-
te, la nivel european, nu sunt disponibile date
sistematice privind numărul anual şi tipurile de
interventii, şi nici privind evoluţia pacientului.
Informaţia este colectată la nivel naţional în mai
multe ţări, dar definiţia datelor, cantitatea de
date, precum şi calitatea datelor variază foarte
mult. În Ţările de Jos, cu o populaţie de 16 milioa-
ne, din 1991-2005, 250 000 de proceduri chirur-
gicale majore au fost efectuate, în medie, anual, la
pacienţii cu vârsta peste 20 de ani, ceea ce implică
o rată anuală de 1,5%4. Atunci când se aplică în
Europa, cu o populaţie totală de 490 milioane,
această cifră se traduce într-o estimare brută de 7
milioane de proceduri majore pe an la pacienţii
care prezintă risc cardiac crescut.
Datele cu privire la evoluţia cardiacă pot fi
derivate din câteva studii clinice la scară largă şi
registre care au fost efectuate la pacienţii supuşi
unei intervenţii chirurgicale non-cardiace. Lee et
al. au studiat 4315 pacienţi supuşi unei proceduri
elective majore non-cardiace într-un spital univer-
sitar terţiar de îngrijire din 1989-19945. Ei au
observat că 92 (2,1%) de pacienţi au suferit com-
plicaţii cardiace majore, inclusiv moarte de cauza
cardiacă şi infarct miocardic (IM). Într-o cohortă de
108 593 de pacienţi consecutivi care au suferit
intervenţii chirurgicale în perioada 1991-2000 într-
un spital universitar în Ţările de Jos, mortalitatea
perioperatorie a avut loc la 1877 (1,7%) pacienţi,
cauza cardiovasculară fiind identificată în 543 de
cazuri (0,5%)6. Studiile DECREASE (Dutch Echocar-
diographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress
Echo) –I, -II şi IV- au înrolat 3893 de pacienţi
chirurgicali în perioada 1996-2008, iar aceştia au
curpins pacienţi cu risc intermediar şi cu risc
ridicat din care 136 (3,5%) au suferit deces cardiac
perioperator sau infarct de miocard7-9. Un rezultat
final cu privire la evoluţia pacientului derivă din
studiul POISE (Perioperative Ischaemic Evaluation),
6 Ghidurile ESC
care a fost efectuat pe parcursul perioadei 2002-
2007 şi a înrolat 8351 pacienţi supuşi chirugiei
non-cardiace10. Mortalitatea perioperatorie a
apărut la 226 de pacienţi (2,7%), dintre care 133
(1,6%) au suferit deces cardiovascular, în timp ce
infarctul miocardic non-fatal a fost observat la 367
(4.4%) subiecţi. Diferenţele între incidenţa studii-
lor sunt explicate în principal de selecţia pacien-
ţilor şi definiţia endpoint-ului infarct miocardic -
intervenţia chirurgicală majoră non-cardiacă este
asociată cu o incidenţă de moarte cardiacă între
0,5 şi 1,5%, şi de complicaţii cardiace majore între
2,0 şi 3,5%. Atunci când sunt aplicate la populaţia
din statele membre ale Uniunii Europene aceste
cifre se traduc între 150 000-250 000 complicaţii
cardiace ameninţătoare de viaţă din cauza proce-
durilor non-chirurgicale cardiace efectuate anual.
Impactul asupra îmbătrânirii
populaţiei
În următorii 20 de ani, accelerarea îmbă-
trânirii populaţiei va avea un impact major asupra
managementul perioperator al pacientului. Se
estimează că persoanele în vârstă necesită inter-
venţii chirurgicale de patru ori mai des decât restul
populatiei11. Deşi datele exacte în ceea ce priveşte
numărul de pacienţi supuşi unei intervenţii chirur-
gicale în Europa lipsesc, se estimează că acest nu-
măr va creşte cu 25% până în 2020, şi pentru
aceeaşi perioadă de timp a populaţiei în vârstă va
creşte cu > 50%. Numărul total de proceduri chi-
Tabelul 3 - Modificări în numărul de externări pentru proceduri chirurgicale, în funcţie de vârstă, pentru
perioadele 1994-1995 şi 2004-2005, conform Sondajului Naţional din SUA din 2005 cu privire la
Externările din Spital (spitale non-federale pentru perioade de internare scurte)
Vârsta (ani) Număr de proceduri
(exprimate în mii)
1994-1995
18-44 7311
45-64 4111
65-74 3069
75 şi peste 3479
18 şi peste 17 969
rurgicale va creşte chiar mai repede, din cauza
creşterii frecvenţei de intervenţii legate de
vârstă12. Rezultatele studiului US National Hospital
Discharge Survey arată că, în general, numărul de
proceduri chirurgicale va creşte în aproape toate
grupele de vârstă, dar că cea mai mare creştere va
avea loc în vârsta mijlocie şi la vârstnici (tabelul 3).
Demografia pacienţilor supuşi unei inter-
venţii chirurgicale arată o tendinţă către un număr
tot mai mare de pacienţi vârstnici şi cu multe co-
morbiditităţi13. Deşi mortalitatea prin boli cardiace
este în scădere în populaţia generală, prevalenţa
BCI, insuficienţei cardiace, precum şi a factorilor
de risc cardiovascular, diabetul zaharat în special,
este în creştere. Printre co-morbidităţile semni-
ficative la pacienţii vârstnici ce se prezintă pentru
intervenţii de chirurgie generală, bolile cardiovas-
culare (BCV) sunt cele mai răspândite. Se estimea-
ză din datele de îngrijire primară că în grupa de
vârstă 75-84 ani, 19% dintre bărbaţi şi 12% dintre
femei au un anumit grad de CVD14. Vârsta în sine,
cu toate acestea, pare a fi responsabilă pentru
doar o mică creştere a riscului de complicaţii; ris-
curi mai mari sunt asociate cu boli semnificative
cardiace, pulmonare şi renale. Numărul persoa-
nelor afectate este foarte probabil să fie mai mare
în ţările cu o rată ridicată de mortalitate prin BCV,
în special în Europa Centrală şi de Est. Aceste con-
diţii ar trebui, prin urmare, să aiba un impact mai
mare asupra evaluării riscului pacientului decat
vârsta singură.
% modificare
2004-2005
7326 +2,1
5210 +26,7
3036 -1,1
4317 +24,1
19 889 +10,7
 7 Ghidurile ESC
Scop
În prezent nu există ghiduri ESC privind
evaluarea riscurilor pre-operatorii şi gestionarea
cardiacă perioperatorie. Obiectivul este să se
adopte o abordare standardizată şi bazată pe do-
vezi de gestionare cardiacă perioperatorie. Ghi-
durile recomandă o evaluare practică, progresivă a
pacientului, care integrează factorii de risc clinic şi
rezultatele testelor, cu stresul estimat a procedurii
chirurgicale planificate. Acest lucru duce la o
evaluare individualizată a riscului cardiac, cu posi-
bilitatea de a iniţia tratament medical, intervenţii
coronariene, şi tehnici specifice chirurgicale şi de
anestezie, în scopul de a optimiza starea pacien-
tului perioperator. Comparativ cu gestionarea
non-chirurgicală, datele din studiile clinice rando-
mizate, care sunt baza de probe ideale pentru
ghiduri, sunt rare. Prin urmare, atunci când nu
sunt disponibile studii privind un management
cardiac în conduita chirurgicală, date de la condui-
tele non-chirurgicale sunt utilizate, precum şi
recomandările similare care au fost făcute, dar cu
dovezi diferite. Accentul este pus pe folosirea
limitată a revascularizării coronariene profilactice,
deoarece acest lucru este rar indicat pur şi simplu
pentru a se asigura că pacientul supravieţuieşte
intervenţiei chirurgicale. Evaluare pre-operatorie
necesită o abordare integrată multidisciplinară de
la anestezişti, cardiologi, internişti, pneumologi,
geriatrii şi chirurgi. Anesteziştii, care sunt experţi
cu privire la cerinţele specifice ale procedurii
chirurgicale propuse, vor coordona acest proces.
Ghidurile au potenţialul de a îmbunătăţi
rezultatele post-operatorii. Cu toate acestea, după
cum se arată într-un studiu observaţional la 711
pacienţi de chirurgie vasculară din Ţările de Jos,
aderarea la ghiduri este slabă16 - 18. Deşi 185 dintr-
un total de 711 pacienţi (26%) au îndeplinit
criteriile ghidurilor ACC / AHA pentru testarea
cardiaca neinvazivă pre-operatorie, clinicienii au
efectuat testarea în doar 38 din aceste cazuri
(21%)16. Terapia recomandată de ghiduri pentru
perioada perioperatorie, respectiv combinaţia de
aspirină şi statine la toţi pacienţii şi beta-blocante
la pacienţii cu boală cardiacă ischemică , a fost
urmată la numai 41% din cazuri18. Semnificativ,
folosirea de medicamente bazate pe dovezi în pe-
rioada perioperatorie a fost asociată cu o reducere
a mortalităţii la 3 ani, după ajustarea în funcţie de
caracteristicile clinice [intervalul de hazard (HR),
0.65; interval de încredere 95% (CI), 0.45-0.94].
Aceste date evidenţiază existenţa unei oportuni-
tăţi evidente privind îmbunătăţirea calităţii asis-
tenţei medicale în acest grup de pacienţi cu risc
ridicat.
În plus faţă de promovarea unei îmbună-
tăţiri în îngrijirea perioperatorie imediată, ghidu-
rile ar trebui să ofere consiliere pe termen lung,
deoarece pacienţii ar trebui să trăiască suficient de
mult timp să se bucure de avantajele chirurgiei. Ca
urmare a dezvoltării şi introducerii ghidurilor peri-
operatorii cardiace, efectul lor asupra rezultatului
ar trebui să fie monitorizat. Evaluare obiectivă a
modificărilor va fi o parte esenţială a dezvoltării
ghidurilor perioperatorii.
Evaluare preoperatorie
Riscul chirurgical pentru evenimente
cardiac
Complicaţiile cardiace după intervenţii
chirurgicale non-cardiace depind nu numai de
factorii de risc specific, dar, de asemenea, de tipul
intervenţiei chirurgicale şi situaţiile în care au
loc19. Factorii chirurgicali care influenţează riscul
cardiac sunt legaţi de urgenţa, mărimea, tipul şi
durata procedurii, precum şi de schimbarea
temperaturii corpului, pierderile de sânge, şi
schimburile de fluide12.
Fiecare operaţie determină un răspuns la
stres. Acest răspuns este iniţiat de către o lezare a
ţesuturilor şi mediat de factori neuroendocrini, şi
poate induce tahicardie şi hipertensiune arterială.
Schimburile de fluide în perioada perioperatorie se
adăuga la stresul chirurgical. Acest stres creşte
cererea de oxigen miocardic. Chirurgia, de aseme-
nea, cauzează modificarea echilibrului dintre fac-
torii protrombotici şi fibrinolitici, ducând la hiper-
coagulabilitate şi posibil tromboză coronariană
(creşterea fibrinogenului şi a altor factori de coa-
gulare, creşterea activarii trombocitare şi agregarii
8 Ghidurile ESC
şi fibrinoliza redusă). Gradul modificărilor este
proporţional cu măsura şi durata intervenţiei. Toţi
aceşti factori pot determina ischemie miocardică şi
insuficienţă cardiacă. Desigur, la pacienţii cu risc
ridicat, trebuie dată atenţie la aceşti factori care să
conducă la adaptări ale intervenţiei chirurgicale .
Cu toate că factorii specifici pacientului
sunt mai importanţi decât factorii specifici inter-
venţiei chirurgicale în estimarea riscului cardiac
pentru procedurile chirurgicale noncardiace, tipul
de operaţie nu poate fi ignorat atunci când se
evaluează un anumit pacient care va trece printr-o
intervenţie6,20. În ceea ce priveşte riscul cardiac,
intervenţiile chirurgicale pot fi împărţite în risc scă-
zut, risc intermediar, precum şi grupuri cu risc
ridicat, cu ratele evenimentelor cardiace estimate
la 30 de zile (moartea cardiacă şi MI) de respectiv
<1, 1-5, şi > 0.5% (tabelul 4). Deşi este numai o
estimare brută, această stratificare a riscului oferă
un bun indicator al necesităţii de evaluare car-
diacă, a tratamentului şi evaluarea riscului pentru
evenimente cardiace.
Grupul cu risc înalt constă din intervenţii
vasculare majore. În categoria intermediară de
risc, de asemenea, riscul depinde de mărimea, du-
rata, localizarea, pierderile de sânge şi schimburile
de lichide legate de procedura specifică. În
categoria cu risc redus, riscul cardiac este neglijabil
cu excepţia cazului în care sunt prezenţi multi
factori de risc specifici fiecărui pacient.
Necesitatea pentru evaluarea pre-opera-
torie cardiacă va depinde, de asemenea, de urgen-
ţa intervenţiei chirurgicale. În caz de proceduri
chirurgicale urgente, cum ar fi cele pentru ruptura
anevrismului aortic abdominal (AAA), traumatisme
majore, sau pentru organe perforate, evaluarea
cardiacă nu va schimba cursul şi rezultatul inter-
venţiei, dar poate influenţa tratamentul în perioa-
da postoperatorie imediată. În condiţii chirurgicale
non-urgente dar vitale, cum ar fi bypass pentru
ischemia acută la nivelul membrelor sau tratamen-
tul obstrucţiei intestinale, morbidităţile şi mortali-
tăţile bolii de baza vor depăşi riscul potenţial car-
diac legat de intervenţie. În aceste cazuri, eva-
luarea cardiologică poate influenţa măsurile pe-
rioperatorii luate pentru a reduce riscul cardiac,
dar nu va influenţa decizia de a efectua inter-
venţia. În unele cazuri, riscul cardiac poate
influenţa, de asemenea, tipul de operaţie şi ghida
alegerea către intervenţii mai puţin invazive, cum
ar fi angioplastia arterială periferică în loc de
bypass infrainguinal, sau de reconstrucţie extra-
anatomică în loc de procedură aortică, chiar şi
atunci când acestea pot produce rezultate mai
puţin favorabile pe termen lung. În sfârşit, în unele
situaţii, evaluarea cardiacă, în măsura în care
poate prevedea cu acurateţe complicaţii cardiace
perioperatorii şi estima supravieţuirea mai târziu,
ar trebui să fie luată în considerare chiar şi atunci
când se decide dacă să se efectueze o intervenţie
sau nu. Acesta este cazul în anumite intervenţii
profilactice, cum ar fi tratamentul AAAs mici sau
stenozelor carotidiene asimptomatice unde spe-
ranţa de viaţă a pacientului şi riscul operaţiei sunt
factori importanţi în evaluarea beneficiului po-
tenţial al intervenţiei chirurgicale.
9 Ghidurile ESC

Tabelul 4 - Estimarea riscului chirurgicala (modificat din Boersma et al. 6)

Risc scăzut < 1% Risc mediu 1-5% Risc ridicat >5%

 San  Abdominal  Operaţie aortică şi

 Dentar  Carotidian vasculară majoră
 Endocrin  Angioplastie a arterei perife-  Operaţie vasculară
 Ocular rice periferică
 Ginecologic  Reparaţia anevrismului endo-
 Reconstructiv vascular
 Ortopedic – minor  Operaţie la cap şi la gât
(operaţie la  Neurologic/Ortopedic – major
genunchi) (operaţie la şolduri şi la
 Urologic – minor coloana vertebrală)
 Pulmonar, transplant renal/ de
ficat
 Urologic – major

a
Riscul de infarct miocardic sau moarte de cauza cardiacă la 30 de zile dupa intervenţia chirurgicală

Tabelul 5 – Indexul Lee şi modelul Erasmus: factori de risc clinic utilizaţi pentru stratificarea riscului
cardiac pre-operatoriu5,6

Caracteristici clinice Indexul Lee Modelul Erasmus

IHD (angină pectorală şi/sau MI)
Risc chirurgical
Insuficienţă cardiacă
Atac cerebral/atac ischemic
tranzitoriu
Diabet zaharat ce necesită
tratament cu insulină
Disfuncţie renală/hemodializă
Vârsta
IHD – boală ischemică cardiacă, MI – infarct miocardic
x X
Operaţie cu grad ridicat de risc Risc ridicat, mediu, mediu spre
scăzut, scăzut
x X
x X
x X
x X
X

Intervenţiile vasculare sunt de interes
specific, nu doar pentru că acestea poartă cel mai
mare risc de complicaţii cardiace, explicate prin
probabilitatea mare ca procesele aterosclerotice
să afecteze, de asemenea, arterele coronare, ci şi
din cauza multelor studii care au arătat că acest
risc poate fi influenţat prin măsuri adecvate
perioperatorii la aceşti pacienţi. Procedurile
aortice deschise şi infra-inghinal sunt considerate
ca fiind cu risc ridicat6. Deşi este o intervenţie mai
puţin extinsă, revascularizarea infra-inghinală
presupune un risc cardiac similar sau chiar mai
10
mare decât procedurile aortice. Acest lucru poate
fi explicat prin incidenţă mai mare a diabetului
zaharat, disfuncţiei renale, BCI şi a vârstei
avansate în acest grup de pacienţi. Acest lucru
explică de ce riscul legat de angioplastiile arteriale
periferice, care sunt proceduri minim invazive, nu
este neglijabil. Mai multe studii randomizate, pre-
cum şi studii in comunităţi de pacienţi, au arătat că
riscul cardiac este considerabil mai mic după
reparaţia endovasculară a anevrismului aortic,
comparativ cu reparaţia prin chirurgie clasică21.
Acest lucru poate fi legat de leziunile tisulare mai
mici şi evitarea clampării aortice dar şi ineluşului
post-operator. Cu toate acestea, supravieţuirea pe
termen lung nu pare să fie influenţată de tehnica
chirurgicală folosită, dar este determinată de
bolile cardiace de bază22. Endarterectomia caroti-
diană este considerat a fi o procedură interme-
diară de risc. Cu toate acestea, riscul cardiac
crescut şi supravieţuirea mai târziu ar trebui să fie
Recomandări/declaraţie cu privire la estimarea riscului chirurgical
Recomandări
Procedurile laparoscopice demonstrează un stres cardiac I
asemănător procedurilor deschise şi se recomandă
examinarea adecvată a pacienţilor înainte de intervenţie
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
Capacitatea funcţională
Determinarea capacităţii funcţionale este
considerat a fi un pas important în evaluarea pre-
operatorie a riscului cardiac. Capacitatea func-
ţională este măsurată în echivalenţi metabolici
(METs). Un MET este egal cu rata metabolică
bazală. Exerciţiile de testare prevăd o evaluare
obiectivă a capacităţii funcţionale. Fără testare,
capacitatea funcţională poate fi estimată prin
capacitatea de a efectua activităţile de zi cu zi. Un
MET reprezintă cererea metabolică în repaus,
urcarea a două etaje reprezintă 4 METs, şi sporturi
intense, cum ar fi înotul >10 METs (figura 1).
Ghidurile ESC
luate în considerare în procesul de luare a deci-
ziilor şi poate influenţa alegerea între endarte-
rectomie sau stentare.
Procedurile laparoscopice au avantajul de a
provoca traume mai puţine ţesuturilor şi paralizie
intestinală, comparativ cu procedurile deschise,
ducând la mai puţină durere şi schimburi lichidiene
postoperator care sunt legate de paralizia intes-
tinală23. Pe de altă parte, pneumoperitoneul
utilizat în cadrul acestor proceduri duce la pre-
siune crescută intra-abdominală şi o reducere în
returul venos. Aceasta va duce la o scădere a
debitului cardiac şi creşterea rezistenţei vasculare
sistemice. Prin urmare, riscul cardiac la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă nu este diminuat la pacienţii
supuşi unei intervenţii chirurgicale clasice în
comparaţie cu laparoscopia, şi ambele ar trebui să
fie evaluate în acelaşi mod. Acest lucru este valabil
mai ales la pacienţii supuşi intervenţiilor pentru
obezitate morbidă24, 25.
Clasăa Nivelb
A
Incapacitatea de a urca doua etaje sau de a
alerga pe o distanţă scurtă (<4 METs) indică o
slabă capacitate funcţională şi este asociată cu o
incidenţă crescută a evenimentelor cardiace post-
operatorii. După intervenţiile de chirurgie toracică,
o slabă capacitate funcţională a fost asociată cu o
mortalitate crescută (risc relativ 18.7, 95% CI 5.9 -
59). Cu toate acestea, în comparaţie cu chirurgia
toracică, o stare proastă funcţională nu a fost aso-
ciată cu o creştere a mortalităţii după o intervenţie
chirurgicală non-cardiacă (riscul relativ 0.47, 95%
CI 0.09 - 2.5)28. Acest lucru poate să reflecte
importanţa funcţiei pulmonare, puternic legată de
capacitatea funcţională, ca un predictor important
de supravieţuire după chirurgia toracică. Aceste
11
constatări au fost confirmate într-un studiu de
5939 de pacienţi programaţi pentru intervenţii
chirurgicale non-cardiace, în care importanţa
prognostică a capacităţii funcţionale pre-operatorii
a fost măsurată în METs29. Utilizând curba de
analiză (ROC) a caracteristicilor de operare, aso-
cierea capacităţii funcţionale cu evenimentele
cardiace post-operatorii sau deces au arătat o
zonă sub curba ROC de doar 0.664, comparativ cu
0.814 pentru cea corespunzatoare vârstei. Având
în vedere asocierea relativ slabă între capacitatea
funcţională şi rezultatul cardiac post-operator, ce
importanţă ar trebui să anexam la evaluarea
capacităţii funcţionale în evaluarea preoperatorie
a riscului pentru intervenţiile chirurgicale non-
cardiace? Atunci când capacitatea funcţională este
Figura 1 - Necesarul de energie estimat pentru diverse activităţi. km per h = kilometri pe ora, MET =
echivalentul metabolic, dupa Hlatky et al.26 si Fletcher et al.27
Indici de risc
Strategiile eficiente au vizat reducerea
riscului de complicaţii cardiace perioperatorii si ar
trebui să implice evaluarea cardiacă folosind ana-
mneza înainte de procedura chirurgicala, pentru
două principale motive. În primul rând, pacienţii
cu un risc cardiac scăzut anticipat, după evaluarea
aprofundată - pot fi operaţi în condiţii de sigu-
ranţă, fără întârziere. Este puţin probabil că stra-
tegiile de reducere a riscurilor pot reduce în con-
tinuare riscul perioperator. În al doilea rând,
reducerea riscului prin tratamentul farmacologic
Ghidurile ESC
bună, prognosticul este excelent, chiar şi în
prezenţa BCI stabilă sau a factorilor de risc30. În
acest caz, gestionarea perioperatorie rareori va fi
schimbata ca urmare a testelor cardiace supli-
mentare, şi procedura chirurgicală planificate
poate continua. Folosind evaluarea capacităţii
funcţionale înaintea intervenţiei chirurgicale,
capacitatea de a urca două etaje sau de a alerga
pe o distanţă scurtă indică o bună capacitate
funcţională. Pe de altă parte, atunci când capaci-
tatea funcţională este slabă sau necunoscută, pre-
zenţa şi numărul factorilor de risc în ceea ce
priveşte riscul de operatie va determina strati-
ficarea riscului preoperator şi gestionarea peri-
operatorie.
este cel mai eficient la pacienţii cu suspiciune de
risc cardiac crescut. Tehnicile imagistice cardiace
non-invazive suplimentare sunt instrumente utile
pentru a identifica pacienţii cu risc mai ridicat. Cu
toate acestea, tehnicile imagistice ar trebui să fie
rezervate pentru acei pacienţi la care rezultatele
testelor ar putea influenţa şi gestiona tratamentul.
Evident, intensitatea evaluării cardiace pre-ope-
ratorii trebuie să fie adaptată la starea clinică a
pacientului şi la urgenţa situaţiei care necesită
intervenţia chirurgicală. Atunci când o intervenţie
chirurgicală de urgenţă este necesară, evaluare
trebuie să fie neapărat limitată. Cu toate acestea,
cele mai multe cazuri clinice permit aplicarea unei
12
abordări mai ample, sistematică, cu evaluarea ris-
cului cardiac, care este bazată iniţial pe caracte-
risticile clinice şi tipul de intervenţie chirurgicală, şi
apoi extinsă - în cazul în care este indicat - la
electrocardiograma de repaus (ECG), măsurători
de laborator, şi teste non-invazive (stres).
În ultimii 30 de ani, au fost dezvoltaţi mai
mulţi indici de risc, pe baza analizelor multiva-
riabile de date observaţionale, care reprezintă
relaţia dintre caracteristicile clinice şi mortalitatea
şi morbiditatea cardiacă perioperatorie. Indicii
care au fost dezvoltaţi de Goldman (1977), Detsky
(1986), şi Lee (1999) şi au devenit repede foarte
cunoscuţi5,31,32. Indicele Lee, care este, de fapt, o
modificare a indicelui original Goldman, este
considerat de mulţi medici şi cercetători a fi cel
mai bun indice de predicţie a riscului în chirurgia
non-cardiacă disponibil în prezent. Acesta a fost
dezvoltat pe baza datelor colectate prospectiv pe
2893 pacienţi neselectaţi (şi validate la alţi 1422
pacienţi) care au suferit un spectru larg de pro-
ceduri. Aceştia au fost urmăriţi în mod sistematic
pe parcursul etapei post-operatorii pentru o serie
de parametri cardiaci relevanţi clinic. Indicele Lee
conţine cinci factori clinici independenţi pentru
evenimentele cardiace perioperatorii: istoric de
BCI, istoric de boli cerebrovasculare, insuficienţă
cardiacă, diabet zaharat insulino-dependent şi
insuficienţa renală. Intervenţiile chirurgicale cu risc
înalt este al şaselea factor care este inclus în index.
Toţi factorii contribuie în mod egal la indice (cu 1
punct fiecare) şi incidenţa complicaţiilor cardiace
majore, este estimată la 0.4, 0.9, 7, şi 11% la
Recomandări/declaraţii cu privire la stratificarea riscului cardiac
Recomandări
Se recomandă să se utilizeze indicii de risc clinic pentru I
stratificarea riscului post-operatoriu
Se recomandă să se utilizeze modelul indexului Lee, ce I
foloseşte şase variabile diferite pentru riscul cardiac
peri-operatoriu
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
Ghidurile ESC
pacienţii cu un index de 0, 1, 2, şi > 3 puncte. Aria
de sub curba ROC în validarea datelor a fost sta-
bilită la 0.81, indicând faptul că indicele are o
capacitate mare de discriminare între pacienţii cu
şi fără un eveniment cardiac major.
Cu toate acestea, pacienţii studiaţi de Lee
et al. nu pot fi consideraţi a fi o cohortă medie,
neselectată pentru intervenţiile chirurgicale non-
cardiace. Pacienţii supuşi intervenţiilor toracice
(12%), de chirurgie vasculară (21%), şi ortopedice
(35%) au fost supra-reprezentaţi. În plus, în ciuda
dimensiunii sale respectabile, studiul a fost prea
slab pentru a descoperi o gamă largă de factori
evolutivi cardiaci, fiindcă doar 56 evenimente
cardiace au fost observate în cohortă. Mai multe
studii externe de validare au sugerat faptul că
indicele Lee este, probabil, sub-optim pentru a
identifica pacienţii cu factori de risc multiplu6. De
fapt, tipul de operaţie a fost clasificat în două
subtipuri: în primul rând, grad de risc ridicat, ce
include procedurile intraperitoneale, intratoracice
şi vasculare suprainguinale; şi, în al doilea rând,
toate procedurile rămase non-laparoscopice, în
principal procedurile ortopedice, abdominale, şi
alte proceduri vasculare. Există dovezi că o
clasificare mult mai subtilă, cum ar fi modelul
Erasmus, rezultă în o discriminare mai bună a
riscurilor6. În acest model, o descriere extinsă a
tipulului intervenţiei chirurgicale şi a vârstei a
crescut valoarea prognostică a modelului pentru
evenimentele cardiace perioperatorii (aria de sub
curba ROC pentru estimarea mortalităţii cardio-
vasculare a crescut de la 0.63 la 0.85).
Clasăa Nivelb
B
A
 13
Biomarkerii
Un marker biologic - biomarker, este o
caracteristică care poate fi măsurată şi evaluată în
mod obiectiv şi care este un indicator al proceselor
biologice anormale şi a proceselor patogene sau a
răspunsurilor la intervenţiile terapeutice. În
managementul perioperator, biomarkerii pot fi
împărţiti în markeri concentrându-se pe ischemia
miocardică, inflamaţie, şi pe funcţia ventriculului
stâng.
Troponinele cardiace T şi I (cTnT şi cTnI)
sunt markeri preferaţi pentru diagnosticul de MI,
deoarece ele au demonstrat sensibilitate şi specifi-
citate ţesutului superioară altor biomarkeri33,34.
Prognosticul este independent dar şi complemen-
tar altor indicatori importanţi cardiaci de risc, cum
ar fi deviaţia segmentului ST şi funcţia LV. Semni-
ficaţia prognostică a creşterilor mici a troponinelor
a fost independent confirmată în studiile bazate
pe comunităţi de pacienţi şi în studiile clinice
(TACTICS-TIMI 18, FRISC II, OPUS-TIMI) 35,36, nu
numai în grupul de risc crescut, dar, de asemenea,
şi în grupul intermediar de risc. cTnI şi CTnT par a fi
de valoare similară pentru evaluarea riscului în
SCA în prezenţa dar şi în absenţa insuficienţei
renale33. Prognosticul pentru moartea de toate
cauzele la pacienţii cu boală renală în stadiu
terminal şi cu creşteri chiar de importanţă minoră
ale cTnT este 2-5 ori mai rău decât pentru cei cu
valori nedetectabile. Dovezile existente sugerează
că, chiar creşteri mici ale cTnT în perioada peri-
operatorie reflectă prejudiciu miocardic relevant
clinic cu prognostic şi evoluţie cardiacă înrău-
tăţit37. Dezvoltarea de noi biomarkeri, inclusiv tro-
ponine de înaltă sensibilitate, va consolida şi mai
mult evaluarea daunelor miocardice. Ar trebui
remarcat faptul că creşterea troponinei poate fi
observată în multe alte condiţii. Diagnosticul de
Ghidurile ESC
infarct miocardic fără supradenivelare de segment
ST (NSTEMI) nu ar trebui să se facă exclusiv pe
baza de biomarkeri.
Markerii inflamatori ar putea identifica
pre-operator acei pacienţi cu un risc crescut de
plăci coronariene instabile. Proteina C reactivă
(CRP) este un reactant de fază acută produs în
ficat. CRP este, de asemenea, exprimată în celulele
musculare netede în arterele bolnave ateroscle-
rotice şi a fost implicată în multe aspecte ale
aterogenezei şi vulnerabilitatea plăcii, inclusiv
expresia moleculelor de adeziune, inducerea de
oxid nitric, funcţie modificată a complementului,
precum şi inhibarea fibrinolizei intrinseci38. Cu
toate acestea, în managementul chirurgical, în
prezent nu sunt disponibile date despre rolul PCR
ca un marker pentru iniţierea unor strategii de
reducere a riscurilor.
Peptidul natriuretic cerebral (BNP) şi N-
terminal pro-BNP (NT-proBNP) sunt produse în
miocitele cardiace, ca răspuns la creşterea
stresului în peretele miocardic. Acest lucru poate
apărea în orice etapă de insuficienţă cardiacă,
independent de prezenţa sau absenţa de ischemie
miocardică. BNP plasmatic şi NT-proBNP au apărut
ca indicatori importanţi de prognostic la pacienţii
cu insuficienţă cardiacă, ACS şi BCI stabilă39-41.
Nivelurile BNP pre-operator şi NT-proBNP au
valoare prognostică suplimentară pentru morta-
litatea pe termen lung şi pentru evenimentele car-
diace majore, după intervenţiile majore vasculare
non-cardiace42- 46.
Datele privind utilizarea biomarkerilor pre-
operator din studiile prospective controlate sunt
rare. Pe baza datelor prezente, evaluarea de rutină
a biomarkerilor serici pentru pacienţii supuşi unei
intervenţii chirurgicale non-cardiace nu poate fi
propusă pentru utilizarea de rutină ca un index de
deteriorare a celulelor.
14 Ghidurile ESC

Recomandări/declaraţii cu privire la biomarkeri

Recomandări Clasăa Nivelb
Măsurătorile NT-proBNP şi BNP pot fi avute în vedere pentru obţinerea unor IIa B
informaţii de pronostic independente pentru evenimentele cardiace târzii şi peri-
operatorii la pacienţii cu grad de risc ridicat
Nu se recomandă sampling-ul unor biomarkeri de rutină pentru prevenirea III C
episoadelor cardiace
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
BNP – peptid natriuretic cerebral, NT-proBNP – pro-peptid natriuretic cerebral N-terminal

Testarea non-invazivă Testarea non invazivă a bolilor cardiace

Testarea pre-operatorie non-invazivă vizea- Electrocardiograma

ză furnizarea de informaţii asupra a trei markeri de
risc cardiac: disfuncţia LV, ischemia miocardică şi
anomaliile valvelor cardiace, toţi fiind factori
determinanţi pentru evoluţia post-operatorie.
Funcţia LV este evaluată în repaus prin diverse
modalităţi imagistice. Pentru detectarea ischemiei
miocardice, ECG de efort şi tehnicile non-invazive
imagistice pot fi folosite. Tema generală este că
algoritmul de diagnostic pentru stratificarea riscu-
lui de ischemie miocardică şi a funcţiei LV ar trebui
să fie similar cu cel propus în managementul non-
chirurgical al pacienţilor cu BCI cunoscută sau
suspectată47. Testarea non-invazivă, nu ar trebui
considerată doar pentru revascularizarea corona-
riană, dar şi pentru consilierea pacienţilor, schim-
barea managementului perioperator în ceea ce
priveşte tipul de intervenţie chirurgicală, tehnica
anestezică şi prognosticul pe termen lung. Ecocar-
diografia este preferată pentru evaluarea valvulo-
patiilor (a se vedea secţiunea cu privire la bolile
specifice, valvulopatii).
ECG standard cu 12 electrozi este de obicei
realizată ca parte a evaluării riscului cardiovascular
pre-operator la pacienţii supuşi unei intervenţii
chirurgicale non-cardiace. La pacienţii cu BCI,
electrocardiograma pre-operatorie conţine infor-
maţii importante privind prognosticul şi este
predictivă pentru evoluţia pe termen lung, inde-
pendent de constatările clinice şi de ischemia
perioperatorie48. Cu toate acestea, electrocar-
diograma poate fi normală sau non-specifică, la un
pacient cu ischemie sau infarct miocardic. Utili-
zarea de rutină a ECG înainte de toate tipurile de
intervenţii chirurgicale este un subiect de dezba-
tere. Un studiu retrospectiv a investigat 23036 de
pacienţi programaţi pentru 28457 proceduri chi-
rurgicale; pacienţii cu rezultate anormale ale ECG
au avut o incidenţă mai mare a morţii de cauză
cardiovasculară decât cei cu rezultate ECG
normale (1,8% vs 0,3%). La pacienţii care au suferit
intervenţii chirurgicale cu risc scăzut sau risc redus
- intermediar, diferenţa absolută în incidenţa
mortii de cauză cardiovasculară între cei cu şi fără
anomalii ECG a fost de numai 0.5% .49
15 Ghidurile ESC

Recomandări cu privire la ECG

Recomandări Clasăa Nivelb
ECG-ul pre-operatoriu este recomandat la pacienţii cu factori de risc, programaţi I B
pentru operaţii cu risc mediu sau ridicat
Se recomandă folosirea ECG-ului pre-operatoriu pentru pacienţii cu factori de IIa B
risc, programaţi pentru operaţii cu risc scăzut
Se recomandă folosirea ECG-ului pentru pacienţii fără factori de risc, programaţi IIb B
pentru operaţii cu risc mediu
ECG-ul pre-operatoriu nu este recomandat pentru pacienţii care nu au factori de III B
risc şi programaţi pentru operaţie cu risc scăzut
a
Clasa de recomandare, b Nivelul de dovezi
ECG – electrocardiografie

Evaluarea funcţiei ventriculului stâng de mare risc. O meta-analiză a datelor disponibile

Funcţia LV de repaus poate fi evaluată
înainte de intervenţia chirurgicală non-cardiacă
prin ventriculografie radioizotopică, computer to-
mografie cu emisie de pozitroni (SPECT), ecocar-
diografie, rezonanţă magnetică nucleară (IRM), to-
mografie computerizată multislice (CT), cu aceeaşi
acurateţe.50 Ecocardiografia de rutină nu este
recomandată pentru evaluarea pre-operatorie a
funcţiei LV, dar poate fi efectuată la pacienţii
asimptomatici supuşi unei intervenţii chirurgicale
a demonstrat că o fracţie de ejecţie a LV < 35% a
avut o sensibilitate de 50% şi o specificitate de
91% pentru predicţia perioperatorie a IM non-fatal
sau morţii cardiace51.Valoarea predictivă limitată
de evaluare a funcţiei LV pentru rezultatul peri-
operator poate fi legată de eşecul de a detecta BCI
severe subiacente. Recomandările pentru evalua-
rea pre-operatorie a pacienţilor (asimptomatici) cu
sufluri cardiace sunt discutate în secţiunea refe-
ritoare la valvulopatii.

