Modulo

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V ohwr a pr o zs zs e dime nti dutorizz dtori p er attiztità pro dwttizs e 2/2
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA (ARTT. 46F./O 47 DpR44s /2000),ALTREST" CHE

che l'attività della ditta cedente non ha subito interruzioni superiori a dodici mesi (per le ulfiuiÍà commercittli di
tr tomminìttraTione a/imenli e beuande)
e

Il requisito professionale di:

t] Iscrizione al REC per la somministrazione alimenti e bevande;

n Corso professionale per il commercio di prodotu alimentari;

I Tirolo dr srudro dr

X Qualifica professionale di
n Esperienza professionale nel settore commercio cli prodottt alimentari;

f,
abilitativo allresercizio del|attività indicata in premessa è posseduto da:
Cognome e Nome
(littà Pror-incia l)rtr rlr nrscirr
C.F.. tt natof a a II

Nella I Trtolare della Ditta Individuale Omonima T Rappresentante legale della società
qualità dr:
f D.ieguto della società T
Conse rto

Iscritto al no

Ol'vero maturato resso la ditta

Nome impresa Ubicazione
Pedodo dal

Dichiara altresì che:

SI ALLEG.\ IL PRESE,NTE NÍODULO LÀ SEGUE,NTE DOCU\IEN'fAZIONE

I Bolettino di conto corrente postale attestante I'ar''venr.rto versamento dei diritti di accertameflto secondo il vigentc
tariffario, per i'effettuazione del sopralluogo da parte del personale tecnico della A.U.S.L. solo nel caso in ctù NON SIANO
AVVENUTE modifiche ai locali, alle attrezzatwre o al processo prodwttiao come dichiarato nella sezione A della
precedente pagina 1/2:
Voltura Awto tizzazioni per: Quota Il versamento potrà essere effettuato
- C,/C postale no 15685902 owero su
laboratori o deposito di prodotti
- C/Cbancatio BNL no 218100 abi:01005 - cab 04600 o\\rero
- 74,46 - presso gli sportelli della Tesoreria Comunale
alimentari
lntestato a: Comune di Palermo - servizio Tesotetia Comunale
causale: Diritti Sportello Unico per sopralluoeo A.U.S.L.
C/C postale no 79727901
- ambienti sotterranei o intestato a: AUSL n.6 - Servizio di Cassa - Via Campolo, 51 - Palermo
semisotterranei da adibire a luogo di 53,04 Dipartimento di Prevenzione - Area di Sanità Pubblica e Medicina
lavoro del Lavoro
causale: Servizio Medicina del Lavoro Aut. ex ar. 8 DPR 303/SG.

Palermo lì Firma del titolare o del legale rdppr.nte