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sariddu

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Modulo

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nti dutorizz dtori p er attiztità pro dwttizs
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IL SOTTOSCRITTO DICHIARA (ARTT. 46F./O

/2000),ALTREST" CHE

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che l'attività della ditta cedente non ha subito interruzioni superiori a dodici mesi (per le ulfiuiÍà commercittli
tomminìttraTione a/imenli e beuande)

e

di

Il requisito professionale di:
Iscrizione al REC per la somministrazione alimenti e bevande;
Corso professionale per

il commercio di prodotu alimentari;

Tirolo dr srudro

dr

Qualifica professionale di
Esperienza professionale nel settore commercio cli prodottt alimentari;

f,
abilitativo allresercizio del|attività indicata in premessa è posseduto da:
Cognome e Nome
C.F..

tt
I f
D.ieguto della società rto

(littà natof a
a

Pror-incia

l)rtr

rlr nrscirr

II

Nella qualità dr:

Trtolare della Ditta Individuale Omonima

T Rappresentante legale della società T

Conse

Iscritto al no Ol'vero maturato
Nome impresa Pedodo dal resso la ditta Ubicazione

Dichiara altresì che:

SI ALLEG.\ IL PRESE,NTE NÍODULO LÀ SEGUE,NTE DOCU\IEN'fAZIONE Bolettino di conto corrente postale attestante I'ar''venr.rto versamento dei diritti di accertameflto secondo il vigentc I tariffario, per i'effettuazione del sopralluogo da parte del personale tecnico della A.U.S.L. solo nel caso in ctù NON SIANO AVVENUTE modifiche ai locali, alle attrezzatwre o al processo prodwttiao come dichiarato nella sezione A della precedente pagina 1/2:

Voltura

Awto tizzazioni per:

Quota

Il versamento potrà essere effettuato

-

laboratori o deposito di prodotti alimentari

74,46

- C,/C postale no 15685902 owero su - C/Cbancatio BNL no 218100 abi:01005 - cab 04600 o\\rero - presso gli sportelli della Tesoreria Comunale
lntestato a: Comune di Palermo - servizio Tesotetia Comunale
causale:

Diritti Sportello Unico per sopralluoeo A.U.S.L.
79727901

C/C postale no

-

ambienti sotterranei o semisotterranei da adibire a luogo di
lavoro

intestato a: AUSL n.6 - Servizio di Cassa - Via Campolo, 51 - Palermo
53,04

- Area di Sanità Pubblica e Medicina del Lavoro causale: Servizio Medicina del Lavoro Aut. ex ar. 8 DPR 303/SG.
Firma del titolare o del legale rdppr.nte

Dipartimento di Prevenzione

Palermo lì

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