Recomandări cu privire la electrocardiografia de repaus

Recomandări Clasăa Nivelb
Se recomandă folosirea unei ecocardiografii de repaus la pacienţii care urmează să fie IIa C
supuşi unei operaţii cu risc ridicat
Ecocardiografia de repaus pentru evaluarea LV nu este recomandată la pacienţii III B
asimptomatici
a
Clasa de recomandare , b Nivelul de dovezi
LV – ventricular drept

Depistarea neinvazivă a cardiopatiei altul. Meta-analiza studiilor la care se face referire,

ischemice (BCI)
Exerciţiile fizice pe covor rulant sau bicicle-
te ergonomice reprezintă metoda de predilecţie
de depistare a bolii ischemice. Exerciţiile fizice ofe-
ră o estimare a capacităţii funcţionale, furnizează
valorile tensiunii arteriale şi ale ritmului cardiac şi
depistează ischemia miocardică graţie modifică-
rilor segmentului ST. Corectitudinea ECG-urilor de
efort variază în mod semnificativ de la un studiu la
ce folosesc testarea pe covor rulant la pacienţii ce
au suferit intervenţii chirurgicale vasculare, au
relevat un nivel destul de scăzut al sensibilităţii
(74%, 95% CI 60-88%) şi al specificităţii (69%, 95%
CI 60-78%), niveluri comparabile cu cele înregis-
trate zilnic în spital51. Valoarea predictivă pozitivă
a fost de doar 10%, în timp ce valoarea predictivă
negativă a fost foarte ridicată(98%). Cu toate
acestea, stratificarea riscului la efort fizic nu este
potrivită pentru pacienţii cu capacitate limitată de
16
efort fizic, dată fiind inabilitatea acestora de a
atinge un prag ischemic. Mai mult, anomaliile pre-
existente ale segmentului ST, în special în de-
rivaţiile precordiale V5 şi V6 în repaus, influen-
ţează o analiză concludentă a segmentului ST. Va-
riaţiile de gravitate a rezultatelor testelor sunt le-
gate de consecinţele perioperatorii: instalarea
unui răspuns ischemic miocardic la efort fizic scă-
zut este asociată cu un nivel considerabil de ridicat
de risc perioperator şi cu evenimente cardiace pe
termen lung. În schimb, instalarea unui răspuns
ischemic miocardic la efort fizic intens este aso-
ciată cu un nivel de risc considerabil mai redus30.
Testul farmacologic de stress, fie cu imagistică un-
cleară a perfuziei, fie cu ecografie, este mai potri-
vită la pacienţii cu capacităţi limitate la efort fizic.
Rolul imagisticii perfuziei miocardice în
stabilirea stratificării riscului preoperator este bine
cunoscut. La pacienţi cu capacitate limitată de
efort, stresul farmacologic (dipiridamol, adenozină
sau dobutamină) este un factor alternativ de stres.
Imaginile ilustrează distribuţia sângelui miocardic
în momentul injecţiei. Studiile au fost realizate şi la
efort şi în repaus, pentru a determina prezenţa
defectelor reversibile, ce semnalează o afectare a
miocardului ischemic, sau a defectelor ireversibile,
constând din cicatrici sau ţesut neviabil.
Valoarea prognostică a gravităţii ischemiei
miocardului, cu ajutorul imagisticii perfuziei mio-
cardice semi-cantitative cu dipiridamol, a fost
investigată într-o meta-analiză a studiilor asupra
pacienţilor cu intervenţii chirurgicale vasculare52.
Punctul final al studiilor a fost decesul cardiac
perioperator şi MI. Autorii au inclus nouă studii, cu
un total de 1179 pacienţi cu intervenţii chirurgi-
cale vasculare, cu un nivel de evenimente cardiace
în următoarele 30 de zile de 7%. În această analiză,
ischemia reversibilă în <20% din miocardul LV nu a
modificat probabilitatea apariţiei evenimentelor
cardiace perioperatorii, în comparaţie cu cei fără
ischemie. Pacienţii cu defecte reversibile mai
extinse au prezentat un risc mai crescut: rever-
sibilitate de 20-29% [coeficient de probabilitate
(LR) 1,6, 95% CI 1,0-2,6], reversibilitate de 30-39%
(LR 2,9, 95% CI 1,6-5,1), reversibilitate de 40-49%
(LR 2,9, 95% CI 1,4-6,2) şi reversibilitate ≥ 50% (LR
11, 95% CI 5,8-20).
Ghidurile ESC
O a doua meta-analiză, ce evaluează valoa-
rea previzională a şase teste de diagnostic, a
relevat o sensibilitate de 83% (95% CI 77-92%), cu
o specificitate mult mai redusă, de 47% (95% CI,
41-57%) în cazul imagisticii perfuziei miocardice.51-
53
Valorile predictive pozitivă şi negativă au fost
11, respectiv 97%.
O a treia meta-analiză a cuprins rezultatele
a 10 studii ce evaluau imagistica cu dipiridamol
taliu-201 la candidaţii pentru intervenţii chirur-
gicale vasculare, pe o perioadă de 9 ani (1985-
1994)53. Nivelurile de deces cardiac în termen de
30 de zile sau MI nefatal au fost de 1% la pacienţii
cu rezultate normale la teste, 7% la pacienţii cu
defecte ireversibile şi 9% la pacienţii cu defecte
reversibile, conform imagisticii cu taliu-201. Mai
mult, trei din cele 10 studii analizate au utilizat
punctaje semi-cantitative, demonstrând o inciden-
ţă mai ridicată a evenimentelor cardiace la pacien-
ţii cu două sau mai multe defecte reversibile.
În general, valoarea predictivă pozitivă a
defectelor reversibile pentru deces perioperator
sau MI a scăzut în ultimii ani, lucru datorat
probabil schimbărilor de management periope-
rator şi proceduri chirurgicale, ce au condus la un
nivel scăzut de evenimente cardiace la pacienţii cu
ischemie miocardică depistată de testele de stress
cardiac pre-operatorii. Totuşi, dată fiind sensi-
bilitatea ridicată a studiilor de imagistică nucleară
în depistarea BCI, pacienţii cu valori normale au un
pronostic excelent. Imagistica perfuziei miocardice
cu ajutorul stresului la dobutamină prezintă un
bun nivel de siguranţă. 3,4% dintr-o serie con-
secutivă de 1076 de pacienţi au prezentat hipoten-
siune, o scădere a tensiunii sistolice de ≥ 40
mmHg, iar 3,8% din cazuri au suferit aritmii car-
diace. Toate aritmiile au luat sfârşit fie spontan, fie
după administrarea de metoprolol.
Pentru evaluarea riscului cardiac pre-
operator s-a folosit pe scară largă ecocardiografia
după efort fizic sau stres farmacologic (dobuta-
mină, dipiridamol). Testul combină informaţiile
privind funcţia LV în repaus, anomaliile valvelor
cardiace, precum şi prezenţa şi gravitatea ische-
miei induse de stress55. Un studiu pe 530 de
pacienţi a evaluat valoarea incrementală a ecocar-
diografiei de stress cu dobutamină (DSE), pentru
17
determinarea riscului cardiac înaintea unei inter-
venţii chirurgicale nevasculare56. Factorii multiva-
riabili predictivi pentru evenimente post-operato-
rii la pacienţii cu ischemie au fost: antecedente de
insuficienţă cardiacă [raportul probabilităţilor (OR)
4,7, 95% CI 1,6-14,0] şi un prag ischemic <60% al
ritmului cardiac maximal previzionat în funcţie de
vârstă (OR 7,0, 95% CI 2,8-17,6). Conform DSE,
60% dintre pacienţi prezentau un risc scăzut (fără
ischemie), 32% risc moderat (prag ischemic
≥60%), iar 8% risc ridicat (prag ischemic <60%);
nivelurile de evenimente post-operatorii au fost
de 0, 9 şi respectiv 43%. O meta-analiză recentă a
relevat faptul că sensibilitatea şi specificitatea DSE
privind decesul cardiac şi MI perioperatorii au
valori ridicate (85 şi respectiv 70%)51. DSE poate fi
efectuată în siguranţă dacă pacientul prezintă o
toleranţă rezonabilă [incidenţa aritmiilor cardiace
şi hipotensiunii (definită ca scăderea tensiunii sis-
tolice cu ≥ 40mmHg)]. DSE prezintă o serie de
limite, de pildă nu trebuie utilizată la pacienţii cu
aritmii grave, cu hipertensiune majoră, cu anevris-
me aortice mari sau cu hipotensiune54.
În genere, ecocardiografia de stres are o
valoare predictivă negativă ridicată (între 90 şi
100%): un test negativ este asociat cu o incidenţă
foarte scăzută a evenimentelor cardiace şi cu o
procedură chirurgicală sigură. Totuşi, valoarea
predictivă pozitivă este relativ mică (între 25 şi
45%); acest lucru înseamnă că probabilitatea unui
eveniment cardiac post-chirurgical este mică, în
ciuda anomaliilor de mişcare a peretelui depistate
de ecocardiografia de stress.
Într-o meta-analiză pe 15 studii ce compară
imagistica cu dipiridamol taliu-201 şi DSE, în ceea
ce priveşte stratificarea riscului înaintea interven-
ţiilor chirurgicale vasculare, s-a demonstrat că va-
loarea previzională a anomaliilor de imagistică la
stres privind apariţia de evenimente ischemice
perioperatorii, este comparabilă atunci când se
folosesc tehnicile existente, corectitudinea variind
însă odată cu prevalenţa BCI53. La pacienţii cu o
incidenţă scăzută a BCI, acurateţea diagnosticului
este mai mică, în comparaţie cu cei cu o incidenţă
ridicată a BCI.
MRI (imagistica prin rezonanţă magnetică)
poate fi de asemenea folosită pentru depistarea
Ghidurile ESC
ischemiei; şi perfuzia şi mişcarea peretelui pot fi
depistate la efort şi în repaus57. Ischemia, mai mult
decât BCI, este asociată cu evenimente cardiace
post-operatorii adverse. De aceea, se preferă
testarea funcţională în locul depistării stenozei
anatomice. Când se foloseşte mişcarea peretelui,
acurateţea de evaluare a ischemiei este ridicată,
cu o sensibilitate de 83% (95% CI 79-88%) şi o
specificitate de 86% (95% CI 81-91%) (14 studii,
754 pacienţi). Când la anomaliile de mişcare a
peretelui se adaugă cele de perfuzie (24 studii,
1516 pacienţi), sensibilitatea evaluării ischemiei
creşte la 91% (95% CI 88-94%); totuşi, specifi-
citatea scade la 81% (95% CI 77-85%). MRI combi-
nată cu stresul la dobutamină s-a folosit în cazul a
102 pacienţi supuşi la intervenţii chirurgicale
necardiace majore58. Noile anomalii de mişcare a
pèretelui s-au folosit drept marker ischemic. După
aplicarea analizei multivariabile, ischemia miocar-
dică a fost cel mai puternic factor prognostic al
evenimentelor cardiace perioperatorii (deces, MI
şi insuficienţă cardiacă). MRI a permis realizarea
angiografiei neinvazive şi a unei meta-analize a
datelor existente, folosind ca referinţă BCI
depistată prin angiografie coronariană, ce a
demonstrat o sensibilitatea şi o specificitatea de
75% (95% CI 68-80%) şi respectiv 85% (95% CI 78-
90%), la nivel de vase (16 studii, 2041 vase); la
nivel de pacienţi (13 studii, 607 subiecţi),
sensibilitatea şi specificitatea au fost de 88% (95%
CI 82-92%) şi respectiv 56% (95% CI 53-68%).59 În
prezent nu există informaţii disponibile pentru
stabilirea stratificării preoperatorii a riscului.
CT (computer tomografia) se poate utiliza
pentru a depista calciul coronarian, care relevă
prezenţa aterosclerozei coronariene. În plus, s-a
folosit CT cu electroni şi CT „multislice” la realiza-
rea angiografiei neinvazive, iar o meta-analiză a
datelor existente, folosind ca referinţă BCI de-
pistată prin angiografie coronariană, a demonstrat
o sensibilitatea şi o specificitatea de 82% (95% CI
80-85%) şi respectiv 91% (95% CI 90-92%), la nivel
de vase (opt studii, 2726 vase); la nivel de pacienţi
(21 studii, 1570 subiecţi), sensibilitatea şi speci-
ficitatea au fost de 96% (95% CI 94-98%) şi res-
pectiv 74% (95% CI 65-84%)60. În prezent nu există
informaţii disponibile pentru stabilirea stratificării
18 Ghidurile ESC

preoperatorii a riscului. O atenţie deosebită tre- stress. Rezultatele studiului DECREASE-II

buie acordată riscului de radiaţii61. La pacienţii
supuşi intervenţiilor chirurgicale asupra valvelor
cardiace, s-a folosit angiografia CT pentru a exclu-
de existenţa BCI, evitându-se astfel nevoia unei
angiografii coronare neinvazive62. Această abor-
dare poate de asemenea fi folosită la stratificarea
preoperatorie a riscului; totuşi, în prezent nu
există informaţii disponibile pentru stabilirea stra-
tificării preoperatorii a riscului.
Cum pot fi aceste date introduse într-un
algoritm practic? Testarea trebuie făcută numai
dacă modifică managementul perioperator. Pa-
cienţii cu ischemie majoră indusă de stres repre-
zintă o populaţie cu risc ridicat, la care tratamentul
medical standard pare a fi insuficient pentru a
preveni evenimentele cardiace perioperatorii63.
Testarea preoperatorie trebuie luată în calcul
numai în cazul pacienţilor cu risc ridicat la inter-
venţii chirurgicale care prezintă mai puţin de trei
factori de risc. Totuşi, la aceşti pacienţi, efectul
benefic al tratamentului cardioprotector pare sufi-
cient pentru a împiedica testarea preoperatorie la
multicentric randomizat au relevat că nivelul
evenimentelor cardiace perioperatorii la pacienţii
ce au suferit intervenţii chirurgicale vasculare sub
tratament cu beta-blocante era deja atât de
scăzut, încât rezultatele la teste şi modificarea
ulterioară a managementului perioperator erau
redundante8. Nu s-au observat diferenţe în
privinţa decesului cardiac şi MI la 30 de zile, în
rândul a 770 pacienţi cărora nu li s-a efectuat tes-
tarea la stres cardiac vs. cei cărora li s-a efectuat
această testare (1,8 vs. 2,3%; OR 0,78; 95% CI
0,28-2,1). Un fapt important este că testarea
preoperatorie a întârziat intervenţia chirurgicală
cu > 3 săptămâni. În mod similar, aceleaşi reco-
mandări se aplică pacienţilor cu risc moderat, deşi
nu sunt disponibile date din studii randomizate.
Având în vedere nivelul scăzut al evenimentelor în
rândul pacienţilor programaţi pentru intervenţii
chirurgicale cu risc scăzut, este puţin probabil ca
rezultatele testelor la pacienţii stabili din punct de
vedere cardiac să modifice managementul peri-
operator.

Recomandări cu privire la testele de stres înainte de intervenţia chirurgicală

Recomandări Clasăa Nivelb
Testarea de stres este recomandată pentru pacienţii ce urmează să fie supuşi unor I C
operaţii cu grad de risc ridicat, cu ≥3 factori clinici c
Testarea de stress poate fi avută în vedere şi pentru pacienţii ce urmează să fie supuşi IIb B
unor operaţii cu grad de risc ridicat, cu ≤2 factori clinici
Testarea de stres poate fi avută în vedere şi pentru operaţiile cu risc mediu IIb C
Testarea de stres nu este recomandată pentru operaţiile cu risc scăzut III C
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
c
Factorii de risc clinic sunt prezentaţi în Tabelul 13.

Evaluarea integrată a funcţiei asupra absorbţiei şi utilizării oxigenului64. Datele

cardiopulmonare
Testarea cardiopulmonară la efort (CPET)
permite o evaluare globală a răspunsului integrat
la efort fizic al aparatelor pulmonar şi cardio-
vascular şi al sistemului osos. CPET este un test de
efort fizic programat, desfăşurat fie pe o bicicletă
ergonomică, fie pe un covor rulant, în timpul
căruia se măsoară gazele inspirate şi expirate
printr-o mască. Acest test furnizează informaţii
utilizate cel mai adesea de la acest test sunt
consumul de O2 la apogeul efortului fizic (VO2
peak) şi la pragul anaerobic (VO2AT), definite ca
punctul în care cererile metabolice depăşesc
aportul de oxigen şi în care apare metabolismul
anaerobic. Pragurile de clasificare a pacienţilor în
categoria de risc scăzut sunt de regulă VO2 peak
>15mL/kg/min şi VO2AT>11mL/kg/min. Aceste
praguri sunt în mare egale cu 4 METs65. CPET
înainte de extirparea pulmonară poate ajuta la
19
stratificarea riscului chirurgical şi la optimizarea
îngrijirii perioperatorii. Într-un grup de 204 de
pacienţi consecutivi cu lobectomie pulmonară sau
pneumonectomie, un prag VO2peak <20 mL/kg/
min a reprezentat un factor prognostic al compli-
caţiilor pulmonare, cardiace şi mortalităţii; un prag
VO2peak<12mL/kg/min a fost asociat cu o rată de
13 mai mare a mortalităţii66. Într-un studiu pe 187
pacienţi în vârstă, s-a măsurat VO2AT înainte de
intervenţiile chirurgicale abdominale de mari
proporţii67. Rata globală a mortalităţii a fost de
5,9%. La pacienţii cu VO2AT<11mL/kg/min (n=55),
rata mortalităţii a fost de 18%, spre deosebire de
cei cu VO2AT>11mL/kg/min (n=132), a căror rată a
mortalităţii a fost de 0,8% (coeficient de risc 24,
95% CI 3,1-183). La pacienţii cu simptome de
ischemie miocardică în timpul testării, rata morta-
lităţii a fost de 42% la cei cu VO2AT<11mL/kg/min
şi de doar 4% la cei cu VO2AT>11mL/kg/min
(P<0,001). CPET furnizează şi informaţii prognos-
tice corecte la stabilirea pacienţilor cu insuficienţă
cardiacă: un raport anormal de ridicat între minut-
volum (VE) şi producţia de dioxid de carbon
(VCO2), exprimat ca relaţia VE/VCO2 măsurată
între începutul efortului fizic şi sfârşitul fazei
izocapnice tampon, identificată prin creşterea
relaţiei VE/VCO2 şi scăderea presiunii CO2 la
sfârşitul fazei expiratorii (PETCO2) (sau valoarea
mixtă a aerului expirat alveolar şi din spaţiul mort,
PaCO2), este asociat cu rezultat nesatisfăcător, la
fel ca un model oscilatoriu de ventilaţie în timpul
efortului, definit ca fluctuaţii ciclice în minut-
volum în repaus, care persistă în timpul efortului.68
Există potenţiale discrepanţe între CPET şi o
Ghidurile ESC
evaluare funcţională cu METs, ceea ce afectează
utilizarea pe scară largă a CPET. O serie de factori
necardiaci şi nerespiratori precum funcţia osoasă
şi musculară şi antrenamentul fizic pot subestima
activitatea metabolică aerobică. Un alt aspect luat
în calcul trebuie să fie disponibilitatea testării
CPET, care în prezent nu este disponibilă în toate
centrele. Rolul CPET în evaluarea riscului preope-
rator nu a fost stabilit, de aceea CPET nu trebuie
considerat ca substitut pentru testarea la efort în
activitatea medicală obişnuită.
Angiografia
Coronarografia este o procedură invazivă
de diagnostic, dar este foarte rar indicată să eva-
lueze riscul în chirurgia noncardiacă. Există o lipsă
de informaţii obţinute din studiile clinice rando-
mizate privind utilitatea sa la pacienţii programaţi
pentru intervenţii chirurgicale non-cardiace. În
plus, adoptarea unei evaluări invazive angiografice
coronariane poate determina o întârziere inutilă şi
imprevizibilă pentru intervenţiile chirurgicale deja
planificate. Cu toate acestea, BCI poate fi prezentă
la un număr semnificativ de pacienţi la care chi-
rurgia non-cardiacă este indicată. La pacienţii cu
BCI cunoscută, indicaţiile pentru angiografia
coronariană pre-operatorie si revascularizare sunt
similare cu indicaţiile angiografice din manage-
mentul non-chirurgical47,69-71. Controlul ischemiei
pre-operator, fie medical sau intervenţional, se
recomandă ori de câte ori procedurile chirurgicale
non-cardiace pot fi amânate.
20 Ghidurile ESC

Recomandări cu privire la angiografia coronariană preoperatorie

Recomandări Clasăa Nivelb
Angiografia preoperatorie este recomandată la pacienţii cu STEMI acut I A
Angiografia preoperatorie este recomandată la pacienţii cu NSTEMI şi cu angină I A
instabilă
Angiografia preoperatorie este recomandată la pacienţii cu angină necontrolată printr- I A
un tratament medical adecvat
Angiografia preoperatorie poate fi luată în considerare la pacienţii stabili din punct de IIb B
vedere cardiac, ce urmează să fie supuşi unor intervenţii cu risc ridicat
Angiografia preoperatorie poate fi luată în considerare la pacienţii stabili din punct de IIb C
vedere cardiac, ce urmează să fie supuşi unor intervenţii cu risc mediu
Angiografia preoperatorie nu este recomandată la pacienţii stabili din punct de vedere III C
cardiac, ce urmează să fie supuşi unor intervenţii cu risc scăzut
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
STEMI- infarct miocardic cu supradenivelare de ST; NSTEMI – infarct miocardic fără supradenivelare de ST

Strategii de reducere a riscurilor

Farmacologic duce la lungirea fazei de umplere diastolice şi la

Apariţia MI în timpul perioadei intră sau
imediat post-operator este frecvent precedată de
ischemie miocardică prelungită sau recurentă.
Stresul chirurgical şi anestezia pot declanşa ische-
mie printr-un dezechilibru între cererea şi oferta
de oxigen miocardic. Pe lângă strategiile de redu-
cere a riscurilor specifice adaptate la caracteristi-
cile pacientului şi de tipul de intervenţie chirur-
gicală, evaluare preoperatorie este o oportunitate
de a verifica şi de a optimiza controlul tuturor fac-
torilor de risc cardiovascular.
Beta-blocantele
În perioada perioperatorie se înregistrează
un nivel mai ridicat al catecolaminelor ce conduce
la un ritm cardiac şi o contractilitate miocardică
mărite şi deci la un consum mai mare de oxigen
miocardic. Raţionamentul principal pe care se
bazează utilizarea perioperatorie a beta-blocan-
telor este scăderea consumului de oxigen miocar-
dic prin reducerea ritmului cardiac, ceea ce con-
scăderea contractilităţii miocardice72. Alţi factori
cardioprotectori sunt redistribuirea fluxului san-
guin coronarian în subendocard, stabilizarea pla-
chetară şi mărirea pragului de fibrilaţiei ven-
triculare72. O serie de studii randomizate au
demonstrat că beta-blocantele şi alte medica-
mente ce scad ritmul cardiac pot reduce ischemia
miocardică perioperatorie, conform monitorizării
continue a segmentului ST73. Totuşi, dacă acest
lucru reprezintă un beneficiu clinic nu se poate
stabili decât în urma analizei prin studii a inci-
denţei evenimentelor cardiovasculare. Şapte studii
randomizate multicentrice ce evaluau efectul
beta-blocantelor perioperatorii asupra”endpoint-
urilor” clinice au fost publicate în mai multe jur-
nale de specialitate9,10,74-78.
Trei studii au urmărit depistarea pacienţilor
cu risc crescut de complicaţii perioperatorii cauzat
de tipul de operaţie, prezenţa BCI sau factorilor de
risc de complicaţii cardiace perioperatorii9,76,78.
Alte trei studii nu au necesitat prezenţa factorilor
clinici de risc, cu excepţia diabetului într-un
caz74,75,77. Studiul POISE a cuprins pacienţi cu o
gamă largă de risc de complicaţii cardiace periope-
ratorii10.
21 Ghidurile ESC

Tabelul 6 – Rezumat al studiilor randomizate ce evaluează efectul β-blocadei perioperatorii asupra

mortalităţii postoperatorii şi IM nefatal
22
Primul studiu s-a efectuat aleatoriu pe 200 de
pacienţi cu cel puţin doi factori de risc de BCI sau
cu BCI diagnosticată, programaţi pentru intervenţii
chirurgicale necardiace sub anestezie generală,
inclusiv proceduri chirurgicale vasculare de mari
proporţii în 40% din cazuri76. Atenololul a fost
asociat cu o scădere semnificativă a ratei globale a
mortalităţii şi cu o creştere a ratei de supravieţuire
fără evenimente până la şase luni, beneficiu ce s-a
păstrat şi până la 2 ani. Studiul DECREASE (Dutch
Echocardiographic Cardiac Risk Evaluating Apply-
ing Stress Echo) a ales 112 pacienţi din 1453 cu
proceduri chirurgicale vasculare care prezentau cel
puţin un factor de risc clinic şi DSE pozitivă, exclu-
zând pacienţii cu anomalii majore de mişcare a pe-
retelui9. Pacienţii au fost împărţiţi aleatoriu în
două categorii, una ce a primit îngrijiri standard şi
una ce a primit bisoprolol, tratament început cu
cel puţin 1 săptămână înainte de intervenţia chi-
rurgicală şi titrat în funcţie de ritmul cardiac. În
grupul cu bisoprolol s-a înregistrat o reducere cu
89% a mortalităţii cardiace şi/sau MI (3,4% vs 34%,
Figura 2 - Efectul beta-blocantelor cu privire la rata de MI non-letal după 30 de zile şi mortalitatea de toate
cauzele evaluate de cele şapte studii randomizate. Notă: în studiul lui Mangano et al., mortalitatea a fost
evaluată la 6 luni.
Ghidurile ESC
P<0,001), beneficiu menţinut şi până la 3 ani.
Studiul POBBLE (PeriOperative Beta-
BlockadE) s-a desfăşurat pe 103 pacienţi cu risc
scăzut supuşi unor proceduri chirurgicale vasculare
infrarenale facultative, trataţi aleatoriu cu tartrat
de metoprolol sau placebo74. Incidenţa decesului,
MI sau atacurilor cerebrale la 30 de zile nu a fost
diferită între cele două grupuri (13 şi respectiv
15%, P=0,78). Pacienţii prezentau un risc cardiac
scăzut, excluzându-se cei cu antecedente de MI în
cei 2 ani ce au precedat intervenţia. În studiul
MaVS (Metoprolol after Vascular Surgery)497 pa-
cienţii supuşi unor intervenţii vasculare abdo-
minale sau infrainghinale au fost împărţiţi aleato-
riu în două grupuri, unul primind succinat de me-
toprolol, iar celălalt placebo77. Endpoint-ul combi-
nat de deces, MI, insuficienţă cardiacă, aritmie sau
atac cerebral la 30 de zile nu a prezentat diferenţe
între cele două grupuri (10,2 şi respectiv 12%,
P=0,57). Indicele Lee a fost ≤ 2 la 90% dintre pa-
cienţi şi ≤ 1 la 60% dintre aceştia.
23 Ghidurile ESC

Tabel 7 - Meta-analiza efectelor perioperatorii ale beta-blocantelor în intervenţiile chirurgicale non-

cardiace; mortalitatea de toate cauzele şi mortalitatea cardiovasculară
24
Studiul DIPOM (Diabetes Postoperative Mortality
and Morbidity) s-a efectuat pe 921 pacienţi cu
diabet cu vârste > 39 ani şi cu o durată a inter-
venţiei chirurgicale de > 1h (39% intervenii cu risc
scăzut) 75. Pacienţilor li s-a administrat aleatoriu
succinat de metoprolol sau placebo. Endpoint-ul
combinat de deces, MI, angină instabilă sau insufi-
cienţă cardiacă la 30 de zile nu a prezentat dife-
renţe între cele două grupuri (6 şi respectiv 5%,
P=0,66). Cu toate acestea, doar 54% dintre pa-
cienţi prezentau BCI în antecedente sau un alt
factor de risc cardiac şi au fost supuşi unor inter-
venţii chirurgicale cu risc ridicat sau moderat.
În studiul POISE, unui număr de 8351
pacienţi li s-a administrat aleatoriu succinat de
metoprolol sau placebo10. Aceştia aveau vârste de
≥ 45 ani şi au fost incluşi dacă fuseseră diag-
nosticaţi cu BCV, dacă prezentau cel puţin trei din
şapte factori de risc clinic, sau erau programaţi
pentru intervenţii chirurgicale vasculare de mare
amploare. Tratamentul a constat din succinat de
metoprolol, 100 mg cu 2-4 ore înainte de
intervenţia chirurgicală, 100 mg în primele 6 h
după intervenţie, însă a fost întrerupt dacă ten-
siunea sistolică a scăzut sub 100 mgHg. Trata-
mentul de întreţinere a fost iniţiat după 12 h, doza
totală de succinat de metoprolol în primele 24 h
ridicându-se la 400 mg, cel puţin la o serie de
pacienţi. S-a constatat o scădere de 17% a
endpoint-ului compozit, definit ca evenimente
precum decesul, MI sau stop cardiac nefatal la 30
de zile (5,8% vs 6,9%, P=0,04). Cu toate acestea,
scăderea cu 30% a MI nefatale (3,6% vs 5,1%,
P<0,001) a fost compensată de creşterea cu 33% a
ratei totale a mortalităţii (3,1% vs 2,3%, P=0,03) şi
o creştere de două ori a incidenţei atacurilor ce-
rebrale (1,0% vs 0,5%, P=0,005). Hipotensiunea a
fost mai frecventă la pacienţii cărora li s-a
administrat metoprolol (15,0% vs 9,7%, P<0,0001).
Analiza post hoc a demonstrat că hipotensiunea a
prezentat cel mai mare risc de deces şi atac
cerebral în rândul populaţiei.
Şapte meta-analize au inclus 5, 11, 6, 15, 8,
22 şi 33 de studii randomizate publicate despre
beta-blocante administrate perioperator, totali-
Ghidurile ESC
zând 586, 866, 632, 1077, 2437, 2057 şi respectiv
12 306 pacienţi79-85. Cinci meta-analize au prezen-
tat rezultate repetate de reducere semnificativă a
ischemiei miocardice perioperatorii şi MI la pa-
cienţii trataţi cu beta-blocante79-83. Aceste meta-
analize au avut rezultate coerente de reducere
semnificativă a ischemiei miocardice perioperato-
rii, MI şi mortalitate cardiacă la pacienţii cărora li
s-au administrat beta-blocante84,85. Reducerea ris-
cului a fost mai marcată la pacienţii cu risc ridicat.
Cea mai recentă meta-analiză a concluzionat că
beta-blocantele reduc cu 16 MIs nefatale la mia de
pacienţi trataţi, însă cu costul a trei atacuri
cerebrale nefatale dar invalidante şi(posibil) trei
complicaţii cardiace sau necardiace nefatale83.
Totuşi, de reţinut că recentul studiu POISE a avut
cel mai mare impact în toate analizele de mai sus.
Într-adevăr, aprox. 80% dintre decesele MIs şi
atacurile cerebrale din această meta-analiză pro-
vin din POISE, această proporţie fiind de până la
84% din studiile considerate cu risc redus. Se
justifică astfel o analiză mai detaliată a rezultatelor
studiilor POISE în comparaţie cu studiile ne-POISE.
În primul rând, în studiile POISE, mortalitatea din
orice cauză a fost cu 34% mai mare la pacienţii
cărora li s-au administrat beta-blocante; în studiile
ne-POISE estimarea punctuală a efectului
tratamentului a fost în acord cu o reducere, deşi
nesemnificativă din punct de vedere statistic, a
mortalităţii din orice cauză şi din cauză cardio-
vasculară produsă de beta-blocante. Efectul dife-
renţiat al tratamentului pare a fi cauzat de
mortalitatea ridicată în rândul pacienţilor POISE
cărora li s-au administrat beta-blocante (3,1% vs
1,9% în studiile ne-POISE) şi nu de diferenţele
dintre pacienţii cărora li s-a administrat o terapie
de control (2,3% vs 2,5%). De aceea este
importantă înţelegerea cauzei şi momentului
decesului în studiile POISE. Decesul perioperator în
rândul pacienţilor POISE cărora li s-a administrat
succinat de metoprolol a fost asociat cu hipoten-
siune, bradicardie şi atacuri cerebrale periope-
ratorii. Antecedentele de boli cerebrovasculare au
fost asociate cu risc crescut de atac cerebral. Hipo-
tensiunea poate fi pusă în legătură cu utilizarea
25
unei doze ridicate de metoprolol fără titrarea
dozei; se consideră că 200 mg de metoprolol au
aproximativ aceeaşi putere de beta-blocare a 100
mg de atenolol şi 10 mg de bisoprolol.
Discrepanţele dintre rolul protector al
beta-blocatelor se poate explica prin diferenţele
dintre caracteristicile pacienţilor, tipul de operaţie
şi modalităţile de beta-blocare (momentul insta-
lării, durata, titrarea dozei şi tipul medicamen-
tului). De asemenea, aceste constatări ar putea fi
influenţate de includerea a numeroase studii al
căror scop nu era evaluarea efectului asupra
riscului cardiac perioperator sau care au utilizat
doar o singură doză de beta-blocant înainte de
anestezie, fără continuarea tratamentului după
operaţie84. O meta-analiză recentă sugera că
majoritatea diferenţelor dintre studii în privinţa
efectului cardioprotector al beta-blocantelor ar
putea fi atribuite variabilităţii răspunsului ritmului
cardiac86. De pildă, scăderea MI post-operatorii a
fost considerabilă în cazul unui control strict al
ritmului cardiac.
Cu toate că studiile observaţionale trebuie
interpretate cu prudenţă, acestea oferă informaţii
suplimentare asupra interacţiunilor dintre strati-
ficarea riscului şi beta-blocarea perioperatorie.
Într-un studiu prospectiv de cohortă des-
făşurat pe 1351 pacienţi supuşi unor intervenţii
chirurgicale vasculare, 360 (27%) dintre aceştia au
fost trataţi cu beta-blocante63. Dintr-o populaţie
de studiu de 1351 de pacienţi, 83% prezentau < 3
de factori de risc clinic. Aceştia prezentau un risc
mai scăzut de deces sau MI la utilizarea de beta-
blocante (0,8%) decât în absenţa acestora (2,3%).
La 17% dintre pacienţii cu ≥ 3 factori de risc, riscul
de deces sau MI s-a redus cu ajutorul beta-
blocantelor de la 5,8 la 2,0% în absenţa ischemiei
induse de stres şi de la 3,3 la 2,8% când ischemia
indusă de stres era limitată (1-4 segmente mio-
cardice). Pacienţii cu ischemie majoră indusă de
stress (≥5/16 segmente miocardice) prezentau un
risc deosebit de ridicat de deces sau MI, indiferent
de tratamentul administrat (33% cu beta-blocante
şi 36% fără). Un studiu mare retrospectiv de
cohortă pe un bază de date privind calitatea
îngrijirilor a analizat 663.635 pacienţi supuşi unor
operaţii necardiace (30% operaţie cu risc ridicat)87.
Ghidurile ESC
O comparaţie în privinţa ratei mortalităţii în spital
între 119.632 de pacienţi sub tratament cu beta-
blocante şi 216.220 pacienţi fără acest tratament
nu a relevant nici o diferenţă la nivel global (2,3%
vs respectiv2,4%, P=0,68). Cu toate acestea, au
existat diferenţe marcate în funcţie de profilul de
risc al pacienţilor. Utilizarea de beta-blocante a
fost asociată cu o scădere semnificativă a ratei
mortalităţii la un indice Lee ≥ 3. Nu s-a observat o
diferenţă semnificativă când indicele Lee a fost de
1 sau 2. Rata mortalităţii a fost mai mare în rândul
grupului cu risc mai scăzut (indicele Lee 0).
Studiile randomizate pe pacienţii cu risc
ridicat, studiile de cohortă şi meta-analizele ofertă
dovezi coerente privind scăderea ratei mortalităţii
cardiace şi a MI de către beta-blocante la pacienţii
ce prezintă factori de risc clinic supuşi la operaţii
cu grad mare de risc (în principal vasculare). Beta-
blocarea perioperatorie este de asemenea puţin
costisitoare pentru aceşti pacienţi. Cu toate
acestea, pacienţii la care testarea la stres a
demonstrat o ischemie de amploare prezintă un
risc deosebit de mare de complicaţii cardiace
perioperatorii, în ciuda terapiei perioperatorii cu
beta-blocante.
Invers, studiile randomizate pe pacienţi cu
risc scăzut şi studiile de cohortă sugerează că beta-
blocarea perioperatorie nu scade riscul de
complicaţii cardiace la pacienţii ce nu prezintă
factori de risc clinic. Un studiu retrospectiv de
cohortă şi un studiu POISE sugerează posibilitatea
unui efect negativ asupra ratei mortalităţii87,10.
Bradicardia şi hipotensiunea pot afecta pacienţii
cu ateroscleroză şi este chiar posibil să favorizeze
atacurile cerebrale.
Acest lucru nu justifică expunerea
pacienţilor cu risc scăzut la efectele secundare
potenţiale în absenţa unui beneficiu dovedit.
Această problemă rămâne deschisă dezbaterii la
pacienţii cu risc moderat, adică la cei cu unul sau
doi factori de risc clinic. Rezultatele studiului
DECREASE IV sugerează că beta-blocantele ar
trebui utilizate şi la pacienţii supuşi operaţiilor cu
risc moderat88. Pacienţii trataţi aleatoriu cu
bisoprolol (n=533) prezentau o incidenţă mai
scăzută a endpoint-ului primar de eficacitate decât
la cei supuşi aleatoriu la terapie de control cu
26 Ghidurile ESC

