|



  

 
   
 

 Epidemiología

‡ Dolor lumbar:causa más común y cara de

discapacidad crónica en adultos < 45 años
‡ Una de las causas más comunes de
jubilación anticipada
‡ Porcentaje mayoritario del gasto en salud,
sobre todo pacientes QUIRÚRGICOS.
 Epidemiología

‡ 60-90% prevalencia en la vida

‡ 14 % > de 2 semanas
‡ 12 % asociado a ciática
 Epidemiología

‡ 90% se recupera EN 4 SEMANAS

‡ Sólo 5% permanece discapacitado por
más de 3 meses
‡ El tratamiento tiende a ser menos efectivo
en trabajadores con previsión!!!
 Epidemiología

Retorno laboral:

‡ Pacientes > 6 meses en reposo, retorna

menos de la mitad.
‡ > 1 año, menos del 25%
‡ > 2 años casi 0%
 mactores de Riesgo
‡ Edad avanzada
‡ Trabajo pesado (posturas mantenidas,
cargas, vibración)
‡ mactores psicosociales (incentivo laboral)
‡ Depresión
‡ Sedentarismo
‡ Obesidad
‡ Tabaco
‡ Escoliosis severa
‡ Drogas
‡ Cefalea
 mactores de riesgo???

‡ mactores antropométricos
‡ Posturas: Lordosis, escoliosis leve
‡ Diferencia de longitud de EEII
‡ Estado físico
 misiopatología del dolor lumbar

‡ Gran dificultad para establecer causa

clara
‡ 85 % de los casos sin clara correlación
clínico-radiológico.
‡ Dolor localizado o no irradiado, se
produciría por alteraciones músculo
ligamentosas
 misiopatología del dolor lumbar
Dolor localizado mediado por:
‡ Ramo dorsal primario
‡ Nervio sinuvertebral (meningeo recurrente)
 misiopatología del dolor lumbar

   !
‡ Piel y tejido subcutáneo
‡ Cápsula de la articulación facetaria
‡ Ligamentos: longitudinal, interespinoso, flavum,
sacroilíaco
‡ Periostio
‡ Duramadre y tejido epidural
‡ Vasos
‡ Músculos paravertebrales
 misiopatología del dolor
lumbar
‡ Dolor no irradiado comúnmente producido por
tensión aumentada de la musculatura
paravertebral

‡ Puede o no haber lesión anatómica como :

desgarro de fibra, lesión M-tendíneo, etc

‡ Sin lesión anatómica, por uso o sobrecarga

(espasmo, aumento de metabolitos (K+,
Lactato)
misiopatología del dolor lumbar

á


‡ No está mediado por ramo sinuvertebral

‡ 2 factores fundamentales :
± 
  "
± #$ 
 "
misiopatología del dolor lumbar
!
 
‡ Isquemia:
± Alteración transporte axoplasmico + edema
± Afecta principalmente fibras de mayor
diámetro
± Disminuye influjo de sensaciones
mecanorreceptoras
± Disminución de la inhibición de impulsos
dolorosos
misiopatología del dolor lumbar

!
 

‡ Por si misma o asociada a tracción

produce parestesias y dolor radicular
misiopatología del dolor lumbar

ã


‡ En la herniación discal, el primer contacto
con la raíz produce inflamación
inmunomodulada

‡ Otro mecanismo de inflamación es

neurogénico
misiopatología del dolor lumbar

á
  

‡ Proviene de órganos que comparten

inervación segmentaria con estructuras
lumbosacras
‡ Dolor mal referido hacia órganos
abdominales altos hasta pelvianos
 ëistoria

á
 
‡ Inicio:
En dolor de inicio agudo, generalmente
existe antecedente de larga data
‡ Carácter:
localizado, es pesado, mal definido
radicular es lancinante
 ëistoria

á

‡ Localización:
± Lumbar, uni o bilateral
± Irradiado a dorsal cervical cefálico
± Irradiado a glúteos y EEII
± Distribución radicular hacia una o ambas
EEII, siguiendo el trayecto de una o más
raíces
 ëistoria

á

‡ Duración:
± Localizado días a semanas
± Radicular 6 a 8 semanas
± Importante para decidir inicio de estudio y/o
manejo de segunda línea
± Curso progresivo o presentación episódica
 ëistoria

á

‡ Severidad:
± En general de gran intensidad
± Disminuye con el decúbito
± Si no disminuye con decúbito se debe
descartar:Tu, infección, fractura.
á
   
