‫טופס בקשת הצטרפות כחבר‪/‬ה ב‪"-‬כוח לעובדים – ארגון‬

‫עובדים דמוקרטי"‬
‫ע"ר ‪580483956‬‬

‫תאריך‬ ‫א‪ .‬פרטים אישיים‬

‫הצטרפות‪_____/_____/________:‬‬

‫מין‪ :‬ז‪/‬נ )הקף‪/‬י(‬ ‫שם מלא‪_____________________ :‬‬

‫תאריך לידה‪______________:‬‬ ‫ת‪.‬ז‪__________________________________:‬‬

‫יישוב‪ ___________:‬רחוב ומס' בית‪ ____________________:‬מיקוד‪_____________ :‬‬
‫בעבודה‪_____________ :‬‬ ‫טלפון ‪ -‬בבית‪ _____________:‬נייד‪__________________:‬‬
‫דוא"ל )באותיות גדולות ובכתב‬
‫ברור (‪_______________________________________________________:‬‬

‫ב‪ .‬פרטי העסק‪:‬‬

‫שם מקום העבודה‪ :‬האוניברסיטה הפתוחה‬
‫יישוב‪ :‬רעננה רחוב ומס' בית‪ :‬דרך האוניברסיטה ‪.1‬‬
‫התפקיד בעבודה‪) ________________________ :‬מרכז‪/‬ת הוראה‪ ,‬מנחה‪ ,‬עובד‪/‬ת מנהלה(‬
‫תחום הפעילות העיקרי של מקום העבודה‪_________________:‬‬
‫חבר בסניף‪:‬‬
‫סניף לפי מקום העבודה‪ -‬שם הסניף‪ :‬סניף עובדי האוניברסיטה‬ ‫‪.1‬‬
‫הפתוחה‬
‫סניף כללי‬ ‫‪.2‬‬

‫אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬מבקש‪/‬ת להצטרף כחבר‪/‬ה לעמותת "כוח לעובדים – ארגון עובדים דמוקרטי"‬
‫שמטרותיה הן‪" :‬קידום וסיוע להתארגנויות עובדים‪ .‬תמיכה וסיוע לעובדים בשיפור תנאי עבודתם‬
‫ושכרם כולל בעת הצורך חתימת הסכמים על שכר ותנאי עבודה בשמם לרבות הסכמים קיבוציים‪.‬‬
‫מאבק במגמות ותהליכים הפוגעים בזכויות עובדים‪ ,‬בשכרם ובעבודה המאורגנת‪ .‬מאבק לצדק‬
‫כלכלי חברתי‪ ,‬מדינת רווחה אוניברסאלית ודמוקרטיה בעולם העבודה"‪.‬‬

‫אני מאשר‪/‬ת את נכונותם של הפרטים כפי שמילאתי בטופס זה ואני מתחייב‪/‬ת להודיע לעמותה על‬
‫כל שינוי שיחול בהם‪ .‬אני מכיר‪/‬ה את מטרות העמותה ותקנון העמותה ואני מתחייב‪/‬ת לא לפעול‬
‫בסתירה אליהם‪ .‬אני מודע‪/‬ת לכך שהחברות כרוכה בתשלום דמי חבר בסך ‪ ₪ 10‬לחודש עבור‬
‫בעלי הכנסה חודשית נמוכה מ‪ ,₪ 4000 -‬ו‪ ₪ 25 -‬לחודש עבור בעלי הכנסה חודשית גבוהה מ‪-‬‬
‫‪.₪ 4000‬‬

‫חתימה_________________‬

‫ארגון עובדים דמוקרטי | ע"ר ‪580483956‬‬ ‫כוח לעובדים‬

‫| ת‪.‬ד‪ | 554 .‬גבעתיים | ‪53104‬‬ ‫‪www.workers.org.il‬‬
 ‫)ימולא ע"י המגייס – יש לסמן בעיגול(‬ ‫ב‪ .‬אופן תשלום דמי החבר‬

‫עבור בעלי הכנסה גבוהה מ‪₪ 4000 -‬‬

‫‪ ₪ 300‬עבור ‪ 12‬חודשי חברות באמצעות תשלום במזומן‪ /‬צ'ק מס'__________‪ /‬באינטרנט‬

‫) תשלום חודשי מתחדש(‬

‫עבור בעלי הכנסה נמוכה מ‪:₪ 4000 -‬‬

‫‪ ₪ 120‬עבור ‪ 12‬חודשי חברות באמצעות תשלום במזומן‪ /‬צ'ק מס'_________ ‪ /‬באינטרנט‬

‫) תשלום חודשי מתחדש(‬

‫ארגון עובדים דמוקרטי | ע"ר ‪580483956‬‬ ‫כוח לעובדים‬

‫| ת‪.‬ד‪ | 554 .‬גבעתיים | ‪53104‬‬ ‫‪www.workers.org.il‬‬