bisoprolol (2,1% vs 6,0% evenimente, HR 0,34,
95% CI 0,17-0,67). Studiile observaţionale au
relevat o rată mai mare a mortalităţii după oprirea
administrării preoperatorii de beta-blocante89,90.
Terapia cu beta-blocante ar trebui continuată dacă
acestea sunt prescrise pentru BCI sau aritmii. Dacă
beta-blocantele sunt prescrise pentru hiperten-
siune, absenţa dovezilor în favoarea unui efect
cardioprotector perioperator al altor medica-
mente nu justifică schimbarea tratamentului.
Beta-blocantele nu trebuie întrerupte la pacienţii
cu insuficienţă cardiacă stabilă datorată disfuncţiei
sistolice LV. În cazul insuficienţei cardiace decom-
pensate, terapia cu beta-blocante ar putea ne-
cesita o scădere sau întrerupere temporară91.
Dacă este posibil, operaţiile necardiace trebuie
amânată pentru a putea fi efectuate sub terapie
medicală optimă în stare stabilă. Contraindicaţiile
privind beta-blocantele (astm, tulburări grave de
conducere, bradicardia simptomatică şi hipoten-
siune simptomatică) trebuie respectate. Beta-
blocantele nu sunt contraindicate la pacienţii cu
claudicaţie intermitentă, ca în cazul studiilor
randomizate, nu s-a demonstrat că o apariţie mai
frecventă a înrăutăţirii simptomelor92. Mai mult,
un studiu recent a demonstrat că beta-blocantele
cardioselective au fost asociate cu o rată redusă a
mortalităţii la pacienţii cu boli pulmonare obstruc-
tive cronice (COPD) supuşi unor intervenţii chirur-
gicale vasculare93. În absenţa contraindicaţiilor,
doza de beta-blocante trebuie titrată pentru a
atinge un ritm cardiac între 60 şi 70 de bătăi / min.
Se preferă beta 1-blocantele selective fără acti-
vitate simpatomimetică intrinsecă.

Recomandări cu privire la beta-blocantea

Recomandări Clasăa Nivelb

Beta-blocantele sunt recomandate la pacienţii cu BCI sau cu ischemie I B
miocardică, în funcţie de rezultatele testării de stress preoperator a
Beta-blocantele sunt recomandate la pacienţii programaţi pentru operaţii cu I B
a
grad de risc ridicat
Continuarea tratamentului cu beta-blocante este recomandată la pacienţi care I C
au fost trataţi anterior cu beta-blocante pentru BCI, aritmii sau hipertensiune
Beta-blocantele pot fi avute în vedere şi pentru pacienţii programaţi pentru IIa B
operaţii cu grad de risc mediu a
La pacienţii trataţi anterior cu beta-blocante, pentru o afecţiune cardiacă IIa C
cronică cu disfuncţie sistolică, se recomandă continuarea tratamentului cu beta-
blocante
Beta-blocantele pot fi avute în vedere şi la pacienţii programaţi pentru operaţii IIb B
cu grad de risc scăzut şi factori de risc
Dozele mari de beta-blocante, administrate perioperatoriu, fără creşterea III A
dozei, nu sunt recomandate
Beta-blocantele nu sunt recomandate la pacienţii programaţi pentru operaţii cu III B
grad de risc scăzut şi fără factori de risc
a
Tratamentul trebuie iniţiat, în mod optim, cu între 30 zile ţi cel puţin o săptămână înainte de intervenţia
chirurgicală. Obiectiv: puls de 60-70 bătăi pe minut, tensiune arterială sistolică > 100 mmHg
b
Clasa de recomandare
c
Nivelul de dovezi
BCI – boală cardiacă ischemică

Există un raport strâns între începerea tratamen- de troponina sunt reduse, iar rezultatele pe ter-
tului şi alegerea dozei optime de beta-blocante. men lung sunt îmbunătăţite, la pacienţii cu ritm
Ischemia miocardică perioperatorie şi eliberarea cardiac mai scăzut94. De cealaltă parte, bradicardia
27
şi hipotensiunea trebuie evitate. Acest lucru
subliniază importanţa prevenirii supradozarea prin
doze iniţiale mari şi fixe. Doza de beta-blocante
trebuie titrată, ceea ce înseamnă că pentru a fi
optim tratamentul trebuie să fie iniţiat în inter-
valul 30 zile.
1 săptămână înainte de operaţie. Se recomandă
începerea tratamentului cu o doză zilnică de 2,5
mg de bisoprolol sau 50 mg de succinat de
metoprolol, care trebuie apoi ajustate înainte de
operaţie, pentru a ajunge la un ritm cardiac în
repaus între 60 şi 70 de bătăi / min şi la o tensiune
sistolică >100mmHg. Scopul în ceea ce priveşte
ritmul cardiac este acelaşi pe toată durata peri-
operatorie, cu utilizarea administrării intravenoase
atunci când administrarea orală nu este posibilă.
Tahicardia postoperatorie trebuie să conducă în
primă instanţă mai degrabă la tratarea cauzei
principale, de pildă hipovolemia, durerea, hemo-
ragia sau infecţia, decât la simpla creştere a dozei
de beta-blocante.
Durata optimă a terapiei perioperatorie cu
beta-blocante nu poate fi stabilită din studiile
randomizate. Apariţia evenimentelor cardiace
întârziate este un beneficiu ce încurajează conti-
nuarea terapiei cu beta-blocante pentru cel puţin
încă câteva luni. Terapia pe termen lung cu beta-
blocante trebuie utilizată la pacienţii al căror test
preoperator de stress a fost pozitiv. Conceptele
actuale de cardioprotecţie au condus la reco-
mandări de utilizare a beta 1-blocantelor fără
activitate simpatomimetică intrinsecă şi cu o
durată lungă de înjumătăţire, ca de exemplu
bisopropololul.
Statinele
Inhibitorii de 3-hidroxi-3-methylglutaryl co-
enzima A reductaza (statine) sunt prescrişi pe
scară largă la pacienţii cu sau la risc de BCI, din
cauza efectului lor hipolipemiant. Pacienţii cu
ateroscleroza non-coronariena (carotide, perife-
rice, aortică, renale) trebuie să primească trata-
ment cu statine pentru prevenţia secundară, inde-
pendent de chirugia noncardiacă96. Statinele
induc, de asemenea, stabilizarea plăcii corona-
Ghidurile ESC
riene prin scăderea oxidarii lipidelor, inflamaţiei,
matrix metaloproteinazelor şi mortii celulare prin
creşterea inhibitorului tisular al metaloprote-
inazelor şi colagenului. Aceste aşa-numite non-
lipidice sau efecte pleiotropice pot preveni ruptura
placii şi ulterioare MI în perioda perioperatorie97.
Multiple studii clinice mari şi studii obser-
vaţionale au demonstrat un efect benefic al folo-
sirii statinelor perioperator98,99. În primul studiu
prospectiv, randomizat, controlat, 100 de pacienţi
programaţi pentru chirurgie vasculară au fost
tratati cu 20 mg de atorvastatin sau placebo o dată
pe zi, timp de 45 de zile, indiferent de concentraţia
colesterolului lor seric100. Intervenţia chirurgicală
vasculară a fost efectuată în medie la 31 zile după
randomizare, iar pacienţii au fost urmăriţi timp de
peste 6 luni. În timpul acestor 6 luni de urmărire,
atorvastatina a redus semnificativ incidenţa
evenimentelor cardiace (8% comparativ cu 26%, P
= 0.03). O meta-analiză a 223 010 de pacienţi din
12 studii retrospective şi 3 studii prospective au
arătat că statinele au redus semnificativ morta-
litatea cu 44% în chirurgia non-cardiacă şi cu 59%
în chirurgia vasculară98. Cel mai recent studiu
randomizat a fost studiul DECREASE III. Un total de
497 pacienţi vasculari chirurgicali au fost trataţi fie
cu fluvastatină (eliberare prelungită de 80 mg, o
dată pe zi) sau placebo, începând cu 37 zile înainte
de intervenţia chirurgicală. Incidenţa ischemiei
miocardice la pacienţii trataţi cu fluvastatina sau
placebo a fost de 10,8% vs 19,0%, respectiv (OR
0.55, 95% CI 0.34 - 0.88). Incidenţa mortii cardiace
sau MI în cele două grupuri de studiu a fost de
4,8% faţă de 10,2%, respectiv (OR 0.47, 95% CI
0.24 - 0.94) 101.
O preocupare legată de utilizarea terapiei
cu statine perioperator a fost riscul de miopatie
indusă de statină şi rabdomioliză. Perioperator,
factorii de creştere a riscului de miopatie indusa
de statină sunt numerosi, de exemplu, insuficienţă
renală, după intervenţii chirurgicale majore,
precum şi utilizarea multor medicamente în timpul
anesteziei. În plus, utilizarea de medicamente
analgezice şi durerile post-operatorii pot masca
semnele de miopatie. Imposibilitatea de a detecta
miopatia indusă de statine poate duce la con-
tinuarea administrarii statinelor cu dezvoltarea
28 Ghidurile ESC

ulterioară a rabdomiolizei şi insuficienţă renală rebound şi să fie dezavantajos99, 103. O potenţiala

acută. Cu toate acestea, nu au fost publicate studii
care susţin această problemă, cu excepţia unor
prezentari de caz. Într-un studiu retrospectiv pe
981 de pacienţi consecutivi supuşi unei intervenţii
chirurgicale vasculare, nu au fost observate cazuri
de rabdomioliză, niveluri înalte ale creatinkinazei
sau creşterea incidenţei miopatiei102.
Recent a fost sugerat că întreruperea trata-
mentului cu statine poate provoca un efect de
limitare a utilizarii statinelor perioperator este lip-
sa unui preparat injectabil.
Prin urmare, statinele cu un timp de
înjumătăţire lung sau eliberare prelungită, cum ar
fi rosuvastatina, atorvastatină, şi fluvastatina cu
eliberare prelungită sunt recomandate, pentru a
acoperi perioada imediat după operaţie când doza
orală nu este posibilă.

Recomandări cu privire la statine

Recomandări Clasăa Nivelb

Se recomandă ca tratamentul cu statine să se înceapă la pacienţii cu I B
operaţii cu grad ridicat de risc cu între 30 zile şi o săptămână înainte de
intervenţia chirurgicală
Se recomandă ca tratamentul cu statine să continue şi periperatoriu I C
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Nitraţii cauza cardiacă. Aceste observaţii au fost confir-

Nitroglicerina este bine cunoscută pentru
că inversează ischemia miocardică. Un mic studiu,
controlat, a demonstrat scăderea ischemiei mio-
cardice perioperator la pacienţii cu angină stabilă
utilizând nitroglicerină iv în timpul chirurgiei non-
cardiace104. Cu toate acestea, nu s-a observat
niciun efect asupra incidenţei IM sau morţii de
mate de un studiu similar, care nu a aratat niciun
efect benefic asupra ischemiei miocardice, MI sau
morţii cardiace105. În plus, utilizarea perioperatorie
de nitroglicerină poate prezenta un risc semni-
ficativ hemodinamic la anumiţi pacienţi. Scăderea
presarcinii poate duce la tahicardie şi hipotensiune
arterială.

Recomandări cu privire la nitraţi

Recomandări Clasăa Nivelb

Se recomandă utilizarea nitroglicerinei perioperatoriu, pentru IIb B
prevenirea episoadelor ischemice adverse
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Inhibitorii enzimei de conversie a angio- a angiotensinei(IECA) păstreaza funcţia organelor.

tensinei Acest efect este legat de îmbunătăţirea funcţiei
endoteliale, proprietăţi antiinflamatoare şi o inter-
Independent faţă de efectul de scădere a venţie directă asupra aterogenezei106. Inhibarea
tensiunii arteriale, inhibitorii enzimei de conversie ECA poate preveni evenimentele legate de ische-
29 Ghidurile ESC

mie miocardică şi disfuncţia VS. Prin urmare, pare
rezonabil să sugerăm că tratamentul perioperator
cu inhibitori ACE poate avea efecte benefice
asupra rezultatelor post-operatorii.
Studiul QUO VADIS a comparat efectul
quinaprilului cu acela al placebo, la pacienţii su-
puşi unei intervenţii chirurgicale cardiace. Trata-
mentul cu quinapril a fost început 4 săptămâni
înainte de intervenţia chirurgicală electivă şi a fost
continuat până la 1 an după intervenţie107. Acest
studiu a demonstrat că evenimentele post-ope-
ratorii cardiovasculare au fost semnificativ reduse
(HR 0.23, 95% CI 0.06 - 0.87) la pacienţii trataţi cu
quinapril. Efectul benefic al studiului QUO VADIS
ar putea fi rezultatul terapiei post-operatorii. O
analiză recentă a furnizat date contradictorii cu
privire la inhibitorii enzimei de conversie după
chirugia cardiacă108.
În plus, utilizarea perioperatorie a inhibi-
torilor ECA implică un risc de hipotensiune arte-
rială severă sub anestezie, în special în urma intro-
ducerii sau utilizării concomitente de beta-blo-
cante. Hipotensiune arterială este mai puţin frec-
ventă atunci când inhibitori ACE au fost întrerupţi
cu o zi înainte de operaţie. Deşi acest lucru ră-
mâne de dezbătut, retragerea inhibitor ECA poate
fi luată în considerare cu 24 de ore înainte de
intervenţia chirurgicală, atunci când sunt prescrişi
pentru hipertensiune. Aceasta ar trebui să fie
reluată cât mai curând după intervenţia chirur-
gicală. Risc de hipotensiune arterială este cel puţin
la fel de mare pentru blocantele receptorilor
angiotensinei (ARBs) şi răspunsul la vasopresoare
poate fi afectat. La pacienţii cu disfuncţie sistolică
VS care sunt într-o stare clinică stabilă, pare
rezonabil de a continua inhibitorii ACE în perioada
perioperatorie sub monitorizare atentă. Când dis-
funcţia LV este descoperită în timpul evaluării pre-
operatorii la pacienţii stabili hemodinamic dar
netrataţi, intervenţia chirurgicală ar trebui să fie
amânată, dacă este posibil, pentru a permite
introducerea inhibitorilor ECA şi beta-blocantelor,
aşa cum se recomandă în ghidurile ESC privind
insuficienţa cardiacă91.

Recomandări cu privire la utilizarea inhibitorilor ACE

Recomandări Clasăa Nivelb
Se recomandă ca tratamentul cu inhibitori ACE să continue pe durata I C
intervenţiei chirurgicale non-cardiace la pacienţii stabili, cu disfuncţie
sistolică a ventriculului stâng
Inhibitorii ACE sunt recomandaţi la pacienţii stabili din punct de vedere I C
cardiac, cu disfuncţie sistolică a ventriculului stâng, programaţi pentru
operaţii cu grad de risc ridicat
Inhibitorii ACE sunt recomandaţi şi pentru pacienţii stabili din punct de IIa C
vedere cardiac, cu disfuncţie sistolică a ventriculului stâng şi programaţi
pentru operaţii cu grad de risc mediu/scăzut
Se recomandă întreruperea temporară a tratamentului cu inhibitori ACE IIa C
înainte de intervenţiile chirurgicale non-cardiace la pacienţii hipertensivi
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ACE – enzima de conversie a angiotensinei
LV – ventricul stâng

Blocanţii canalelor de calciu tegiile de reducere a riscurilor. Este necesar să se

facă distincţia între dihidropiridine care nu acţio-
Efectul blocantelor canalelor de calciu nează direct asupra ritmului cardiac şi diltiazem
asupra echilibrului între cererea şi oferta de oxigen sau verapamil care scad ritmul cardiac.
miocardic, le face teoretic potrivite pentru stra-
30 Ghidurile ESC

Relevanţa studiilor randomizate privind
evaluarea efectului perioperator al blocantelor
canalelor de calciu este limitată de dimensiunea
lor mica, lipsa de stratificare a riscului, precum şi
lipsa de raportare sistematică a morţii cardiace şi
MI. O meta-analiză a centralizat 11 studii rando-
mizate cu un total de 1007 de pacienţi. Toţi pa-
cienţii au suferit intervenţii chirurgicale non-
cardiace, fiind sub tratament cu blocante ale
canalelor de calciu (diltiazem în şapte studii,
verapamil în două, şi nifedipină în un studiu, şi un
alt experiment ce a încorporat trei braţe: de con-
trol, diltiazem, şi nifedipină) 109. A fost o reducere
semnificativă a numărului de episoade de ische-
mie miocardică şi tahicardie supraventriculară
(TSV), în analizele cumulate pentru blocantele ca-
nalelor de calciu. Cu toate acestea, scăderea
mortalităţii şi MI a ajuns la semnificaţia statistică
doar atunci când ambele obiective au fost com-
binate într-un obiectiv comun, compus din deces şi
/ sau MI (risc relativ 0,35, 95% CI 0.08 - 0.83, P =
0.02). Analizele de subgrup au favorizat
diltiazemul. Un alt studiu din 1000 de pacienţi cu
intervenţii chirurgicale acute sau elective pentru
anevrism aortic a arătat că utilizarea blocantele
canalelor de calciu tip dihidropiridinic fost inde-
pendent asociată cu o incidenţă crescută a
mortalităţii perioperatorii110. Utilizarea dihidropiri-
dinelor cu durata scurtă de acţiune, în special
capsulele de nifedipină, ar trebui evitate.
Astfel, deşi blocantele canalelor de calciu
ce determină scăderea frecvenţei cardiace nu sunt
indicate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi
disfuncţie sistolică, la pacienţii care au contra-
indicaţii pentru beta-blocante, continuarea sau
introducerea blocantele canalelor de calciu ce
determină scăderea frecvenţei cardiace poate fi
luată în considerare.

Recomandări cu privire la blocantele canalelor de calciu

Recomandări Clasăa Nivelb

Se recomandă continuarea tratamentului cu blocantele canalelor de I C
calciu în timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace la pacienţii cu
angină pectorală Prinzmetal
Blocantele canalelor de calciu cu proprietăţi de reducere a pulsului, IIb C
îndeosebi diltiazemul, pot fi administrate înainte de intervenţia
chirurgicală non-cardiacă pacienţilor cu contra-indicaţii în ceea ce
priveşte beta-blocantele
Nu se recomandă utilizarea blocantelor canalelor de calciu pentru III C
reducerea riscului de complicaţii cardiovasculare perioperatorii
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Ivabradina minare trebuie să fie confirmate prin studii ulte-

Ivabradina este un inhibitor specific al
pacemakerului din nodul sinoatrial şi reduce frec-
venţa cardiacă independent de activarea simpa-
tică. Aceasta nu afectează tensiunea arterială sau
contractilitatea miocardică. Într-un studiu rando-
mizat, la 111 pacienţi de chirurgie vasculară, atât
ivabradina şi metoprololul succinat au redus inci-
denţa de ischemie şi MI în mod semnificativ în
comparaţie cu placebo. Aceste constatări preli-
rioare; ivabradină ar putea fi luată în considerare
pentru pacienţii cu stricte contraindicaţii la beta-
blocante111.
Agoniştii receptorilor 2
Agoniştii receptorilor 2 reduc producţia
de noradrenalină post-ganglionara şi, prin urmare,
ar putea reduce creşterea catecolaminelor în
timpul intervenţiei chirurgicale. Studiul European
31
Mivazerol a randomizat 1897 de pacienţi cu BCI
care au suferit intervenţii chirurgicale cu risc
intermediar sau risc înalt112. Mivazerol nu a scăzut
incidenţa de deces sau de MI în întreaga popu-
laţie. Cu toate acestea, a existat o reducere de
deces post-operator sau MI observat la o subpo-
pulaţie de 904 de pacienţi supuşi intervenţiilor de
chirurgie vasculară. Un studiu mai recent, inclus-
zând 190 de pacienţi cu factori de risc clinici sau
BCI au arătat o scădere a mortalităţii la 30 de zile
şi la 2 ani după utilizarea perioperatorie a clo-
Recomandări cu privire la agoniştii receptorilor -2
Recomandări
Se recomandă folosirea agoniştii receptorilor -2 pentru a reduce riscul IIb
complicaţiilor cardiovasculare perioperatorii la pacienţii cu intervenţii
chirurgicale vasculare
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
Diureticele
Diureticele sunt frecvent folosite la pa-
cienţii cu hipertensiune arterială sau insuficienţă
cardiacă. În hipertensiune, diureticele sunt folosite
de obicei la doze mici, cu efect relativ moderat de
scădere a tensiunii. În general, diureticele pentru
hipertensiunea arterială pot fi întrerupte în ziua
intervenţiei chirurgicale, si reluate pe cale orală,
atunci când este posibil. Dacă reducerea tensiunii
arteriale este necesară înainte ca terapia orală să
poate fi continuată, se pot utiliza alte medica-
mente antihipertensive date iv. În insuficienţa car-
diacă, diureticele sunt adesea folosite la doze
mari. Creşterea dozele ar trebui să fie luate în
considerare dacă apar semne de retenţie hidrică.
Reducerea dozelor trebuie luată în considerare în
cazul în care există un risc de hipovolemie, hipo-
tensiune arterială şi tulburări electrolitice. În ge-
neral, tratamentul diuretic, dacă este necesar
pentru a controla insuficienţa cardiacă, ar trebui
să fie continuat până în ziua intervenţiei chirur-
gicale, şi apoi reluat pe cale orală, atunci când este
posibil. În perioada perioperatorie, volemia la
pacienţii cu insuficienţă cardiacă trebuie monito-
Ghidurile ESC
nidinei113. Cu toate acestea, nu a existat nicio scă-
dere a MI. O meta-analiză a centralizat 23 studii
randomizate, din care 10 au inclus chirurgie car-
diacă, chirurgie vasculară în opt, şi chirurgie non-
vasculară în trei cazuri114. Utilizarea perioperatorie
a agoniştilor receptorilor 2 a fost asociată cu o
scădere a mortalităţii şi MI numai în subgrupul ce
a fost supus chirurgiei vasculare, în timp ce nu a
existat niciun beneficiu în chirurgia non-vasculară.
Clasăa Nivelb
B
rizată cu atenţie şi diureticele de ansa pot fi
administrat iv pentru a controla supraîncărcarea
de volum.
La orice pacient care ia diuretice,
posibilitatea tulburărilor electrolitice ar trebui să
fie luată în considerare, deoarece diureticele cresc
excreţia renală de K şi Mg. Hipokaliemia este
raportată să apară până la 34% dintre pacienţii
supuşi unei intervenţii chirurgicale (mai ales non-
cardiacă) 115. Hipokaliemia este bine cunoscută
pentru că creşte semnificativ riscul de tahicardie
ventriculară(TV) şi fibrilaţie ventriculară în bolile
cardiace116. Într-un studiu de 688 pacienţi cu boli
cardiace supuşi unei intervenţii chirurgicale non-
cardiace, hipokaliemia a fost independent asociată
cu mortalitatea perioperatorie117. Pe de altă parte,
într-un studiu de 150 de pacienţi supuşi unei
intervenţii chirurgicale non-cardiace, nu a fost
observată nicio creştere în rata de aritmii intra-
operatorii asociată hipokalemiei115. Cu toate
acestea, acest studiu din urmă a fost relativ mic şi
cei mai mulţi pacienţi nu au avut nicio dovadă de
boală cardiacă. În mod semnificativ, utilizarea de
diuretice care economisesc K şi Mg, adică anta-
gonişti de aldosteron (spironolactona şi eplere-
32 Ghidurile ESC

none), sunt acum bine cunoscuţi că reduc morta-
litatea în insuficienţa cardiacă severă118. În ge-
neral, homeostazia K şi Mg trebuie să fie evaluată
pre-operator. O atenţie specială trebuie acordată
pacienţilor sub diuretice şi la pacienţii predispuşi la
a dezvolta aritmii. Orice perturbare electrolitică -
mai ales hipokaliemie şi hipomagneziemie - ar
trebui să fie corectate în timp util, înainte de
intervenţia chirurgicală. Sfaturile dietetice pentru
a creşte aportul de K şi Mg ar trebui să se acorde;
medicamentele care depletizează ar trebui, dacă
este posibil, să fie reduse; diureticele care eco-
nomisesc potasiu pot fi adăugate sau preferate in
locul celor de mai sus; suplimentarea cu potasiu
poate fi indicata. Repletia acută pre-operatorie la
pacienţii asimptomatici poate fi asociată cu mai
multe riscuri decât beneficii. Astfel, tulburarile
electrolitice minore, asimptomatice, nu ar trebui
să amâne o intervenţie chirurgicală acută.

Recomandări cu privire la diuretice

Recomandări Clasăa Nivelb

Se recomandă corectarea tulburărilor electroliţilor înainte de intervenţia I B
chirurgicală
Se recomandă ca pacienţii hipertensivi să întrerupă dozele scăzute de I C
diuretice în ziua intervenţiei chirurgicale şi să reia apoi administrarea
acestora, pe cale orală, cât mai repede cu putinţă
Se recomandă continuarea tratamentului cu diuretice la pacienţii cu I C
insuficienţă cardiacă până în ziua intervenţiei chirurgicale, reluarea
tratamentului intravenos perioperatoriu şi continuarea acestuia pe cale
orală, cât mai repede cu putinţă
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi

Aspirina a evenimentelor vasculare (OR = 0,8, 95% CI 0.5 -

Deşi aspirina este larg utilizat la pacienţii cu
BCI şi în special după plasarea de stent coronarian,
dovezile ca aspirina este utila în perioada periope-
ratorie sunt limitate. Într-un studiu randomizat de
232 pacienţi supuşi endarterectomiei carotidiane,
aspirina s-a dovedit a fi eficace în prevenirea
accidentului vascular cerebral intraoperator şi
postoperator, deşi nu a fost notat niciun efect asu-
pra decesului cardiac sau IM119. O meta-analiză
din 2001 a demonstrat o reducere a evenimen-
telor vasculare grave şi moarte de cauză vasculară
la pacienţii supuşi chirurgiei vasculare120. Acest
studiu a inclus 10 studii cu tratament antiagregant
plachetar în chirurgia de by-pass la nivelul mem-
brelor inferioare din care şase aveau tratament cu
aspirina. Cu toate acestea, beneficiul tratamen-
tului cu antiagregante plachetare nu a atins
semnificaţia statistică pentru obiectivul combinat
1.1) în această populaţie din chirurgie vasculară.
Preocupările de promovare a complica-
ţiilor hemoragice perioperatorii de multe ori a
condus la întreruperea tratamentului cu aspirină în
perioada perioperatorie. O mare meta-analiză,
incluzând 41 de studii cu 49590 de pacienţi, care a
comparat retragerea periprocedurală faţă de
riscurile de sângerare ale aspirinei, a concluzionat
că riscul de complicaţii hemoragice a fost majorat
de 1.5 ori, dar că aspirina nu a condus la niveluri
de severitate mai mari ale complicaţiilor
hemoragice121. O analiză sistematică la subiecţii cu
risc sau cu BCI au demonstrat că ne-aderenta sau
intreruperea aspirinei a fost asociată cu un risc de
3 ori mai mare de evenimente adverse majore
cardiace (OR =3.14, 95% CI 1.8-5.6) 122. Aspirina ar
trebui să fie întrerupta în cazul în care riscul de
sângerare depăşeşte beneficiul cardiac potenţial.
Înainte de proceduri chirurgicale minore sau
33
endoscopice, o atenţie deosebită ar trebui să fie
data la retragerea medicamentelor antitrombo-
tice. În funcţie de evaluarea individualizată "risc –
beneficiu", adesea nu este nevoie pentru a opri
tratamentul antiplachetar înainte de procedurile
menţionate mai sus la pacienţii care iau medica-
mente antiagregante plachetare. Pentru pacienţii
Recomandări cu privire la aspirină
Recomandări
Se recomandă continuarea tratamentului cu aspirine la pacienţii trataţi IIa
anterior cu aspirine în perioada peri-operatorie
Se recomandă întreruperea tratamentului cu aspirine la pacienţii trataţi IIa
anterior cu aspirină doar pentru acei pacienţi la care hemostaza este dificil de
controlat în timpul operaţiei
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
Terapia anticoagulantă
Terapia anticoagulantă este asociată cu sângerare
crescuta în timpul intervenţiei chirurgicale non-
cardiace. La unii pacienţi, acest risc va fi com-
pensat de beneficiile terapiei anticoagulante, iar
tratamentul medicamentos trebuie menţinut sau
modificat, în timp ce la alţi pacienţi cu risc scăzut
de tromboză, tratamentul trebuie oprit pentru a
minimiza complicaţiile hemoragice.
Pacienţii trataţi cu anticoagulante orale tip
antagonişti de vitamina K (VKAs) au un risc crescut
de sângerare periprocedural şi post-procedural.
Dacă INR este < 1.5, o intervenţie chirurgicală
poate fi efectuată în condiţii de siguranţă(Tabelul
8). Cu toate acestea, la pacienţii cu risc crescut de
tromboembolism, întreruperea VKAs este pericu-
loasa şi aceşti pacienţi vor avea nevoie de trata-
ment de legătură cu heparină nefracţionată (UFH)
sau
de heparină cu greutate moleculară mică
(HGMM) iv sau sc în doze terapeutice123 - 125. Un
risc ridicat tromboembolic este prezent printre
alte condiţii, la pacienţii cu fibrilaţie atrială (FA),
Ghidurile ESC
care primesc terapie antiagregantă plachetară,
adică aspirină, clopidogrel, sau ambele, cu sânge-
rare perioperatorie excesivă sau care pun viaţa în
pericol, transfuzia de trombocite sau adminis-
trarea de alte medicamente prohemostatice este
recomandată.
Clasăa Nivelb
B
B
proteze valvulare cardiace mecanice, proteze val-
vulare cardiace biologice sau reparare valvulară
mitrală în ultimele 3 luni sau tromboembolism
venos recente(< 3 luni) plus trombofilia. Terapia
de legatură este acum cel mai des efectuată cu
doze terapeutice de HGMM sc. VKAs sunt oprite 5
zile (adică cinci doze de VKA) înaintea intervenţiei
chirurgicale; HGMM sau UFH sunt pornite la o zi
după întreruperea acenocumarolului şi la 2 zile
după întreruperea warfarinei. La pacienţii cu risc
ridicat tromboembolic, se recomandă 70 U / kgc
de două ori pe zi de antifactor Xa iar la pacienţii cu
risc redus doze profilactice o dată pe zi (Tabelul 9)
126
. Ultima doză de HGMM trebuie administrată cu
cel puţin 12 ore înainte de procedură. La pacienţii
cu proteze valvulare cardiace mecanice, dovezile
pentru UFH i.v. sunt solide. Astfel, în unele centre
aceşti pacienţi sunt internaţi şi trataţi cu UFHs iv
până la 4 ore înaintea intervenţiei chirurgicale şi
tratamentul cu UFH este reluat după intervenţia
chirurgicală până când INR este în limite
terapeutice124. În ziua procedurii, INR este
verificat.
34 Ghidurile ESC

