PEMERINTAH KOTA

TEGAL
SEKRETARIAT DAER
A H
Jalan Ki Gede Sebayu Nomor. 12 Telp. 0283-355137-355138
Fak. 353673
KOTA TEGAL –
52123

PENGUM UMA
N NOM OR 8
10/0216

Dengan in i diber itahukan kepada Peserta Seleksi Pengadaan CPNSD Pe mer

intah Kota Tegal, sebagai berikut :
I. DASAR
Surat Keputusan Walikota Tegal No mor 810/147.K/2010 tanggal 28 Dese mber
2010 tentang Penetapan Kelulusan Hasil Sele ksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri
S ipil Pe merintah Kota Tegal Formasi Tahun 2010.

II. PES ERTA YA NG DINYATAKAN LULUS S ELEKSI

Peserta Seleksi Pengadaan CPNS D For masi Tahun 2010 Pe merintah Kota Tegal
yang dinyatakan lulus se leksi adalah sebagaimana ketentuan dala m la mp iran
Surat Keputusan Walikota Tegal No mor 810/147.K/2010 tanggal 28 Dese mber
2010 tentang Penetapan Kelulusan Hasil Se leksi Pengadan Calon Pegawai Negeri S
ipil Pe mer intah Kota Tegal For masi Tahun 2010.

III. REGISTRASI
Kepada peserta yang dinyatakan lulus sele ksi d iwajibkan hadir secara
pribadi untuk me laksanakan reg istrasi pada :
Hari/tanggal : Rabu, 5 Januari
2011
Jam : 08.30
WIB
Tempat : Pendopo Ba laikota Tegal Jl. Ki Gede Sebayu No.
12 Tegal
Acara : - Registrasi kelu
lusan
- Pengarahan/pe mbe kalan pe mber kasan
Pakaian : Putra : Atas putih, Bawah ce lana panjang h ita m/gelap
(bukan jeans) Bersepatu
Putri : Atas putih, Bawah Rok hita m/ge lap (bu
kan jeans) Bersepatu
Keterangan : Me mbawa asli kartu tanda
peserta ujian

Apabila peserta yang dinyatakan lulus seleks i tersebut tidak hadir tanpa
alasan yang jelas
pada kegiatan-kegiatan tersebut diatas, maka dinyatakan
mengundurkan diri.