     
 ëistoria

á

‡ Momento del día:
± Se inicia al levantarse en la mañana
± No irradiado que disminuye durante el día es
secundario a desórdenes mecánicos
± Continuos y que no ceden con reposo es
sospechoso de Tu
 ëistoria

á

‡ Gatillos:
± Maniobras de Valsalva, incrementa dolor
radicular,  




     
± Posición sentado y de pie, mantenidas
± Caminar produce claudicación neurogénica
en estenorraquis
 ëistoria

 
 
 

‡ Difícil distinción entre debilidad y limitación

‡ Dificultad en la marcha, tropiezos, etc
‡ Consignar evolución temporal
 ëistoria

á    
‡ Entumecimiento
‡ ëormigueos
‡ Sensación de frío
‡ Disestesias y alodinia
‡ La distribución de los disturbios sensitivos
sujetivos es mejor localizador que examen
físico
 ëistoria

i
   


‡ vejiga hipertónica, en lesiones
compresivas medulares (urgencia,
frecuencia, incontinencia)
‡ Sindrome de cola de caballo debe
considerarse URGENCIA
!       


 ëistoria
m  % !
(considerar estudio inmediato)
‡ >50 años
‡ miebre
‡ Paresias
‡ Antecedente traumático
‡ Antecedente Ca
‡ Dolor en decúbito
‡ Pérdida de peso
‡ Uso de Oë y drogas

   
  
 
   

 
   
 Examen físico

 


‡ Ciclo completo, descartar mIEBRE
‡ Lesiones cutáneas
‡ Tacto rectal
‡ Examen abdominal
‡ Evaluación vascular de extremidades,
ë   
 
   
 Examen físico

&
   !
‡ Inspección, tachas dérmicas 
‡ Dolor localizado (percusión)
‡ ³Espasmo muscular´
‡ Posturas antálgicas
‡ Marcha en flexión
‡ Pie caído, 
  
   
   

 Signo del taconeo
Levantarse en punta de pie y dejarse caer rápidamente, va a ser doloroso cuando
ëay compromiso axial de columna
 Examen físico P de prueba

 
 

test de extremidad extendida
‡ La raíz está anclada e inflamada y al ser traccionada
reproduce el dolor de distribución radicular. Tepe (+)
‡ Es significativo entre 30 y 70°
 Examen físico

ƒ!

‡ Se hace a continuación de la extensión

‡ Al bajar lentamente la EI, una vez que
alivia el dolor, se realiza dorsiflexión del
pie
Comprobación del tepe, se baja la pierna, y al flectar el pie, se reproduce el dolor
 Examen físico

|  !
‡ Variación del anterior
‡ Se flecta cadera y
rodilla en 90°, luego
se extiende
lentamente la rodilla
 Examen físico
 ' " &  "
!
‡ Paciente en prono, se
eleva lentamente EI
‡ Su positividad indica




!"  #

$
  

 

  
 % 
  



 
&


 %   


 Examen físico

×  '!
‡ Aumenta presión intratecal, produce
dolor en raíz comprimida o inflamada
 Nivel neurológico

‡ La mayoría de las veces se comprometen

las raíces bajas ( L5 S1)
‡ Evaluar en forma bilateral todos los
segmentos
‡ Es frecuente la lesión de más de una raíz
 Plexo lumbar
‡ Ramas ventrales de
L1 a L4
‡ L1: iliohipogástrico,
ilioinguinal,
genitofemoral
‡ L2-L3: cutáneo
femoral lateral
‡ L2-L3-L4: memoral y
obturador
Los plexos se forman por la unión de los
Ramos ventrales
 Nervio femoral

‡ Mayor rama del plexo

‡ Inerva: psoasilíaco, cuadriceps
y sartorio
‡ mlexión muslo y extensión de
rodilla
‡ Reflejo rotuliano
 Plexo sacro