Tabelul 8 - Îmbinarea terapiilor VKA şi UFH sau LMWH la pacienţii/procedurile

cu grad de risc ridicat/scăzut
Risc tromboembolic scăzut/risc de sângerare scăzut
 Continuaţi tratamentul cu anticoagulanţi cu INR în intervalul terapeutic.
Risc tromboembolic scăzut/risc de sângerare ridicat
 Întrerupeţi tratamentul anticoagulant cu cinci zile înainte de procedură.
 Începeţi profilaxia LMWH o dată pe zi sau UFH i.v. o zi după întreruperea
acenocumarolului sau la două zile după întreruperea warfarinei. Administraţi ultima
doză de LMWH cel puţin cu 12h înainte de procedură sau administraţi UFH i.v. cu până
la 4h înainte de intervenţia chirurgicală.
 Reluaţi tratamentul cu LMWH sau UFH la doza procedurală cu (cel puţin) 1-2 zile după
procedură, în funcţie de statusul hemostatic. Reluaţi tratamentul cu anticoagulante la
una sau două zile după intervenţia chirurgicală la doza pre-procedurală +50% pentru
două zile consecutive, în funcţie de statusul hemostatic.
 Se continuă tratamentul cu LMWH sau UFH până când INR revine la nivelurile
terapeutice.
Risc tromboembolic ridicat
 Întrerupeţi tratamentul anticoagulant cu 5 zile înainte de procedură.
 Începeţi tratamentul terapeutic cu LMWH de două ori pe zi sau UFH i.v. cu o zi după
întreruperea acenocumarolului şi 2 zile după întreruperea warfarinei. Administraţi
ultima doză de UMWH cu cel puţin 12h înainte de procedură sau UFH i.v. cu până la 4h
înainte de procedură.
 Reluaţi tratamentul cu LMWHsau UFH la doza pre-procedurală cu 1-2 zile (cel puţin 12h)
după procedură, în funcţie de statusul hemostatic.Reluaţi tratamentul cu anticoagulante
cu 1-2 zile după intervenţia chirurgicală la doza pre-procedurală +50% pentru două zile
consecutive, în funcţie de statusul hemostatic.
 Se continuă tratamentul cu LMWH sau UFH până când INR revine la nivelurile
terapeutice.
 INR – Raport Internaţional Normalizat; LMWH – heparină cu greutate moleculară mică;
UFH – heparină nefracţionată

Tabelul 9 - Protocoale de anticoagulare aplicate în funcţie de riscul

tromboembolic al pacientului

Pacienţi cu risc tromboembolic ridicat Pacienţi cu risc tromboembolic scăzut

Greutate Nadroparin Enoxaparin Nadroparin Enoxaparin

(de două ori pe zi, s.c.) (de două ori pe zi, s.c.) (o dată pe zi, s.c.) (o dată pe zi, s.c.)
(IU) (IU) (IU) (IU)
<50 2850 2000 2850 4000
50-69 3800 4000 3800 4000
70-89 5700 6000 5700 4000
90-110 7600 8000 5700 4000
> 110 9500 10 000 5700 4000
IU – unităţi internaţionale; LMWH – heparină cu greutate moleculară scăzută; SC- subcutanat.
35
Trebuie luată în considerare amânarea procedurii,
dacă este INR este > 1.5. HGMM sau UFH se reiau
la doza pre-procedurală, 1-2 zile după intervenţia
chirurgicală, în funcţie de statusul hemostatic, dar
cel puţin la 12 ore după procedură. Anticoa-
gulantele orale ar trebui să fie reluate în ziua 1 sau
2, după intervenţia chirurgicală, în funcţie de
statusul hemostatic (în cazul în care pacientul
poate lua terapie orală) la doza de întreţinere
preoperator plus o doză de impuls de 50% pentru
două zile consecutive; doza de întreţinere ar trebui
să fie administrată ulterior. HGMM sau UFH ar
trebui să fie continuate până când INR revine la
niveluri terapeutice.
Mai mult, tipul de procedura chirurgicală ar
trebui să fie luat în considerare, deoarece riscul de
sângerare variază considerabil şi afectează capa-
citatea de a asigura controlul hemostatic. Pro-
ceduri cu un risc crescut de complicaţii hemora-
gice grave sunt cele în care compresia nu poate fi
efectuată. În aceste cazuri, întreruperea tratamen-
tului cu anticoagulante orale şi legarea trata-
mentului cu HGMM sunt justificate. La pacienţii
supuşi unei intervenţii chirurgicale cu un risc scă-
zut de sângerare gravă, cum ar fi chirurgia cata-
ractei, nicio modificare în terapie anticoagulantă
orală nu este necesară.
La pacienţii cărora li se administrează VKAs
şi necesită inversarea efectul anticoagulant pentru
o procedură chirurgicală de urgenţă, doze mici (2.5
- 5.0 mg) iv sau vitamina K orală este reco-
mandată. Pentru reversia imediată a efectului
anticoagulant al VKAs, tratamentul cu plasmă
proaspătă congelată sau un alt concentrat de
protrombină plus doze mici iv sau vitamina K orală
este recomandată. La pacienţii care primesc UFH şi
care necesită inversarea efectul anticoagulant
pentru o procedură chirurgicală de urgenţă, înce-
tarea tratamentului este de ajuns. Atunci când se
administrează în perfuzie, efectul anticoagulant al
UFH ajunge la starea de echilibru în 4-6 h. Deci,
când se opreşte o perfuzie, coagularea ar trebui să
fie normală după 4 h. Când UFH este dat sc, efec-
tul anticoagulant este mai prelungit. Pentru re-
versia imediată, antidotul este sulfatul de pro-
Ghidurile ESC
tamină. Cu toate acestea, sulfatul de protamină
poate provoca reacţii anafilactice cu colaps
cardiovascular, mai ales dacă este infuzat prea
repede. Doza de sulfat de protamină poate fi
calculata prin evaluarea valorii de heparină primite
în ultimele 2 h. Doza de sulfat de protamină
pentru inversarea efectului unei perfuzii cu he-
parină, este de 1 mg la 100 U de heparină sodica.
În cazul în care perfuzia cu heparină a fost oprită
pentru > 30 min, dar < 2 h, folosiţi jumătate din
doza de protamină sufat; în cazul în care perfuzia
cu heparină a fost oprită pentru > 2 h, dar < 4 h,
folosiţi un sfert din doza. Doza maximă de sulfat
de protamină este de 50 mg. La pacienţii cărora li
se administrează HGMM efectul anticoagulant
poate fi inversat în termen de 8 ore de la ultima
doză din cauza timpului plasmatic scazut. Dacă
inversarea imediată este necesară, sulfat de
protamină i.v. poate fi folosit, dar activitatea anti-
Xa nu este niciodată complet neutralizată (maxi-
mum 60-75%).
Un rezumat al metodei recomandate pen-
tru a reduce sângerarea şi evenimentele trombo-
embolice în timpul intervenţiei chirurgicale este
prezentat în tabelul 8.
Revascularizarea miocardică
Obiectivul principal al revascularizării mio-
cardice profilactice este prevenirea MI peri-
operator ce poate avea potenţial letal. În timp ce
revascularizarea poate fi deosebit de eficace în
tratarea stenozelor de grad înalt, ea nu poate
preveni ruperea plăci vulnerabile în timpul stre-
sului chirurgical. Mecanismul din urmă a fost sus-
ţinut şi in cel puţin jumătate din cazuri fatale de
MI perioperator şi ar putea explica lipsa de spe-
cificitate a tehnicilor de stress imagistic în esti-
marea leziunilor arterei coronare infarctate37, 127.
Pacienţii care sunt clinic stabili în anii de
după by-passul aorto-coronarian (CABG) au un risc
diminuat de complicaţii cardiace după operaţiile
ulterioare non-cardiace. Datele din registrul CASS
indică faptul că acest lucru este în special cazul
36
pacienţilor cu afectare coronariană triplă şi/sau
depresia funcţiei LV, dar şi în cazul chirurgiei cu
risc ridicat128. Prin urmare, pacienţii care au avut
un bypass în cursul ultimilor cinci ani pot fi trimişi
pentru intervenţie chirurgicală, în cazul în care
starea lor clinică a rămas neschimbată de la ultima
examinare.
Pacienţii cu revascularizare percutană
anterioară pot avea un risc mai mare de eveni-
mente cardiace în timpul sau după intervenţia
chirurgicală noncardiacă ulterioară, în special în
cazul intervenţiilor chirurgicale neplanificate sau
intervenţie de urgenţă după stentare coronariană.
După introducerea angioplastiei, se părea că
tehnicile convenţionale de intervenţie coronariană
percutană (PCI) nu au agravat rezultatele după o
intervenţie chirurgicală, chiar dacă au fost
efectuate mai devreme de 11 de zile de la PCI129.
Apariţia stentarii la mijlocul anilor 1990 a schimbat
în mod dramatic scenariul. Într-adevăr, ratele
extrem de ridicate de mortalitate (până la 20%) au
fost raportate în legătură cu tromboza acută de
stent în momentul intervenţiei chirurgicale în cazul
în care intervenţia se efectuează la câteva săptă-
mâni de la stentarea coronariană asociată cu opri-
rerea ulterioară a antiagregantelor plache-
tare130,131. Prin urmare, este de preferat ca o inter-
venţie chirurgicală electivă sa fie amânată pentru
o perioadă minimă de 6 săptămâni şi optim până
la 3 luni după implantarea de stent metalic şi ca
terapia dublă antiplachetară sa fie continuată.
Când intervenţia chirurgicală a fost efectuată în
această perioadă, întreruperea tratamentului
dublu antiplachetar a fost asociată cu o incidenţă
crescută a trombozei intrastent130,131. După 3 luni,
pacienţii pot fi trimişi pentru chirurgie non-
cardiacă, cu continuarea cel puţin a aspirinei132.
(figura 3).
În 2002, DESs au fost introduse în Europa şi
au devenit larg acceptate ca un instrument eficient
Ghidurile ESC
pentru reducerea restenozei în stent. Cu toate
acestea, problema lor majoră este necesitatea
terapiei prelungite duble antiplachetare cu acid
acetilsalicilic şi clopidogrel timp de cel puţin 12
luni. Când intervenţia chirurgicală a fost efectuată
în această perioadă, întreruperea tratamentului
dublu antiplachetar a fost asociată cu o incidenţă
crescută de tromboză intrastent. Acum este
general acceptat că, după implantare DES, o
intervenţie chirurgicală electivă nu trebuie să aibă
loc decât după cel puţin 12 luni de terapie dublă
antiplachetară133 (figura 3). După 12 luni, pacienţii
pot fi trimişi pentru intervenţia chirurgicală non-
cardiacă, cu continuarea cel puţin a terapiei cu
aspirină. Nevoia intervenţiei chirurgicale în ceea ce
priveşte programarea sa şi patologia specifică (de
exemplu tumori maligne, reparaţii anevrism
vascular) ar trebui să fie echilibrată împotriva
riscului excesiv de tromboză intrastent în timpul
primului an de la implantarea DES şi o considerare
atentă "de la caz la caz" este indicată. Discuţia
între chirurg, anestezist, cardiolog despre această
problemă este recomandată pentru a atinge un
consens general.
La pacienţii care necesită întreruperea
temporară a aspirinei sau clopidogrelului înainte
de o intervenţie chirurgicală sau o procedură se
recomandă ca acest tratament să fie oprit de cel
puţin 5 zile şi, de preferinţă 10 zile înainte de
procedură. Terapia poate fi reluată după 24 de ore
(sau în dimineaţa următoare) după o intervenţie
chirurgicală, atunci când există o hemostază
adecvată. La pacienţii care au nevoie de o
procedură de urgenţă chirurgicală sau invazivă de
altă natură, cu potenţial de sângerare periope-
rator excesiv sau care pune viaţa în pericol,
transfuzia de trombocite sau administrarea de alte
medicamente prohemostatice este recoman-
dată134.
37 Ghidurile ESC

Figura 3 - Recomandări pentru programarea intervenţiei chirurgicale non-cardiace după PCI133

PCI = intervenţie coronariană percutană

Recomandări cu privire la sincronizarea intervenţiei chirurgicale non-cardiace la pacienţii stabili din punct
de vedere cardiac/asimptomatici, cu revascularizare anterioară

Recomandări Clasăa Nivelb

Se recomandă ca pacienţii care au suferit un CABG în ultimii 5 ani să fie I C
supuşi intervenţiei chirurgicale necardiace fără întârziere
Se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale necardiace la pacienţii I B
cu implant de stent de tip „bare metal” după cel puţin 6 săptămâni şi, în
mod ideal, la 3 luni după intervenţie
Se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale necardiace la pacienţii I B
cu implant de stent recent de tip „drug eluting” la cel puţin 12 luni după
intervenţie
Trebuie avută în vedere şi amânarea intervenţiei chirurgicale necardiace IIa B
la pacienţii ce au suferit recent o angioplastie cu balon cu cel puţin 2
săptămâni de la data la care a avut loc intervenţia
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
CABG – bypass cu grefarea arterelor coronare

Revascularizarea profilactică la pacienţii primul studiu care a comparat terapia medicală

cu cardiopatie ischemică stabilă optimă cu revascularizarea (prin CABG sau PCI) la
pacienţii cu BCI stabila înainte de o intervenţie
chirurgicală vasculară majoră135. Din cei 5859
Doar două studii randomizate au tratat
pacienţi evaluaţi la 18 spitale de veterani din
rolul revascularizării profilactice înainte de inter-
Statele Unite, 510 pacienţi au fost randomizaţi la
venţia necardiacă la pacienţii stabili programaţi
fiecare opţiune de tratament. Pacienţii au fost
pentru operaţie vasculară. Studiul Profilaxic al
incluşi pe baza unei combinaţii de factori de risc
Revascularizării Arteriale Coronare (CARP) a fost
38
cardiovascular şi detectarea ischemiei pe baza
testării neinvazive de către cardiolog. Nu a existat
nici o diferenţă în endpointul primar al mortalităţii
pe termen lung la 2,7 ani după randomizare: 22%
(revascularizare) versus 23% (lipsa intervenţiei)
(P=0,92). În plus, nu a fost nicio diferenţă în MI
perioperativ: 12% versus 14%, respectiv (p=0,37).
Al doilea studiu, DECREASE-V, a fost un studiu pilot
şi a aplicat o metodologie de evaluare mai precisă
şi un management medical perioperativ mai con-
temporan136. Un total de 1880 pacienţi programaţi
pentru chirurgie au fost evaluaţi pentru prezenţa
următorilor factori de risc: vârsta >70 ani, angina
pectorală, antecedente de MI, insuficienţă car-
diacă congestivă compensată, terapie medicamen-
toasă pentru diabet zaharat, disfuncţie renală şi
atac cerebral sau atac ischemic tranzient (TIA). În
prezenţa a ≥3 factori de risc, s-a efectuat DSE sau
testarea la stres nuclear şi în prezenţa ischemiei
extensive (>5/16 segmente sau >3/6 pereţi),
pacienţii au fost distribuiţi randomizat la
procedurile de revascularizare sau nerevascula-
rizare. Lucru important, s-a iniţiat terapia cu β-
blocante şi s-a continuat cu aspirină pe durata
intervenţiei chirurgicale la toţi pacienţii. 75% din
cazuri au prezentat arteriopatie pe partea stângă
sau boala celor trei vase. De asemenea, 43% din
pacienţi au avut o fracţie de ejecţie redusă de
≤35%. PCI a fost efectuată la 65% din pacienţi
(n=32, din care 30 aveau DES). Nu a existat nicio
diferenţă în endpoint-ul primar compus (morta-
litate din diverse cauze şi MI nefatală la 30 zile):
43% pentru revascularizare versus 33% pentru
nerevascularizare (P=0,30).
Ghidurile ESC
CARP a fost primul studiu care a indicat
faptul că revascularizarea profilactică înainte de
chirurgia vasculară nu ameliorează rezultatele
clinice la pacienţii stabili. Cu toate acestea,
includerea în studiu s-a bazat pe indicatorii
subiectivi şi populaţia studiului a constat dintr-un
grup cu un grad de risc relativ scăzut. DECREASE-V
a inclus pacienţi cu un grad înalt de risc cu
ischemie extensivă indusă de stress, aşa cum s-a
evaluat în urma testării de stres neinvazivă. În
ciuda cohortei de studii relativ mici, DECREASE-V
îşi extinde concluziile CARP la o populaţie cu un
grad mai înalt de risc, cu majoritatea pacienţilor
având ateroscleroză şi o proporţie substanţială
disfuncţia LV asimptomatică.
Realizarea cu succes a unei proceduri
vasculare fără revascularizarea profilactică la un
pacient coronarian stabil nu înseamnă că acest
pacient nu va avea nevoie de revascularizare
ulterior. Datele limitate de la DECREASE-V indică
un fenomen de recuperare potenţial tardiv în
grupul tratat medical136. În ciuda lipsei mai multor
date ştiinţifice, revascularizarea miocardică poate
fi recomandată, prin urmare, la pacienţi înainte de
intervenţia chirurgicală necardiacă prevăzută fără
complicaţii şi care prezintă sau care au simptome
persistente de ischemie extensivă,conform Ins-
trucţiunilor ESC pentru tratamentele nechiru-
rgicale.
Atât CARP cât şi DECREASE-V au fost
efectuate la începutul intervenţiei chirurgicale
vasculare, un tip de intervenţie care prezintă un
risc special pentru pacientul cu cardiopatie
coronariană. În ciuda acestei limitări, concluziile
acestor studii pot fi probabil extrapolate către alte
tipuri de chirurgie.
39 Ghidurile ESC

Recomandări cu privire la revascularizarea profilactică la pacienţii stabili/asimptomatici

Recomandări Clasăa Nivelb

Se recomandă revascularizarea târzie după o intervenţie IIa C
chirurgicală non—cardiacă de succes, în conformitate cu liniile
directoare ESC cu privire la angina pectorală stabilă
Se recomandă revascularizarea miocardică profilactică înainte de IIb B
operaţiile cu risc ridicat la pacienţii cu BCI dovedit
Nu se recomandă revascularizarea miocardică profilactică înainte III B
de operaţia cu risc mediu, la pacienţii pentru care nu s-a dovedit
că suferă de BCI
Nu se recomandă revascularizarea miocardică profilactică înainte III C
de operaţia cu risc scăzut la pacienţii pentru care nu s-a dovedit că
suferă de BCI
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
BCI – boală cardiacă ischemică

Tipul de revascularizare profilactică la PCI ar trebui să fie efectuată pentru a ameliora

pacienţii cu angină pectorală stabilă
Ocazional, pacienţii cu BCI stabilă pot
necesita intervenţie chirurgicală electivă, în sensul
că o intervenţie chirurgicală poate fi amânată mai
multe luni sau chiar până la >1 an. Nu există date
solide pentru a ghida o strategie de revascula-
rizare în acest caz, şi recomandările pot fi, prin
urmare, bazate numai pe recomandărilor exper-
ţilor. Totuşi, aceşti pacienţi pot fi într-o oarecare
măsură comparaţi cu pacienţii care au avut
revascularizare anterioară. Prin urmare, pare
rezonabil să se propună un efort comun cardio-
vascular în conformitate cu ghidurile ESC privind
angina pectorală stabilă47. Bypassul ar trebui să fie
efectuat pentru a îmbunătăţi prognosticul şi ame-
liora simptomele la pacienţii cu boală semni-
ficativă de trunchi coronarian principal sau echiva-
lentul acesteia, pentru boala trivasală coronariană
semnificativă, în special în cazul funcţiei deprimate
a LV, după cum se menţionează în aceste ghiduri.
simptomele la pacienţii simptomatici stabili cu
afectarea unui singur ram sau cu boală multivasală
coronariană la care intervenţia este posibilă din
punct de vedere tehnic şi la care riscul de
procedură nu depăşeste potenţialul beneficiu70.
Alegerea între PCI şi CABG, adesea o
chestiune de dezbatere, va depinde de mai mulţi
factori. Recent, au fost publicate rezultatele la un
an ale studiului SINTAX, în care 1800 de pacienţi cu
boala trivasală sau boala coronariană de runchi
comun au fost randomizaţi să urmeze CABG sau
PCI137. Ele au indicat faptul că bypassul rămâne
tratamentul de alegere la aceşti pacienţi, dar că
PCI este o alternativă valoroasă. Aşa cum este
menţionat mai înainte, ghidurile actuale privind
tratamentul anginei pectorale stabile indică că
ambele tratamente sunt importante. Cu toate
acestea, dacă PCI este efectuată înaintea inter-
venţiei chirurgicale non-cardiace, utilizarea de
stenturi metalice este recomandată, pentru a nu
întârzia în mod inutil intervenţia chirurgicală.
40 Ghidurile ESC

Recomandări cu privire la tipul de revascularizare profilactică la pacienţii stabili

Recomandări Clasăa Nivelb

Se recomandă ca intervenţiile PCI sau CABG să fie efectuate cu I A
respectarea ghidurilor aplicabile pentru managementul anginei pectorale
stabile
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
CABG – bypass cu grefarea arterelor coronare, PCI – intervenţie coronară percutanată

Revascularizarea la pacienţii cu sindroame lie a tratamentului include terapia antiagregantă

coronariene acute
Niciun studiu nu a investigat rolul revascu-
larizarii profilactice la pacienţii cu angină pectorală
instabilă ce necesită intervenţii chirurgicale non-
cardiace. Angina pectorală instabilă, în special, SCA
fără supradenivelare de segment ST, este consi-
derată a fi o entitate cu risc ridicat clinic şi necesită
diagnostic prompt, stratificarea riscului şi revascu-
larizare. Prin urmare, atâta timp cât starea clinică
pentru chirurgia non-cardiacă nu este amenin-
ţătoare de viaţă, trebuie să se acorde prioritate
pentru diagnosticarea şi tratarea corectă a anginei
pectorale instabile. În acest caz se vor aplica
ghidurile recente ESC privind tratamentul SCA fară
supradenivelare de segment ST69. Piatra de teme-
plachetară şi anticoagulantă, beta-blocantele şi
revascularizarea promptă.
Trebuie acordată atenţie pentru a evita
anticoagularea excesivă şi/sau tratamentul anti-
trombotic al pacienţilor cu afecţiuni coronariene
instabile si boli concomitente chirurgicale, din
cauza riscului de sângerare crescut secundar fon-
dului bolii chirurgicale (tumori maligne, etc.) Cu
excepţia indicaţiilor bine cunoscute menţionate
anterior pentru CABG de urgenţă, cei mai mulţi
pacienţi vor fi supuşi PCI. În situaţia excepţională
de angină instabilă şi necesitatea pentru inter-
venţie chirurgicală non-cardiacă, ar trebui să fie
preferate stenturile metalice, pentru a nu întârzia
chirurgia dincolo de 3 luni.

Recomandări cu privire la revascularizarea miocardică profilactică la pacienţii cu BCI stabilă

Recomandări Clasăa Nivelb

Dacă intervenţia chirurgicală necardiacă poate fi amânată în condiţii de I C
siguranţă, se recomandă ca pacienţii să fie diagnosticaţi şi trataţi conform
liniilor directoare privind gestionarea anginei instabile
În cazul în care există o combinaţie improbabilă între o condiţie clinică ce I C
ameninţă viaţa pacientului, ce necesită o intervenţie chirurgicală necardiacă
urgentă, şi ACS, se recomandă să se acorde prioritate intervenţiei
Totuşi, apoi se recomandă tratamentul medical agresiv şi revascularizarea I B
miocardică în conformitate cu liniile directoare privind gestionarea anginei
pectorale instabile
Dacă se recomandă PCI, se pot utiliza stenturile de tip „bare metal” sau chiar I A
angioplastia cu balon
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ACS- sindrom coronarian acut, BCI – boală cardiacă ischemică
PCI – intervenţie coronară percutanată
 41 Ghidurile ESC

295 pacienţi cu o fracţie de ejecţie LV de peste

Patologii specifice 35% programaţi pentru intervenţie chirurgicală
vasculară, evenimentele cardiace post-operatorii
Până acum, instrucţiunile au luat în discuţie au fost în relaţie cu ischemia indusă de stres şi
marcherii de risc cardiac şi strategiile de reducere ţesutul cicatricial141. Oricum, a existat o relaţie
a riscului. Oricum, pacienţii care prezentau pato- inversă cu prezenţa şi mărimea segmentelor
logii specifice înainte de intervenţia chirurgicală au disfuncţionale dar viabile, arătând o funcţie
beneficiat de o evaluare integrată şi manage- ameliorată fără semne de ischemie în timpul
mentul patologiei lor în perioada peri-operativă. În stimulării inotropice. Folosind analiza multiva-
următoarele secţiuni, sunt luate în discuţie cele riabilă, numărul segmentelor ischemice a fost
mai obişnuite patologii cardiovasculare. asociat cu evenimentele cardiace peri-operatorii
(OR pe segment 1,6, 95% CI 1,05 – 1,8), în timp ce
numărul de segmente cu ameliorare susţinută a
Insuficienţa cardiacă cronică
fost asociat cu rezultatul ameliorat (OR pe
Prevalenţa insuficienţei cardiace cronice la
segment 0,2, 95% CI 0,04 – 0,7). Stratificarea
populaţia adultă din Marea Britanie a fost
folosind testarea la stress permite medicului să
estimată la 1,8% şi aceasta creşte cu vârsta. La cei
identifice un subgrup de pacienţi cu ameliorare
peste 75 ani, prevalenţa ajunge până la 8,0%.
susţinută care au un rezultat relativ benign post-
Valoarea predictivă a insuficienţei cardiace
operator, spre deosebire de pacienţii cu răspuns
pentru evenimentele cardiace peri-operatorii este
ischemic predominant.
bine cunoscută şi este un factor important al
Ghidurile actuale ESC recomandă folosirea
indicilor de risc clinic, cum ar fi punctajul riscului al
inhibitorilor ACE (sau ARB la pacienţii intoleranţi la
lui Goldman sau Detsky31,32. Un studiu evaluând
inhibitorii ACE) şi β-blocante ca tratament primar
funcţia LV înainte de intervenţia chirurgicală
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică, pentru
vasculară din 1988 a descoperit o fracţie de ejecţie
a ameliora morbiditatea şi mortalitatea91. Cu
LV de ≤ 35% ca fiind elementul optim de predicţie
excepţia cazului când există contraindicaţii sau
a evenimentelor cardiace postoperatorii138. În
intoleranţe, acestea trebuie date în doze optime la
2008, un alt studiu a confirmat aceste descoperiri
toţi pacienţii cu insuficienţă cardiacă simpto-
şi a conchis că pacienţii în vârstă cu insuficienţă
matică şi fracţie de ejecţie LV ≤ 40%. Poate fi
cardiacă programaţi pentru chirurgie vasculară
adăugat fie un ARB sau un antagonist de
prezintă riscuri mai mari de mortalitate operativă
aldosteron, în funcţie de starea clinică şi de
şi reinternare în spital decât alţi pacienţi (inclusiv
caracteristicile pacientului. La toţi pacienţii cu o
cei cu BCI) internaţi pentru aceeaşi procedură139.
fracţie de ejecţie LV de ≤ 35% care rămân sever
Nu este bine definită valoarea preoperativă
simptomatici (New York Heart Association (NYHA)
previzională a insuficienţei cardiace cu aceeaşi
clasa funcţională III sau IV), trebuie luată în
fracţie de ejecţie LV. Rezultatul pe termen lung
considerare adăugarea unei doze reduse de
este similar cu cel al pacienţilor cu fracţie de
antagonist de aldosteron (în absenţa hiperkalamiei
ejecţie LV redusă140. Aceşti pacienţi pot prezenta
şi disfuncţiei renale semnificative). Ca o opţiune
un risc cardiovascular la efectuarea intervenţiei
alternativă, adăugarea unui ARB este recomandată
chirurgicale. În absenţa studiilor bazate pe dovezi,
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cu o fracţie de
comitetul recomandă managementul peri-
ejecţie LV de ≤ 40% care rămân simptomatici în
operator la pacienţii cu aceeaşi fracţie de ejecţie
ciuda tratamentului optim cu un inhibitor ACE şi β
LV ca la pacienţii cu fracţie de ejecţie redusă.
-blocant, cu excepţia cazului când se administrează
Abilitatea de a evalua viabilitatea
un antagonist de aldosteron. Diureticele sunt
miocardică în timpul testării la stress a permis
recomandate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
continuarea stratificării riscului cazurilor cu
cu semne sau simptome de congestie.
disfuncţie LV. Aşa cum s-a arătat într-un studiu de
42
S-a conchis că folosirea peri-operatorie a
inhibitorilor ACE, β-blocantelor, statinelor şi
aspirinei este asociată independent cu o incidenţă
redusă de mortalitate intra-spitalicească la pa-
cienţii cu disfuncţie LV care suferă o intervenţie
chirurgicală necardiacă majoră142. Astfel, se reco-
mandă că terapiile de salvare a vieţii la pacienţii
stabili cu insuficienţă cardiacă să fie continuate
până la efectuarea procedurii chirurgicale şi apoi
pot fi reinstituite post-operator, imediat ce con-
diţiile clinice permit acest lucru.
Diagnosticul insuficienţei cardiace post-
operatorii este deseori dificil de dat pentru că
deseori se prezintă atipic şi poate avea o etiologie
diferită comparată cu instalarea nechirurgicală.
Evaluarea trebuie să includă examinarea fizică,
ECG, măsurile seriate ale biomarkerilor, examina-
rea radiologică şi ecocardiografia. O atenţie
specială trebuie acordată stării volumului pacien-
ţilor, pentru că infuzia la un volum mare este de-
seori necesară la începerea procedurilor intra- şi
imediat post-operatorii. În perioada de după
intervenţia chirurgicală, fluidele administrate în
timpul intervenţiei se pot mobiliza cauzând
hipervolemie şi chiar infarct, dacă nu se iau mă-
suri. Supraîncărcarea cu fluide poate duce la
decompensarea insuficienţei cardiace cronice sau
apariţia insuficienţei acute de novo. Insuficiența
cardiacă se poate dezvolta peri-operator fie
imediat după intervenţia chirurgicală (datorită
procedurii prelungite, a ischemiei miocardice, a
deplasării rapide a fluidelor) sau câteva zile mai
târziu (datorită reabsorpţiei fluidelor). Conform
ghidurilor ESC recente privind insuficienţa car-
diacă, trebuie făcută o încercare pentru a optimiza
terapia farmacologică înainte de intervenţia
chirurgicală. Acest lucru poate avea o importanţă
specială pentru β-blocantele care sunt recoman-
date în perioada peri-operatorie la toţi pacienţii cu
risc înalt. Pentru a evita hipotensiunea necontro-
lată, utilizarea de rutină a β-blocantelor i.v. nu
este recomandată. Este important de ştiut, dacă
un pacient cu insuficienţă cardiacă nu primeşte un
β-blocant, această terapie trebuie iniţiată destul
de devreme înainte ca procedura chirurgicală
aleasă să asigure titrarea crescătoare optimă a
dozei.
Ghidurile ESC
Odată ce etiologia insuficienţei cardiace
post-operatorii este diagnosticată, tratamentul
este similar procedurii nechirurgicale. Pacienţii cu
insuficienţă cardiacă au un risc semnificativ mai
mare de reinternare în spital după procedurile
chirurgicale. Acest lucru confirmă necesitatea de a
efectua o planificare atentă a ieşirilor din spital şi
urmărirea atentă a pacienţilor, în mod optim
folosind o abordare multidisciplinară.
Hipertensiunea arterială
În general, prezenţa hipertensiunii arteriale
nu este considerată a fi un factor de risc
independent pentru complicaţiile cardiovasculare
în chirurgia non-cardiacă. Evaluarea pre-opera-
torie permite identificarea pacienţilor cu hiperten-
siune arterială, permite o căutare pentru afectarea
organelor ţintă şi dovezi ale patologiei asociate
cardiovasculare şi permite iniţierea tratamentului
adecvat. Acest lucru este deosebit de important
pentru cei cu factori de risc concomitenti.
Nu există dovezi clare care favorizează un
anumit mod de tratament antihipertensiv compa-
rativ cu altul la pacienţii supuşi unei intervenţii
chirurgicale non-cardiace. Pacienţii cu hiperten-
siune arterială trebuie să fie trataţi în conformitate
cu ghidurile existente ale ESC143. Cu toate acestea,
la pacienţii hipertensivi cu BCI concomitentă care
au risc crescut de complicaţii cardiovasculare,
administrarea perioperatorie de beta-blocante
este recomandată. La pacienţii cu hipertensiune
arterială, tratamentul antihipertensiv ar trebui să
fie continuat până în dimineaţa zilei de intervenţie
chirurgicală şi reluat imediat în perioada post-
operatorie144. La pacienţii cu gradul 1 sau 2 de
hipertensiune arterială143, nu există nicio dovadă
că o întârziere a intervenţiei chirurgicale, în vede-
rea optimizării terapiei, este benefică. În aceste
cazuri, medicamentele antihipertensive trebuie
continuate pe parcursul perioadei perioperatorii.
La pacienţii cu hipertensiune arterială de grad 3
(tensiune arterială sistolică)
 180 mmHg şi/sau tensiune arterială
diastolică > 110 mmHg, beneficiile
potenţiale ale amânării intervenţiei
43
chirurgicale pentru a optimiza
tratamentul farmacologic ar trebui
să fie puse în balanţă cu riscul de a
întârzia procedura chirurgicală20, 144.
 Valvulopatii
 Pacienţii cu VHD sunt la risc
mai mare de complicaţii cardiovas-
culare perioperatorii în timpul
Recomandări cu privire la bolile valvulare
Recomandări
În prezenţa unei VHD severă, se recomandă efectuarea unei evaluări I
clinice şi ecocardiografice şi, dacă este necesar, administrarea unui
tratament înainte de intervenţia chirurgicală
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
VHD – valvulopatie
Stenoză aortică
Stenoza aortică(SA) este valvulopatia cea
mai frecventă în Europa, în special în rândul
populatiei vârstnice145. SA severă (definit ca aria
valvulară aortică < 1 cm2, < 0.6 cm2/m2 suprafaţa
corporală) constituie un factor de risc bine stabilit
pentru mortalitatea perioperatorie şi MI.146 În caz
de operaţie urgenţă non-cardiacă la pacienţii cu AS
severă, astfel de proceduri ar trebui să fie efec-
tuate sub monitorizare atentă hemodinamică124.
În caz de intervenţie chirurgicală electivă non-car-
diacă, prezenţa simptomelor este o cheie impor-
tantă în luarea deciziilor.
La pacienţii simptomatici, înlocuirea valvei
aortice ar trebui să fie luată în considerare înainte
de intervenţia chirurgicală electivă. La pacienţii
care nu sunt candidaţi pentru înlocuirea valvulară,
fie din cauza riscurilor mari asociate cu co-mor-
biditati grave sau cei care refuza, chirurgia non-
cardiaca ar trebui să fie efectuată numai în cazul în
care este esenţială. La aceşti pacienţi, valvulo-
plastia aortică cu balon sau implantarea valvulara
transcateterism cardiac poate fi o opţiune tera-
peutică rezonabilă înainte de interventia chirur-
gicală124, 147.
La pacienţii asimptomatici, chirurgia non-
cardiacă cu risc scăzut si intermediar poate fi
efectuată în condiţii de siguranţă. În cazul în care o
Ghidurile ESC
intervenţiilor chirurgicale non-car-
diace124. Ecocardiografia ar trebui
să fie efectuată la pacienţi cu VHD
cunoscute sau suspectate, pentru a
evalua gravitatea şi consecinţele
sale. Pe baza datelor existente,
următoarele recomandări sunt apli-
cabile la aceşti pacienţi20, 124.
Clasăa Nivelb
C
intervenţie chirurgicală cu risc ridicat este pla-
nificată, este necesară în continuare o evaluare
clinică în vederea înlocuirii valvei aortice. În
intervenţiile cu risc ridicat pentru înlocuirea valvei
aortice, o intervenţie chirurgicală electivă sub
monitorizare hemodinamică strictă ar trebui să fie
efectuată numai dacă este strict necesar. La ceilalţi
pacienţi, înlocuirea valvei aortice ar trebui să fie
luată în considerare ca fiind procedura iniţială124.
Stenoza mitrală
Chirurgia non-cardiacă poate fi efectuată
fără probleme de risc la pacienţii cu stenoză
mitrală non-semnificativă (SM) (aria valvulară
mitrală > 1.5 cm2) şi la pacienţii asimptomatici cu
SM semnificativă (aria valvulară mitrală < 1,5 cm2)
şi presiune sistolică în artera pulmonară < 50 mm
Hg. Corecţia pre-operatorie chirurgicală a SM la
aceşti pacienţi nu este indicată. Trebuie să fie
amintit faptul că un control al ritmului cardiac este
esenţial pentru a evita tahicardia care poate
provoca edem pulmonar. Controlul strict al supra-
încărcării lichidiene este de asemenea important.
De asemenea, apariţia AF poate provoca dete-
riorare clinică importantă20, 124. Controlul anti-
coagularii este important la cei cu risc mare de
embolism. La pacienţii asimptomatici cu SM
semnificativă şi presiune sistolică în artera
44
pulmonară > 50 mmHg şi la pacienţii simptomatici,
riscul legat de procedura non-cardiacă este semni-
ficativ mai mare, şi aceşti pacienţi pot beneficia de
comisurotomie mitrală percutanată (sau reparare
chirurgicală clasică), în special înainte de inter-
venţia chirurgicală cu risc ridicat20,124.
Regurgitarea aortică şi regurgitarea
mitrală
Regurgitarea aortică non-semnificativă
(RA) şi regurgitarea mitrală (RM) nu cresc în mod
independent riscul de complicaţii cardiovasculare
în timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace. La
pacienţii asimptomatici cu RA şi RM severă (cla-
sificarea detaliată este prezentată în ghidurile
ESC124) şi funcţie LV păstrată, intervenţia chirur-
gicală non-cardiacă poate fi efectuată fără riscuri
suplimentare. Pacienţii simptomatici şi cei care
sunt asimptomatici, cu fracţie de ejecţie a LV sever
afectată (< 30%) au risc crescut de complicaţii
cardiovasculare şi intervenţia chirurgicală non-
cardiacă ar trebui să fie efectuată numai dacă este
necesar124. Pacienţii cu RM şi RA severă pot
beneficia de optimizarea terapiei farmacologice
pentru a avea stabilitate hemodinamică maximă
înainte de operaţiile cu risc ridicat.
Pacienţii cu proteze valvulare cardiace
Pacienţii care au suferit corecţia
chirurgicala a valvulopatiei şi au o valvă protetică
pot face obiectul unei intervenţii chirurgicale non-
cardiace, fără un risc suplimentar, atunci când nu
există nicio dovadă a disfuncţie a valvei protetice
sau disfuncţie ventriculară. La aceşti pacienţi, se
recomandă profilaxia endocarditei infecţioase şi o
modificare a schemei de tratament anticoagulant
în perioada perioperatorie, anticoagulantele orale
fiind înlocuite temporar de către UFH i.v., UFH s.c
sau HGMM s.c. în doze terapeutice.
Profilaxia endocarditei infecţioase
La pacienţii cu valvulopatii şi cei cu valve
protetice supuşi unei intervenţii chirurgicale non-
cardiace, cu risc de bacteriemie, ar trebui să fie
iniţiată profilaxia cu antibiotice împotriva endo-
carditei infecţioase. Acest aspect este discutat în
Ghidurile ESC
detaliu în ghidurile ESC şi AHA.148, 149
Aritmiile
Apariţia de aritmii perioperator a fost
raportată la 70% dintre pacienţii supuşi anesteziei
generale pentru diverse proceduri chirurgica-
le150,151. Incidenţa a variat între 16 si 62%, la moni-
torizarea ECG intermitentă152 şi 89% la monito-
rizarea Holter continuă153.
Aritmiile ventriculare
Aproape jumătate dintre toţi pacienţii cu
risc înalt supuşi unei intervenţii chirurgicale non-
cardiace au frecvente extrasistole ventriculare
(EsV) sau TV nesusţinută. Nu există nicio dovadă că
EsV sau TV nesusţinută sunt asociate cu un
prognostic mai rău. Ghidul ACC / AHA / ESC pentru
tratamentul pacienţilor cu aritmii ventriculare şi
prevenirea morţii subite cardiace recomandă
abordări bazate pe datele marilor trialuri clinice154.
Indiferent de cauză, tahicardia ventriculară mono-
morfă sustinută (TVMS) cu compromitere hemo-
dinamică gravă trebuie să fie tratată cu prom-
ptitudine prin soc electric. 154 Amiodarona i.v.
poate fi folosită pentru tratamentul iniţial al pa-
cienţilor cu TVMS stabilă154. Este rezonabil de
administrat amiodarona şi la pacienţii cu TVMS
care sunt instabili hemodinamic, refractari la şo-
curi electrice repetate, sau care nu răspund la alţi
agenţi. În tahicardia ventriculară polimorfică
susţinută (TVPS), cu compromitere hemodinamică
prezentă, şocul electric ar trebui să fie efectuat
imediat. Beta-blocantele sunt utile pentru pa-
cienţii cu TVPS recurentă, mai ales dacă este
suspectată ischemia sau nu poate fi exclusă.
Amiodarona este rezonabilă pentru pa-
cienţii cu TVPS recurente în absenţa unui sindrom
QT prelungit (LQTS) 154. Torsada vârfurilor apare
rar, şi întreruperea oricărui medicament şi corec-
tarea anomaliilor electrolitice sunt recomandate.
Tratamentul cu sulfat de magneziu este rezonabil
pentru pacienţii cu torsada vârfurilor şi LQTS.
Beta-blocada combinată cu pacingul este sugerată
la pacienţii care au torsada vârfurilor şi bradicardie
sinusală.
45
Isoproterenolul este recomandat la
pacienţii cu torsada vârfurilor recurentă pauză-
dependenţă, care nu au LQTS congenital154. În caz
de TV perioperatorie fără puls sau fibrilaţie
ventriculară, defibrilarea imediată este necesară.
Aritmiile supraventriculare
Un număr mai mare de pacienţi supuşi unei
intervenţii chirurgicale non-cardiace pot suferi de
TSV şi AF comparativ cu aritmiile ventriculare153-
158
. Activitatea simpatică este mecanismul primar
vegetativ responsabil pentru a declanşa AF159.
Manevrele vagale pot opri TVS în unele cazuri, iar
aceste aritmii răspund bine la tratamentul cu
adenozină. Când TSV sunt refractare la adenozină,
terapia eficientă pentru a opri aritmia include un
beta-blocant cu acţiune scurtă sau un blocant de
canale de calciu non-dihidropiridinic (diltiazem şi
verapamil) sau amiodaronă i.v.160-162. Verapamilul
ar trebui să fie utilizat cu prudenţă, din cauza
efectului sau inotrop negativ. Utilizarea blocan-
telor canalelor de calciu nu este recomandată în
TSV prin pre-excitaţie / AF. Pentru AF periope-
ratorie, obiectivul managementului este controlul
frecventei ventriculare163. Beta-blocantele şi
blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridini-
cer (diltiazem şi verapamil) sunt medicamente
indicate pentru controlul frecvenţei în AF.
Digoxinul poate fi utilizat ca un medicament de
prima linie doar la pacienţii cu insuficienţă car-
diacă cronică, deoarece nu este eficace în statusul
adrenergic, cum ar fi în timpul intervenţiei chi-
rurgicale. Beta-blocantele s-au dovedit a accelera
transformarea AF în ritm sinusal, după
intervenţiile chirurgicale non-cardiace164. În mai
multe studii, administrarea pre-operatorie de
beta-blocante a fost asociată cu un control mai
bun al aritmiilor.165,166
Bradiaritmile
Bradiaritmiile perioperatorii severe care
necesită tratament au fost raportate la 0.4% din
17021 pacienţi, 6.4% dintre acestia au avut starea
fizică 3 sau 4 conform Asociatiei Americane a
Anestezistilor.151 Aceşti pacienţi au fost moni-
torizaţi intraoperator şi imediat post-operator cu
Ghidurile ESC
ajutorul ECG. În general, bradiaritmiile
perioperatorii răspund bine la tratamentul farma-
cologic pe termen scurt, la pacingul atrial trans-
esofagian non-invaziv la persoanele anesteziate
sau la ritmul sau pacingul transcutan non-invaziv la
pacienţii treji sau anesteziaţi160. Pacingul cardiac
temporar este rareori necesar, chiar şi în prezenţa
blocului bifascicular asimptomatic preoperator sau
blocului de ramură stânga167. Indicaţiile pentru
stimulatoarele cardiace temporare pe parcursul
perioadei perioperatorii sunt în general aceleaşi ca
şi cele pentru stimulatoarele permanente168.
Blocul bifascicular asimptomatic, cu sau fără bloc
atrio-ventricular de gradul întâi, nu este o indicaţie
de pacing temporar endocavitar169, 170.
Stimulatoarele cardiace / cardioverter-
defibrilatoarele implantabile
Utilizarea electrocauterizării unipolare re-
prezintă un risc semnificativ pentru pacienţii pur-
tători de stimulatoare cardiace. Stimulul electric
de la electrocauter poate inhiba stimulatoarele
cardiace sau poate reprograma stimulatorul. Cu
toate acestea, aceste probleme pot fi evitate prin
poziţionarea plăcii electrice de pe masa
chirurgicală, astfel încât traversarea curentului
electric va fi în afara generatorului. Păstrarea
dispozitivelor de electrocauterizare departe de
stimulatorul cardiac şi utilizarea celei mai mici
amplitudini posibile poate reduce interferenţa cu
pacemakerul. În multe studii, autorii au reco-
mandat setarea stimulatorului cardiac într-un mod
asincron sau mod non-sensing la pacienţii care
sunt dependenţi de stimulatorul cardiac şi a căror
ritm de bază este nestabil, precum şi interogarea
aparatului după o intervenţie chirurgicală pentru a
se asigura programarea adecvată şi setarea
pragului de sensing171–174. În timpul intervenţiei
chirurgicale non-cardiace poate apărea interfe-
renţa cu funcţia defibrilatorului cardiac implan-
tabil, ca urmare a curentului electric generat de
electrocauter175,176. Defibrilatorul cardiac implan-
tabil ar trebui să fie oprit în timpul intervenţiei
chirurgicale şi repornit în faza de recuperare
înainte de externarea din secţie. În plus, se
recomandă ca instrucţiunile scrise cu privire la
46 Ghidurile ESC