IV. PEMBER KASAN

Kepada peserta yang dinyatakan lulus se leksi diwajibkan hadir secara
pribadi untuk me laksanakan kegiatan pe mberkasan nota usu l penetapan NIP
pada :
Hari/tanggal : Rabu-Kamis, 12-13 Januari
2011
Jam : 08.00
WIB
Tempat : Pendopo Bala ikota Tega l Jl. Ki Gede Sebayu No.
12 Tega l
Acara : Pemberkasan nota usul
penetapan NIP
Pakaian : Putra : Atas putih, Bawah ce lana panjang h ita m/gelap
(bukan jeans) Bersepatu
Putri : Atas putih, Bawah Rok hita m/ge lap (bu
kan jeans) Bersepatu
Keterangan : Me mbawa asli kartu tanda peserta ujian serta bukti
lainnya yang sah
V. PERSYARATAN PEM BER KASA N
Berkas persyaratan yang harus dibawa pada saat pe mberkasan :
a. Surat la maran untuk pengangkatan CPNS kepada Walikota Tegal dengan
tanggal la maran ditulis tanggal 31 Dese mber 2010 (asli tulis tangan
sendiri, tinta hitam, ditandatangani bermaterai Rp. 6.000,-) ; rangkap 2 (dua)
as li.
b. Fotocopy Ijasah / STTB dan transkip yang d ipersyaratkan sebagaimana dala m
formas i serta disahkanoleh pejabat yang berwenang melega lisasi; rangkap
2 (dua) le mbar serta menunjukkan ASLInya.
c. Fotocopy Surat Tanda Register (STR) yang dilegalisir bagi pe la mar Do kter dan
Akta IV atau
Sertifikat Pendid ik bagi Guru (rangkap 2 ) serta menunjukkan ASLInya.
d. Pas photo terbaru hita m putih u kuran 3 x 4 c m sebanyak 8 (de lapan) le mbar.
e. Daftar Riwayat hidup (DRH); (la mpiran I-C KEP Ka BKN No 11 Tahu n 2002)
rangkap 2 (dua)
bendel, dengan ketentuan :
a. Ditulis tangan, tinta hita m, me maka i huruf
kapital/ba lok,
b. Ditulis tanggal pe mbuatan 31 Desember 2010 dan
ditandatangani, c. Dite mpel pas photo u kuran 3x4 c m,
d. Dala m ko lo m r iwayat pekerjaan agar diis i pengala man pe kerjaan yang
dimiliki sebagai tenaga honorer.
f. Asli Kartu Pencari Kerja ( AK.I ) dari Dinas Tenaga Kerja setempat dan
fotocopynya yang dilegalisir 1 le mbar, tanggal pembuatan maksimal 31
Desember 2010.
g. Asli SKC K dari POLRES setempat untuk persyaratan pengangkatan
CPNS dan fotocopynya yang dilegalisir 1 le mbar, tanggal pembuatan
maksimal 31 Desember
2010.
h. Asli Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah dan
fotocopynya yang dilegalisir 1 le mbar, tanggal pembuatan maksimal 31
Desember 2010.
i. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsu ms i/mengg unakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan Zat Adiktif (NAPZA) dari un it pelayanan kesehatan
masyarakat dan fotocopynya yang dilegalisir 1 le mbar, tanggal pembuatan
maksimal 31 Desember 2010.
j. Surat Pernyataan, tersebut dalam anak lampiran I-D Kep. Ka. BKN No. 11 th 2002
bermaterai
Rp. 6.000,-, rangkap 2 (dua) asli (contoh terla mpir ). Ditu lis tangan
k. Surat Pernyataan bersedia tidak mengaju kan per mohonan pindah sebelu m
me milki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak
pengangkatan CPNS ber meterai Rp. 6.000,- ; rangkap 2 (dua) asli (contoh terla
mpir ). Ditu lis tangan
l. Surat pernyataan kesanggupan me mbayar denda pela ksanaan seleks i
CPNS D sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), bermaterai Rp.6.000,-
apabila pelamar meng undurkan diri setelah dinyatakan lulus dala m pengu mu
man uj ian tertulis rangkap 2 (dua) asli (contoh terlamp ir). Ditu lis tangan
m. Surat Pernyataan tidak menuntut kena ikan pang kat penyesuaian ijazah
apabila me miliki ijazah lebih tingg i ber materai Rp. 6.000,- rangkap 2 (dua)
asli (contoh terlampir). Ditu lis tangan
n. Surat Pernyataan tidak menuntut kepada Pe merintah Kota Tegal apabila
tidak bisa dikeluarkan NIP karena me miliki Ijazah Palsu, Surat Keterangan
Palsu, tidak bisa meleng kapi administrasi dan tidak me menuh i syarat yang
ditentukan bermaterai Rp. 6.000,- rangkap 2 (dua) asli (contoh terla mpir).
Ditulis tangan
o. Khusus bag i yang berusia 35 s/d 40 tahun WAJIB :
1. Menyertakan fotocopy Surat Keputusan pengangkatan pertama
sampai dengan terakhir yang dibuat oleh pejabat yang berwenang,
dilegalisir oleh Kepa la Instansi dan disahkan paling rendah oleh Pejabat
Eselon II (tenaga guru disahkan o leh Kepala Dinas Pendidikan, tenaga
kesehatan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit atau Kepala Dinas
Kesehatan) sejumlah rangkap 2 serta menunjukkan ASLInya.
Apabila terjadi kesalahan/kekeliruan (ejaan na ma, tempat tanggal lah ir,
ijasah pendid ikan dll) dala m surat pengang katan tenaga honorer, Kepala
instansi/pejabat paling rendah eselon II waj ib me mbuat surat keterangan
ralat surat keputusan pengang katan tersebut.
 2. Menyertakan Surat Pernyataan yang dibuat oleh
Kepala Instansi bahwa yang bersangkutan
1) Sampa i dengan saat ini mas ih me laksanakan tugas sebagai tenaga
honorer secara terus menerus
2) Selama me laksanakan tugas yang bersangkutan me miliki dis iplin
yang baik dan integritas yang tinggi
Surat Pernyataan dibuat rangkap 2.
3. Mela mpir kan bu kti / tanda terima penerimaan honor/gaj i, DPA dan SPM
yang dilegalisir oleh pejabat eselon II, rangkap 2 .

Catatan :
a. Masing- masin g berkas tersebut di atas disusun
berdasarkan urutan tersebut diatas dimasukkan dala m :
Odner PATA / Bindex : Untuk berkas
Stopmap P lastik warna merah ( Gur : copyanberkas asli
Untuk
u ) Stopmap P lastik warna h ijau (
Kesehatan ) Stopmap P lastik warna

b. Apabila dalam pe mberkasan dimaksu d, dike mudian hari diketahui terdapat

pemalsuan data, maka d ianggap gugur/batal dan tida k dapat diangkat
menjadi CPNS (tidak mendapatkan NIP).

