โรงพยาบาลหนองบัวระเหว

แนวทางการดูแลรักษาผููป่วยเลขที ่ CPG.MED.014

เรือ
่ ง

การดูแลผููป่วยแน่นหนูาอก สงสัย Ischemia

ชือ/
่ สกุล หรือคณะกรรมการ ทีม / /
วัน เดือน ปี/
1
จัดทำาโดย องค์กรแพทย์
มิถุนายน

2547
อนุมัติโดย ผููอำานวยการโรงพยาบาล
 รพ . หนองบัวระเหว หนูาที ่ 1/2

แนวทางการดูแลรักษาผููป่วย ( Clinical Practice Guideline ) เลขที ่ แกูไขครัง้ ที ่ 00

CPG.MED.014
วันทีเ่ ริม
่ ใชู
เรือ
่ ง : การดูแลผููป่วยแน่นหนูาอกสงสัย Ischemia
หน่วยงาน : เวชปฏิบัติ หน่วยงานทีเ่ กีย
่ วขูอง : -
อุบัติเหตุ ฉุกเฉิน

ผููป่วยใน ,OPD,คลีนิคพิเศษ,องค์กร
แพทย์
ผูอ
ู นุมัติ

:
ผููเรียบเรียง องค์กรแพทย์

ผููอำานวยการโรง
พยาบาล หนองบัวระ
เหว

สารบัญ

ตอนที ่ หัวขูอ
1.0 วัตถุประสงค์

2.0 ขอบข่าย

3.0 คำานิยามศัพท์

4.0 นโยบาย

5.0 ความรับผิดชอบ

6.0 วิธีปฏิบัติ

7.0 เครือ
่ งชีว้ ัด

8.0 ภาคผนวก

บันทึกการประกาศใชู
ฉบับที ่
/ /
วัน เดือน ปี
รายละเอียด แกูไขโดย อนุมัติโดย

1 1 มิถุนายน
ฉบับใหม่
- ผููอำานวยการ

2547

รพ . หนองบัวระเหว หนูาที ่ 2/2

แนวทางการดูแลรักษาผููป่วย ( Clinical Practice Guideline ) เลขที ่ แกูไขครัง้ ที ่ 00

CPG.MED.014
เรือ
่ ง : การดูแลผููป่วยแน่นหนูาอกสงสัย Ischemia
1.0วัตถุประสงค์
เพือ
่ ใหูผูป่วยทีม
่ าดูวยอาการแน่นหนูาอก / เจ็บหนูาอกทีม
่ ารับบริการทีโ่ รงพยาบาลหนองบัวระเหว ไดูรับการ

ดูแลทีเ่ หมาะสม

2.0ขอบข่าย
แนวทางการดูแลรักษาผููป่วยนีใ้ ชูเป็นแนวทางในการดูแลผููป่วยทีม
่ ารับบริการทีโ่ รงพยาบาลหนองบัวระ
เหว

3.0นิยามศัพท์
4.0เอกสารอูางอิง
1.จักพันธ์ ชัยพรหมประสิทธิ ์ Acute Coronary Syndrome ใน : วิทยา ศรีดามา

Emergency Medicine อายุรศาสตร์ฉุกเฉิน กรุงเทพมหานคร : โครงการตำาราจุฬาอายุรศาสตร์

ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2545. 304-326

2. วสิน พุทธารี แนวทางการศึกษา Unstable Angina Non-ST-Elevation
Myocardial Infarction ใน : วิทยา ศรีดามา , ธานินทร์ อินทรกำาธรชัย Evidence
Based Clinical Practice Guidline ทางอายุรกรรม เวชศาสตร์ ร่วมสมัย 2546 การ

ประชุมวิชาการประจำาปี ครัง้ ที ่ 44 คณะแพทย์ศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 23-27 พฤศจิกายน

2546 406-421
3. สุพจน์ ศรีมหาโชตะ แนวทางการรักษากลูามเนือ
้ หัวใจตายเฉียบพลันทีม
่ ี ST-
ELEVATION ใน : วิทยา

ศรีดามา , ธานินทร์ อินทรกำาธรชัย Evidence Based Clinical Practice Guidline

ทางอายุรกรรม เวชศาสตร์ ร่วมสมัย 2546 การประชุมวิชาการประจำาปี ครัง้ ที ่ 44 คณะแพทย์ศาสตร์

จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 23-27 พฤศจิกายน 2546 . 422-433

4. อรสา พันธ์ภักดี การดูแลผููป่วยฉุกเฉิน Cardiopulmonary Emergencies
การประชุมวิชาการ การดู

แลผููป่วยฉุกเฉิน สำาหรับพยาบาล โรงแรมดิเอมเมอรัลด์ กรุงเทพ วันที ่ 1-4 กรกฎาคม 2546

5.0นโยบาย
ผููป่วยทีม /
่ าดูวยอาการแน่นหนูาอก เจ็บหนูาอกไดูรับการประเมินและวางแผนการดูแลรักษาทีถ
่ ูกตูอง

เหมาะสม

6.0 ความรับผิดชอบ

พยาบาลเวรมีหนูาทีใ่ นการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ใหูการดูแลรักษาเบือ

้ งตูน
แพทย์เวร มีหนูาทีซ
่ ักประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมินและวางแผนการดูแลผููป่วยเพือ
่ ใหูผูป่วย
ปลอดภัย

7.0 วิธีปฏิบัติ

ตามภาคผนวก

8.0 เครือ
่ งชีว้ ัดคุณภาพ

- อัตราการวินิจฉัยผิดพลาดในผููป่วย AMI
- อัตราการเสียชีวิตของผููป่วย AMI
 แนวทางการดูแลผููป่วยทีม
่ าดูวยอาการแน่นหนูาอกสงสัย Ischemia
(การวินิจฉัยแยกโรคดูตามภาคผนวก 1 )

ประเมินทันที (< 10 นาที )

- ซักประวัติ และการตรวจร่างกาย

- วัดสัญญาณชีพ

- เปิ ด IV KVO
- EKG 12 Lead
ปวดนาน ปวดต่อเนือ
่ งขณะอยู่โรงพยาบาล
ปวดดีขึน
้ ก่อนมาถึง ร.พ.
(Prolonged, on going
( Pain resolved

- Aspirin 160-325 mg - Aspirin 160-325

เคีย
้ ว ( ASA gr V ½ -1 mg เคีย
้ ว (ASA gr V
tab ) ½-1 tab)
- O2 4 ลิตร/นาที

- Nitroglycerine อมใตูลิน
้

ประเมิน EKG 12 Lead (ดู

ST elevation ST depression Normal หรือ Non

(AMI) หรือพบ new > 1 mm diagnosis EKG
BBB ( New หรือ dynamic

รายงาน แพทย์ พิจารณา

รายงานแพทย์เพือ
่
Admit
พิจารณา Refer
หมายเหตุ การวินิจฉัยแยกโรคดูตามภาคผนวก 1
ยา ดูตามภาคผนวก 2
EKG ดูตามภาคผนวก 3

ภาคผนวก 1 สาเหตุของอาการ Chest pain ทีพ

่ บบ่อย

ลำาดับ โรค อาการและอาการแสดง

1. โรคระบบประสาท เกิดจากความเครียด ลักษณะไม่แน่นอน มักเจ็บใตูราวนม

กระพริบตาถี ่ ลอกแลก เรียกรูองความสนใจ ไม่สัมพันธ์
(Nurosis)
กับการออกแรง
กลุ่มอาการทางเดิน
2. เช่นเดียวกับขูอ 1 ร่วมกับ เย็นขาหรือเป็นเหน็บทีป
่ าก
หายใจเกิน
และมือเทูา แขนขาเกร็ง มือจีบ จนถึงชัก
(Hyperventilation)

3. โรคผนังอก (กระดูก เจ็บมากเวลาบิดตัว แบไหล่ ห่ออก กูมหรือแอ่นอก มัก

เจ็บนาน และมักกดเจ็บบริเวณทีม
่ ีอาการ
้ )
และกลูามเนือ

4. โรคปอด เจ็บมากขึน
้ เวลาไอ จามหรือหายใจลึกๆ จึงมักหยุดทำาทันที
เพราะเจ็บ ตรวจพบปอดผิดปกติ

