1

BORANG PERMOHONAN
PENAJAAN KURSUS LANJUTAN KE LUAR NEGARA
(PROGRAM KHAS PENGAJIAN PERNIAGAAN KE CHINA)
KEGUNAAN PEJABAT
Kelompok:
Lekat Gambar
Siri:
(Permohonan
tanpa gambar No. Rujukan:
tidak akan
dilayan)

NAMA PENUH :
(seperti dalam
kad pengenalan)

NO. KAD PENGENALAN : _ _

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN PERMOHONAN

Pemohon mestilah terdiri daripada rakyat D.Y.M.M Sultan Selangor Darul Ehsan yang
memenuhi kriteria-kriteria seperti berikut:
1. Warganegara Malaysia;
2. Pemohon/ Ibu Pemohon/ Bapa Pemohon lahir di Negeri Selangor atau sekurang-
kurangnya telah bermastautin lebih dari lima (5) tahun di Negeri Selangor;
3. Berketurunan Melayu atau India;
4. Berumur tidak melebihi 40 tahun pada 1 Januari 2009;
5. Telah mempunyai Ijazah Pertama dalam bidang pengajian perniagaan daripada
IPT yang diiktiraf oleh Kerajaan;
6. Telah memperolehi pencapaian akademik yang baik di peringkat Ijazah Pertama,
iaitu PNGK/ CGPA sekurang-kurangnya 2.50;
7. Mempunyai latarbelakang persekolahan di Sekolah Jenis Kebangsaan (SJK)
Cina (Menengah atau Rendah);
8. Fasih berbahasa Mandarin atau atau lain-lain dialek Bahasa Cina;
9. Mempunyai tahap kesihatan yang baik dan tidak mengidap sebarang penyakit
kritikal;
10. Bebas daripada tindakan mahkamah;
11. Tiada menerima sebarang bentuk penajaan dari lain-lain penaja; dan
12. Tiada ikatan perjanjian dengan pihak-pihak lain.
 2
SENARAI SEMAK
LAMPIRAN DOKUMEN

Bersama-sama ini dilampirkan dokumen-dokumen yang TELAH DIAKUI SAH oleh Pegawai
Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan & Profesional) seperti berikut (sila tandakan (√) pada
dokumen yang berkaitan):

1. Salinan SIJIL KELAHIRAN Pemohon

2. Salinan KAD PENGENALAN Pemohon

3. Salinan KAD PENGENALAN Ibu/ Bapa Pemohon

(bagi pemohon bukan lahir di Negeri Selangor sahaja)

4. Surat PENGESAHAN MASTAUTIN daripada ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/

Ketua Kampung (bagi pemohon/ ibu bapa bukan lahir di Negeri Selangor sahaja)

5. Salinan TRANSKRIP RASMI PENGAJIAN IJAZAH PERTAMA dan SIJIL

KELULUSAN SENAT dari Universiti/ Institusi Pengajian

6. Salinan SIJIL BERHENTI SEKOLAH (RENDAH dan MENENGAH) dan SURAT

AKUAN (testimonial)

7. Salinan SIJIL SPM/ SPMV/ STPM

*Nota: Sila pastikan Borang Permohonan ini dihantar berserta dokumen-dokumen berkenaan.

PERAKUAN PERMOHONAN DAN PENGESAHAN

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam Borang Permohonan ini adalah
benar dan pengakuan ini dibuat menurut Undang-undang Surat Akuan 1960. Saya juga faham
sekiranya terdapat maklumat yang dinyatakan adalah tidak benar, penajaan ini boleh dibatalkan/
ditarikbalik dengan serta merta.

Tarikh: / /
Hari Bulan Tahun
Tandatangan Pemohon

ARAHAN KEPADA PEMOHON

1. Permohonan hendaklah diisi dalam satu salinan dengan menyertakan sekeping gambar terbaru
berukuran passport.
2. Borang permohonan hendaklah diisi dengan lengkap dan betul dengan menyertakan lampiran
dokumen sepertimana yang dikehendaki.