VI. LAIN – LAIN

a. Pengumuman ini juga dapat dilihat di papan pengumuman Badan
Kepegawaian Daerah Kota Tegal dan website :
htt p://cpns .ja te ngprov .go.id/, htt p:// www.te ga lkota .go.id/
dan htt p:/ /bk d.te ga lkota .go.id/.
b. Seluruh proses pengadaan CPNS mulai dari proses
pendataan, pendaftaran/pelamaran, pelaksanaan seleksi
sampai dengan penentuan kelulusan tidak dipungut
biaya dan bebas dari praktek korupsi,kolusi, nepotisme serta pemalsuan
doku me n CPNS.
c. Keputusan Panitia tidak dapat diganggu gugat.

Tegal, 28 Desember
2010
SEKRETARIS
DAERAH
KOTA TEGAL
Selaku Ket ua T im Pengadaan
CPNS
Formasi Umum T ahun
2010

ED Y PRANOWO, SH,
MM
Pembina Ut ama
Muda
NIP 19551009 198510 1
001
WAJIB TULIS Tegal, 31 Dese mber 2010
TANGAN
Kepada

Lampiran :
Perihal : Pengangkatan CPNS Th 2010 Yth. Walikota Tegal

Di -
TEGAL

Me mperhatikan Pengu mu man Ke lulusan Sele ksi Tertulis

CPNSD Kota Tegal Formasi Tahun 2010 no mor 810/0216 tanggal 28
Desember 2010, bersama in i dengan hor mat ka mi yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kela min :
Tempat tanggal lah ir :
Alamat lengkap :
No HP/Telp :
Mengajukan per mohonan untuk diang kat menjadi CPNSD Pe
merintah Kota
Tegal For masi Tahun 2010, untuk jen is
for masi :
Nama Formas i :
Kualifikasi Pendid ikan :
Sebagai bahan pertimbangan, terla mp ir ka mi sampaikan
berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijasah/STTB/Trans kip yang dipersyaratkan
sebagaimana da la m formasi dan disah kan oleh
pejabat yang berwenang melegalisasi (
rangkap 2 )
2. FC Surat Tanda Register (STR) yang dilegalisir bagi pe la mar
Dokter dan
Akta IV atau Sertifikat Pend id ik bag i Guru (
rang kap 2 )
3. Pas photo terbaru hita m put ih u kuran 3 x 4 c m sebanyak 8
(delapan)
lembar
;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH) ; (la mpiran I-C KEP Ka BKN No 11
th 2002) ( rangkap 2 ).
5. Asli dan 1 le mbar foto copy yang dilegalisir, kartu pencari kerja
(AK.I) dari
Dinas Tenaga Kerja sete
mpat
6. Asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir Surat
Keterangan Catatan Kepolis ian (S KCK) dari PO LRES
setempat untuk persyaratan
Pengangkatan CPNS.
7. Asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir, Surat keterangan
berbadan sehat dari dokter Pe merintah.
8. Asli dan 1 lembar foto copy yang dilegalisir, Surat
keterangan tidak meng konsu ms i/ menggunakan narkot ika,
psikotropika, prekursor dan zat
adiktif la innya dari unit pe layanan kesehatan
masyarakat,
9. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- ; (lampiran I-D Kep
Ka BKN no
11 th 2002) rang kap 2 (dua) le
mbar
10. Surat pernyataan bersedia tidak mengaju kan per mohonan p
indah sebelu m me miliki masa kerja sekurang-kurangnya 8
 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS, bermaterai
Rp. 6.000,- ( rang kap 2 )
11. Surat pernyataan kesanggupan me mbayar denda pe
laksanaan seleks i
CPNSD sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh juta
rupiah), ber materai Rp.6.000,- apabila pelamar
mengundur kan diri setelah dinyatakan lulus dalam pengu mu
ma n uj ian tertulis (rangkap 2).
 2

