JPS/SPI/PPI/04

PERMOHONAN KE TINGKATAN SATU (SMKA/KAA)

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA (SMKA) /
KELAS ALIRAN AGAMA (KAA) RANCANGAN KHAS
NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN - TAHUN 2011
BAHAGIAN A
(Diisi oleh pemohon) * Wajib diisi.
1. *MAKLUMAT PEMOHON
*Nama Penuh :
(Huruf Besar)
*No. Sijil
*Jantina : L P
Kelahiran :
*No. MyKad : - -

*Alamat surat-menyurat :

*Tel Rumah:
*Poskod: *Bandar: *Tel Bimbit:
2. *MAKLUMAT SEKOLAH RENDAH (Sila rujuk Sekolah Rendah asal)
Kod Sekolah : PPD :
Nama Sekolah :

3. *MAKLUMAT AKADEMIK
a. Angka Giliran UPSR Bilangan:A [ ]B[ ]

b. Angka Giliran PSRA (Jika ada) / Peratus:

c. Pencapaian PKSR Akhir Tahun (Tahun6) Peratus Subjek Pendidikan Islam:

4. *PENGLIBATAN DAN SUMBANGAN (Tandakan ( ) mengikut skala)
SKALA 0 1 2 3 4
Pengawas Ketua
4.1 JAWATAN Tiada Ketua Kelas
Pusat Sumber
Pengawas
Pengawas

a. Kepimpinan murid (Ketua Kelas, Pustakawan,

Pengawas dsb)
JAWATAN Tiada AJK Bendahari Setiausaha Pengerusi

b. Penglibatan dalam aktiviti kelab dan persatuan

(Pengerusi, Setiausaha, Bendahari, AJK dsb)
SKALA 0 1 2 3 4 5

4.2 PERINGKAT Tiada Sekolah Daerah Negeri Kebangsaan Antarabangsa

a. Penglibatan dalam aktiviti Ko-Akademik Pendidikan

Islam (Tilawah, hafazan, nasyid, bercerita dsb)
b. Penglibatan dalam aktiviti kokurikulum (Sukan dan
olahraga)

5. PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya akui bahawa permohonan ini dibuat atas pengetahuan saya dan maklumat yang
diberikan adalah benar.

Tanda tangan: ____________________________ Tarikh: ____/____/____

Nama: ____________________________

BAHAGIAN B
(Diisi oleh Guru Besar / Guru Penolong Kanan)
Saya sahkan bahawa maklumat penglibatan dan sumbangan murid seperti di atas adalah
benar.

____________________________ Tarikh: ____/____/____

(Tandatangan dan Cap Guru Besar/Guru Pen. Kanan)
 JPS/SPI/PPI/04

Syarat dan Peraturan

1. Permohonan hanya dibuka kepada murid yang menduduki peperiksaan UPSR di

Sekolah Kebangsaan kelolaan Kementerian Pelajaran Malaysia.

2. Pemohon dan ibu bapanya hendaklah terdiri daripada warganegara Malaysia

sahaja.

3. Mendapat 5A dan lulus PAFA dalam Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR) 2010
bagi kemasukan ke Sekolah Menengah Kebangsaan Agama (SMKA).

4 Mendapat sekurang-kurangnya 3A 2B dan lulus PAFA dalam Ujian Penilaian

Sekolah Rendah (UPSR) 2010 bagi kemasukan ke Kelas Aliran Agama (KAA).

5 Cemerlang di dalam Penilaian Kendalian Sekolah Rendah (PKSR) untuk subjek

Pendidikan Islam ATAU Penilaian Sijil Rendah Agama (PSRA) kelolaan Jabatan
Agama Islam Selangor (JAIS).

Tarikh Tutup Permohonan

5. Borang yang telah lengkap berserta dokumen sokongan hendaklah dikembalikan ke
sekolah asal masing-masing pada atau sebelum 25 November 2010.
6. Pihak sekolah berhak menolak permohonan yang tidak mencukupi syarat, tidak
lengkap atau lewat diterima.

Keputusan
7. Senarai pemohon yang berjaya akan dipamerkan di Pejabat Pelajaran Daerah
masing-masing atau laman web Jabatan.
8. Surat tawaran hanya akan diberikan kepada pemohon yang berjaya.
Jika pemohon tidak menerima sebarang makluman dalam tempoh dua bulan dari
tarikh tutup, pemohon hendaklah menganggap permohonannya tidak berjaya.

Dokumen sokongan
9. Setiap permohonan hendaklah disertakan dengan salinan dokumen berikut yang
telah disahkan;
a. Sijil Kelahiran pemohon
b. Kad Pengenalan ibu dan bapa pemohon
c. Keputusan UPSR
d. Keputusan PKSR
e. Keputusan PSRA (Jika ada)
f. Sijil Kokurikulum atau yang berkaitan

Sila lawati laman web Jabatan Pelajaran Selangor

untuk semakan status permohonan dan maklumat tambahan tentang SMKA/KAA.
http://www.moe.gov.my/jpnselangor