PANDUAN MENGISI BORANG

1. Semua maklumat hendaklah ditulis dengan huruf besar dan ceraian.
2. Sila rujuk Panduan Mengisi Borang SP1 hingga SP5 seperti yang terdapat di belakang Borang
Permohonan ini.
3. Maklumat hendaklah ringkas dan padat.
 3
SP1: BUTIR-BUTIR PERIBADI

01. NO. KAD PENGENALAN: - -

02. NAMA PENUH:

03. ALAMAT TETAP:

03A. POSKOD: 04. NO. TEL:

H/P:

05. WARGANEGARA: 1 Ya 2 Tidak 06. UMUR: Tahun

07. STATUS 1 Masih Bujang 2 Telah Berkahwin

Sila Pilih

08. KETURUNAN: 1 Melayu 2 Cina 3 India 4 Lain-lain:_________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

09. TARIKH LAHIR: / / Hari/ Bulan/ Tahun

10. NEGERI LAHIR: 1 Selangor 2 Lain-lain:________________________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

11. DAERAH LAHIR: 12. JANTINA: 1 Lelaki 2 Perempuan

Rujuk Panduan Kod (Selangor sahaja) Sila Pilih Kod

13. NEGERI LAHIR (IBU): 1 Selangor 2 Lain-lain:________________________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

14. NEGERI LAHIR (BAPA): 1 Selangor 2 Lain-lain:________________________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

15. PENYAKIT: 1 Tiada 2 Ada:___________________________

Sila Pilih Kod (Jika Ada: Nyatakan)

16. KECACATAN: 1 Tiada 2 Ada:___________________________

Sila Pilih Kod (Jika Ada: Nyatakan)

17. ALAMAT E-MEL: ______________________________________________________

 4
SP2: BUTIR-BUTIR PENGAJIAN TERDAHULU

01. KELULUSAN TERTINGGI: 1 Ijazah Pertama 2 Sarjana 3 Ph.D

Sila Pilih Kod

02. BIDANG PENGAJIAN: ______________________________________________________

03. BAGI KELULUSAN 1 DAN 2, SILA NYATAKAN PNGK/ CGPA: .

04. PERNAH MENERIMA TAJAAN BIASISWA: 1 Ya 2 Tidak

Jika Ya, Sila Nyatakan Nama Penaja: __________________________________________

05. TEMPOH IKATAN PERJANJIAN: ___________ TAHUN

06. LATARBELAKANG PERSEKOLAHAN:

Nama Sekolah (Rendah): ____________________________________________________

Nama Sekolah (Menengah): __________________________________________________

SP3: BUTIR-BUTIR KO-KURIKULUM

BIL. PENGLIBATAN JAWATAN PENCAPAIAN

1. SUKAN:

2. KELAB:

3. PERSATUAN:

BIL. KEMAHIRAN BAHASA BAIK SEDERHANA LEMAH

1. BAHASA INGGERIS

2. BAHASA CINA

3. LAIN-LAIN: ________________________
Sila tandakan (√) pada yang berkaitan
 5
SP4: BUTIR-BUTIR PEKERJAAN (Jika Berkaitan)

01. PEKERJAAN/ JAWATAN:

02. GAJI: RM .

03. NAMA MAJIKAN:

04. ALAMAT MAJIKAN:

05. NO. TEL. MAJIKAN:

06. JENIS CUTI BELAJAR: 1 Tanpa Gaji 2 Separuh Gaji 3 Gaji Penuh

Sila Pilih Kod

SP5: LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN

BUTIRAN BAPA IBU/ PENJAGA

01. NAMA:

02. NO. K/P:

03. KETURUNAN:

04. PEKERJAAN:

05. NAMA MAJIKAN:

06. ALAMAT MAJIKAN:

07. NO. TEL. MAJIKAN:

08. PENDAPATAN (Sebulan):

09. PENDAPATAN (Sumber Lain):

10. JUMLAH PENDAPATAN:

Sila Rujuk Panduan Kod

WARIS
Sila namakan seorang waris terdekat untuk makluman sekiranya berlaku sebarang kecemasan.