5. หลอดอาหารอักเสบ มักแสบรูอนกลางอก เรอเปรีย

้ ว มักเกิดหลังอาหารเย็น
และเมือ
่ นอนราบลง หลังอาหารดีขึน
้ เมือ
่ กินอาหารหรือยา
ลดกรด และอาจดีขึน
้ เมือ
่ พักหรืออมยาไนโตรกลีเซอรีน
โรคกระเพาะอาหาร
6. มักเจ็บบริเวณทูองส่วนเดิน (ชายโครง ้ ปี ่ )
ยอดอกหรือลิน
(แผลเพพติค) เวลาหิวหรือทูองว่าง ดีขึน
้ เมือ
่ กินอาหารหรือยาลดกรด
โรคถุงหรือท่อนำา
้ ดี มักเจ็บใตูชายโครงขวา และใตูสะบักขวา เจ็บนาน กดเจ็บ
7.
ใตูชายโครงขวา ไม่มีไขู ตาเหลือง
โรคกระดูกคอ มักเกิดหลังอุบัติเหตุหรือใชูคอเวลาเงยคออาจเจ็บมากขึน
้
8.
อาจกดเจ็บบริเวณกระดูกคอ
ลักษณะการปวด ปวดเหมือนทรวงอกบีบรัดโดยรอบ เจ็บ
9. Angina Pectoris
แบบแน่นๆหรือแน่นสัมพันธ์กับการออกกำาลังกาย
ตำาแหน่ง เจ็บหนูาอกและบริเวณดูานล่างของกระดูกอก
 (Sternum )อาจอธิบายอาการโดย กำามือวางไวูบริเวณ

กลางอกอาจเจ็บรูาวไปทีไ่ หล่ มักเป็นดูานซูาย บ่อยกว่ารูาว

ไปทีแ
่ ขน ขูอศอก ปวดกราม ปวดนิว้ มือ

ระยะเวลาทีป
่ วด ส่วนใหญ่มักสัน
้ 2-10 นาที และหาย

ไป 2-3 นาที หลังจากหยุดพัก ทุเลาไวขึน

้ ถูาอม

Nitroglycerine
ปัจจัยกระตูุน อารมณ์โกรธ ตืน
่ เตูน หวาดกลัว ออก
กำาลังกาย อากาศเย็น หลังอาหารมือ
้ หนักๆ

ACS (Acute Coronary syndromes)

คำาจำากัดความ

Acute Coronary syndromes (ACS) หมายถึงกลุ่มอาการทีเ่ กิดขึน

้ เมือ
่ รอย

โรค (plaque) ทีผ

่ นังหลอดเลือดแดงโคโรนารีมีการเปลีย
่ นแปลงทางชีวภาพอย่างเฉียบพลัน เกิดการปริ

แตกและกระตูุนใหูเกิดการก่อตัวของลิม
่ เลือด จนทำาใหูหลอดเลือดอุดตันอย่างรวดเร็ว ส่งผลใหูเกิดการขาด
เลือดของกลูามเนือ
้ หัวใจอย่างรุนแรง ซึง่ หากรุนแรงมากและเป็นระยะเวลานานพอ สามารถทำาใหูเกิดภาวะ

กลูามเนือ
้ หัวใจตายฉับพลัน (Acute myocardial infarction) ไดู อาจแบ่ง Acute
Coronary syndromes ออกไดูเป็น

1. Acute Coronary syndromes with out persistent ST

elevation ไดูแก่กลุ่มผููป่วยทีเ่ กิดอาการกลูามเนือ
้ หัวใจขาดเลือดอย่างรุนแรงแต่ยังไม่เกิดการตายของ

กลูามเนือ
้ หัวใจ หรือเกิดการตายเพียงปริมาณไม่มากนัก ทัง้ นีเ้ นือ
่ งจากการปริแตก และการก่อตัวของลิม
่
เลือดยังไม่ค่อยรุนแรง หลอดเลือดอุดตันไม่สนิทหรืออาจอุดตันสนิทแต่เป็นเพียงชัว
่ ระยะเวลาสัน
้ ๆ อาจถือไดู
ว่าเป็นกลุ่มอาการทีเ่ ป็น “สัญญาณเตือนภัย” เพราะอันตรายทีจ
่ ะเกิดกับผููป่วยกลุ่มนีค
้ ือการทีล
่ ิม
่ เลือดก่อตัว

เพิม
่ ขึน
้ อีก จนกระทัง่ อุดตันหลอดเลือดสนิทและถาวร ทำาใหูเกิดการตายของกลูามเนือ
้ หัวใจ (เพิม่ ขึน้ ) เป็น