‡ Se forma por el
tronco
lumbosacro
(L4L5) y los
ramos ventrales
de S1 a S4

L4 se divide en dos ramas, uno

que va a al nervio femoral y
otro al plexo sacro
Plexo sacro
 Nervio ciático

‡ Origen: L4 L5 S1 S2 S3
‡ 2 troncos: -peroneo (lat)
-tibial (med)
‡ Sale de la pelvis por
escotadura ciática
mayor
‡ A nivel de hueco
poplíteo se dividen los
troncos
Dermatomas
L5 dedo gordo
L4 hacia adentro
S1 hacia afuera
Miotomas y ROT
 Miotomas y ROT
Mide flección de cadera
Miotomas y ROT
Miotomas y ROT
 Miotomas y ROT

rotuliano aquiliano
 Nivel L4

Sale entre vertebra L4 y L5 por el foramen vertebral

 Nivel L5

Miotoma de L5 es la elevación del dedo gordo y la abducción del pie,

hecha por el glúteo medio
 Nivel S1

Sale entre S1 y S2
Sindromes clínicos y diagnostico
diferencial

‡ Síndrome dolor lumbar puro (SDLP)

‡ Síndrome dolor lumbociático (SDLC)

‡ Síndrome claudicación neural intermitente (SCNI)

‡ Síndrome de dolor lumbar atípico (SDLA)   

   
 
&  

 

 SDLP

‡ Localizado en zona
lumbar
‡ Axial, uni o bilateral,
en franja o cinturón
‡ Puede irradiarse a
cefálico o caudal no
más allá de pliegue
glúteo
 SDLP
‡ La mayoría de las veces
responde a origen muscular
mecánico sin mayor
importancia (  
 '
‡ En caso de signos de
alarma considerar
espondilodiscitis, fracturas
del cuerpo, tumores etc  
  
 
 (

   
& 

  
 SDLC

‡ Al dolor lumbar se agrega

irradiación bajo el pliegue
gluteo
‡ Definición sindromática,
responde a 2 mecanismos
muy distintos
 SDLC p de prueba


   '      #  "
  " 

   () ' 
% $             
   "         
Dolor referido, esclerotógeno, sinónimo de dolor *      
articular Dolor irradiado, radicular
 SDLC

|

   " !
‡ Origen más frecuente: articulación facetaria
‡ Sinónimo de sindrome facetario
‡ Dolor de carácter profundo mal definido uni o
bilateral referido hacia glúteos y cara posterior
de muslo
 



    
 

        
 SDLC

|

   " !

‡ Curso crónico progresivo o en crisis

‡ Dolor aumenta en posiciones mantenidas
‡ Alivia con movimiento
‡ Signos de irritación ciática negativos
 SDLC
Bloqueo en fricción es la máxima expresión del dolor esclerotógeno,
puede haber un pellizcamiento de la cápsula sinovial, no es grave

|

   " !
‡ Manejo inicial con AINE, relajantes
musculares, reposo corto 
&  
'
‡ Kinesiterapia, fisioterapia, manejo de angustia
y stress &
&
 '
‡ Infiltraciones facetarias 
   
       

     
‡ Cirugía
 SDLC

Sinovitis facetaria en T2
 SDLC
|

   !

‡ Manifestaciones claramente metaméricas

‡ Sigue trayecto radicular y las molestias
son predominantemente distales
‡ Se asocia a alteraciones sensitivas,
motoras, tróficas, de ROT
‡ Signos irritativos presentes
 SDLC

|

   !Ë

‡ IRRITATIVA o inflamatoria, muy dolorosa

y con poco déficit

‡ COMPRESIVA o deficitaria, duele poco

pero presenta mucho déficit
 SDLC

|

   !
#%%#++#×!
‡ Cambios inflamatorios de la raíz en
relación a filtración de péptidos del DIV
‡ TEPE +++
‡ Sólo alteraciones sensitivas
‡ TRATAMIENTO MEDICO
 SDLC

|

   
,-%#×!
‡ Dolor puede no ser tan
importante
‡ Se agrega déficit sensitivo-
motor categórico
‡ Compromiso mecánico neural
‡ Principal causa: DIV
ëernia posterolateral
Que comprime el foramen
De la raiz
 SDLC

|

   !
+,|,.##|
‡ DIV es una estructura que sufre
envejecimiento y desgaste especialmente
últimos 2
‡ Sobre los 30 años > 80% tiene signos
degenerativos incipientes
 SDLC

|

   !
+,|,.##|
‡ Deshidratación y pérdida de
altura
‡ misuras y prolapsos anulares
ý !)*+
‡ Esclerosis de plataformas
‡ Inestabilidad del segmento )(
%
‡ ëerniaciones ý !,)*+
 SDLC
|

   !
+,|,.##|
‡ ëernia discal: salida de
material discal fuera de
los límites de éste.
‡ Central, lateral, foraminal.
‡ Contenida, extruida,
secuestrada