12. Tidak me miliki ijazah yang lebih tingg i sesuai for masi yg d ila
mar, dibuktikan dengan Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-
( rangkap 2 ).
13. Surat Pernyataan tidak menuntut kepada Pemerintah Kota
Tegal apabila tidak d ikeluar kan NI P karena me miliki Ijazah
Palsu, Surat Keterangan Palsu, tidak bisa me lengkap i ad
ministrasi dan t idak me men uhi syarat yang ditentukan ber
materai Rp. 6.000,- rangkap 2 (dua).
14. Khusus bag i yang berusia 35 s.d 40 th WAJIB menyertakan :
a. Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan
terakhir
sebagai tenaga honorer (rangkap 2 ).
b. Surat Pernyataan yang dibuat oleh
atasan langsungnya, yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan :
1). sampai dengan saat in i masih me laksanakan tugas
sebagai tenaga honorer secara terus menerus ,
2). selama menjad i tenaga honorer me miliki dis iplin
yang baik dan integritas yang tinggi
c. Bukti / tanda terima penerimaan honor / gaji, DPA dan
SPMnya dan
dilegalisir oleh pejabat eselon II dar i tahun......... s.d tahun

............... Demikian u ntuk men jadikan maklu m.

Hor mat ka mi,

Meterai Rp.
6.000 Ttd

............................................
WAJIB TULIS
TANGAN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN
SELEKSI CPNSD PEMERINTAH KOTA TEGAL
FORMASI TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini,

saya : Nama :
Tempat, Tanggal Lah ir :
Formasi :
Pendidikan :
Alamat :

Sanggup me mbayar denda pelaksanaan seleksi CPNSD Pe merintah Kota

Tegal For masi Tahun 2010 sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta
rupiah) sela mbat-la mbatnya tanggal 31 Oktober 2011 apabila saya
dinyatakan lulus seleks i pengadaan CPNS D Pemerintah Kota Tegal
Formasi Tahun 2010 dan kemudian saya tidak mengikut i proses
pemberkasan NIP dan atau tidak mela ksanakan tugas setelah d ite
mpatkan d i instansi Pemerintah Kota Tegal serta apabila saya
mengajukan per mohonan berhenti sebagai CPNS pe merintah Kota Tegal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dala m keadaan sadar dan tidak ada
tekanan dari pihak lain untu k dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dike mudian hari saya tidak me menuh i pernyataan in i, saya
bersedia dituntut di muka pengadilan.

Tegal, 31 Dese mber

2010

Yang Menyatakan,

Meterai Rp.
6.000 Ttd

............................................
WAJIB TULIS Lampiran I- D kep Ka BKN No 11 Th.
TANGAN 2002

SURAT PER NYATAAN

Yang bertanda tangan di

bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan in i menyatakan dengan sesungguh nya,

bahwa saya :

a. Tidak pernah dihu ku m penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah me mpunyai ke kuatan huku m yang tetap,
karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan ;

b. Tidak pernah diberhentikan dengan hor mat tidak atas per mintaan
sendir i atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;

c. Tidak berkedudu kan sebagai Calon Pegawai Negeri /

Pegawai Negeri ;

d. Bersedia ditempatkan d i seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh pe merintah ;

e. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota

partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di mu ka pengadilan serta bersedia menerima segala tinda
kan yang diamb il o leh Pe merintah, apabila d i ke mudian hari terbu kti
pernyataan saya ini tida k benar.

Tegal, 31 Dese mber

2010

Yang
Menyatakan,

Meterai Rp.
6.000 Ttd

............................................
WAJIB TULIS
TANGAN
SURAT PER NYATAAN

Yang bertanda tangan di

bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal
lahir :
Agama :
Alamat :

dengan in i menyatakan dengan sesungguh nya,

bahwa saya :

Bersedia tidak mengajukan per moho nan pindah sebelu m me miliki masa
kerja sekurang- kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengang katan
Calon Pegawai Negeri Sip il.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya

bersedia dituntut di mu ka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang dia mbil oleh Pemerintah, apabila
di ke mu dian hari terbukt i pernyataan saya ini tida k benar.

Tegal, 31 Dese mber

2010

Yang
Menyatakan,

Meterai Rp.
6.000 Ttd

............................................
 WAJIB TULIS
TANGAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

P as P hot o
Hit am P ut ih
3 x 4 cm

I. KET ERA NGA N PER ORA NGA N

1 Nama Leng kap

2 NIP

3 Pangkat dan golo ngan ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis Kela min Pria / Wan ita x)

6 Agama

7 Status Perkawinan Belu m kawin / kawin / janda / duda x)

8 Alamat Ru a. Jalan
mah
b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi

9 Keterangan a. Tinggi ( c m )
Badan
b. Berat Badan ( Kg
)
c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri – cir i khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran ( Hobby )

x) Coret yang tidak perlu

1
II. PENDIDIKA N
Pendidikan d i Da la m dan di Luar Negri

NO. TINGKAT NAMA JURUSAN STTB/TAND TEMPAT NAMA

PENDI A LULUS / KEPALA
DIKAN IJA- ZAH SEKOLAH /
TAHUN DIREKTUR/
DEKAN/
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

