Harga: RM 1.00 No.

Siri:

PERMOHONAN MENGISI JAWATAN DI DALAM

PERKHIDMATAN
MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI
Borang ini hendaklah diisi dengan tulisan tangan pemohon menggunakan huruf besar dan
disertakan dengan salinan sijil yang sah

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tel :

Jawatan yang dipohon : …………………………………………………………………………………

Taraf Kerakyatan :
KETERANGAN PEMOHON
1 Warganegara
2 Penduduk Tetap
3 Penduduk Sementara
4 Lain-lain, nyatakan: ………………………………………

Bangsa : 1 Melayu
2 Cina
3 India
4 Lain-lain, nyatakan: ………………………………………

Agama : 1 Islam
2 Kristian
3 Budha
4 Hindu
5 Lain-lain, nyatakan: ………………………………………

Kad Pengenalan : Baru Lama:

Jantina : 1 Lelaki Status : 1 Bujang

2 Perempuan 2 Berkahwin
3 Duda / Janda
Tarikh Lahir :

Tempat Lahir :………………………………………….. Umur pada tarikh tutup iklan : tahun

PERHATIAN : CALON YANG TIDAK MENGISI MAKLUMAT DENGAN TERANG DALAM SEMUA RUANGAN DAN TIDAK
DISERTAKAN SALINAN SIJIL-SIJIL TIDAK AKAN DI PERTIMBANGKAN.
( BORANG PERMOHONAN MELALUI CETAKAN KOMPUTER INI HENDAKLAH DISERTAKAN DENGAN KIRIMAN WANG POS
BERJUMLAH RM 1.00 PER SET DAN DIBAYAR KEPADA " YANG DIPERTUA, MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI " )
Tarikh Mula Menduduki Negeri Johor :

Pengetahuan Bahasa atau Loghat:

Pertuturan : 1.B. Malaysia 2. B. Inggeris 3. Lain-lain nyatakan :……………

Tulisan : 1.Rumi 2. Jawi 3. Lain-lain nyatakan :……………

KETERANGAN MENGENAI PEKERJAAN TERDAHULU

Jawatan sekarang :…………………………………………………………………………….(Kerajaan / Swasta)

Alamat Tempat Kerja :……………………………………………………………………………………………..

Gaji Pokok : RM

KETERANGAN LATAR BELAKANG PELAJARAN

Sekolah Rendah:...………………………………………………………………………………………………….

Dari : hingga Keputusan : UPSR………..………………………

Sekolah Menengah:...………………………………………………………………………………………………

Dari : hingga Keputusan : PMR………………………………....

Sekolah Menengah:...………………………………………………………………………………………………

Dari : hingga Keputusan : SPM GRED…………………………

Kelulusan-kelulusan lain:…………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

KEGIATAN AKTIVITI LUAR SEKOLAH

Kelab:……………………………………………………………………………………………………………….

Pasukan Beruniform:……………………………………………………………………………………………….

Persatuan:…………………………………………………………………………………………………………...

Lain-lain:……………………………………………………………………………………………………………
 KETERANGAN MENGENAI IBU / BAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga:…………………………………………………………………………………………..

Taraf Kerakyatan : 1 Warganegara

2 Penduduk Tetap
3 Penduduk Sementara
4 Lain-lain, nyatakan: ………………………..

Pekerjaan :……………………………………………………………Gaji : RM

PERAKUAN DIRI

Nama serta alamat dan pekerjaan 2 orang yang tahu akan hal diri saya ( bukan saudara mara pemohon )

1. Nama :……………………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………….............
Alamat :……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

2. Nama :……………………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Jika didapati maklumat yang dilampirkan
palsu, maka Pihak Majlis Daerah Kota Tinggi berhak menolak permohonan saya.

Tarikh : ………………………………..
(Tandatangan Pemohon)

Alamatkan permohonan kepada :

YANG DIPERTUA,
MAJLIS DAERAH KOTA TINGGI
JALAN PADANG
81900 KOTA TINGGI, JOHOR

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan Lengkap

Permohonan Tidak Lengkap

Telah disemak

NAM/web