MANEJO DE LA VÍA

AÉREA DIFÍCIL
PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
 Reconocerla con antelación
 Síndromes congénitos o trastornos
patológicos asociados
 Falta de ventilación efectiva
morbimortalidad grave
 Formas convencionales para mantener
permeabilidad de la vía aérea e intercambio
gaseoso
Mascarilla facial
Mascarilla laríngea
Intubación traqueal
VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA

 Existen varios grados progresivos

de dificultad
1. Elevación de la barbilla
2. Una sola persona elevando la mandíbula y
sellando la mascarilla sobre la cara
3. Inserción de un tubo orofaríngeo
4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente
5. Dos personas elevando la mandíbula con un
tubo orofaríngeo
6. Imposible con los métodos descritos
EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD
A LA INTUBACIÓN

 Historia clínica
 Signos clínicos/
test predictivos de dificultad de intubación
 Síndromes- enfermedades
1. Historia clínica:

 Problemas anestésicos previos relativos a

intubación o traqueostomía
 Historia estomatológica:
dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse
 Existencia previa de anomalías dentarias
(se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a
la intubación)
2. Signos clínicos/test predictivos de
dificultad de intubación:
2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal

 Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos

 Traumatismos nasales, patología, malformaciones
 Morfología de la mandíbula (asimetrías)
 Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en
la apertura de la boca
 Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2
traveses de dedos)
 Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual
2.2. Estudio del perfil de la cara:
 Ortognato
 Retrognato
 Prognato
2.3. Articulación atlanto-occipital:

 Se mide la extensión de esa articulación

 Valora la movilidad del cuello

Flexión cervical Angulo maxilo-faríngeo

< 35º < 90º/ 105º

2.4. Oclusión dental

 Se considera normal cuando los

dientes incisivos superiores no
hacen protusión y tapan al menos
la tercera parte de los incisivos
superiores

prognatismo
2.5. Test de Mallampati, Samsoon y
Young:
 Se basa en la visión de las estructuras
faríngeas con la boca abierta al máximo
y la lengua sacada
2.6. Distancia tiromentoniana:
 Valora la distancia entre la sínfisis
mandibular y el resalte tiroideo inferior
si es < 3 traveses de dedos (<6cm)
2.7. Análisis plurifactoriales:

 Wilson correlaciona 5 criterios de

dificultad de laringoscopia:

1. Peso
2. Movilidad de mandíbula
3. Movilidad de la nuca
4. Retrognatismo
5. Protusión de los incisivos superiores
3. Síndromes y enfermedades asociadas con
dificultad a la intubación:
 Pierre- Robin:
glosoptosis-micrognatia

 Síndromes que se acompañen de

disminución o aumento de la distancia
intraocular
 Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia)
 Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral
C6)
 Artritis reumatoide-Espondilitis
anquilopoyética
 Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still
 Neurofibromatosis
 Enfermedades del
colágeno:esclerodermia, Síndrome de
CREST
 Síndrome de Sturge-Weber
(hemangioma facial)
 Acromegalia
 Hidrocefalia severa
 Infecciones graves como Angina de
Ludwig
 Cicatrices faciales y retráctiles, o
irradiaciones en cuello, cara y tórax
 Traumatismo en cara y cuello
 Apnea del sueño
ALGORITMO DE EL ASA Task
Force
 Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que
un anestesiólogo con experiencia tiene
dificultad para la ventilación con mascarilla, la
intubación traqueal o ambas”
 Intubación traqueal difícil: ” la inserción de un
tubo endotraqueal con laringoscopia
convencional requiere más de 3 intentos o
más de 10 minutos”
 •b) accesos alternativos para la IET
difícil:
•Confirmar IET con CO2 exhalado
-otras hojas de laringoscopia
Situación rara
-intubación con el pte despierto
pero posible
0.3% -IET oral o nasal
-IET c fibro
-guías
-IET retrógrada
-acceso quirúrgico
•c) ver IET con el pte despierto
•d) ventilación transtraqueal jet,
mascarilla laríngea o ventilación
combitubo esófago-traqueal
•e) regresar a ventilación espontánea con
el pte despierto, traqueostomía o IET
Vía aérea dudosa ?

 EXPLORAR Cormack- Lehane

DISPOSITIVOS PARA
VENTILACIÓN DE
URGENCIA NO QUIRÚRGICA
MASCARILLA LARÍNGEA
 Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no
se puede intubar ni ventilar)
Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil
 Modificaciones: Fastrach
ProSeal
 Favorable curva de aprendizaje
 Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2
cm interdentaria
 Los criterios de intubación difícil parecen no tener
correlación con dificultades en el empleo de la
mascarilla laríngea
 Existen diferentes tamaños
TÉCNICA DE INSERCIÓN
MASCARILLA LARÍNGEA
ProSeal
 Mayor sellado de la vía aérea
ProSeal
 FASTRACH

Inserción bifásica
Paciente despierto o dormido
No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente
Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio
Permite ventilación a través del dispositivo previo a
la inserción del tubo (Fastrach)
La movilidad cervical no se ve afectada
Dificultad a la intubación no se correlaciona con
dificultad en inserción ML ni Fastrach
Apertura bucal mínima 2cm
En personas atrapadas en vehículos accidentados
Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer
laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar
COMBITUBO

2 tamaños : 37F y 41F

95%
 INDICACIONES COMBITUBO
 Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se
consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser
ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA)
 Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario
(personal poco entrenado)
Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento
 Movimiento columna cervical limitado
 Anormalidades faciales congénitas o traumáticas
 Pacientes con sangrado masivo o vómitos
 Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente
atrapado en un vehículo...)
 Requiere un nivel elevado de sedación
FIBROBRONCOSCOPIO
 GUÍAS
 Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos
endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el
intercambio de tubos traqueales
Easchmann
 Clasificación
Estiletes o fiadores
Introductores
1) sólidos
2) huecos
Intercambiadores
1) sin canal interno
2) huecos
INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA
 Técnica en la que se reduce al mínimo el
tiempo durante el cual la vía aérea queda
desprotegida, asegurando, condiciones
adecuadas para
- laringoscopia
- IOT
 Debe ser posible en 60 segundos tras
administración de medicación depresora de
los reflejos
 INDICACIONES
1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas
2.- Traumatizados
3.- Obstrucción intestinal
4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad
5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo,
obesidad...
6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos:
- Depresión del SNC: farmacológica, traumática,
metabólica...
- Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas
( especialmente con afectación de los pc IX y X)
7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismos
maxilo-faciales, ahogamientos
 SECUENCIA DE INDUCCIÓN
 Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida
+ranitidina.(Si posible)
 Controversia en el mantenimiento o no de la SNG:
- interferencia con laringoscopia
- facilita regurgitación por incompetencia del EEI
- dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria
 Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100%
 Inducción:
- la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos
utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la
intubación traqueal.
- en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de
pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que
ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso particular,
suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y causando
un mínimo de efectos indeseables específicos en cada paciente.
 Controversia: miorrelajante?
- IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de
relajante
- evaluación previa de la vía aérea necesaria
- miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos
hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos
indeseables
- Succinil-colina (Anectine): el + usado
1.5 mg/Kg
brevedad ( el único)
efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento
PIC/PIO....
 Rocuronio
0.6- 1 mg/Kg
rápido inicio(=anectine)/ prolongada duración
 Hipnosis adecuada
 Es posible alcanzar unas buenas
condiciones de intubación sin miorrelajantes,
ajustando dosis hipnótico+mórfico
problema: hemodinámica
 Maniobra de Sellick