responsabilitatea de supraveghere şi repornirea disponibile.

defibrilatorului cardiac implantabil trebuie să fie

Recomandări cu privire la aritmiile ventriculare

Recomandări Clasăa Nivelb
Medicamentele anti-aritmice sunt recomandate pentru pacienţii cu VT I B
recurentă susţinută
Se recomandă continuarea tratamentului cu amiodaronă şi beta-blocante I C
înainte de intervenţia chirurgicală
Se recomandă tahicardia QRS pentru VT dacă diagnosticul este neclar I C
Se recomandă cardioversia electrică promptă la pacienţii cu VT susţinută cu I C
compromis hemodinamic
Se recomandă utilizarea medicamentelor anti-aritmice pentru tratamentul IIa B
iniţial acordat pacienţilor cu VT monomorfică stabilă susţinută
Nu se recomandă utilizarea medicamentelor anti-aritmice la pacienţii cu VT III B
nesusţinută
Pentru pacienţii cu VBP nu sunt recomandate medicamentele anti-aritmice III A
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
VPB – extrasistola ventriculară, VT – tahicardie ventriculară

Recomandări cu privire la aritmiile supraventriculare

Recomandări Clasăa Nivelb
Se recomandă controlarea ritmului ventricular la pacienţii cu AF, fără I A
instabilitate hemodinamică
Se recomandă continuarea tratamentului cu medicamente anti-aritmice I C
administrate pe cale orală înainte de intervenţia chirurgicală
Se recomandă cardioversia electrică atunci când se produce instabilitatea I C
hemodinamică
Se recomandă manevrele vagale şi tratamentul anti-aritmic pentru I C
terminarea SVT la pacienţii stabili hemodinamic
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
AF – fibrilaţie atrială
SVT – tahicardie supraventriculară

Recomandări cu privire la dispozitivele implantabile

Recomandări Clasăa Nivelb
Se recomandă interogarea dispozitivelor implantabile înainte şi după I C
intervenţia chirurgicală
Se recomandă ca conducerea spitalului să precizeze cine este responsabil I C
pentru programarea dispozitivelor înainte şi după intervenţia chirurgicală
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
47
Bolile renale
Funcţia renală redusă este un factor de risc
independent pentru rezultatele cardiovasculare
post-operatorii adverse inclusiv MI, atacul cerebral
şi agravarea insuficienţei cardiace. În majoritatea
indicilor de risc, funcţia renală este luată în con-
sideraţie. În mod tradiţional, această funcţie este
stabilită de concentraţia de creatinină din ser. De
exemplu, valoarea de referinţă a creatininei din
ser de > 20 mg/dL (177µmol/L) este utilizată la
indicele Lee5. Cu toate acestea, clearance-ul
evaluat de creatinină (mL/min) care cuprinde
creatinina din ser, vârsta şi greutatea asigură o
evaluare mai precisă a funcţiei renale decât
creatinina din ser propriu-zisă. Cel mai adesea se
utilizează formula Cockcroft-Gault {[(140 – vârsta
în ani) x (greutatea în kilograme)]/[72 x creatinina
din ser în mg/dL]} x (0.85 pentru femei) 177. O
evaluare făcută asupra a 852 de subiecţi care
urmau să facă o operaţie importantă vasculară a
demonstrat o creştere în ceea ce priveşte morta-
litatea atunci când creatinina din ser a fost de >2.0
mg/dL cu un OR pentru mortalitatea periope-
ratorie de 5.2, 95% CI 2.9-10.8178. Cu toate
acestea, s-ar putea argumenta că starea pacien-
ţilor cu insuficienţă renală mai puţin pronunţată
de asemenea se agravează în comparaţie cu
pacienţii cu valori de creatinină în ser normale. O
descreştere de 10 mL/min în clearance-ul crea-
tininei a fost asociată cu o creştere de 40% a riscu-
lui de mortalitate post-operatorie (OR 1.4, 95% CI
1.2 – 1.5; zona ROC: 0.70, 95% CI 0.63 – 0.76).
Analiza curbei ROC a indicat că valoarea de refe-
rinţă de 64 mL/min pentru clearance-ul creatininei
a dat cea mai mare sensibilitate/ specificitate în
prezicerea mortalităţii post-operatorii178.
În plus la funcţia renală pre-operatorie,
deteriorarea funcţie după operaţie este un factor
de pronostic pentru rezultate ulterioare adverse.
La 1324 de pacienţi care au suportat o operaţie
AAA deschisă electivă, clearance-ul creatininei a
fost măsurat pre-operator şi în zilele 1, 2 şi 3 după
operaţie179. Pacienţii au fost împărţiţi în trei
grupuri în funcţie de modificarea funcţiei renale
după operaţie în comparaţie cu linia de referinţă.
Grupul 1 a indicat o ameliorare sau nicio schim-
Ghidurile ESC
bare (schimbare în clearance-ul creatininei, + 10%
din funcţie în comparaţie cu linia de referinţă);
grupul a indicat o agravare temporară (agravare
>10% în ziua 1 sau 2, apoi o completă recuperare
din 10% din linia de referinţă în ziua 3); iar grupul
3 a cunoscut o agravare persistentă (>10% des-
creştere în comparaţie cu linia de referinţă). Mor-
talitatea în timpul celor 30 de zile după operaţie a
fost de 1.3, 5.0 şi 12.6% în grupurile 1, 2 şi
respectiv 3. Modificată pentru caracteristicile liniei
de referinţă şi pentru complicaţii post-operatorii,
mortalitatea pe 30 de zile a fost cea mai ridicată la
pacienţii cu o agravare persistentă a funcţiei
renale (HR 7.3, 95% CI 2.7-19.8), urmată de cei cu
agravare temporară (HR 3.7, 95% CI 1.4-9.9). În
timpul anilor 6.0 + 3.4 de urmărire, 348 de pacienţi
(36.5%) au murit. Riscul mortalităţii ulterioare a
fost de 1.7 (95% CI 1.3-2.3) în grupul cu agravare
persistentă urmat de cei cu agravare temporară
(HR 1.5, 95% CI 1.2-1.4). Acest studiu a indicat că,
deşi funcţia renală se poate recupera complet
după operaţia aortică, agravarea temporară a
funcţiei renală a fost asociată cu o mortalitate
crescută pe termen lung179.
Identificarea pacienţilor care ar fi avea o
agravare peri-operatorie a funcţiei renale este
importantă pentru a demara măsuri de susţinere
cum ar fi menţinerea unui volum intravascular
corespunzător pentru perfuzia renală şi pentru
utilizarea vasopresoarelor. În cadrul unui studiu
retrospectiv amplu, au fost evaluaţi factorii de risc
pentru insuficienţa renală acută post-operatorie în
primele 7 zile după o operaţie importantă necar-
diacă la pacienţii cu funcţie renală normală ante-
rioară180. A fost evaluată mortalitatea din toate
cazurile posibile în 1 an, 60 zile şi 30 de zile. Au
trecute în revistă un total de 65043 cazuri în
decursul anilor 2003 şi 2006. Dintre acestea,
15102 de pacienţi au întrunit criteriile de inclu-
ziune; 121 de pacienţi au dezvoltat o insuficienţă
renală acută (0.8%), iar 14 au necesitat terapie de
supleere renală (0.1%). Au fost identificaţi şapte
predictori independenţi post-operatorii (P < 0.05):
vârsta, operaţia de urgenţă, boli de ficat, indice de
masă corporală ridicat, operaţie de mare risc,
afecţiuni ocluzive arteriale periferice şi COPD care
a necesitat terapie cronică cu bronhodilatator.
48 Ghidurile ESC

Nefropatia indusă de substanţe de izotonică a constat din clorură de sodiu de 1

contrast, cauzată de hipoperfuzia renală şi de
toxicitatea tubulară directă, a survenit în până la
15% dintre pacienţi cu disfuncţii renale cronice ce
efectuau proceduri radiografice181. Între 0.5 şi 12%
din aceşti pacienţi au necesitat hemodializă şi
spitalizare prelungită. Un număr considerabil de
pacienţi au cunoscut o înrăutăţire a funcţiei
renale, posibil ducând la insuficienţă renală în
ultimul stadiu. Baza prevenirii constă în hidratare
peri-procedurală şi medicamente antioxidante.
Recent, trei studii selectate la întâmplare au
comparat efectele bicarbonatului de sodiu vs.
soluţia salină izotonică la fiinţele umane, rezultând
într-o o reducere impresionantă a nefropatiei
indusă de substanţe de contrast în grupul bicar-
bonatului de sodiu cu o incidenţă <2%182. Aceste
rezultate au fost recent evaluate în cadrul unei
probe aleatorii în mod adecvat abordate prin care
s-a comparat eficienţa hidratării cu bicarbonat de
sodiu vs. soluţia salină izotonică în plus la
N-acetilcisteina orală pentru profilaxia nefropatiei
induse de substanţe de contrast într-o populaţie
de pacienţi cu disfuncţii renale cronice care au
efectuat o angiografie sau intervenţie coronară
planificată. Un total de 502 pacienţi cu un
clearance de creatinină estimată de < 60 mL/min
au fost aleşi la întâmplare pentru a primi infuzie fie
cu soluţie salină (0.9% NaCl) fie cu bicarbonat de
sodiu înainte şi după administrarea substanţei de
contrast peste cel al acetilcisteinei administrat
oral(600 mg b.i.d.)183Tratamentul cu soluţie salină
mL/kg/h 0.9% pentru 12 ore înainte şi după
procedură, şi tratamentul cu bicarbonat de sodiu
(154 mEq/L în dextroză şi apă) care a constat din 3
mL/kg timp de 1 oră înaintea substanţei de
contrast, urmată de o infuzie de 1 mL/kg/h timp
de 6 ore după procedură. Nefropatia indusă de
substanţe de contrast a fost definită ca o creştere
absolută a creatininei din ser > 0.5 mg/dL
măsurată timp de 5 zile după expunerea la
substanţa de contrast. Nu a fost observată nicio
deosebire între cele două grupuri de studiu;
nefropatia indusă de substanţe de contrast a
survenit la 54 de pacienţi (10.8%); 25 (10%) au
fost trataţi cu bicarbonat de sodiu, iar 29 (11.5%)
cu soluţie salină (P = 0.60). Astfel, hidratarea cu
bicarbonat de sodiu plus N-acetilcisteină
administrata oral înaintea expunerii la substanţele
de contrast nu a fost mai eficientă decât
hidratarea cu clorură de sodiu izotonică plus N-
acetilcisteină administrata oral pentru profilaxia
nefropatiei indusă de substanţe de contrast la pa-
cienţii cu disfuncţie renală moderată. Discrepan-
ţele dintre studiile aleatorii ar putea fi explicate
prin deosebirile din utilizarea concomitentă de N-
acetilcisteină, utilizarea de substanţe de contrast
sau disfuncţia renală a liniei de referinţă la
pacienţii selectaţi aleatoriu. Bicarbonatul de sodiu
necesită numai 1 oră de pre-tratament şi poate
reprezenta o opţiune pentru pacienţii programaţi
pentru o injecţie urgentă de agent sau pentru
proceduri pentru pacienţii trataţi în ambulatoriu.

Recomandări/declaraţie pentru funcţia renală

Recomandări Clasăa Nivelb
Se recomandă ca funcţia renală pre-operatorie să fie considerată un I B
factor de risc cardiac independent pentru prognoza perioperatorie şi pe
termen lung
Pentru pacienţii ce riscă să dezvolte nefropatie indusă prin contrast (CIN), I B
se recomandă hidratare cu clorură de sodiu izotonică (cu sau fără N-
acetilicisteină orală) pentru profilaxia CIN înainte de procedurile
imagistice cardiace ce sunt implicate în administrarea injecţiei cu mediu
de contrast (de exemplu, angiografie coronariană şi/sau periferică)
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
49
Bolile cerebrovasculare
Bolile cerebrovasculare sunt cea de a treia
cauză importantă de deces în ţările occidentale cu
~500 TIA (atac ischemic tranzitoriu) şi 2400 atacuri
cerebrale noi la un milion de locuitori. O treime
din pacienţii cu atac cerebral nou mor în decurs de
1 an, iar < 50% sunt recuperaţi complet şi redo-
bândesc independenţa. Un număr din ce în ce mai
mare de pacienţi de vârsta a treia sunt prevăzuţi
pentru chirurgie necardiacă inclusiv cei cu boli
concomitente vasculare care afectează circulaţia
cerebrală. Factorii de risc pentru eveminetele
cerebrovasculare tranzitorii sau permanente
asimptomatice sau simptomatice perio-operatorii
(TIA/atac cerebral) sunt embolismul sau com-
promisul hemodinamic în vase mari (arterele
vertebrale, aorte, carotide şi principalele artere
cerebrale intracraniene) sau mici (arteriole şi
capilare perforate şi penetrante). Deşi atacurile
cerebrale fatale şi nefatale pot fi reduse în mod
semnificativ la pacienţii simptomatici cu stenoză
carotidiană moderată/severă asociată cu simp-
tome ipsilaterale, în special în cazul în care sunt
trataţi timpuriu (2-4 săptămâni dar cel puţin în 3-6
luni după apariţia simptomelor), beneficiul acestui
tratament chirugical/intervenţional este mai mic la
subiecţii asimptomatici din punct de vedere neu-
rologic. În felul acesta, măsurile medicale pentru
prevenirea atacului cerebral sunt de o importanţă
generală maximă şi cuprind o strategie multiplă,
având ca scop controlul hipertensiunii, hiper-
lipidemiei, diabetului etc. Utilitatea agenţilor
specific antiplachetari sau anticoagulantelor a fost
demonstrată în multe studii aleatorii controlate
pentru prevenirea primară şi secundară şi poate fi
chiar mărită la subiecţii de vârsta a treia care sunt
supuşi unei operaţii şi anestezii ne-cardiace.
În afară de atacul cerebral şi TIA, pot
surveni modificări permanente sau tranzitorii în
starea mentală caracterizată prin perturbări de
atenţie, orientare, disfuncţii ale memorii, himere,
halucinaţii, afazie, etc (caracteristicile de bază ale
diagnosticului pentru delir), inclusiv anxietate şi
depresie care adeseori nu pot fi recunoscute şi pot
fi diagnosticate greşit. Acestea se pot datora
Ghidurile ESC
medicaţiei peri-operatorii, operaţiei propriu-zise,
hiper sau hipotensiunii intra-operatorii şi
microembolismului cerebral care cauzează ocluzie
şi ischemia vaselor mici multiple, scoase în
evidenţă de imagistica transcraniană Doppler şi
MRI. În operaţiile cardiace, modificările la nivel
mental sunt obişnuite şi pot asociate cu disfuncţii
cognitive tranzitorii şi ocazionale chiar
permanente (25-30%). Este foarte probabil ca
acestea să survină de asemenea la pacienţii de
vârsta a treia cu mare risc care sunt supuşi o
operaţie ne-cardiacă.
Conceptele actuale ale atacului cerebral
peri-operator sunt rezumate în trei articole
importante185187 în care se compară incidenţa
atacurilor cerebrale pentru diferite proceduri
operatorii (0.08-0.07% în operaţiile generale, 1-5%
în operaţiile periferice şi carotidiene şi 2-10% în
operaţiile cardiace). Contrar credinţei generale,
majoritatea atacurilor cerebrale nu sunt raportate
la hipoperfuzie, dar survin în principal în prezenţa
unui auto-reglări cerebrale intacte187. Mecanis-
mele ischemice şi embolice sunt mult mai
obişnuite decât compromisul hemodinamic. Atacul
cerebral întârziat este în principal atribuit
diferitelor surse de embolism cardiac urmat de
hipercoagulabilitate şi riscului mărit de eveni-
mente trombogenice. Multe atacuri cerebrale
rămân nediagnosticate din cauza unei lipse a
simptomelor senzoriale motrice sau prezenţei a
unor deficite subtile neuropsihologice care sunt
mai greu de identificat. O serie de factori legaţi de
pacient şi de procedură este asociată cu un risc
crescut de atac cerebral peri-operator – acestea
trebuie investigate cu mare atenţie pentru a
evalua raportul risc/beneficiu individual şi pentru
optimizarea îngrijirii medicale, inclusiv modificarea
şi programarea riscului corespunzător al operaţiei.
O istorie a recentelor atacuri cerebrale sau TIA
reprezintă cel mai puternic predictor pentru atacul
cerebral peri-operator şi trebuie identificat după
evaluarea istoriei şi stării neurologice a fiecărui
pacient. În astfel de cazuri şi, dacă există vreun
dubiu, se recomandă vizualizarea suplimentară
vasculară şi a creierului. La pacienţii atât cu boli
carotidiene cât şi cardiace, rata de decese din
50
cauze cardiace depăşeşte riscul de atac cerebral; o
trecere în revistă a literaturii de specialitate din
1970 până în 2000 a indicat că pacienţii cu stenoză
carotidiană asimptomatică semnificativă sunt în
mare pericol pentru evenimente cardiace fatale şi
nefatale (8%/an) dar nu şi pentru atac cerebral (1-
2%/an) 96. Cu toate acestea, riscul global de atac
cerebral peri-operator prezintă tendinţa de a fi
exagerat. Nu există nicio recomandare bazată pe
dovezi pentru tratarea stenozei carotidiene înainte
de operaţia necardiacă, însă există cazuri excep-
ţionale înainte de operaţia cardiacă.
Intreruperea agenţilor antiplachetari şi
warfarinei anterior operaţiei expune pacienţii la
un risc mărit de atac cerebral peri-operator. O
trecere în revistă a rezultatelor peri-operatorii la
pacienţii care necesită warfarină a indicat 0.6%
evenimente tromboembolice la cei care au
continuat terapia vs 7.0% la pacienţii care au
primit heparină i.v. ca terapie de legatură188. Este
nesigur dacă acest lucru se datorează controlului
insuficient sau dozării de administrare de hepa-
Recomandări cu privire la atacul cerebral /atacul ischemic tranzitoriu (TIA)
Recomandări
Dacă stenoza carotidei este de >70%, se recomandă terapie I
suplimentară, de genul tratamentului anti-plachetar şi/sau
intervenţia chirurgicală
Screening-ul pre-operator de rutină pentru stenoza carotidiană IIb
simptomatică sau asimptomatică poate fi avut în vedere
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
Bolile pulmonare
Co-existenţa bolilor pulmonare la pacienţii
supuşi unei operaţii necardiace poate mări riscul
de operaţie. Astfel de boli includ infecţiile acute
respiratorii, COPD (boala pulmonară obstructivă
cronică), astmul, fibroza cistică, boala pulmonară
interstiţială şi alte condiţii care produc slăbirea
funcţiei respiratorii. Bolile pulmonare pre-exis-
tente au un impact semnificativ asupra riscului
peri-operator dar cel mai obişnuit efect este de
creştere a riscului de complicaţii pulmonare post-
operatorii. Aceste complicaţii sunt în principal o
consecinţă a dezvoltării atelectazei în timpul anes-
Ghidurile ESC
rină. În înlocuirile de genunchi sau coapsă,
utilizarea continuă a terapiei moderate cu doze de
warfarină în timpul periodei peri-operatorii a fost
sigură şi eficientă şi a fost similară cu cea pentru
pacienţii care sunt supuşi unor proceduri dentare,
operaţiilor de cataractă şi endoscopiei diagnostice
fără întreruperea regimului lor de agenţi anti-
plachetari sau anticoagulante administrate oral.
Operaţiile îndelungate sunt asociate cu riscurile
mai mari pentru atacul cerebral peri-operator;
alegerea tehnicii operatorii este de asemenea
importantă, iar tipurile de anestezii şi agenţi
anestezici necesită o luare suplimentară în
consideraţie. Selectarea optimă a celor mai bune
nivele ale tensiunii arteriale în timpul operaţiei şi
după, precum şi controlarea temperaturii corpului
pacientului şi controlul glucozei din sânge, se
sugerează că reduc cazurile de atacuri cerebrale şi
decese incidentale. Utilizarea pre, intra şi post-
operatorie a agenţilor antiplachetari este utilă.
Dacă agenţii aşa numiţi neuroprotectori sunt ne-
cesari sau nu constituie un subiect de controversă.
Clasăa Nivelb
A
C
teziei generale. Respiraţia superficială post-opera-
torie, expansiunea redusă a plămânilor şi alţi
factori pot cauza ca şi colapsul plămânilor să
persiste şi să promoveze infecţiile respiratorii.
Aceste complicaţii survin în special după operaţia
abdominală sau toracică, iar riscurile par să
crească la fumători. Administrarea specifică peri-
operatorie este necesară pentru a reduce riscurile
de complicaţii pulmonare. Există unele condiţii
respiratorii care sunt asociate cu anomaliile
cardiovasculare şi care pot necesita o evaluare şi o
administrare a riscului cardiac în plus faţă de
complicaţiile pulmonare propriu-zise. Două din
51
aceste condiţii sunt COPD şi hipertensiunea arte-
rială pulmonară (PAH).
COPD, definit a obstrucţia căilor respiratorii
care nu este complet reversibilă, este recunoscut
uşor ca o cauză majoră de morbiditate şi morta-
litate. Preponderenţa COPD la adulţi în Europa s-a
constatat că variază între ~5 şi 10% cu rate care au
tendinţa de a fi mai mari la bărbaţi decât la femei.
Astfel, unul din 10 pacienţi care sunt supuşi unei
operaţii necardiace poate avea COPD.
Cordul pulmonar cu insuficienţă cardiacă
dreaptă este o complicaţie directă a COPD grav. Cu
toate acestea, COPD este de asemenea asociat cu
un risc crescut de boală cardiacă coronară. Într-o
trecere în revistă sistematică a 12 studii de
urmărire a populaţiei, cei cu un volum forţat
expirator în 1 s (FEV1) redus au avut 75% risc
crescut de mortalitate cardiovasculară în compa-
raţie cu cei cu un FEV1 normal189. Debitul respi-
rator redus de asemenea a fost asociat cu o mai
mare incidenţă de boli cardiace coronare nefatale
şi atacuri cerebrale, stenoză carotidiană, indice
scăzut gleznă-braţ şi leziuni cerebrale ale sub-
stantei albe. Aceste asociaţii survin atât la femei
cât şi la bărbaţi şi, în ciuda unei relaţii puternice în
ceea ce priveşte fumatul atât cu COPD, cât şi cu
CVD (boală cardio-vasculară), sunt independente
de factorii de risc cardiovasculari tradiţionali.
Pentru fiecare micşorare de 10% a FEV1, mor-
talitatea cardiovasculară creşte cu ~30% şi eve-
nimentele coronare nefatale cu ~20%.
La pacienţii supuşi refacerii anevrismului
aortic, s-au constatat rezultate contradictorii în
ceea ce priveşte mortalitatea pe termen-scurt
(adeseori datorită complicaţiilor cardiace). De
exemplu, COPD a fost asociat cu decesul operator,
dar nu cu o mortalitate în 30 de zile. La pacienţii cu
operaţie vasculară în ansamblu, COPD nu a fost
asociat cu mortalitatea de 30 de zile crescută. În
felul acesta, în ciuda unei asociaţii cu CVD, nu
există o dovadă convingătoare că COPD este ra-
portată la un risc mai mare de complicaţii cardiace
peri-operatorii.
PAH poate fi idiopatic datorită bolilor car-
diace congenitale, familiale sau asociate cu con-
diţiile specifice cum ar fi boli vasculare de colagen.
Trebuie să fie diferit faţă de alte cauze de PAH
Ghidurile ESC
datorită COPD-ului, tromboembolismului şi bolilor
congenitale. Diagnosticul se bazează pe o presiune
pulmonară arterială medie de >25 mmHg în starea
de repaus şi o presiune pulmonară blocata de < 15
mmHg. În studiile efectuate în Europa, prevalenţa
a variat între aproximativ 15 şi 50 de cazuri per un
milion de adulţi. Jumătate din cazuri au fost
idiopatice. În felul acesta, prevalenţa este scăzută
şi prin urmare condiţia este neobişnuită în practica
chirurgicală.
PAH creşte complicaţiile chirurgicale, în
special insuficienţa ventriculară dreaptă, ischemia
miocardică şi hipoxia post-operatorie. La pacienţii
care au suportat o operaţie de bypass cardio-
pulmonar, o presiune arterială medie pre-ope-
ratorie de >30 mmHg reprezintă un indicator inde-
pendent de mortalitate. În cadrul unui studiu
asupra pacienţilor cu hipertensiune pulmonară su-
puşi unei intervenţii chirurgicale necardiace, dintre
care peste jumătate au avut PAH, indicatorii de re-
zultate au inclus clasa >II funcţională NYHA,
operaţia de risc intermediar/mare, funcţia ventri-
culară dreaptă şi durata anesteziei190. Există o
nevoie de cercetare în continuare a factorilor care
prezic rezultate slabe. Cu toate acestea, studiul de
mai sus a confirmat că astfel de pacienţi sunt în
mare risc, rata de complicaţie cardiopulmonară
perio-operatorie fiind de 38%, iar mortalitatea de
7%.
COPD-ul pre-existent este adeseori
considerat în termeni de risc de complicaţii
pulmonare post-operatorii. Pentru riscul cardiac
pre-operator, lipsa dovezilor convingătoare că
COPD măreşte riscul s-ar fi putut naşte deoarece,
la pacienţii cu COPD, s-a acordat o îngrijire
suplimentară în ceea ce priveşte administrarea
cardiacă, în felul acesta negând orice asociaţie. Cu
toate acestea, COPD-ul nu a fost inclus în indicii de
risc cardiac pre-operatorii cum ar fi Goldman,
Detsky şi Lee şi, într-adevăr, nu s-a constatat nicio
ameliorare în ceea ce priveşte valorile ce prog-
nosticare a indicelui Lee la pacienţii supuşi
operaţiilor vasculare atunci când COPD a fost
inclus191. În ceea ce priveşte PAH, pe de altă parte,
condiţia este atât de neobişnuită încât includerea
acesteia într-un model de risc integrat nu a fost
luată în consideraţie.
52
La pacienţii cu boli pulmonare care nu sunt
supuşi unei operaţii necardiace, scopul trata-
mentului pre-operator este de a optimiza funcţia
pulmonară şi de a minimaliza complicaţiile respira-
torii. Pentru COPD, scopul tratamentului ar include
eliminarea infecţiei active cu antibiotice; minima-
lizarea wheezing-ului asociat cu orice boală
reversibilă utilizând steroizi sau bronhodilatatoare
inhalatorii; reducerea insuficienţei ventriculului
drept şi stâng prin diuretice; asigurarea unei oxige-
nări adecvate; şi, în cele din urmă, încurajarea
opririi fumatului înainte de operaţie. În legătură cu
administrarea cardiacă peri-operatorie, pacienţii
cu COPD trebuie administraţi în acelaşi mod ca cei
fără COPD şi, în particular, nu este există nici o
contraindicaţie specială pentru folosirea β-blo-
cantelor sau statinelor cardioselective la pacienţii
cu COPD93,192.
PAH este incurabilă, iar scopul trata-
mentului este de a reduce simptomele şi de a
ameliora capacitatea de exerciţiu şi funcţia ven-
triculară dreaptă. Anestezia şi operaţia pot fi com-
plicate prin apariţia de insuficienţă cardiacă
dreaptă acută datorită creşterii rezistenţei vascu-
lare pulmonare în raport cu slăbirea ventilaţiei
plămânilor, tipic pentru starea operatorie şi post-
operatorie a operaţiei toracice şi abdominale.
Terapia medicamentoasă specifică pentru PAH
cuprinde blocante ale canalelor de calciu (numai
pentru câţiva pacienţi care răspund pozitiv la
testul vasoreactivităţii acute), prostanoizi, anta-
Ghidurile ESC
gonişti ai receptorilor de endotelină şi inhibitori de
fosfodiesterază tip 5143,193. În mod ideal, pacienţii
cu PAH trebuie să aibă un regim de tratament
optimizat înainte de oricare intervenţie chirur-
gicală. De asemenea, se recomandă ca terapia
medicamentoasă specifică PAH să nu fie oprită
pentru >12 ore datorită stării peri-operatorii. În
cazul avansării insuficienţei cardiace drepte în
perioada post-operatorie, se recomandă ca dozele
de diuretice să fie optimizate şi, în cazul că este
necesar, să fie iniţiat suportul inotropic cu dobu-
tamină. Rolul demarării noii terapii medica-
mentoase PAH în perioada peri-operatorii încă nu
a fost stabilit. În cazul unei insuficienţe cardiace
drepte grave care nu răspunde la terapia de
susţinere, poate fi indicată administrarea de oxid
de azot inhalat temporar sau epoprostenol intra-
venos sub îndrumarea unui medic experimentat în
tratamentul PAH. În acest caz, poate fi necesară o
perioadă de întrerupere a acestor medicamente.
Pacienţii cu COPD şi PAH au o frecvenţă
relativ ridicată de insuficienţă cardiacă şi de boli
cardiace coronariene. Nu există nicio dovadă con-
vingătoare care să indice că pacienţii cu COPD
prezintă un risc mai mare de complicaţii cardiace
peri-operatorii şi de deces, astfel că ei pot fi
administraţi în acelaşi fel ca pacienţii fără COPD.
Pe de altă parte, PAH măreşte riscul peri-operator
şi necesită o evaluare pre-operatorie şi, dacă este
gravă, tratament peri-operator.
53 Ghidurile ESC