ปริมาณมาก และเสียชีวิตไดูในทีส
่ ุด กลุ่มอาการนีอ
้ าจแบ่งออกเป็น
 1.1 Unstable angina ไดูแก่อาการ acute coronary
syndromes ทีผ
่ ูป่วยมีภาวะกลูามเนือ
้ หัวใจขาดเลือดอย่างเฉียบพลัน แต่ยังไม่มี

การตายของกลูามเนือ
้ หัวใจ ( ค่า Biochemical marker ทีแ
่ สดงถึง

myocardial necrosis เช่น cardiac troponin หรือ CKMB อยู่

ในเกณฑ์ปกติ ) ( biochemical marker ส่งตรวจทีโ่ รงพยาบาลชัยภูมิ )

1.2 Non ST elevation myocardial infarction ( NSTEMI )

ไดูแก่กลุ่มอาการ acute coronary syndromes ทีผ

่ ูป่วยมีภาวะกลูามเนือ
้

หัวใจขาดเลือดอย่างรุนแรงจนกระทัง่ มีการตายของกลูามเนือ
้ หัวใจเกิดขึน
้ วินิจฉัยไดูจาก

การที ่ biochemical marker ทีแ

่ สดงถึง myocardial necrosis เช่น

cardiac tropnin หรือ CKMB มีค่าสูงขึน

้

2. Acute coronary syndromes with persistent ST elevation หรือ

acute ST elevation myocardial infarction ไดูแก่กลุ่มอาการ acute

coronary syndromes ทีเ่ กิดจากการปริแตกของรอยโรคอย่างรุนแรง นำาไปสู่การก่อตัว

ของลิม
่ เลือดจำานวนมาก ทำาใหูเกิดการอุดตันของหลอดเลือดอย่างสมบูรณ์และถาวร เป็นผลทำาใหู
เกิดการตายของกลูามเนือ
้ หัวใจเป็นบริเวณกวูาง และรุนแรง

เกณฑ์การวินิจฉัย
1
WHO ไดูกำาหนดการวินิจฉัย acute MI โดยอาศัย 2 ใน 3 ขูอต่อไปนี ้

1. อาการเจ็บหนูาอก ( เขูาไดูกับกลูามเนือ
้ หัวใจขาดเลือด ) มากกว่า 20 นาที

2. การเปลีย
่ นแปลงของคลืน
่ ไฟฟูาหัวใจ ( มี ST segment elevation , Q-wave
)
3. การเพิม
่ ขึน
้ ของ serum cardiac markers
ในระยะหลังไดูมีการใชูเกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ โดยอาจแบ่งไดูเป็น

1. Acute evolving MI โดยอาศัยหลังเกณฑ์อาการเจ็บหนูาอกทีเ่ ขูาไดูกับกลูามเนือ

้ หัวใจ

ขาดเลือด ร่วมกับการมี EKG ทีผ

่ ิดปกติแบ่งเป็น
 1) ST segment elevation > 0.2 mV ใน V1-V3 หรือ > 0.1 mV
ใน lead อืน
่ หรือ

2) ST segment depression หรือ T wave abnormality

2. Established MI โดยตรวจพบ Q wave ใน lead V1-V3 หรือ Q
wave>0.03 s ใน lead I, II, AVL, AVF, V4-V6 ร่วมกับมี

biological markers ทีผ

่ ิดปกติซึง่ อาจเป็น troponin หรือ CKMB
จุดประสงค์ของการรักษา

จุดประสงค์ของการรักษาผููป่วย acute ST elevation MI คือ ทำาใหูเสูนเลือดทีอ

่ ุดตันนัน
้

กลับมามีเลือดไหลไดูตามปกติอีกครัง้ หนึง่ ใหูเร็วทีส

่ ุดเท่าทีจ
่ ะทำาไดู เพือ
่ ช่วยรักษาเซลล์กลูามเนือ
้ ทีข
่ าดเลือดใหู
ฟื้ นกลับมาทำางานไดูตามปกติ ยิง่ ใหูการรักษาเร็วเท่าใดก็จะมีประโยชน์ต่อผููป่วยมากเท่านัน
้ การดูแลผููป่วยที ่
ฉุกเฉินตัง้ แต่ผูป่วยเขูามาถึง จึงมีความสำาคัญมาก ทัง้ นีเ้ พือ
่ ใหูไดูการวินิจฉัยไดูเร็วทีส
่ ุดและเริม
่ ใหูการรักษาเร็ว
ทีส
่ ด
ุ เท่าทีจ
่ ะทำาไดู