6 D III / AKADEMI

7 DIV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
…………..

Kursus / Latihan di Dala m dan d i Luar Negeri

NO. NAMA / KURSUS LAMANYA / IJAZAH/TAND TEMPAT KETERANGAN

/ LATIHAN TGL/BLN/THN A LULUS /
S/D SURAT
TGL/BLN/THN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6

2
III. RIWAYAT PEKERJAAN

Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI SURAT KEP UTUSAN PERATURA

RUANG TERHITUN POKO N YANG
PENGGAJIA G MULAI K PEJABAT NOMOR TGL DIJADIKAN
N TANGGAL DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pengalaman jabatan / pekerjaan

NO JABATAN / MULAI GOL. GAJI SURAT KEP UTUSAN

PEKERJAA DAN RUANG POKO
N KAPA PENGGAJIA K PEJABAT NOMOR TGL
N N
1 2 3 4 5 6 7 8

3
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANS I

LANCANA PEROLEHAN YANG MEMBERI
PENGHARGAAN
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEG ERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG

MEMBIAYA
I
1 2 3 4 5

VI. KET ERA NGA N KELUARGA

Isteri / Sua mi

NO NAMA TEMPA TANGGA TANGGA PEKERJAAN KETERANGAN

T L L
1 2 LAHIR
3 LAHIR
4 NIKAH
5 6 7

4
 2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPA TANGGA SEKOLAH / KETERANGAN

KELAMI T L PEKERJAAN
1 2 N
3 LAHIR
4 LAHIR
5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

/
1 2 UMUR
3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

/
1 2 UMUR
3 4 5

5. Saudara kandung

NO NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMI LAHIR
N / UMUR
1 2 3 4 5 6

5
VII. KET ERA NGA N ORGA NISASI

Semasa meng ikut i pend idikan pada S LTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKA DALAM TEMPAT NAMA PIMPI

N DALAM TH S/D NAN
ORGANISAS TH ORGANISASI
I
1 2 3 4 5 6

Semasa meng ikut i pend idikan pada perguruan tingg i

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKA DALAM TEMPAT NAMA PIMPI

N DALAM TH S/D NAN
ORGANISAS TH ORGANISASI
I
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pend idikan dan atau sela ma menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKA DALAM TEMPAT NAMA PIMPI

N DALAM TH S/D NAN
ORGANISAS TH ORGANISASI
I
1 2 3 4 5 6

6
VIII.KET ERA NGA N LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BER KELAKUAN BAI
K
2 KETERANGAN BER BADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PER LU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apab ila d
ike mu dian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tin dakan yang d ia mbil o leh Pe
merintah.

Tegal, 31 Desember
2010

Yang me mbuat,

……………………………
……..

PERHATIA N :

1. Harus ditu lis dengan tangan sendir i, menggunakan huruf kapital / balo k dan tinta hita m.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian
yang benar ditulis kan d i atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolo m yang kosong diberi tanda -

7
WAJIB TULIS
TANGAN
SURAT PER NYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

saya : Nama :
Tempat, Tanggal Lah ir :
Formasi :
Pendidikan :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kenaikan pangkat

penyesuaian ijazah apabila saya memiliki ijazah yang lebih tinggi dari
ijazah yang saya gunakan pada saat me la mar CPNSD Kota Tegal tahun
2010.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dala m keadaan sadar dan tidak ada
tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemud ian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut
di muka pengad ilan.

Tegal, 31 Dese mber

2010

Yang Menyatakan,

Meterai Rp.
6.000 Ttd

............................................
WAJIB TULIS
TANGAN
SURAT PER NYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

saya : Nama :
Tempat, Tanggal Lah ir :
Formasi :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kepada Pe

merintah Kota Tegal apabila dala m pe mberkasan penetapan NIP d i BKN
Yogyakarta, NIP saya tidak bisa keluar, karena :
1. Ijazah Palsu
2. Surat Keterangan Palsu
3. Tidak bisa me lengkap i ad min istrasi
4. Tidak me menuh i syarat yang ditentukan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya. Apabila dike mud ian har i saya tidak me me nuhi pernyataan ini,
saya bersedia dituntut d i mu ka pengadilan.
.

Tegal, 31 Dese mber

2010

Yang Menyatakan,

Meterai Rp.
6.000 Ttd

............................................