Recomandări cu privire la bolile pulmonare

Recomandări Clasăa Nivelb
Se recomandă ca pacienţii cu hipertensiune arterială pulmonară să beneficieze de I C
un regim de tratament optimizat înainte de orice intervenţie chirurgicală
În cazul în care insuficienţa cardiacă dreaptă avansează în perioada post- I C
operatorie la pacienţii cu hipertensiune arterială pulmonară, se recomandă
optimizarea dozei de diuretic şi, dacă este necesar, iniţierea sprijinului inotropic
cu dobutamină
În cazul insuficienţei cardiace drepte severe ce nu răspunde la tratamentul de IIb C
sprijin, se recomandă administrarea temporară a oxidului nitric inhalat sau a
epoprostenolului i.v., sub îndrumarea unui medic cu experienţă în tratarea
hipertensiunii arteriale pulmonare
Gestionarea speciala a riscului cardiac perioperator la pacienţii cu COPD nu se III C
recomandă
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
COPD – boală pulmonară obstructivă cronică

Monitorizarea perioperatorie
Electrocardiografia
Deşi chiar şi un singur ECG postoperator
care demonstreză ischemie, în sala de recuperare,
este de ajuns să prezică o complicaţie cardiacă
majoră în timpul spitalizării, monitorizarea ECG
singură nu este suficientă pentru a detecta ische-
mia în timp real în secţia de terapie intensivă
(UTIC) şi intraoperator.194 - 196 În mod specific,
monitorizarea ECG convenţională pentru detec-
tarea modificărilor tranzitorii de segment ST este
inexactă196. Deşi derivaţia V5 a fost cunoscută de
mulţi ani ca cea mai bună alegere pentru de-
tectarea ischemiei intraoperatorii197,198, un studiu
a constatat că derivaţia V4 a fost mai sensibilă şi
mai adecvată decât derivaţia V5 pentru detectarea
ischemiei prelungite postoperator şi a infarc-
tului199. Derivaţiile ECG nu sunt specifice pentru
evenimente ischemice, şi, în plus, evenimentele
ischemice sunt dinamice şi pot să nu apară întot-
deauna în aceeaşi derivaţie. Dacă este utilizată o
singură derivaţie pentru monitorizare, există un
risc crescut de a pierde evenimentele ischemice.
Cu utilizarea combinaţiilor selectate de derivatii
ECG, pot fi diagnosticate cu precizie mai multe
evenimente ischemice si care pot avea un rol
important în managementul intraoperator. Într-un
alt studiu, deşi cea mai bună sensibilitate a fost
obţinută cu derivaţia V5 (75%), urmată de deri-
vaţia V4 (61%), combinând derivaţiile V4 şi V5 s-a
crescut sensibilitatea la 90%198 . În acelaşi studiu,
când au fost folosite simultan trei derivaţii (II, V4 şi
V5), sensibilitatea a crescut la 96% 198. În mod
similar, într-un alt studiu, în care au fost utilizate
două sau mai multe derivaţii precordiale, sen-
sibilitatea monitorizarii ECG a fost > 95% pentru
detectia ischemiei perioperatorii şi a infarctului199.
De asemenea, s-a demonstrat că monitorizarea
ECG cu derivaţii mai puţine (doar trei derivaţii) a
avut sensibilitate mai mică decât monitorizarea cu
12 derivaţii şi de asemenea a existat o asociere
semnificativă statistic, independent de valorile
troponinei perioperatorii, între ischemia periope-
ratorie pe ECG cu 12 derivaţii şi mortalitatea pe
termen lung200 - 202. Astfel, monitorizarea ECG cu
12 derivaţii este recomandată în special la pa-
cienţii cu risc înalt.
Monitorizarea segmentului ST s-a dovedit a
fi limitată la pacienţii care au defecte de con-
ducere intraventriculare(de exemplu bloc de
ramură stângă) şi ritmuri ventriculare stimulate203.
Modificările secundare ST-T, care au fost prezente
la aceşti pacienţi, au fost cauzate de depolarizarea
anormală, care a modificat şi procesul de repo-
larizare. Modificarea segmentului ST poate limita
sensibilitatea de monitorizare a segmentului ST203.
Deoarece detectarea modificărilor de segment ST
54
pe electrocardiogramă prin inspecţie vizuală este
slabă, analiza computerizată a devenit standardul
în monitoarele moderne. Monitorizarea continuă
automată a modificărilor ST este inclusă în cele
mai multe monitoare ECG noi din sălile operatorii
pentru a facilita detectarea ischemiei. Aceste
dispozitive cresc sensibilitatea ECG de detectare a
ischemiei196. Într-un studiu, înregistrările Holter au
fost folosite ca standard de referinţă pentru detec-
tarea intraoperatorie a ischemiei şi modificările
segmentului ST au fost găsite a avea sensibilitate
globală şi specificitate de 74 şi respectiv 73%.
Mai multe condiţii au contribuit la inexactitatea
monitorizării evoluţiei ST şi a fost necesară modifi-
carea suplimentară a performanţei lor pentru a
atinge o mai bună concordantă cu analiza
Holter196.
Recomandări cu privire la monitorizarea ECG cu 12 derivaţii
Recomandări
Monitorizarea ECG cu 12 derivatii este recomandată pentru toţi pacienţii I
ce urmează să fie supuşi unor intervenţii chirurgicale
Se recomandă să se aibă în vedere selectarea combinaţiilor de derivaţii IIa
pentru o mai bună detectare a ischemiei în sala operatorie
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ECG – electrocardiografie
Ecocardiografia transesofagiană
Ecocardiografia transesofagiană (ETE) a
fost frecvent folosită ca un instrument de moni-
torizare în timpul intervenţiei chirurgicale cardiace
la mijlocul anilor 1980. Cu toate acestea, puţine
date bazate pe dovezi sprijină utilizarea ETE în
chirurgia non-cardiacă. ETE are mai multe avantaje
faţă metodele de monitorizare alternativă, cum ar
fi utilizarea cateterismului arterei pulmonare.
Aceasta este rapid disponibilă, relativ non-invazivă
şi oferă informaţii multe şi cuprinzătoare. Cu toate
acestea, deşi ETE este o procedura sigură, pot să
apară evenimente grave adverse. Ratele complica-
ţiilor se referă la experienţa operatorului şi pre-
zenţa unor boli grave esofagiene sau gastrice.
Trainingul specific al utilizatorilor este obligatoriu
pentru a evita interpretarea inexactă a imaginilor.
Ghidurile ESC
Într-o serie de studii din ultimii zece ani,
prezenţa de modificări ECG în timpul monitorizării
în cohorte cu grad ridicat de risc au fost legate cu
o incidenţă mai mare a MI perioperator şi a
evenimentelor cardiace. În plus, durata modifică-
rilor de segment ST se corelează pozitiv cu
incidenţa MI perioperator.204 Prin urmare, atunci
când apar schimbări ale segmentului ST, clinicianul
ar trebui să presupună că ischemia miocardică
este prezentă205. Cu toate acestea, nu este clar
dacă monitorizarea ECG este suficient de sensibilă
pentru a identifica pacienţii cu risc mic206,207. În
plus, utilitatea acestui test în populaţia generală
este limitată, deoarece multe studii au exclus
pacienţii cu modificări ECG care împiedică eva-
luarea corectă a ischemiei.
Clasăa Nivelb
C
B
Ischemia miocardică poate fi identificată
prin anomalii în mişcarea regională a peretelui
miocardic şi îngroşarea sa. Concordanţa dintre ETE
intraoperatorie şi ECG este foarte slabă208. Atât
modificările de segment ST cit şi tulburările de
mişcare regională a peretelui miocardic pot fi
prezente în absenţa ischemiei acute. Anomalii de
mişcare regională a peretelui miocardic pot fi
dificil de interpretat, în special în prezenţa bloc de
ramură stângă, pacingului ventricular, AF sau in
caz de supraîncărcare de ventricul drept. Rezoluţia
ischemiei nu este detectabilă dacă ischemia este
urmată de siderare miocardică. Episoadele de
anomalii noi de mişcare a peretelui miocardic sau
agravarea lor s-au dovedit a fi destul de rare (20%)
la pacienţii cu risc ridicat care vor fi supuşi unei
interventii chirurgicale non-cardiace208. Ele au fost
mai frecvente la pacienţii care se prezintă pentru
55 Ghidurile ESC

intervenţie chirurgicală vasculară aortică. Episoa-
dele au fost slab corelate cu complicaţiile cardiace
post-operatorii208.
Când se compară cu datele clinice pre-
operatorii şi monitorizarea ECG intraoperatorie cu
2 derivaţii, monitorizarea de rutină pentru ische-
mie miocardică cu ETE sau ECG cu 12 derivaţii în
timpul intervenţiei chirurgicale non-cardiace are o
valoare clinică incrementală mică în identificarea
pacienţilor cu risc ridicat de episoade ischemice
perioperatorii209.

Recomandări cu privire la ecocardiografia transesofagiană şi/sau perioperatorie

pentru detectarea ischemiei miocardice
Recomandări Clasăa Nivelb
Se recomandă utilizarea ETE la pacienţii care dezvoltă schimbări ale segmentului IIa C
ST la monitorizarea ECG intra şi perioperatorie
Se recomandă utilizarea ETE la pacienţii cu risc ridicat de dezvoltare a ischemiei IIb C
miocardice, care sunt supuşi unor intervenţii chirurgicale necardiace majore
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ECG – electrocardiografie, ETE – ecocardiografie transesofagiană

ETE este recomandată dacă apare instabilitate
hemodinamică acută sau severă, sau anomalii ca
pun în pericol viaţa în timpul sau după intervenţia
chirurgicală210. Principalul avantaj al ETE compa-
rativ cu cateterismul arterei pulmonare este
evaluarea mai cuprinzătoare a structurii şi funcţiei
cardiace. Ea dă informaţii rapid disponibile despre
disfuncţia regională sau globală, a VS şi / sau VD,
prezenţa de trombi cardiaci sau tamponadă car-
diacă, precum şi estimarea presarcinii prin măsu-
rarea volumului final diastolic. Au fost propuşi
numeroşi indici pentru funcţia ventriculară şi
atrială. Cu toate acestea, cei mai mulţi parametri
sunt dependenţi de sarcină.
Rolul ETE în monitorizarea hemodinamică
la pacienţii cu risc este mai controversat. Siste-
mele automatizate de analiză există, dar nu sunt
încă suficient validate. Nu există dovezi că moni-
torizarea hemodinamică prin ETE stratifică cu
precizie riscul sau prezice evoluţia.
ETE poate fi utilă în sala operatorie la
pacienţii cu leziuni valvulare severe. Condiţiile
volemice în timpul anesteziei generale diferă de
cele prezente în evaluarea preoperatorie. Regur-
gitarea mitrală funcţională şi ischemică sunt de
obicei, reduse în timpul anesteziei generale.
Regurgitarea mitrală organică poate creşte însă. În
managementul regurgitării mitrale severe, fracţia
de ejecţie a LV supraapreciază funcţia LV, iar alţi
parametri pot fi mai precişi, cum ar fi vitezele
ţesutului miocardic sau deformarea miocardică
obţinute prin tehnica doppler tisular sau speckle
tracking 2D, o metodă ce nu este dependentă de
unghiul de interceptare. Aceste tehnici sunt
promiţătoare, dar mai este necesară o validare
suplimentară înainte de a fi utilizate de rutină. La
pacienţii cu stenoză aortică severă, urmărirea
presarcinii este importantă în timpul intervenţiei
chirurgicale. Monitorizarea volumului terminal-
diastolic a LV poate fi mai precisă decât cea a
presiunii capilare pulmonare. Un ritm cardiac
corespunzător este esenţial la pacienţii cu stenoză
mitrală şi regurgitare aortică: o durată lungă
diastolică în prima şi o durată scurtă diastolică în
cea din urmă. Când sunt probleme cu controlul
necorespunzător a frecvenţei cardiace, ar trebui să
fie evaluate consecinţele: modificări în gradientul
mediu transmitral şi a presiunilor arteriale pulmo-
nare în stenoza mitrală şi modificări în volumele LV
şi a indicilor funcţiei LV în regurgitarea aortică.
56 Ghidurile ESC

Recomandări cu privire la ecocardiografia transesofagiană şi/sau perioperatorie la pacienţii ce suferă de

sau cu risc de instabilitate hemodinamică
Recomandări Clasăa Nivelb
ETE este recomandată atunci când tulburările hemodinamice severe, I C
susţinute şi acute, apar în timpul intervenţiei chirurgicale sau în perioada
peri-operatorie
Monitorizarea ETE poate fi avută în vedere la pacienţii cu risc ridicat de IIb C
tulburări hemodinamice semnificative în timpul şi după intervenţii
chirurgicale necardiace majore
Monitorizarea ETE poate fi avută în vedere la pacienţii care prezintă leziuni IIb C
valvulare severe în timpul procedurilor chirurgicale necardiace majore,
însoţite de tulburări hemodinamice severe
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ETE – ecocardiografie transesofagiană

Cateterismul cordului drept Dereglarea metabolismului glucozei

Majoritatea episoadelor ischemice post- Diabetul zaharat este un important factor

operatorii sunt silenţioase şi nu sunt însoţite de
modificări în ceea ce priveşte presiunea blocata în
capilarele pulmonare. Cateterizarea cardiacă
dreaptă nu este recomandată pentru monitoriza-
rea pacienţilor cu ischemie intra-operatorie.
Desigur, atât un studiu observaţional amplu, cât şi
experienţa clinică aleatorie din mai multe centre
nu au indicat un avantaj asociat cu utilizarea cate-
terizării cardiace drepte după o operaţie majoră
necardiacă211,212. O analiză de caz a fost între-
prinsă asupra unui sub-grup de pacienţi dintr-un
studiu observaţional care a suportat amplasarea
unui cateter arterial pulmonar şi care a fost corelat
cu un număr similar de pacienţi care nu au supor-
tat o cateterizare cardiacă dreaptă. Pacienţii, care
au fost adaptaţi pentru procedura chirurgicală şi
aplicarea cateterizării, au demonstrat o mai mare
incidenţă de insuficienţă cardiacă post-operatorie
şi de evenimente necardiace în grupul supus cate-
terizării211.
În cadrul studiului aleatoriu, nu s-a con-
statat nici o diferenţă în ceea ce priveşte morta-
litatea şi durata de şedere în spital, însă pacienţii
supuşi cateterizării cardiace drepte au prezentat o
mai mare incidenţă de embolism pulmonar212.
de risc pentru complicaţiile cardiace peri-opera-
torii şi deces. Această condiţie promovează atero-
scleroza, disfuncţia endotelială şi activarea de
trombocite şi a citokinelor pro-inflamatorii. Stresul
chirurgical este asociată cu stresul hemodinamic şi
vasospamul, şi ulterior amplifică starea protrom-
botică, în timp inhibă fibrinoliza. Acest lucru poate
conduce la instabilitatea plăcilor coronare pre-
existente, la formarea trombusului, ocluziunea
vaselor şi MI. De asemenea, hiperglicemia în
absenţa diabetului diagnosticat joacă un rol
important, accetuând nevoia de tratament pre-
operator a hiperglicemiei acolo unde este posibil.
Acest lucru este ilustrat de studiile asupra
pacienţilor cu nivele de glucoză pre-diabetice care
sunt supuşi unei operaţii vasculare şi nevasculare
necardiace, arătând o creştere de ~2 până la 4 ori
în ceea ce priveşte riscul de ischemie miocardică,
eliberarea de troponină, evenimente cardiace pe
termen lung şi de 30 de zile şi riscul de deces sau
mortalitate cardiovasculară în special213,214. Ceea
ce este important, toleranţa diminuată la glucoză
este adesea identificată numai după testul de
încărcare cu glucoză. Bolile critice reprezintă o altă
condiţie caracterizată printr-o hemostază de
glucoză dereglată („diabet de stres” sau „diabet de
57
leziuni”) care se dezvoltă indepedent de diabetul
diagnosticat ulterior şi în mod repetat a fost
identificat ca un factor de risc important pentru
morbiditate şi/sau mortalitate.
Datele obţinute de la Fundaţia Interna-
ţională a Diabetului au arătat o prevalenţă mare şi
în creştere a diabetului în Europa, crescând de la
7.8% în 2003 la 8.4% în 2007 cu o prevalenţă
estimată la cel puţin 9.1% în 2025215. Mai mult de
30% din cazuri au fost anterior nediagnosticate,
indicând o subestimare a problemei. Cu ~48 de
milioane de persoane afectate, diabetul a devenit
una dintre cele mai importante cauze de morta-
litate şi morbiditate din Europa. Conform Orga-
nizaţiei Mondiale a Sănătăţii, ~50% dintre aceşti
pacienţi mor de CVD (boli cardiovasculare). S-a
stabilit că chirurgia la pacienţii cu diabet este
asociată cu şedere îndelungată în spital, utilizarea
resurselor de înalt nivel de îngrijire medicală şi
mortalitate peri-operatorie mai mare. Mai recent,
accentul s-a comutat de la diabet la hiperglicemia
în sine. Hiperglicemia nou apărută, comparată cu
hiperglicemia la diabeticii cunoscuţi, poate avea
un risc mai mare de reacţii adverse216.
Evidenţele pentru controlul strict al glu-
cozei din sânge pentru pacienţii fără diabet cunos-
cut care sunt supuşi unei operaţii necardiace sunt
în mare măsură extrase din studiile asupra pacien-
ţilor bolnavi critici217. În 2001, studiul prospectiv
de referinţă Leuven a demonstrat avantaje clinice
majore pentru pacienţii din ICU (unitate de
îngrijire intensivă) supuşi unei operaţii a căror
nivele de glucoză din sânge au fost menţinute la
normal (5.0 – 6.0 mmol/L; 90 – 100 mg/dL) cu
terapie intensivă de insulină, în comparaţie cu
pacienţii care au primit administrare de glucoză
convenţională şi care au dezvoltat hiperglicemie
(8.3 – 8.9 mmol/L; 150 – 160 mg/dL)218. Aceste
avantaje au cuprins o mortalitate mai mică în
spital şi în ICU şi prevenirea unor complicaţii
asociate cu boli critice (polineuropatia bolii critice,
infecţii grave, insuficienţă renală acuta şi depen-
denţa prelungită de ventilaţie mecanică şi îngrijire
intensivă). De asemenea, rezultatele pe termen
lung s-au îmbunătăţit după cum arată sub-grupul
de chirurgie cardiacă. Cinci ani mai târziu, grupul
Leuven a raportat constatări din ICU medical,
Ghidurile ESC
indicând prevenirea morbidităţii dar nu s-a
constatat niciun avantaj în ceea ce priveşte
mortalitatea din control intensiv al glucozei cu
excepţia unui sub-grup care a necesitat îngrijire
critică pentru > 3 zile219. În baza acestor
experienţe, s-au făcut recomandări având ca scop
un control strict al glicemiei. O serie de studii
observaţionale de implementare asupra
managementului strict al glicemiei sau studii
aleatorii la scară mică la grupurile selectate de
pacienţi ICU au venit în sprijinul avantajelor clinice
ale studiilor Leuven217. Analiza globală a studiilor
Leuven a indicat o reducere a mortalităţii şi
morbidităţii pentru majoritatea sub-grupurilor de
diagnostic clinic major, inclusiv boli sau operaţii
cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale/he-
patice, neoplazii active şi sepsisul la intrarea în
ICU. Pacienţii cu diabet cunoscut au prezentat
tendinţa de a experimenta o mai mică morbi-
ditate, însă un avantaj de supravieţuire a reieşit ca
fiind inexistent. Toate studiile care au fost descrise
mai sus au iniţiat control glicemiei după intrarea în
ICU. Momentul începerii terapiei cu insulină este
controversat, însă un studiu recent medical ICU a
indicat mai bune rezultate atunci când acesta a
fost iniţiat în primele 48 de ore decât după 48 de
ore. Controlul strict al glucozei intra-operatorii
poate oferi avantaje suplimentare dar a reieşit ca
fiind o provocare şi, până în prezent, studiile au
fost în principal stabilite pentru operaţiile cardia-
ce. Controlul glicemic intra-operator moderat în
timpul CABG (necontinuată în ICU) a rezultat într-o
nevoie micşorată pentru sincronizare, o mai mică
incidenţă de AF şi infecţii, scurtarea şederii în ICU
şi în spital şi a diminuat evenimentele ischemice
recurente pe termen lung. În contrast, implemen-
tarea controlului glicemic în timpul operaţiei car-
diace suprapus peste controlul glicemic în ICU
post-operator nu a redus în continuare mortali-
tatea sau morbiditatea pre-operatorie220. În cadrul
unui studiu observaţional, un control mai strict al
glucozei în timpul transplantului de ficat a fost
asociat cu o rată de infecţie mai mică şi o mor-
talitate de 1 an mai mică decât controlul slab
glicemic221.
Studiile din literatură de specialitate asupra
îngrijirii critice au demonstrat efectul negativ al
58
hiperglicemiei datorită unui efect advers asupra
funcţiei hepatice şi renale, funcţiei endoteliale şi
reacţiei imune, în special la pacienţii fără diabet. În
cadrul studiilor Leuven, riscul de deces şi gradul de
hiperglicemie au fost corelate în mod pozitiv.
Demonstraţia precisă că controlul glicemic decât
efectele directe ale insulinei a mediat avantajele
de supravieţuire şi majoritatea avantajelor de
morbiditate a terapiei cu insulină a fost oferită
într-o model pe iepure cu o boală critică222. O serie
de factori de risc pentru evenimentele cardiace
după operaţia necardiacă sunt atenuaţi o dată cu
controlul strict al glucozei din sânge în timpul ICU,
inclusiv leziunile/disfuncţiile endoteliale, PCR şi
dimetilarginina asimetrică, în afara efectelor
asupra deteriorărilor mitocondriale, profilului lipi-
dic al serului şi răspunsul cortizolului. Nu au fost
observate efecte, ci numai efecte marginale,
asupra citokinelor, coagulării şi fibrinolizei.
Recent, rezultatele favorabile ale consta-
tării Leuven care utilizează control strict al glucozei
au puse sub semnul întrebării. Investigatorii stu-
diului NICE-SUGAR au ales la întâmplare >6000 de
pacienţi (63% ICU medical şi 37% ICU chirurgical)
analizând fie controlul strict al glucozei (nivel ţintă
de glucoză, 4.5-6.0 mmol/L; 81 – 108 mg/dL), fie
controlul convenţional al glucozei (nivel ţintă de
glucoză, 8.0-10.0 mmol/L; 144 – 180 mg/dL)223.
Pacienţii au fost selectaţi aleatoriu pentru trata-
ment în decurs de 24 de ore după admitere
utilizând infuzii de insulină i.v. pentru controlul
glucozei. Punctul final primar, decesul după 90 de
zile după selectare, a fost mărit cu controlul
intensiv al glucozei (27.5%) în comparaţie cu
24.9% cu controlul convenţional. Nu a existat
diferenţe de morbiditate între cele două grupe de
studiu şi, prin urmare, mortalitatea în exces a
rămas ne-explicată. După cum ne putem aştepta,
hipoglicemia(<40 mg/dL) a survenit la mai mulţi
pacienţi în grupul cu control intensiv decât în
grupul cu control convenţional (6.8% faţă de 0.5%,
P <0.001). Baza studiului NICE-SUGAR a constat în
conceptul la scară mare şi pe mai multe centre
care au utilizat un protocol de infuzie de insulină
asistată de calculator. Cu toate acestea, acest
protocol a utilizat un algoritm dacă-atunci bazat pe
glucometre inexacte şi unice nestandardizate
Ghidurile ESC
pentru măsurătorile de glucoză din sânge. În plus,
studiul NICE-SUGAR a avut un design deschis, un
mic dezechilibru între grupuri în ceea ce priveşte
terapia cu corticosteroizi, iar 10% dintre pacienţii
selectaţi aleatoriu pentru controlul intensiv al
glucozei au întrerupt studiul. Diferenţele în ceea
ce priveşte rezultatele dintre cele două studii
necesită o explicaţie.
(i) Experienţele Leuven au fost realizate
într-un singur centru cu îngrijire stan-
dardizată care a cuprins nutriţie
parenterală timpurie care a suplimen-
tat alimentarea enterală, în timp ce în
studiul NICE-SUGAR a predominat nu-
triţia enterală care a rezultat în alimen-
taţie hipocalorică în special în prima
săptămână după intrarea în ICU.
(ii) Ţinta pentru introducerea de insulină în
grupa de tratament standard a fost
diferită, insulina fiind susţinută în
studiul Leuven numai atunci când
glucoza din sânge a depăşit pragul renal
de >215 mg/dL, o abordare care i-a în
consideraţie hiperglicemia ca o
adaptare benefică posibilă în timp ce în
studiul NICE-SUGAR s-a utilizat o ţintă
de 144 – 180 mg/dL în grupul standard,
care a rezultat în 70% dintre pacienţi
care au primit insulină şi atingând un
nivel de glucoză în sânge mediu de 8.8
mmol/L (144 mg/dL).
(iii) De asemenea în grupul de intervenţie
NICE-SUGAR, conformarea la terapie a
fost mult mai scăzută decât în studiile
Leuven, ceea ce a rezultat într-un nivel
mediu de glucoză de 6.6 mmol/L (118
mg/dL) şi o foarte mare suprapunere
de nivele de glucoză în grupa de
control.
(iv) Utilizarea de glucometre inexacte în
studiul NICE-SUGAR ar fi putut îndruma
greşit terapia cu insulină şi ar fi putut
omite hipopotasemia, o cauză posibilă
a mortalităţii cardiovasculare în exces,
care este prevenită cu utilizarea de
analizatoare pentru gazele sangvine
pentru măsurarea glucozei.
59 Ghidurile ESC

(v) Experienţa asistenţei medicale în ceea
ce priveşte intervenţiile în studiul NICE-
SUGAR a fost mult mai mică decât în
studiile Leuven în ceea ce priveşte
numărul limitat de pacienţi recrutat/
centru (<15% din toţi pacienţii monito-
rizaţi în ICU participante) în comparaţie
cu 70-95% din studiile Leuven.
Rezultatele experienţelor NICE-SUGAR pot
sugera că controlul intensiv al glucozei ar putea
afecta pacienţii admişi în ICU, în ceea ce priveşte
decesul, atunci când nivelele de glucoză se află sub
domeniul de 7.8-10.0 mmol/L (140-180 mg/dL). În
contrast, evidenţele derivate din studiile ante-
rioare sugerează că avantajul clinic al menţinerii
normoglicemiei (4.4-6.1 mmol/L; 80-110 mg/dL) în
comparaţie cu hiperglicemia tolerată de până la
11.9 mmol/L (215 mg/dL) pentru pacienţii adulţi
bolnavi critic (Tabelul 10).
Până la obţinerea de date care să clarifice
motivele pentru rezultatele diferite dintre studii,
se recomandă ca tratamentul glucozei din sânge în
ICU să fie optimizat, evitându-se extremele de
hiperglicemie şi de hipoglicemie. Date disponibile
indică că această terapie trebuie demarată imediat
după admiterea în ICU. Se recomandă să se
urmărească un nivel de ~8.0 mmol/L (144 mg/dL)
pentru setări şi pentru populaţiile de pacienţi care
sunt comparabile cu cele studiate în NICE-SUGAR.