ลักษณะอาการเจ็บหนูาอกจากหัวใจ

1. ตำาแหน่งทีเ่ จ็บ เจ็บลึก ๆ บริเวณกลางอก ลิน

้ ปี ่ สะบัดไหล่ สะบัดขากรรไกรล่าง ชายโครง

2. ลักษณะอาการ เจ็บ ปวด อึดอัด จุกแสบอก หายใจไม่สะดวก เหนือ

่ ย

3. การเกิดอาการ ขณะเครียดหรือหลังเครียดทันที

เครียดทางกาย : ออกกำาลังกาย

เครียดทางอารมณ์ : โกรธ ตืน

่ เตูน ตกใจ

4. ระยะเวลาทีม่ ีอาการ
Stable angina : 10-15 นาที หยุดพักหรือหยุดทำากิจกรรมจะหายปวด

Unstable angina : เจ็บนาน เจ็บถี ่ เจ็บขณะพัก

AMI : เจ็บนานเกิน 30 นาที ร่วมกับมีอาการหนูาซีด มือเทูาเย็น เหงือ

่ แตก แน่นหนูาอกกระ

สับกระส่าย หายใจลำาบาก เหนือ

่ ย หนูามือ หรือเป็นลม

5. การหายของอาการ
Stable angina : นอนพัก หยุดทำากิจกรรม หรืออมยา NTG
Unstable angina : ไม่หายโดยการนอนพัก
 AMI : ไม่หายโดยการนอนพัก

6. ลักษณะของผููป่วย / ประวัติ

อายุมาก : มากกว่า 30 ปี พบในผููป่วยชายมากกว่า 40 ปี ในผููหญิงมีโรคประจำาตัว DM

HT ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรีจ
่ ัด เครียดเป็นประจำา ขาดการออกกำาลังกาย

ภาคผนวก 2. ยาทีใ่ ชูในการรักษาอาการเจ็บหนูาอก ทีม

่ ีในโรงพยาบาล

ยา ขูอบ่งชี ้ ขนาดและวิธีใชู
/
ขูอหูาม ขูอควรระวัง

ผููป่วยทุกราย
Aspirin - Hypersensitivii - 160-235 mg
ty เคีย
้ วทันที ตามดูวย 75-
- Active 160 mg ตลอดชีวิต

Bleeding .
รพ มียา gr. I 60
- มีภาวะเลือดออกง่าย mg
gr.
V 300 mg
ผููป่วยทุกรายทีย
่ ังมี
Nitrate - Hypotention - Sublingual 5
อาการเจ็บแน่น
R
(Isordil ) หนูาอก เมือ
่ มาถึง Systolic B.P. < mg 1-3 dose ทุก
โรงพยาบาล
90 mmHg 15 นาที หรือใชู IV
drip (ถูามี) เปลีย
่ นเป็น

Oral nitrate หลัง

 24 ชม .
ผููป่วยทุกราย เริม
่ ดูวยขนาดตำ่า และปรับ
Betablocker - Second หรือ
ขนาดขึน
้ จนชีพจรอยู่ระหว่าง
Third degree 50-60 ครัง้ /นาที เช่น
AV block Propanolol 10-40
- Heart rate < mg ทุก 8-12 ชม .
50 /
ครัง้ นาที

- Systolic B.P.
< 90 mmHg
- Shock
- Severe
congestive
Heart failure
- Severe

reactive
airway
disease เช่น

asthma รุนแรง

ผููป่วยทีม
่ ีอาการ
Morphine - ควรหลีกเลีย
่ งในผููป่วยที ่ Morphine sulfate
Chest pain แพทย์ตูองการประเมิน
การตอบสนองของ 2-5 mg dilute v
รุนแรง หรือมี
อาการเจ็บหนูาอกต่อ
Pulmonary push ชูาๆ
การรักษาทีไ่ ดูใหูไปแลูว

congestion - Hypotention
หรือมี severe - Respiratory
agitation failure
(เอะอะโวยวาย - Altered
 มาก ) mental
status(ความรููสึกตัว
เปลีย )
่ นแปลง

ภาคผนวก 3. ประเมิน EKG 12 Lead (ดูภาคผนวก 3)