T1, T2 miden tiempo en la RNM, entre L4 y L5 se ve una fisura del anillo que va a
Dar origen a una hernia
contenida Secuestrada,
extruida
Produce mas compresión
Y mas dolor
La hernia foraminal afecta la raíz no es la
más tipica si no la posterolateral,
y afectara a la raíz un nivel inferior
 SDLC

  
‡ ëistoria clínica
‡ Examen físico
‡ Imagen: Rx, TAC, RNM,
otros
‡ Estudio electrofisiológico
 &  
   

  
 SDLC

- !
Inicial conservador 4 a 6 semanas:
‡ Reposo
‡ Baja de peso
‡ AINE-analgésicos-antineuríticos  &
'
‡ Relajantes musculares
‡ Kinesiterapia-fisioterapia
‡ Infiltración peridural con corticoides
 SDLC

- !
Indicación quirúrgica:    !
‡ Curso desfavorable con fracaso de tratamiento
médico??
‡ Déficit motor progresivo
‡ Dolor intratable
‡ Sd. Cauda equina (la única cirugía urgente)
 SCNI
Secundario a estenorraquis: estreches de columna

‡ Pacientes mayores de 60 años

‡ Dolor radicular bilateral asociado a
parestesias y debilidad que limitan
marcha
‡ Obliga al paciente a detenerse y
adoptar posición en anteflexión,
  
%  


‡ Aumenta con posición extensión
de tronco incluso detenido
‡ Diagnóstico diferencial con
vascular
La persona con claudicación vascular se intensifica en subida, al contrario de la SCNI
 SCNI
ESTENORRAQUIS:
‡ !
 
%  
  
  

 
  

 &       
    - 
 
‡ ! 
 
 
 & 
Simposium ³definicion y clasificacion de las estenosis raquideas¶ C.O.O.R. Vol XXXVII,89-105 :1985

‡ Raquiestenosis
‡ Canal vertebral estrecho
‡ Estenosis de canal / foraminal
   
 
Afecta el diámetro     
anteroposterios
‡Cuerpo vertebral
‡maceta articular
‡Disco
‡Ligamento amarillo
‡Lamina
Afecta ligamento amarillo
propiocepción ‡Inestabilidad
 SCNI
ESTENORRAQUIS:
Causas
‡ 
 !
± Congénita
± Degenerativa
‡    !
± Traumática
± Tumoral
± Infección
± Metabólica, enf. Sistémica.
Congénita con daño del ligamento
Posterior, a los 30 empezará a claudicar
 SCNI

ESTENORRAQUIS:
‡ La fisiopatología de la CNI poco clara, al
parecer durante el ejercicio aumenta la
demanda metabólica

‡ La extensión lumbar reduce el diámetro

AP del canal
 SCNI

ESTENORRAQUIS:
Examen Neurológico.
± Examen neurológico normal en 18% (incluso
ROT y el signo de Lasegue negativo).
± Son frecuentes la arreflexia o hiporreflexia
aquileana y la hiporreflexia rotuliana.
± Es posible reproducir el dolor mediante
extensión lumbar.
 SCNI

+,%%/#!
  !
‡ Imagen: Rx, TAC,
RNM, mielografía.
‡ Electrofisiológico
‡ Rx dinámicas

Paciente en flexión, la columna está en

Escalera, espondilolistesis
 Estenorraquis Lumbar

Scanner
± ëabitualmente, muestra el
conducto con forma de
³l´
± Medición de diámetros
± Objetivar
‡ ëipertrofia ligamentos
amarillos
‡ Artropatía de las
facetas
‡ Protusión discal
‡ Defecto del istmo
 Estenorraquis Lumbar

‡ Resonancia
± La RM muestra mejor
los tejidos blandos
± Visualización directa
de los forámenes en
sus proyecciones
sagitales.
 SCNI

+,%%/#!
-  '    !
‡ Compensar enfermedades crónicas
‡ Mejorar capacidad física
‡ Suspender tabaco
‡ Baja de peso
‡ AINES
 SCNI

+,%%/#!
+
 0 !
‡ Pacientes jóvenes activos
‡ Síntomas rápidamente progresivos
‡ Pérdida de independencia
‡ mracaso tratamiento médico
‡ Inestabilidad y/o deformidad asociada
 SCNI

Se retiró el arco posterior, lo que le da más espacio al saco dural,

se reforzó con tornillos pediculares
ƒ !  
  ' "