Tabelul 10 - Beneficii clinice ale tratamentului intensiv cu insulină la pacienţii cu afecţiuni critice, cu
diagnostic necardiac la internarea în ICU
Internare ICU ≥ 3 zile Valoare P
CIT IIT
(n= 643) (n= 648)
Mortalitate ICU 27,4% 22,7% 0,05
Mortalitate în spital 38,7% 32,1% 0,01
Tratament de supleere renala 11,2% 7,3% 0,02
Afecţiuni critice 51,3% 34,4% <0,01
polineuropatiea
Bacteriemie 13,5% 10,6% 0,11
Ventilaţie mecanică (zile)b 8 (4-17) 7 (3-13) 0,01
Zile de spitalizare în ICU (zile)b 9 (4-18) 8 (4-15) 0,05
a
Procent de screening
b
mediană (interval intercuartilic)
CIT – terapie convenţională cu insulină
ICU – unitate de terapie intensivă
IIT – terapie intensivă cu insulină

Recomandări cu privire la controlul glicemiei

Recomandări Clasăa Nivelb
Se recomandă prevenirea post-operatorie a hiperglicemiei [nivele vizate de I B
cel puţin 10,0 mmmol/L (180mg/dL)] cu tratament intensiv cu insulină la
adulţi după o operaţie cu risc ridicat sau după o intervenţie chirurgicală
majoră, complicată, ce a necesitat internarea în unitatea de terapie intensivă
Se recomandă prevenirea intraoperatorie a hiperglicemiei cu insulină IIb C
Se recomandă prevenirea post-operatorie a hiperglicemiei cu insulină după o IIb C
operaţie electivă simplă
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ICU – unitate de terapie intensivă
60
Anestezia
O evoluţie peri-operatorie optimă rezultă
din strânsa cooperare dintre cardiologi, chirurgi,
specialişţi în boli pulmonare şi anestezişti. Evalua-
rea riscului pre-operator şi optimizarea pre-opera-
torie a bolilor cardiace trebuie efectuată împreu-
nă.
Există un număr mic date clare bazate pe
dovezi în sprijinul alegerii unei abordări peri-
operatorii anume şi astfel că sunt disponibile o
serie de opţiuni. Experienţele efectuate la întâm-
plare suficient de potenţiale consacrate relaţiei
potenţiale dintre evaluarea pacienţilor şi adminis-
trarea peri-operatoriu încă nu sunt suficiente
pentru pacienţii cardiaci supuşi unei operaţii
necardiace.
Managementul anestezic intraoperator
Alegerea unui agent anestezic s-a consi-
derat ca fiind de mică importanţă în ceea ce pri-
veşte evaluarea pacienţilor ţinând cont că funcţiile
vitale sunt sprijinite în mod corespunzător. Există
o evidenţă contradictorie în ceea ce priveşte
operaţia cardiacă asupra faptului dacă o metodă
specifică este avantajoasă în bolile cardiace, însă
nu există nicio evidenţă asupra superiorităţii unui
agent anestezic specific în chirurgia necardia-
că224,225.
Majoritatea tehnicilor anestezice reduc
tonul simpatic, conducând la vasodilataţie şi redu-
cerea presiunii sangvine sistemice. În felul acesta,
administrarea anestezică trebuie să asigure o
întreţinere corespunzătoare a presiunii de perfuzie
a organelor.
Tehnicile neuraxiale
Anestezia spinală şi epidurală de asemenea induce
un blocaj simpatic. În funcţie de dimensiunea
blocajului, aceasta induce vasodilataţie periferică
cu o cădere a presiunii sangvine. Atunci când se
ajunge la nivelul 4 al dermatomului toracic, va
apărea o reducere a impulsului simpatic cardiac
împreună cu reducerea ulterioară a contractilităţii
miocardice, a ritmului cardiac şi o schimbare a
Ghidurile ESC
presarcinii cardiace. Viteza şi puterea blocajului
simpatic va depinde de doză şi de medicamente
precum şi de condiţia pacientului. Există o evi-
denţă contradictorie în ceea ce priveşte efectul
blocajelor neuraxiale la pacienţi după operaţia
necardiacă. O meta-analiză a relevat o supra-
vieţuire semnificativ îmbunătăţită şi o incidenţă
redusă a complicaţiilor post-operatorii tromboem-
bolice, cardiace şi pulmonare cu blocajul neuraxial
în comparaţie cu anestezia generală226. O critică
importantă a acestui studiu a fost includerea de
studii mai vechi care ar fi putut avea rezultate
nevalabile pentru practica curentă. O recentă
analiză a grupurilor mari de pacienţi (10564 pa-
cienţi fără şi 2253 pacienţi cu analgezie epidurală)
care au suportat o rezecţie de colon a confirmat
rata de supravieţuire ameliorată cu analgezie
epidurală la 7 şi 30 de zile după operaţie dar nu a
fost posibil să se identifice cauza decesului227. De
asemenea, morbiditatea cardiacă nu a fost diferită
între cele două grupuri.
Studii aleatorii şi o meta-analiză a unor
experienţe clinice aleatorii pe pacienţi ce au
suportat operaţii necardiace, comparând rezulta-
tele cu tehnicile anestezice regionale şi generale,
au indicat puţine dovezi consistente de ameliorare
şi de morbiditate şi mortalitate redusă post-
operatorie228-230. S-a estimat că numărul de pa-
cienţi necesar pentru o experienţă clinică aleatorie
pentru determinarea faptului dacă analgezia şi
anestezia epidurală ar putea afecta mortalitatea la
pacienţii care sunt supuşi unei intervenţii
chirurgicale vasculare de mare risc ar fi ~24000 în
timp ce admiterea a 1.2 milioane ar fi necesară
într-o procedură cu risc scăzut227. În felul acesta,
studiile curente sunt subpotenţate pentru o ana-
liză validă a riscului de deces pentru procedurile cu
risc chirurgical scăzut. Nici un studiu nu a de-
monstrat clar diferenţa dintre rezultatele obţinute
cu diferite tehnice de monitorizare, cu adminis-
trarea fluidelor sau strategii de transfuzie. Majo-
ritatea studiilor au avut ţinte terapeutice prede-
terminate diferite, adeseori necesitând suport ino-
tropic, un factor care ar putea fi important pentru
rezultate212. Importanţa unei administrări aneste-
ziologice calificate în menţinerea corespunzătoare
a circulaţiei este adeseori scoasă în evidenţă231.
61
Managementul durerii postoperatorii
Durerea post-operatorie reprezintă o pre-
ocupare majoră raportată la 5-10% din pacienţi.
Aceasta poate mări impulsul simpatic şi poate
întârzia recuperea232,233. Dovada că durerea cau-
zează complicaţii ale organelor după operaţie este
mai puţin evidentă. Analgeziile neuraxiale cu opio-
ide/anestezice locale şi/sau α2-agonisti, opioide
i.v. singulare sau în combinaţie cu medicamentele
anti-inflamatorii nesteroide par a fi cele mai
eficiente. Avantajul tehnicilor analgezice invazive
trebuie cântărite în raport cu pericolele potenţiale.
Acest fapt este de o specială importanţă atunci
când se ia în consideraţie utilizarea blocajului
neuraxial la pacienţii sub terapie antitrombonică
cronică datorită potenţialului crescut unui he-
matom neuraxial. Acest lucru depăşeşte scopul
acestor orientări de oferire de recomandaţii
pentru utilizarea blocajelor neuraxiale la pacienţii
cu perturbări de coagulare.
Analgezia controlată de pacient reprezintă
o alternativă pentru ameliorarea durerii post-
operatorii. Recentele meta-analize asupra expe-
rienţelor aleatorii controlate au arătat că analgezia
Recomandări cu privire la anestezie
Recomandări
Se recomandă efectuarea unei anestezii epidurale toracice în cadrul intervenţiilor
chirurgicale cu grad de risc ridicat, la pacienţii cu boli cardiace
Nu se recomandă utilizarea medicamentelor anti-inflamatorii nesteroidale şi a
inhibitorilor COX-2 pentru controlul durerii postoperatorii la pacienţii cu insuficienţă
renală şi cardiacă, ischemie miocardică, la pacienţii în vârstă şi nici la pacienţii care iau
diuretice sau au o hemodinamică instabilă
a
Clasa de recomandare
b
Nivelul de dovezi
ICU – unitate de terapie intensivă
COX-2 – ciclooxigenază-2
Algoritm de diagnostic
Figura 4 prezintă într-o formă algoritmică o
abordare în etape bazată pe dovezi pentru a de-
termina care pacient beneficiază de testarea
cardiacă, revascularizare coronariană şi terapie
cardiovasculară înainte de intervenţia chirurgicală.
Pentru fiecare pas comisia a inclus nivelul cu
recomandările şi puterea evidenţelor pe care le
Ghidurile ESC
controlată de pacienţi are o serie de avantaje în
ceea ce priveşte satisfacţia pacientului faţă de
analgezia controlată de asistenta medicală sau
analgezia la cerere234. Nu s-a demonstrat nicio
deosebire în ceea ce priveşte morbiditatea sau
rezultatul final. Analgezia controlată de pacient
reprezintă o alternativă adecvată pentru pacienţii
şi situaţiile nepotrivite pentru anestezia regională.
Procedurile de urmărire şi documentarea efectelor
ar trebuie stabilite232,235-237. Medicamentele anti-
inflamatorii nesteroide şi inhibitorii ciclooxige-
nază-2 (COX-2) au potenţialul de a facilita insu-
ficienţa cardiacă şi renală precum şi evenimentele
tromboembolice, iar acestea trebuie evitate la
pacienţii cu ischemie miocardică. Inhibitorii COX-2
cauzează o mai mică ulceraţie gastrointestinală şi
bronhospasme. Rolul final al acestor medicamente
în tratamentul durerii post-operatorie la pacienţii
cardiaci care au suportat operaţii necardiace nu a
fost definit. Medicamentele trebuie evitate la
pacienţii cu deficienţe renale şi cardiace, la pa-
cienţii de vârsta a treia, la pacienţii trataţi cu
diuretice, precum şi la pacienţii o hemodinamică
instabilă238.
Clasăa Nivelb
IIa A
III B
găsim în tabelul 11.
Pasul 1. Trebuie să fie evaluată urgenţa procedurii
chirurgicale. În caz de urgenţă, factorii specifici
pacientului sau intervenţiei chirurgicale va dicta
strategia, şi nu vor permite alte teste cardiace sau
tratament. În aceste cazuri, cardiologul oferă
recomandări cu privire la gestionarea medicală
perioperatorie, de supraveghere a evenimentelor
cardiace şi continuarea terapiei medicale cronice
cardiovasculare.
62 Ghidurile ESC

