You are on page 1of 1

PERSATUAN PENGAMAL KESELAMATAN PEKERJAAN, KESIHATAN

DAN ALAM SEKITAR


WILAYAH TENGAH (CRG)/SELATAN (SRG)/TIMUR(ERG)/
SARAWAK(SWKRG)/SABAH(SBHRG)

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN SEMENTARA

BUTIRAN PERIBADI
Nama Penuh

Facebook
Nombor Kad Pengenalan
Alamat

Email
Nombor Telefon
Kelayakan Dalam OSH

MAKLUMAT PEKERJAAN ATAU PUSAT PENGAJIAN


Jawatan/Tahun Pengajian
Nama Syarikat/Pusat
Pengajian
Alamat

Nombor Telefon
Nombor Faksimili

PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku butiran yang diberikan diatas adalah benar.

Tandatangan: Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT


Diterima oleh: Nombor Rekod:
Tarikh: Nombor Ahli:

You might also like