01. NAMA:

02. HUBUNGAN:

03. ALAMAT:

04. NO. TEL:

 6
PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

SP1: BUTIR-BUTIR PERIBADI

BIL. PERKARA ARAHAN
01. NO. KAD PENGENALAN Sila isi dari petak pertama. Contoh:
9 0 0 2 2 0 - 1 0 - 5 5 2 2
02. NAMA PENUH Sila isi dari petak pertama dengan HURUF BESAR. Contoh:
S I T I F A T I M A H B
I N T I A B U B A K A R
03. ALAMAT TETAP Sila isi dari petak pertama dengan HURUF BESAR seperti contoh di atas. Alamat Asrama/ Hostel/
Pejabat/ Kuarters/ alamat yang tidak lengkap tidak akan diproses.
06. UMUR Contoh:
2 0 Tahun
08. KETURUNAN Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 4 (Lain-lain), sila nyatakan. Contoh:
4 Lain-lain: Kadazan
09. TARIKH LAHIR Contoh:
2 0 / 0 2 / 1 9 9 0
10. NEGERI LAHIR Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 2 (Lain-lain), sila nyatakan. Contoh:
2 Lain-lain: Kelantan
11. DAERAH LAHIR Sila gunakan kod-kod seperti berikut:
01 Klang 05 Sabak Bernam 08 Sepang
02 Petaling 06 Hulu Langat 09 Hulu Selangor
03 Kuala Langat 07 Gombak 10 Kuala Lumpur
04 Kuala Selangor
13. & 14 NEGERI LAHIR (IBU & BAPA) Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 2 (Lain-lain), sila nyatakan. Contoh:
2 Lain-lain: Kelantan
15. & 16. PENYAKIT & KECACATAN Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 2 (Ada), sila nyatakan. Contoh:
2 Ada: Lelah

SP2: BUTIR-BUTIR PENGAJIAN TERDAHULU

BIL. PERKARA ARAHAN
01. & 02 KELULUSAN TERTINGGI & BIDANG PENGAJIAN Sila pilih kod menyatakan kelulusan tertinggi dan nama penuh bidang pengajian.
03. PNGK/ CGPA (Purata Nilai Gred Keseluruhan/ Contoh:
Cumulative Grade Pointer Average) 3 . 8 2
04. TELAH MENERIMA TAJAAN BIASISWA Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 1 (Ya), sila nyatakan. Contoh:
1 Ya: Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia
05. TEMPOH IKATAN PERJANJIAN Sila nyatakan. Contoh: 5 TAHUN
06. LATARBELAKANG PERSEKOLAHAN Sila nyatakan nama penuh SJK(C) atau SMJK(C).
SP3: BUTIR-BUTIR KO-KURIKULUM
BIL. PERKARA ARAHAN
01. SUKAN Sila nyatakan acara yang pernah diwakili bagi peringkat tertinggi.
02. & 03 KELAB & PERSATUAN Sila nyatakan program/ aktiviti yang pernah diwakili bagi peringkat tertinggi.
SP4: BUTIR-BUTIR PEKERJAAN (Jika Berkaitan) Untuk diisi oleh pemohon yang pernah bekerja/ sedang berkhidmat/ dalam cuti belajar
BIL. PERKARA ARAHAN
01. PEKERJAAN Sila nyatakan jenis pekerjaan.
02. GAJI Contoh:
RM 1 2 0 7 . 1 5
03. NAMA MAJIKAN Sila nyatakan nama penuh majikan.
04.&05. ALAMAT & NO. TEL MAJIKAN Sila nyatakan alamat dan no. telefon majikan.
06. JENIS CUTI BELAJAR Sila pilih kod yang berkenaan.
SP5: LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN
BIL. PERKARA ARAHAN
01. BUTIRAN 01. – 09. Sila isi butir-butir yang dikehendaki. Jika Ibu/ Bapa/ Penjaga adalah pesara, sila tulis PESARA dan nyatakan
pekerjaannya sebelum bersara.
10. JUMLAH Sila gunakan kod-kod seperti berikut:
PENDAPATAN JUMLAH JUMLAH
KOD KOD
PENDAPATAN (RM) PENDAPATAN (RM)
01 00 – 500 06 2501 – 3000
02 501 – 1000 07 3001 – 3500
03 1001 – 1500 08 3501 – 4000
04 1501 – 2000 09 4001 – 4501
05 2001 – 2500 10 4501 – Ke Atas
Nota: Untuk sebarang pertanyaan, sila hubungi pihak Urusetia Lembaga Tabung Kumpulan Wang Biasiswa Negeri Selangor seperti berikut
Pejabat Setiausaha Kerajaan Negeri Selangor
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Cawangan Biasiswa dan Pinjaman Pelajaran
Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
Tel: 03-5544 7480/ 7543
Faks: 03-5510 4095/ 5513 5564