Figura 4 - Rezumatul evaluării preoperatorii a riscului cardiac şi managementul

perioperator
63
Pasul 2. În cazul în care starea pacienţilor
este instabilă, aşa cum este prezentat în tabelul
12, această condiţie ar trebui să fie clarificată şi
tratată corespunzător înainte de intervenţia chi-
rurgicală. Exemple sunt sindroamele coronariene
acute, insuficienţă cardiacă decompensată, aritmii
severe sau boli valvulare simptomatice. Acest
lucru conduce de obicei la anularea sau întârzierea
procedurii chirurgicale. De exemplu, pacienţii cu
angină pectorală instabilă ar trebui să fie trimişi la
coronarografie pentru a evalua opţiunile terapeu-
tice. Opţiunile de tratament ar trebui să fie dis-
cutate într-o echipă multidisciplinară, care implică
toţi medicii de îngrijire perioperatorie, pentru că
Tabelul 11 - Rezumat al evaluării riscului cardiac pre-operator şi al managementului peri-operator
Ghidurile ESC
intervenţiile ar putea avea implicaţii pentru îngri-
jirea anesteziologică şi chirurgicală. De exemplu,
iniţierea tratamentului dublu cu antiagregante
plachetare după plasarea de stent coronarian ar
putea complica anestezia loco-regională sau alte
proceduri chirurgicale specifice. În funcţie de
rezultatul acestei discuţii, pacienţii se pot adresa
pentru intervenţie coronariană, şi anume CABG,
angioplastie cu balon sau plasarea de stent, cu
iniţierea tratamentului dublu cu antiagregante
plachetare în cazul în care procedura chirurgicală
poate fi amanâtă, sau direct pentru intervenţia
chirurgicală în cazul în care întârzierea este
incompatibilă cu tratamentul medical optim dorit.
64
Tabelul 12 - Condiţii cardiace instabile
Angină pectorală instabilă
Insuficienţă cardiacă acută
Aritmii cardiace semnificative
Boală cardiacă valvulară simptomatică
Mia recent şi ischemie miocardică reziduală
a
MI în termen de 30 zile, conform definitiei universale a MI
Pasul 3. Se determină riscul intervenţiei chirur-
gicale (tabelul 4). Dacă riscul cardiac a procedurii
estimat la 30 de zile, la pacienţii cardiac stabili este
scăzut, < 1%, este puţin probabil că rezultatele
testelor vor schimba managementul pacientului şi
ar fi oportun să se realizeze procedura chirurgicală
planificată. Cardiologul poate identifica factorii de
risc şi oferi recomandări cu privire la stilul de viaţă
şi tratament medical conform ghidurilor ESC de
îngrijire postoperatorie pentru a îmbunătăţi rezul-
tatele pe termen lung.
Pasul 4. Analiza capacităţii funcţionale a
pacientului. Dacă pacientul asimptomatic sau
stabil cardiac are o capacitate funcţională mode-
rată sau buna, > 4 METs, managementul periope-
rator este puţin probabil să fie modificat pe baza
rezultatelor testelor, indiferent de intervenţia
chirurgicală planificată. Chiar şi în prezenţa unor
factori clinici de risc, este necesar să se adreseze
pacientul pentru operaţie. La pacienţii cu BCI sau
factor(i) de risc, terapia cu statine şi un regim titrat
cu doze mici de beta-blocant poate fi iniţiată
înaintea intervenţiei chirurgicale, după cum se
menţionează în tabelul 11.
Pasul 5. Se recomandă ca tratamentul
cronic cu aspirina să fie continuat. Întreruperea
tratamentului cu aspirina ar trebui să fie luată în
considerare doar la pacienţii la care hemostaza
este dificil de controlat in timpul operatiei.
Pasul 6. La pacienţii cu o capacitate func-
ţională moderată sau slabă, se ia în considerare
riscul procedurii chirurgicale, astfel cum este subli-
Ghidurile ESC
niat în tabelul 4. Pacienţii programaţi pentru inter-
ventii chirurgicale cu risc intermediar pot fi supusi
operatiei; terapia cu statine şi un regim titrat cu
doze mici de beta-blocante pare adecvat înainte
de intervenţia chirurgicală. La pacienţii cu dis-
funcţie sistolică a VS, manifestată prin fracţie de
ejecţie a VS < 40%, sunt recomandaţi înainte de
intervenţia chirurgicală inhibitorii ECA (sau ARBs la
pacienţii cu intoleranţă la inhibitorii ECA). La
pacienţii cu unul sau mai mulţi factori de risc
clinici, ECG iniţial preoperator este recomandată
pentru a monitoriza schimbările în perioada
perioperatorie. La pacienţii programaţi pentru o
intervenţie chirurgicală de mare risc, aşa cum este
descris în tabelul 4, factorii de risc clinici sunt
notaţi în tabelul 13. La pacienţii cu până la doi
factori de risc clinici, tratamentul cu statine şi un
regim titrat cu doze mici de beta-blocante sunt
recomandate înainte de intervenţia chirurgicală.
La pacienţii cu disfuncţie sistolică a VS, manifes-
tată prin fractie de ejecţie a VS < 40%, inhibitorii
ECA (sau ARBs la pacienţii cu intoleranţă la
inhibitori ai ECA) sunt recomandaţi înainte de
intervenţia chirurgicală. Trebuie luată în conside-
rare testarea non-invazivă la pacienţii cu > 3
factori de risc clinici (Tabelul 13). Testarea non-
invazivă poate fi, de asemenea, luată în conside-
rare înainte de orice procedură chirurgicală sau
schimbarea managementului perioperator în ceea
ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale şi tehnica
de anestezie.
65
Tabelul 13 - Factorii de risc clinic
Angină pectorală
MIa anterior
Insuficienţă cardiacă
Atac cerebral/atac ischemic tranzitoriu
Disfuncţie renală (creatinină serică > 170 umol/L sau 2mg/dL sau
o clearance de creatinină de <60 mL/min)
Diabet zaharat ce necesită tratament cu insulină
a
Potrivit definiţiei universale a MI.
Pasul 7. Interpretarea rezultatelor
testelor non-invazive de stress. Pacienţii fără
ischemie indusă la stress sau ischemie uşoară
până la moderată sugestive pentru o boală
mono sau bi-coronariană, pot fi planificaţi
pentru procedura chirurgicală. Se recomandă
ca terapia cu statine şi un regim titrat cu doze
mici de beta-blocant să fie iniţiată imediat. La
pacienţii cu ischemie extensivă indusă la stres,
evaluată prin teste non-invazive, este recoman-
dat managementul perioperator individualizat,
luând în considerare potenţialul beneficiu al
procedurii chirurgicale propuse în raport cu
rezultatul prezis. De asemenea, trebuie să fie
apreciat efectul tratamentului medical şi / sau
revascularizarea coronariană, nu numai pentru
rezultatul imediat postoperator, dar, de ase-
menea, pentru urmărirea pe termen lung. La
pacienţii prevăzuti pentru intervenţie corona-
riană percutană, iniţierea şi durata terapiei
antiplachetare va interfera cu procedura chi-
rurgicală planificată. La pacienţii prevăzuti pen-
tru angioplastie, interventia chirurgicală non-
cardiacă poate fi efectuată în termen de 2
săptămâni după intervenţie, cu continuarea
tratamentului cu aspirina. La pacienţii cu pla-
sarea de stent metalic, interventia chirurgicală
non-cardiacă poate fi efectuată după minim 6
săptămâni pină la 3 luni de la intervenţie.
Terapia duală antiagregantă trebuie continuată
timp de cel puţin 6 săptămâni, de preferinţă
până la 3 luni. După această perioadă, ar trebui
să fie continuată cel puţin terapia cu aspirina.
La pacienţii cu plasarea recentă de DES,
interventia chirurgicală non-cardiacă poate fi
efectuată după 12 luni de la intervenţie, înainte
Ghidurile ESC
de care, terapia duală antiagregantă este
recomandată. După această perioadă, cel puţin
terapia cu aspirina ar trebui să fie continuată.
Bibliografie
1. Schwartz PJ, Breithardt G, Howard AJ, Julian DG,
Rehnqvist Ahlberg N. Task Force Report: the legal impli-
cations of medical guidelines—a Task Force of the Euro-
pean Society of Cardiology. Eur Heart J 1999;20:1152–
1157.
2. Almanaseer Y, Mukherjee D, Kline-Rogers EM,
Kesterson SK, Sonnad SS, Rogers B, Smith D, Furney S,
Ernst R, McCort J, Eagle KA. Implementation of the
ACC/AHA guidelines for preoperative cardiac risk assess-
ment in a general medicine preoperative clinic: impro-
ving efficiency and preserving outcomes. Cardiolo-
gy2005; 103:24–29.
3. Poldermans D, Hoeks SE, Feringa HH. Pre-operative
risk assessment and risk reduction before surgery. J Am
Coll Cardiol 2008;51:1913–1924.
4. http://www.prismant.nl/. Ziekenhuisstatistiek—
Verrichtingen. 2008, Prismant.
5. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ,
Polanczyk CA, Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC,
Poss R, Ho KK, Ludwig LE, Pedan A, Goldman L. Derivation
and prospective validation of a simple index for pre-
diction of cardiac risk of major noncardiac surgery.
Circulation 1999;100: 1043–1049.
6. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, Bax JJ, Noordzij P,
Steyerberg EW, Schinkel AF, van Santen M, Simoons ML,
Thomson IR, Klein J, van Urk H, Poldermans D.
Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac
surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J
Med 2005;118:1134–1141.
7. Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD, Krenning B,
Westerhout CM, Schinkel AF, Thomson IR, Lansberg PJ,
Fleisher LA, Klein J, van Urk H, Roelandt JR, Boersma E.
Statins are associated with a reduced incidence of
perioperative mortality in patients undergoing major
noncardiac vascular surgery. Circulation 2003;107:1848–
1851.
8. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O, Neskovic AN,
Paelinck B, Rocci G, van Dortmont L, Durazzo AES, van de
Ven LLM, van Sambeek MRHM. Should major vascular
66
surgery be delayed because of preoperative cardiac
testing in intermediate-risk patients receiving beta-
blocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll
Cardiol 2006; 48:964–969.
9. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de
Ven LL, Blankensteijn JD, Baars HF, Yo TI, Trocino G, Vigna
C, Roelandt JR, van Urk H. The effect of bisoprolol on
perioperative mortality and myocardial infarction in high-
risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocar-
diographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341:
1789–1794.
10. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K,
Villar JC, Xavier D, Chrolavicius S, Greenspan L, Pogue J,
Pais P, Liu L, Xu S, Malaga G, Avezum A, Chan M, Montori
VM, Jacka M, Choi P. Effects of extended-release
metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac
surgery (POISE trial): a randomised controlled trial.
Lancet 2008;371:1839–1847.
11. Naughton C, Feneck RO. The impact of age on 6-
month survival in patients with cardiovascular risk factors
undergoing elective non-cardiac surgery. Int J Clin Pract
2007; 61:768–776.
12. Mangano DT. Perioperative medicine: NHLBI working
group deliberations and recommendations. J Cardio-
thorac Vasc Anesth 2004;18:1–6.
13. Ferguson TB Jr., Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER,
Grover FL. A decade of change–risk profiles and
outcomes for isolated coronary artery bypass grafting
procedures, 1990–1999: a report from the STS National
Database Committee
and the Duke Clinical Research Institute. Society of
Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 2002;73:480–489;
discussion 489–490.
14. Carroll K, Majeed A, Firth C, Gray J. Prevalence and
management of coronary heart disease in primary care:
population-based cross-sectional study using a disease
register. J Public Health Med 2003;25:29–35.
15. National Center for Health Statistics. Health, Unites
States, 2007. 2007.
16. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, Lenzen MJ, van Urk
H, Jorning PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ,
Poldermans D. Guidelines for cardiac management in
noncardiac surgery are poorly implemented in clinical
practice: results from a peripheral vascular survey in the
Netherlands. Anesthesiology 2007; 107:537–544.
17. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, Schouten O, Lenzen
MJ, van Urk H, Poldermans D. Statin use in the elderly:
Ghidurile ESC
results from a peripheral vascular survey in The
Netherlands. J Vasc Surg 2008; 48:891–895.
18. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJM, van Gestel YRBM,
Schouten O, Lenzen MJ, Flu W-J, van Kuijk J-P, Latour C,
Bax JJ, van Urk H, Poldermans D. Medication underuse
during long-term follow-up in patients with peripheral
arterial disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
2009:CIRCOUTCOMES.109.868505.
19. Wirthlin DJ, Cambria RP. Surgery-specific conside-
rations in the cardiac patient undergoing noncardiac
surgery. Prog Cardiovasc Dis 1998; 40:453–468.
20. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof
E, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK,
Kersten JR, Riegel B, Robb JF, Smith SC Jr., Jacobs AK,
Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager
MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL,
Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Md RN, Ornato JP, Page
RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. ACC/AHA 2007
Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation
and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A
Report of
the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Revise the 2002 Guidelines on Peri-
operative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Surgery): Developed in Collaboration With the American
Society of Echocardiography, American Society of
Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of
Cardiovascular
Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiogra-
phy and Interventions, Society for Vascular Medicine and
Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation
2007;116:1971–1996.
21. Schouten O, Dunkelgrun M, Feringa HH, Kok NF,
Vidakovic R, Bax JJ, Poldermans D. Myocardial damage in
high-risk patients undergoing elective endovascular or
open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2007;33:544–549.
22. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der
Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, Verhagen HJ,
Buskens E, Grobbee DE. Two-year outcomes after
conventional or endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms. N Engl J Med 2005;352:2398–2405.
23. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable
event. Br J Surg 2000;87: 1480–1493.
24. Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of
pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg
2005;241:219–226.
67
25. Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Abdominal lift
for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database
Syst Rev 2008;(2):CD006574.
26. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL,
Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB. A brief self-
administered questionnaire to determine functional
capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol
1989;64:651–654.
27. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B,
Eckel R, Fleg J, Froelicher VF, Leon AS, Pina IL, Rodney R,
Simons-Morton DA, Williams MA, Bazzarre T. Exercise
standards for testing and training: a statement for
healthcare professionals from the American Heart
Association. Circulation 2001;104: 1694–1740.
28. Biccard BM. Relationship between the inability to
climb two flights of stairs and outcome after major non-
cardiac surgery: implications for the pre-operative
assessment of functional capacity. Anaesthesia 2005;60:
588–593.
29. Wiklund RA, Stein HD, Rosenbaum SH. Activities of
daily living and cardiovascular complications following
elective, noncardiac surgery. Yale J Biol Med 2001;
74:75–87.
30. Morris CK, Ueshima K, Kawaguchi T, Hideg A,
Froelicher VF. The prognostic value of exercise capacity:
a review of the literature. Am Heart J 1991;122: 1423–
1431.
31. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard
JR. Cardiac assessment for patients undergoing non-
cardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch
Intern Med 1986;146:2131–2134.
32. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS,
Krogstad D, Murray B, Burke DS, O’Malley TA, Goroll AH,
Caplan CH, Nolan J, Carabello B, Slater EE. Multifactorial
index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N
Engl J Med 1977;297:845–850.
33. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers:
a contemporary status report. Nat Clin Pract Cardiovasc
Med 2006; 3:24–34.
34. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition
of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2525–2538.
35. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Murphy SA,
Demopoulos LA, DiBattiste PM, Weintraub WS, McCabe
CH, Antman EM, Cannon CP, Braunwald E. Implications of
upstream glycoprotein IIb/IIIa inhibition and coronary
artery stenting in the invasive management of unstable
angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a com-
parison of the Thrombolysis In
Ghidurile ESC
Myocardial Infarction (TIMI) IIIB trial and the Treat
angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy
with Invasive or Conservative Strategy (TACTICS)-TIMI 18
trial. Circulation 2004;109:874–880.
36. Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, Langer A, Caspi A,
Berink P, Lopez-Sendon J, Toman J, Charlesworth A,
Anders RJ, Alexander JC, Skene A, Braunwald E. Oral
glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban in patients
with unstable coronary syndromes (OPUS-TIMI 16) trial.
Circulation 2000;102: 149–156.
37. Priebe HJ. Perioperative myocardial infarction—
aetiology and prevention. Br J Anaesth 2005;95:3–19.
38. Tsimikas S, Willerson JT, Ridker PM. C-reactive
protein and other emerging blood biomarkers to
optimize risk stratification of vulnerable patients. J Am
Coll Cardiol 2006;47(8 Suppl):C19–C31.
39. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Leip EP,
Omland T, Wolf PA, Vasan RS. Plasma natriuretic peptide
levels and the risk of cardiovascular events and death. N
Engl J Med 2004;350:655–663.
40. Omland T, Sabatine MS, Jablonski KA, Rice MM, Hsia
J, Wergeland R, Landaas S, Rouleau JL, Domanski MJ, Hall
C, Pfeffer MA, Braunwald E. Prognostic value ofB-type
natriuretic peptides in patients with stable coronary
artery disease: the
PEACE Trial. J Am Coll Cardiol 2007;50:205–214.
41. Bibbins-Domingo K, Gupta R, Na B, Wu AHB, Schiller
NB, Whooley MA. N-Terminal fragment of the prohor-
mone brain-type natriuretic peptide (NT-proBNP),
cardiovascular events, and mortality in patients with
stable coronary heart disease. JAMA 2007; 297:169–176.
42. Feringa HHH, Bax JJ, Elhendy A, de Jonge R,
Lindemans J, Schouten O, van den Meiracker AH,
Boersma E, Schinkel AFL, Kertai MD. Association of
plasma Nterminal pro-B-type natriuretic peptide with
postoperative cardiac events in patients undergoing
surgery for abdominal aortic aneurysm or leg bypass. Am
J Cardiol 2006;98:111–115.
43. Dernellis J, Panaretou M. Assessment of cardiac risk
before non-cardiac surgery: brain natriuretic peptide in
1590 patients. Heart 2006; 92:1645–1650.
44. Rodseth RN, Padayachee L, Biccard BM. A meta-
analysis of the utility of preoperative brain natriuretic
peptide in predicting early and intermediate-term
mortality and major adverse cardiac events in vascular
surgical patients. Anaesthesia 2008;63:1226–1233.
45. Cuthbertson BH, Card G, Croal BL, McNeilly J, Hillis
GS. The utility of B-type natriuretic peptide in predicting
postoperative cardiac events and mortality in patients
68
undergoing major emergency non-cardiac surgery.
Anaesthesia 2007; 62:875–881.
46. Cuthbertson BH, Amiri AR, Croal BL, Rajagopalan S,
Alozairi O, Brittenden J, Hillis GS. Utility of B-type
natriuretic peptide in predicting perioperative cardiac
events in patients undergoing major non-cardiac surgery.
Br J Anaesth 2007;99:170–176.
47. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG,
Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J,
Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M,
Thygesen K. Guidelines on the management of stable
angina pectoris: executive summary: the Task Force on
the Management of Stable Angina Pectoris of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;
27:1341–1381.
48. Jeger RV, Probst C, Arsenic R, Lippuner T, Pfisterer
ME, Seeberger MD, Filipovic M. Long-term prognostic
value of the preoperative 12-lead electrocardiogram
before major noncardiac surgery in coronary artery
disease. Am Heart J 2006;151:508–513.
49. Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, Feringa HH, Schreiner
F, Schouten O, Kertai MD, Klein J, van Urk H, Elhendy A,
Poldermans D. Prognostic value of routine preoperative
electrocardiography in patients undergoing noncardiac
surgery. Am J Cardiol 2006; 97:1103–1106.
50. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer
JV, Berman DS, O’Gara PT, Carabello BA, Russell RO Jr.,
Cerqueira MD, St John Sutton MG, DeMaria AN, Udelson
JE, Kennedy JW, Verani MS, Williams KA, Antman EM,
Smith SC Jr., Alpert JS, Gregoratos G, Anderson JL,
Hiratzka LF, Faxon DP, Hunt SA, Fuster V, Jacobs AK,
Gibbons RJ, Russell RO. ACC/AHA/ASNC guideline for the
clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive
summary: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to
Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac
Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003; 42:1318–
1333.
51. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH,
Hunink MG, L’Talien GJ, Roelandt JR, van Urk H,
Poldermans D. A meta-analysis comparing the prognostic
accuracy of six diagnostic tests for predicting
perioperative cardiac risk in patients undergoing major
vascular surgery. Heart 2003; 89:1327–1334.
52. Etchells E, Meade M, Tomlinson G, Cook D.
Semiquantitative dipyridamole myocardial stress
perfusion imaging for cardiac risk assessment before
Ghidurile ESC
noncardiac vascular surgery: a metaanalysis. J Vasc Surg
2002;36:534–540.
53. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, Douglas Miller D. Meta-
analysis of intravenous dipyridamole-thallium-201 ima-
ging (1985 to 1994) and dobutamine echocardiography
(1991 to 1994) for risk stratification before vascular
surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 27:787–798.
54. Elhendy A, Valkema R, van Domburg RT, Bax JJ,
Nierop PR, Cornel JH, Geleijnse ML, Reijs AE, Krenning EP,
Roelandt JR. Safety of dobutamine-atropine stress
myocardial perfusion scintigraphy. J Nucl Med 1998;
39:1662–1666.
55. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak
J, Lancellotti P, Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL.
Stress Echocardiography Expert Consensus Statement—
Executive Summary: European Association of Echocar-
diography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur
Heart J 2009; 30:278–289.
56. Das MK, Pellikka PA, Mahoney DW, Roger VL, Oh JK,
McCully RB, Seward JB. Assessment of cardiac risk before
nonvascular surgery: dobutamine stress echocardio-
graphy in 530 patients. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1647–
1653.
57. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur
MR, Carlos RC. Diagnostic performance of stress cardiac
magnetic resonance imaging in the detection of coronary
artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2007;
50:1343–1353.
58. Rerkpattanapipat P, Morgan TM, Neagle CM, Link
KM, Hamilton CA, Hundley WG. Assessment of
preoperative cardiac risk with magnetic resonance
imaging. Am J Cardiol 2002; 90:416–419.
59. Danias PG, Roussakis A, Ioannidis JP. Diagnostic
performance of coronary magnetic resonance
angiography as compared against conventional X-ray
angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2004;44:1867–1876.
60. Hamon M, Biondi-Zoccai GG, Malagutti P, Agostoni P,
Morello R, Valgimigli M, Hamon M. Diagnostic perfor-
mance of multislice spiral computed tomography of
coronary arteries as compared with conventional
invasive coronary angiography: a meta-analysis. J Am Coll
Cardiol 2006;48:1896–1910.
61. Gerber TC, Carr JJ, Arai AE, Dixon RL, Ferrari VA,
Gomes AS, Heller GV, McCollough CH, McNitt-Gray MF,
Mettler FA, Mieres JH, Morin RL, Yester MV. Ionizing
radiation in cardiac imaging: a science advisory from the
American Heart Association Committee on Cardiac
69
Imaging of the Council on Clinical Cardiology and Com-
mittee on Cardiovascular Imaging and Intervention
of the Council on Cardiovascular Radiology and Inter-
vention. Circulation 2009;119:1056–1065.
62. Pouleur AC, le Polain de Waroux JB, Kefer J, Pasquet
A, Coche E, Vanoverschelde JL, Gerber BL. Usefulness of
40-slice multidetector row computed tomography to
detect coronary disease in patients prior to cardiac valve
surgery. Eur Radiol 2007; 17:3199–3207.
63. Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW,
Thomson IR, Banga JD, van De Ven LL, van Urk H,
Roelandt JR. Predictors of cardiac events after major
vascular surgery: role of clinical characteristics, dobuta-
mine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA
2001;285:1865–1873.
64. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise
Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211–277.
65. Reilly CS. Can we accurately assess an individual’s
perioperative risk? Br J Anaesth 2008;101:747–749.
66. Brunelli A, Belardinelli R, Refai M, Salati M, Socci L,
Pompili C, Sabbatini A. Peak oxygen consumption during
cardiopulmonary exercise test improves risk stratification
in candidates to major lung resection. Chest 2009;135:
1260–1267.
67. Older P, Smith R, Courtney P, Hone R. Preoperative
evaluation of cardiac failure and ischemia in elderly
patients by cardiopulmonary exercise testing. Chest
1993; 104:701–704.
68. Piepoli MF, Corra U, Agostoni PG, Belardinelli R,
Cohen-Solal A, Hambrecht R, Vanhees L. Statement on
cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure
due to left ventricular dysfunction. Recommendations for
performance and interpretation. Eur J Cardiovasc Prev
Rehabil 2006;13:10–12.
69. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj
A, Fernandez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM,
Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and
treatment of non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–1660.
70. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo
A, Hamm C, Jorgensen E, Marco J, Nordrehaug JE, Ruzyllo
W, Urban P, Stone GW, Wijns W. Guidelines for
percutaneous coronary interventions. The Task Force for
Percutaneous Coronary Interventions of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26:804–847.
71. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist
C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A,
Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger
F, Weis M. Management of acute myocardial infarction in
Ghidurile ESC
patients presenting with persistent ST-segment ele-
vation: the Task Force on the management of ST-
segment elevation acute myocardial infarction of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;
29:2909–2945.
72. Cruickshank JM. Are we misunderstanding beta-
blockers. Int J Cardiol 2007;120: 10–27.
73. Raby KE, Brull SJ, Timimi F, Akhtar S, Rosenbaum S,
Naimi C, Whittemore AD. The effect of heart rate control
on myocardial ischemia among high-risk patients after
vascular surgery. Anesth Analg 1999; 88:477–482.
74. Brady AR, Gibbs JS, Greenhalgh RM, Powell JT, Sydes
MR. Perioperative betablockade (POBBLE) for patients
undergoing infrarenal vascular surgery: results of a
randomized double-blind controlled trial. J Vasc Surg
2005;41:602–609.
75. Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, Kofoed-Enevoldsen A,
Jensen G, Callesen T, Norgaard P, Fruergaard K, Bestle M,
Vedelsdal R, Miran A, Jacobsen J, Roed J, Mortensen MB,
Jorgensen L, Jorgensen J, Rovsing ML, Petersen PL, Pott F,
Haas M, Albret R, Nielsen LL, Johansson G, Stjernholm P,
Molgaard Y, Foss NB, Elkjaer J, Dehlie B, Boysen K, Zaric
D, Munksgaard A, Madsen JB, Oberg B, Khanykin B,
Blemmer T, Yndgaard S, Perko G, Wang LP, Winkel P,
Hilden J, Jensen P, Salas N. Effect of perioperative beta
blockade in patients with diabetes undergoing major
non-cardiac surgery: randomised placebo controlled,
blinded multicentre trial. BMJ 2006;332:1482.
76. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of
atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after
noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative
Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335:1713–
1720. 77. Yang H, Raymer K, Butler R, Parlow J, Roberts R.
The effects of perioperative beta-blockade: results of the
Metoprolol after Vascular Surgery (MaVS) study, a
randomized controlled trial. Am Heart J 2006; 152:983–
990.
78. Zaugg M, Bestmann L, Wacker J, Lucchinetti E, Boltres
A, Schulz C, Hersberger M, Kalin G, Furrer L, Hofer C,
Blumenthal S, Muller A, Zollinger A, Spahn DR, Borgeat A.
Adrenergic receptor genotype but not perioperative
bisoprolol therapy may determine cardiovascular
outcome in at-risk patients undergoing surgery with
spinal block: the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia
(BBSA) study: a double-blinded, placebo-controlled,
multicenter trial with 1-year follow-up. Anesthesiology
2007;107:33–44.
70
79. Auerbach AD, Goldman L. b-Blockers and reduction of
cardiac events in noncardiac surgery: scientific review.
JAMA 2002;287:1435–1444.
80. McGory ML, Maggard MA, Ko CY. A meta-analysis of
perioperative beta blockade: what is the actual risk
reduction? Surgery 2005;138:171–179.
81. Schouten O, Shaw LJ, Boersma E, Bax JJ, Kertai MD,
Feringa HH, Biagini E, Kok NF, Urk H, Elhendy A,
Poldermans D. A meta-analysis of safety and effective-
ness of perioperative beta-blocker use for the prevention
of cardiac events in different types of noncardiac surgery.
Coron Artery Dis 2006; 17:173–179.
82. Stevens RD, Burri H, Tramer MR. Pharmacologic
myocardial protection in patients undergoing noncardiac
surgery: a quantitative systematic review. Anesth Analg
2003; 97:623–633.
83. Bangalore S,Wetterslev J, Pranesh S, Sahney S, Gluud
C, Messerli FH. Perioperative b blockers in patients
having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet
2008; 372:1962–1976.
84. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, Badner NH,
Guyatt GH, Villar JC, Cina CS, Leslie K, Jacka MJ, Montori
VM, Bhandari M, Avezum A, Cavalcanti AB, Giles JW,
Schricker T, Yang H, Jakobsen CJ, Yusuf S. How strong is
the evidence for the use of perioperative beta blockers in
non-cardiac surgery? Systematic review and meta-
analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 331:
313–321.
85. Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H, Wildner B,
Maurer G, Muellner M, Blessberger H, Schillinger M.
Perioperative beta-blockers for preventing surgery-
related mortality and morbidity: a systematic review and
meta-analysis. Anesth Analg 2007; 104:27–41.
86. Beattie WS, Wijeysundera DN, Karkouti K, McCluskey
S, Tait G. Does tight heart rate control improve beta-
blocker efficacy? An updated analysis of the noncardiac
surgical randomized trials. Anesth Analg 2008;106:1039–
1048.
87. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK,
Gutierrez B, Benjamin EM. Perioperative beta-blocker
therapy and mortality after major noncardiac surgery. N
Engl J Med 2005; 353:349–361.
88. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, Koopman-
Van Gemert AWMM, Van Poorten F, Bax JJ, Thomson IR,
Poldermans D. Bisoprolol and fluvastin for the reduction
of perioperative cardiac mortality and myocardial
infarction in intermediate-risk patients undergoing non-
cardiovascular surgery; a randomized controlled trial
(DECREASE-IV). Ann Surg 2009;249:921–926.
Ghidurile ESC
89. Hoeks SE, Scholte Op Reimer WJ, van Urk H, Jorning
PJ, Boersma E, Simoons ML, Bax JJ, Poldermans D.
Increase of 1-year mortality after perioperative beta-
blocker withdrawal in endovascular and vascular surgery
patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:13–19.
90. Shammash JB, Trost JC, Gold JM, Berlin JA, Golden
MA, Kimmel SE. Perioperative beta-blocker withdrawal
and mortality in vascular surgical patients. Am Heart J
2001; 41:148–153.
91. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ,
Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van
Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A,
Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC Guidelines for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of
the European Society of Cardiology. Developed in
collaboration with the Heart Failure Association of the
ESC (HFA) and endorsed by the European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;
29:2388–2442.
92. Paravastu SC, Mendonca D, Da Silva A. Beta blockers
for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst
Rev 2008;(4):CD005508.
93. van Gestel YRBM, Hoeks SE, Sin DD, Welten GMJM,
Schouten O, Witteveen HJ, Simsek C, Stam H, Mertens
FW, Bax JJ, van Domburg RT, Poldermans D. Impact of
cardioselective b-blockers on mortality in patients with
chronic obstructive pulmonary disease and athero-
sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:695–700.
94. Feringa HHH, Bax JJ, Boersma E, Kertai MD, Meij SH,
Galal W, Schouten O, Thomson IR, Klootwijk P, van
Sambeek MRHM, Klein J, Poldermans D. High-dose beta-
blockers and tight heart rate control reduce myocardial
ischemia and troponin T release in vascular surgery
patients. Circulation 2006; 114(1 Suppl):I-344–I-349.
95. Boersma E, Poldermans D. Beta blockers in non-
cardiac surgery: haemodynamic data needed. Lancet
2008;372:1930–1932.
96. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell
G, Cifkova R, Dallongeville J, De Backer G, Ebrahim S,
Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S,
Knapton M, Perk J, Priori SG, Pyorala K, Reiner Z, Ruilope
L, Sans-Menendez S, Scholte op Reimer W, Weissberg P,
Wood D, Yarnell J, Zamorano JL. European guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice:
executive summary. Eur Heart J 2007; 28:2375–2414.
71
97. Rosenson RS, Tangney CC. Antiatherothrombotic
properties of statins: implications for cardiovascular
event reduction. JAMA 1998;279:1643–1650.
98. Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD,
Riedel B. Improved postoperative outcomes associated
with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006;
105:1260–1272; quiz 1289–1290.
99. Williams TM, Harken AH. Statins for surgical patients.
Ann Surg 2008; 247:30–37.
100. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, De Bernoche C,
Monachini MC, Puech-Leao P, Caramelli B. Reduction in
cardiovascular events after vascular surgery with
atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004;
39:967–975.
101. Schouten O, Boersma E, Hoeks S, Benner R, van Urk
H, van Sambeek MRHM, Verhagen HJM, Khan NA,
Dunkelgrun M, Bax JJ, Poldermans D. Fluvastatin XL use is
associated with improved cardiac outcome after major
vascular surgery. Results from a randomized placebo
controlled trial: DECREASE III. Eur Heart J 2008;
29(abstract supplement)(Hotline session ESC).
102. Schouten O, Kertai MD, Bax JJ, Durazzo AE, Biagini E,
Boersma E, van Waning VH, Lameris TW, van Sambeek
MR, Poldermans D. Safety of perioperative statin use in
high-risk patients undergoing major vascular surgery. Am
J Cardiol 2005;95:658–660.
103. Schouten O, Hoeks SE, Welten GM, Davignon J,
Kastelein JJ, Vidakovic R, Feringa HH, Dunkelgrun M, van
Domburg RT, Bax JJ, Poldermans D. Effect of statin
withdrawal on frequency of cardiac events after vascular
surgery. Am J Cardiol 2007;100:316–320.
104. Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E,
Viars P. Prevention of intraoperative myocardial ischemia
during noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin.
Anesthesiology 1984; 61:193–196.
105. Dodds TM, Stone JG, Coromilas J, Weinberger M,
Levy DG. Prophylactic nitroglycerin infusion during
noncardiac surgery does not reduce perioperative
ischemia. Anesth Analg 1993; 76:705–713.
106. Sun YP, Zhu BQ, Browne AE, Pulukurthy S, Chou TM,
Sudhir K, Glantz SA, Deedwania PC, Chatterjee K, Parmley
WW. Comparative effects of ACE inhibitors and an
angiotensin receptor blocker on atherosclerosis and
vascular function. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2001;6:
175–181.
107. Oosterga M, Voors AA, Pinto YM, Buikema H,
Grandjean JG, Kingma JH, Crijns HJ, van Gilst WH. Effects
of quinapril on clinical outcome after coronary artery
bypass grafting (The QUO VADIS Study). QUinapril on
Ghidurile ESC
Vascular Ace and Determinants of Ischemia. Am J Cardiol
2001;87:542–546.
108. Filion KB, Pilote L, Rahme E, Eisenberg MJ.
Perioperative use of cardiac medical therapy among
patients undergoing coronary artery bypass graft
surgery: a systematic review. Am Heart J 2007;154:407–
414.
109. Wijeysundera DN, Beattie WS. Calcium channel
blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac
surgery: a meta-analysis. Anesth Analg 2003;97: 634–
641.
110. Kertai MD, Westerhout CM, Varga KS, Acsady G, Gal
J. Dihydropiridine calcium-channel blockers and
perioperative mortality in aortic aneurysm surgery. Br J
Anaesth 2008;101:458–465.
111. Shchukin Iu V, Vachev AN, Surkova EA, Germanov
AV, Golovin EA, D’Iachkov VA. [The role of beta-
adrenoblockers and If-inhibitor ivabradine in lowering of
rate of development of cardiac complications after
carotid endarterectomy]. Kardiologiia 2008;48:56–59.
112. Oliver MF, Goldman L, Julian DG, Holme I. Effect of
mivazerol on perioperative cardiac complications during
non-cardiac surgery in patients with coronary heart
disease: the European Mivazerol Trial (EMIT).
Anesthesiology 1999;91:951–961.
113. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, Layug EL, Lazo
EA, Haratonik KA, Boisvert DM, Kardatzke D. Effect of
clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after
noncardiac surgery. Anesthesiology 2004;101:284–293.
114. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2
adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovas-
cular complications: a meta-analysis. Am J Med 2003;
114: 742–752.
115. Vitez TS, Soper LE, Wong KC, Soper P. Chronic
hypokalemia and intraoperative dysrhythmias.
Anesthesiology 1985; 63:130–133.
116. Macdonald JE, Struthers AD. What is the optimal
serum potassium level in cardiovascular patients? J Am
Coll Cardiol 2004;43:155–161.
117. Shah KB, Kleinman BS, Rao TL, Jacobs HK, Mestan K,
Schaafsma M. Angina and other risk factors in patients
with cardiac diseases undergoing noncardiac operations.
Anesth Analg 1990;70:240–247.
118. Domanski M, Norman J, Pitt B, Haigney M, Hanlon S,
Peyster E. Diuretic use, progressive heart failure, and
death in patients in the Studies Of Left Ventricular
Dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol 2003;42:705–708.
119. Lindblad B, Persson NH, Takolander R, Bergqvist D.
Does low-dose acetylsalicylic acid prevent stroke after
72
carotid surgery? A double-blind, placebocontrolled
randomized trial. Stroke 1993;24:1125–1128. 120.
Robless P, Mikhailidis DP, Stansby G. Systematic review
of antiplatelet therapy for the prevention of myocardial
infarction, stroke or vascular death in patients
with peripheral vascular disease. Br J Surg 2001;88:787–
800.
121. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G.
Low-dose aspirin for secondary cardiovascular preven-
tion—cardiovascular risks after its perioperative with-
drawal versus bleeding risks with its continuation—
review and meta-analysis. J Intern Med 2005;257:399–
414.
122. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Agostoni P, Abbate
A, Fusaro M, Burzotta F, Testa L, Sheiban I, Sangiorgi G. A
systematic review and meta-analysis on the hazards of
discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279
patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J
2006;27:2667–2674.
123. Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecular-
weight heparin as bridging anticoagulation during
interruption of warfarin: assessment of a standardized
periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med
2004;164:1319–1326.
124. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion
R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J,
Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on
the management of valvular heart disease: the Task
Force on the Management of Valvular Heart Disease of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J
2007;28:230–268.
125. De Caterina R, Husted S, Wallentin L, Agnelli G,
Bachmann F, Baigent C, Jespersen J, Kristensen SD,
Montalescot G, Siegbahn A, Verheugt FW, Weitz J.
Anticoagulants in heart disease: current status and
perspectives. Eur Heart J 2007;28:880–913.
126. Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G,
La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D,
Nante G, Iliceto S, for the Italian Federation of Centers
for the Diagnosis of Thrombosis and Management of
Antithrombotic T. Standardized low-molecular-weight
heparin bridging regimen in outpatients on oral anti-
coagulants undergoing invasive procedure or surgery. an
inception cohort management study. Circulation 2009;
119:2920–2927.
127. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Kliffen M, van Urk
H, van de Ven L, Roelandt JR, Thomson IR. Correlation of
location of acute myocardial infarct after noncardiac
vascular surgery with preoperative dobutamine
Ghidurile ESC
echocardiographic findings. Am J Cardiol 2001; 88:1413–
1414.
128. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, Holmes DR, Foster
ED, Gersh BJ. Cardiac risk of noncardiac surgery:
influence of coronary disease and type of surgery in 3368
operations. CASS Investigators and University of
Michigan Heart Care Program. Coronary Artery Surgery
Study. Circulation 1997; 96: 1882–1887.
129. Huber KC, Evans MA, Bresnahan JF, Gibbons RJ,
Holmes DR Jr. Outcome of noncardiac operations in
patients with severe coronary artery disease successfully
treated preoperatively with coronary angioplasty. Mayo
Clin Proc 1992;67: 15–21.
130. Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE.
Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after
coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1288–
1294.
131. Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, Orr WP,
Foex P, Sear JW. Coronary artery stents and non-cardiac
surgery. Br J Anaesth 2007;98:560–574.
132. Nuttall GA, Brown MJ, Stombaugh JW, Michon PB,
Hathaway MF, Lindeen KC, Hanson AC, Schroeder DR,
Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS. Time and cardiac risk of
surgery after bare-metal stent percutaneous coronary
intervention. Anesthesiology 2008; 109:588–595.
133. Rabbitts JA, Nuttall GA, Brown MJ, Hanson AC,
Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS. Cardiac risk of non-
cardiac surgery after percutaneous coronary intervention
with drug-eluting stents. Anesthesiology 2008;109:596–
604.
134. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK,
Spyropoulos AC, Becker RC, Ansell J. The perioperative
management of antithrombotic therapy: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Prac-
th
tice Guidelines (8 Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):
299S–339S.
135. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S, Krupski
WC, Littooy F, Pierpont G, Santilli S, Rapp J, Hattler B,
Shunk K, Jaenicke C, Thottapurathu L, Ellis N, Reda DJ,
Henderson WG. Coronary-artery revascularization before
elective major vascular surgery. N Engl J Med
2004;351:2795–2804.
136. Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, Bax JJ,
Thomson IR, Hoeks SE, Feringa HH, Dunkelgrun M, de
Jaegere P, Maat A, van Sambeek MR, Kertai MD,
Boersma E. A clinical randomized trial to evaluate the
safety of a noninvasive approach in high-risk patients
undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot
Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:1763–1769.
73
137. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A,
Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den
Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD,
Mohr FW. Percutaneous coronary intervention versus
coronary-artery bypass grafting for severe coronary
artery disease. N Engl J Med 2009;360:961–972.
138. Kazmers A, Cerqueira MD, Zierler RE. Perioperative
and late outcome in patients with left ventricular
ejection fraction of 35% or less who require major
vascular surgery. J Vasc Surg 1988;8:307–315.
139. Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E,
O’Connor CM, Jollis JG, Schulman KA, Hernandez AF.
Impact of heart failure on patients undergoing major
noncardiac surgery. Anesthesiology 2008;108:559–567.
140. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A,
Gong Y, Liu PP. Outcome of heart failure with preserved
ejection fraction in a population-based study. N Engl J
Med 2006;355:260–269.
141. Karagiannis SE, Feringa HH, Vidakovic R, van
Domburg R, Schouten O, Bax JJ, Karatasakis G, Cokkinos
DV, Poldermans D. Value of myocardial viability esti-
mation using dobutamine stress echocardiography in
assessing risk preoperatively before noncardiac vascular
surgery in patients with left ventricular ejection fraction
,35%. Am J Cardiol 2007;99:1555–1559.
142. Feringa HH, Bax JJ, Schouten O, Poldermans D.
Protecting the heart with cardiac medication in patients
with left ventricular dysfunction undergoing major
noncardiac vascular surgery. Semin Cardiothorac Vasc
Anesth 2006;10:25–31.
143. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R,
Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen
SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A,
Schmieder RE, Struijker Boudier HA, Zanchetti A, the Task
Force for the management of arterial hypertension of the
European Society of Hypertension, the Task Force for the
management of arterial hypertension of the European
Society of C. 2007 Guidelines for the management of
arterial hypertension: The Task Force for the Mana-
gement of Arterial Hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2007;28:1462–1536.
144. Weksler N, Klein M, Szendro G, Rozentsveig V, Schily
M, Brill S, Tarnopolski A, Ovadia L, Gurman GM. The
dilemma of immediate preoperative hypertension: to
treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth
2003;15:179–183.
145. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-
Barwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL,
Ghidurile ESC
Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A
prospective survey of patients with valvular heart disease
in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart
Disease. Eur Heart J 2003;24:1231–1243.
146. Kertai MD, Bountioukos M, Boersma E, Bax JJ,
Thomson IR, Sozzi F, Klein J, Roelandt JRTC, Poldermans
D. Aortic stenosis: an underestimated risk factor for
perioperative complications in patients undergoing
noncardiac surgery. Am J Med 2004;116:8–13.
147. Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J,
Cormier B, Cribier A, De Jaegere P, Fournial G, Kappetein
AP, Kovac J, Ludgate S, Maisano F, Moat N, Mohr F, Nataf
P, Pierard L, Pomar JL, Schofer J, Tornos P, Tuzcu M, van
Hout B, Von Segesser LK, Walther T. Transcatheter valve
implantation for patients with aortic stenosis: a position
statement from the European Association of Cardio-
Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of
Cardiology (ESC), in collaboration with the European
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions
(EAPCI). Eur Heart J 2008;29:1463–1470.
148. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B,
Vilacosta I, Moreillon P, de Jesus Antunes M, Thilen U,
Lekakis J, Lengyel M, Mueller L, Naber CK, Nihoyan-
nopoulos P, Moritz A, Zamorano GL. Guidelines on the
prevention, diagnosis, and treatment of infective
endocarditis (new version 2009). Eur Heart J;
doi:10.1093/eurheartj/ehp285.
149. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB,
Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi
M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY,
Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley
AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT.
Prevention of infective endocarditis: guidelines from the
American Heart Association: a guideline from the
American Heart Association Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council
on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council
on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery
and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary Working Group. Circulation
2007;116:1736–1754.
150. Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K, Goldsmith CH,
Levy WJ, Strunin L, Bota W, Boucek CD, Cucchiara RF,
Dhamee S, Domino KB, Dudman AJ, Hamilton WK,
Kampine J, Kotrly KJ, Maltby JR, Mazloomdoost M,
Mackenzie RA, Melnick BM,
Motoyama E, Muir JJ, Munshi C. Multicenter study of
general anesthesia. II. Results. Anesthesiology 1990;72:
262–268.
74
151. Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH.
Multicenter study of general anesthesia. III. Predictors of
severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology
1992;76:3–15.
152. Katz RL, Bigger JT Jr. Cardiac arrhythmias during
anesthesia and operation. Anesthesiology 1970;33:193–
213.
153. Bertrand CA, Steiner NV, Jameson AG, Lopez M.
Disturbances of cardiac rhythm during anesthesia and
surgery. JAMA 1971;216:1615–1617.
154. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE,
Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ,
Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka
MJ, Tracy C, Smith SC Jr., Jacobs AK, Adams CD, Antman
EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R,
Ornato JP, Page RL, Riegel B, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ,
Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J,
McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo
JL, Zamorano JL. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for mana-
gement of patients with ventricular arrhythmias and the
prevention of sudden cardiac death: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Asso-
ciation Task Force and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines for Management of
Patients with Ventricular Arrhythmias and the
Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol
2006;48:e247–e346.
155. Amar D. Perioperative atrial tachyarrhythmias.
Anesthesiology 2002;97: 1618–1623.
156. Cox JL. A perspective of postoperative atrial
fibrillation in cardiac operations. Ann Thorac Surg
1993;56:405–409.
157. O’Kelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L,
Mangano DT. Ventricular arrhythmias in patient under-
going noncardiac surgery. The Study of Perioperative
Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:217–221.
158. Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER, Orav EJ,
Lee TH. Supraventricular arrhythmia in patients having
noncardiac surgery: clinical correlates and effect on
length of stay. Ann Intern Med 1998;129:279–285.
159. Amar D, Zhang H, Miodownik S, Kadish AH. Com-
peting autonomic mechanisms precede the onset of
postoperative atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
2003;42: 1262–1268.
160. Atlee JL. Perioperative cardiac dysrhythmias: diag-
nosis and management. Anesthesiology 1997;86: 1397–
1424.
Ghidurile ESC
161. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB,
Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe
JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of
patients with atrial fibrillation-executive summary: a
report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to
Revise the 2001 Guidelines for the Management of
Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2006;27:
1979–2030.
162. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial
fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med
2001;135:1061–1073.
163. Balser JR. Perioperative arrhythmias: incidence, risk
assessment, evaluation, and management. Card
Electrophysiol Rev 2002;6:96–99.
164. Balser JR, Martinez EA, Winters BD, Perdue PW,
Clarke AW, Huang W, Tomaselli GF, Dorman T, Campbell
K, Lipsett P, Breslow MJ, Rosenfeld BA. Beta-adrenergic
blockade accelerates conversion of postoperative
supraventricular tachyarrhythmias. Anesthesiology
1998;89:1052–1059.
165. Bayliff CD, Massel DR, Inculet RI, Malthaner RA,
Quinton SD, Powell FS, Kennedy RS. Propranolol for the
prevention of postoperative arrhythmias in general
thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:182–186.
166. Jakobsen CJ, Bille S, Ahlburg P, Rybro L, Hjortholm K,
Andresen EB. Perioperative metoprolol reduces the
frequency of atrial fibrillation after thoracotomy for lung
resection. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:746–751.
167. Mahla E, Rotman B, Rehak P, Atlee JL, Gombotz H,
Berger J, List WF, Klein W, Metzler H. Perioperative
ventricular dysrhythmias in patients with structural heart
disease undergoing noncardiac surgery. Anesth Analg
1998;86:16–21.
168. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler
H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A,
Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for cardiac pacing
and cardiac resynchronization therapy: The Task Force
for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization The-
rapy of the European Society of Cardiology. Developed in
collaboration with the European Heart Rhythm
Association. Eur Heart J 2007;28:2256–2295.
169. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy
GA, Fleischmann KE, Fleisher LA, Froehlich JB, Gusberg
RJ, Leppo JA, Ryan T, Schlant RC, Winters WL Jr., Gibbons
RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos
75
G, Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO, Smith SC Jr.
ACC/AHA guideline update for perioperative cardio-
vascular evaluation for noncardiac surgery–executive
summary: a report of the American College of Cardio-
logy/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Surgery). J Am Coll Cardiol 2002;39:542–553.
170. Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE,
Fellows C, Ferguson TB Jr., Freedman RA, Hlatky MA,
Naccarelli GV, Saksena S, Schlant RC, Silka MJ, Ritchie JL,
Gibbons RJ, Cheitlin MD, Eagle KA, Gardner TJ, Lewis RP,
O’Rourke RA, Ryan TJ, Garson A Jr. ACC/AHA guidelines
for implantation of cardiac pacemakers and anti-
arrhythmia devices: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee on Pacemaker
Implantation). J Am Coll Cardiol 1998;31: 1175–1209.
171. Erdman S, Levinsky L, Servadio C, Stoupel E, Levy MJ.
Safety precautions in the management of patients with
pacemakers when electrocautery operations are
performed. Surg Gynecol Obstet 1988;167:311–314.
172. Potyk D, Raudaskoski P. Preoperative cardiac
evaluation for elective noncardiac surgery. Arch Fam
Med 1998;7:164–173.
173. Simon AB. Perioperative management of the
pacemaker patient. Anesthesiology 1977;46:127–131.
174. Shapiro WA, Roizen MF, Singleton MA, Morady F,
Bainton CR, Gaynor RL. Intraoperative pacemaker com-
plications. Anesthesiology 1985;63:319–322.
175. Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, Spotnitz HM, Oz
MC, Edwards N. Surgical management of the patient with
an implanted cardiac device: implications of electro-
magnetic interference. Ann Surg 1999;230:639–647.
176. Pinski SL, Trohman RG. Implantable cardioverter-
defibrillators: implications for the nonelectrophysiologist.
Ann Intern Med 1995;122:770–777.
177. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine
clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31–
41.
178. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, van den Meiracker
AH, van Urk H, Roelandt JR, Poldermans D. Comparison
between serum creatinine and creatinine clearance for
the prediction of postoperative mortality in patients
undergoing major vascular surgery. Clin Nephrol
2003;59:17–23.
179. Welten GM, Schouten O, Chonchol M, Hoeks SE,
Feringa HH, Bax JJ, Dunkelgrun M, van Gestel YR, van
Domburg RT, Poldermans D. Temporary worsening of
Ghidurile ESC
renal function after aortic surgery is associated with
higher longterm mortality. Am J Kidney Dis 2007;50:219–
228.
180. Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, O’Reilly M,
Shanks AM, Fetterman DM, Rosenberg AL, Swartz RD.
Predictors of postoperative acute renal failure after
noncardiac surgery in patients with previously normal
renal function. Anesthesiology
2007;107:892–902.
181. McCullough PA, Soman SS. Contrast-induced
nephropathy. Crit Care Clin 2005; 21:261–280.
182. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH,
Roush TS, Kowalchuk GJ, Bersin RM, Van Moore A,
Simonton CA 3rd, Rittase RA, Norton HJ, Kennedy TP.
Prevention of contrast-induced nephropathy with
sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA
2004;291:2328–2334.
183. Maioli M, Toso A, Leoncini M, Gallopin M, Tedeschi
D, Micheletti C, Bellandi F. Sodium bicarbonate versus
saline for the prevention of contrast-induced nephro-
pathy in patients with renal dysfunction undergoing
coronary angiography or intervention. J Am Coll Cardiol
2008;52:599–604.
184. Salem DN, Stein PD, Al-Ahmad A, Bussey HI,
Horstkotte D, Miller N, Pauker SG. Antithrombotic
therapy in valvular heart disease—native and prosthetic:
the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):457S–
482S.
185. Murkin JM. Neurologic complications in noncardiac
surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:125–
127.
186. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M.
Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac
surgery: a systematic review. Anesthesiology 2007;106:
572–590.
187. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med
2007;356:706–713.
188. Armstrong MJ, Schneck MJ, Biller J. Discontinuation
of perioperative antiplatelet and anticoagulant therapy in
stroke patients. Neurol Clin 2006;24:607–630.
189. Sin DDWL, Man SF. The relationship between
reduced lung function and cardiovascular mortality. A
population based study and a systview of the literature.
Chest2005;127:1952–1959.
190. Ramakrishna GSJ, Ravi BS, Chandrasekaran K,
McGoon MD. Impact of pulmonary hypertension on the
outcomes of non cardiac surgery: predictors of
76
perioperative morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol
2005;45:1691–1699.
191. Welten GM, Schouten O, van Domburg RT, Feringa
HH, Hoeks SE, Dunkelgrun M, van Gestel YR, Goei D, Bax
JJ, Poldermans D. The influence of aging on the prog-
nostic value of the revised cardiac risk index for
postoperative cardiac complications in vascular surgery
patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:632–638.
192. van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, Simsek C, Welten
GM, Schouten O, Stam H, Mertens FW, van Domburg RT,
Poldermans D. Effect of statin therapy on mortality in
patients with peripheral arterial disease and comparison
of those with versus without associated chronic obstruc-
tive pulmonary disease. Am J Cardiol 2008;102:192–196.
193. Galie` N, Hoeper NM, Humbert M, Torbicki A,
Vachiery J-C, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S,
Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA, Jondeau G, Klepetko W,
Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M, Simonneau G.
Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary
hypertension. The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Pulmonary Hypertension of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory
Society (ERS), endorsed by the International Society of
Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;
in press, doi:10.1093/eurheartj/ehp297.
194. Biagini A, L’Abbate A, Testa R, Carpeggiani C, Mazzei
MG, Michelassi C, Benassi A, Riva A, Marchesi C, Maseri
A. Unreliability of conventional visual electrocar-
diographic monitoring for detection of transient ST
segment changes in a coronary care unit. Eur Heart J
1984;5:784–791.
195. Leung JM, O’Kelly B, Browner WS, Tubau J,
Hollenberg M, Mangano DT. Prognostic importance of
postbypass regional wall-motion abnormalities in
patientsundergoing coronary artery bypass graft surgery.
SPI Research Group. Anesthesiology 1989;71:16–25.
196. Leung JM, Voskanian A, Bellows WH, Pastor D.
Automated electrocardiograph ST segment trending
monitors: accuracy in detecting myocardial ischemia.
Anesth Analg 1998;87:4–10.
197. Kaplan JA, King SB 3rd. The precordial electrocar-
diographic lead (V5) in patients who have coronary-
artery disease. Anesthesiology 1976;45:570–574.
198. London MJ, Hollenberg M, Wong MG, Levenson L,
Tubau JF, Browner W, Mangano DT. Intraoperative
myocardial ischemia: localization by continuous 12-lead
electrocardiography. Anesthesiology 1988;69:232–241.
199. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y,
Weissman C. Perioperative myocardial ischemia and
Ghidurile ESC
infarction: identification by continuous 12-lead electro-
cardiogram with online ST-segment monitoring.
Anesthesiology 2002;96:264–270.
200. Kertai MD, Boersma E, Klein J, Van Urk H, Bax JJ,
Poldermans D. Long-term prognostic value of asympto-
matic cardiac troponin T elevations in patients after
major vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;
28:59–66.
201. Landesberg G, Shatz V, Akopnik I, Wolf YG, Mayer
M, Berlatzky Y, Weissman C, Mosseri M. Association of
cardiac troponin, CK-MB, and postoperative myocardial
ischemia with long-term survival after major vascular
surgery. J Am Coll Cardiol 2003;42:1547–1554.
202. Martinez EA, Kim LJ, Faraday N, Rosenfeld B, Bass
EB, Perler BA, Williams GM, Dorman T, Pronovost PJ.
Sensitivity of routine intensive care unit surveillance for
detecting myocardial ischemia. Crit Care Med 2003;
31:2302–2308.
203. Drew BJ, Krucoff MW. Multilead ST-segment
monitoring in patients with acute coronary syndromes: a
consensus statement for healthcare professionals. ST-
Segment Monitoring Practice Guideline International
Working Group. Am J Crit Care 1999;8:372–386; quiz
387–378.
204. Landesberg G, Luria MH, Cotev S, Eidelman LA,
Anner H, Mosseri M, Schechter D, Assaf J, Erel J,
Berlatzky Y. Importance of long-duration postoperative
ST-segment depression in cardiac morbidity after
vascular surgery. Lancet 1993;341:715–719.
205. Fleisher LA. Real-time intraoperative monitoring of
myocardial ischemia in noncardiac surgery.
Anesthesiology 2000;92:1183–1188.
206. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London
MJ, Tubau JF, Tateo IM. Association of perioperative
myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality
in men undergoing noncardiac surgery. The Study of
Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med
1990;323:1781–1788.
207. Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment
of patients with known or suspected coronary disease. N
Engl J Med 1995;333:1750–1756.
208. London MJ, Tubau JF, Wong MG, Layug E,
Hollenberg M, Krupski WC, Rapp JH, Browner WS,
Mangano DT. The ‘natural history’ of segmental wall
motion abnormalities in patients undergoing noncardiac
surgery. S.P.I. Research Group. Anesthesiology
1990;73:644–655.
209. Eisenberg MJ, London MJ, Leung JM, Browner WS,
Hollenberg M, Tubau JF, Tateo IM, Schiller NB, Mangano
77
DT. Monitoring for myocardial ischemia during noncar-
diac surgery. A technology assessment of transeso-
phageal echocardiography and 12-lead electrocar-
diography. The Study of Perioperative Ischemia Research
Group. JAMA 1992;268:210–216.
210. Practice guidelines for perioperative transe-
sophageal echocardiography. A report by the American
Society of Anesthesiologists and the Society of Cardio-
vascular Anesthesiologists Task Force on Transeso-
phageal Echocardiography. Anesthesiology 1996;84:986–
1006.
211. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, Cook EF,
Thomas EJ, Marcantonio ER, Mangione CM, Lee TH. Right
heart catheterization and cardiac complications in
patients undergoing noncardiac surgery: an observa-
tional study. JAMA 2001; 286:309–314.
212. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF,
Doig CJ, Laporta DP, Viner S, Passerini L, Devitt H, Kirby A,
Jacka M. A randomized, controlled trial of the use of
pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients.
N Engl J Med 2003; 348:5–14.
213. Feringa HH, Vidakovic R, Karagiannis SE, Dunkelgrun
M, Elhendy A, Boersma E, van Sambeek MR, Noordzij PG,
Bax JJ, Poldermans D. Impaired glucose regulation,
elevated glycated haemoglobin and cardiac ischaemic
events in vascular surgery patients. Diabet Med 2008;25:
314–319.
214. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, Kertai MD,
Feringa HHH, Dunkelgrun M, Bax JJ, Klein J, Poldermans
D. Increased preoperative glucose levels are associated
with perioperative mortality in patients undergoing
noncardiac, nonvascular surgery. Eur J Endocrinol 2007;
156: 137–142.
215. International Diabetes Federation. Diabetes atlas.
2006.
216. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler
LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker
of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982.
217. Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G.
Tight blood glucose control with insulin in the ICU: facts
and controversies. Chest 2007;132:268–278.
218. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest
C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P,
Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the
critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359–1367.
219. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G,
Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden
Ghidurile ESC
E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the
medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449–461.
220. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaff
HV, O’Brien PC, Johnson MG, Williams AR, Cutshall SM,
Mundy LM, Rizza RA, McMahon MM. Intensive
intraoperative insulin therapy versus conventional
glucose management during cardiac surgery: a rando-
mized trial. Ann Intern Med 2007;146: 233–243.
221. Ammori JB, Sigakis M, Englesbe MJ, O’Reilly M,
Pelletier SJ. Effect of intraoperative hyperglycemia during
liver transplantation. J Surg Res 2007;140:227–233.
222. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I, Langouche L,
Giulietti A, Van Etten E, Herijgers P, Mathieu C, Van den
Berghe G. Survival benefits of intensive insulin therapy in
critical illness: impact of maintaining normoglycemia
versus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes
2006;55:1096–1105.
223. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D,
Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR,
Hebert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald
E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson
BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose
control in critically ill patients. N Engl J Med
2009;360:1283–1297.
224. De Hert SG, Turani F, Mathur S, Stowe DF.
Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms
and clinical implications. Anesth Analg 2005;100:1584–
1593.
225. Slogoff S, Keats AS. Randomized trial of primary
anesthetic agents on outcome of coronary artery bypass
operations. Anesthesiology 1989;70:179–188.
226. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H,
van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T,
MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and
morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results
from overview of randomised
trials. BMJ 2000;321:1493.
227. Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM,
Andrews RA, Fleisher LA. Correlation of postoperative
epidural analgesia on morbidity and mortality after
colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth
2006;18:594–599.
228. Bode RH Jr, Lewis KP, Zarich SW, Pierce ET, Roberts
M, Kowalchuk GJ, Satwicz PR, Gibbons GW, Hunter JA,
Espanola CC. Cardiac outcome after peripheral vascular
surgery. Comparison of general and regional anesthesia.
Anesthesiology 1996;84:3–13.
229. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of
neuraxial block versus general anesthesia for elective
78
total hip replacement: a meta-analysis. Anesth Analg
2006;103:1018–1025.
230. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ,
Parsons RW, Collins KS. Epidural anaesthesia and
analgesia and outcome of major surgery: a randomized
trial. Lancet 2002;359:1276–1282.
231. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP,
Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative
mortality in the United States. N Engl J Med 2003;
349:2117–2127.
232. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique on
postoperative patientreported outcomes including
analgesia: a systematic review. Anesth Analg 2007; 105:
789–808.
233. White PF, Kehlet H. Postoperative pain management
and patient outcome: time to return to work! Anesth
Analg 2007;104:487–489.
234. Polomano RC, Rathmell JP, Krenzischek DA, Dun-
woody CJ. Emerging trends and new approaches to acute
Traducere coordonată de Profesor Mihai Dan Datcu, realizată de Prof. Dr. Georgeta Datcu, Asistent
universitar Dr. Viviana Aursulesei, Asistent univeristar Dr. Daniela Crisu, Preparator Dr. Alexandru
Cozma.
Ghidurile ESC
pain management. J Perianesth Nurs 2008;23(1 Suppl):
S43–S53.
235. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of
acute postoperative pain management: I. Evidence from
published data. Br J Anaesth 2002;89: 409–423.
236. Jorgensen H,Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB.
Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic
regimens on postoperative gastrointestinal paralysis,
PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane
Database Syst Rev 2000; (4):CD001893.
237. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, Cowan AR, Cowan
JA Jr, Wu CL. Efficacy of postoperative epidural analgesia:
a meta-analysis. JAMA 2003;290:2455–2463.
238. Schug SA, Manopas A. Update on the role of non-
opioids for postoperative pain treatment. Best Pract Res
Clin Anaesthesiol 2007;21:15–30.