INSTITUTUL ONCOLOGIC BUCURESTI

SECTIA DE CHIMIOTERAPIE

CAZ CLINIC NR.1

Perioada de ingrijire 22.02.2002 - 28.02.2002

Prezentarea cazului
Motivele internarii
Profilul pacientului
Perceperea starii de sanatate
Antecedentele Medicale

Domnui P.C., în vârstă de 65 ani, cu domiciliul în Tulcea se internează la data de 22.02.2002 la Clinica medicală. (sectia
chimioterapie) a Institutului Oncologic Bucuresti, cu diagnosticul de :
♦ Tumora malignă pulmonară lob inferior stâng, cu
♦ Metastaze în lobul superior drept (TC.Institutul de Ftiziologie JVfarius Nasta" T2-T3M2M1)
Pentru examene complementare şi tratament de specialitate Bolnavul acuza :
- durere toracică continuă (postero-latero stângă) de intensitate medie
- dispnee pronunţată la eforturi rnici
- tuse iritativă însoţită de spută sero-sangvinolentă redusă
- inapetenţă
- scădere ponderală semnificativă (aproximativ 10 kg în 3 luni) astenie fizică şi psihică marcată stare febrilă
- transpiraţii nocturne
Domnui P. Este de profesie inginer, actualmente pensionar, este casatorit de peste 30 ani si are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna
cu sotia, in conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana
activa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotia si prietenii, pescuitul, gradinaritul. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii, se
intalneste cu cercul sau de prieteni.
domnui P. A fost fumator de 40 ani (un pachet/zi). De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o
munca de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a
intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), dorefte sa-ti amelioreze starea de sanatate, este cooperant §i rabdator.
Din antecedentele heredocolaterale retinem :
- tatal a decedat de cancer
- sora de cancer de san
Antecedentele personate :
- bronsite dese
- cardiopatie ischemica tinuta sub tratament
Nu prezinta alergii medicamentoase

Istoricul
Bolii
Boala actuala a debutat in octombrie 2000, cu o stare de oboseala accentuata, inapetenta, tuse uscata. Consulta medicul, i se
recomanda o radiografie toracica care evidentiaza o opacitate puimonara bazala stanga. Se interpreteaza in mod eronat ca un chist
hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului;intre timp starea generala se deterioreaza, medicul de
familie decide trimiterea sa in apriiie 2000 la Institutul de Ftiziologie „Marius Nasta" Bucuresti, unde in urma investigatiilor
(bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora puimonara stanga stadiul IV, cu metastaza la nivelui
plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat catre Institutul Oncologic Bucuresti pentru tratament de specialitate
(chimioterapie si radioterapie) si investigatii suplimentare.
Protocolul medical actual
Examen fizic general
o starea generala - moderat alterata
o tip constitutional - stenic
o stare de nutritie - deficitara (inapetenta)
o talie 185 cm, G 70 kg - scadere ponderala 10 kg In 3 luni
o tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital
o sistem ganglionar limfatic - metastaze in ganglionii mediastinuiui, tumefiere a
ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrila 38*C, transpiratii nocturne o
Sistem osteo-articular si muscular - Integru, articulatii mobile, troficitate buna,
coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, fara edeme
Aparatul respirator
o dureri la nivelui hemitoracelui stang
o tuse uscata iritativa - expectoratie minima cu triuri sangvine
o voce bitonata
o dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min
o la examenul clinic pulmonar - se constats zona de matitate prezenta cu o
diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a
hemitoracelui stang
Aparatul cardio- vascular
o soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga,
ritm regulat o AV 70/minut
o Zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puis palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg
Aparat digestiv
Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente.
Ficat cu moderata hepatomegalie (glob stang) - punct cistic nedureros, fara lichid de ascita in cavitatea peritoneala o Spiina
nepalpabila, nepercutabila o Pancreas fara simptomatologie dureroasa
Aparat urinar
o Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala
macroscopica. Diureza 1200/zi o Prostata cu limite nete
ROT prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice
o Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. o Bine orientat temporo-spatial, capacitate de
concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu
diametrul 9,4/8,3/3,9.
Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept,
diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate
tumori ia nivelul ficatului.
Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral)
BRONHOSCOPIE
Peretele interlobar §i la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza. o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza §i
stenozeaza aceasta bron§ie.
MEDULOGRAMA
(punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena.
ECHOGRAFIE ABDOMTNALA
Ficat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale.
EXAMENE BIOCHIMICE
Hemograma - Hb 12,6 g %
- trombocite 150.000 /mmc
- leucocite 6.200 / mmc
-Nn-72% Ns - 2 %
- Eo - 3 %
- Lf- 15 %
- Mo 8 %
VSH 75 mm/1 ora
Biochimie sangvina
glicemie llOmg/ml
- uree 25 mg %
creatinina 0,9 mg%
- TGO 20 U.I.
- TGP 24 U.I.

Examen sumar urina

- D - 1200, albumina, glucoza - absent sediment fara elemente patologice

Tratamentul chimioterapeutic
Bolnavui se afla la prima serie de chimioterapie
I zi ELDESIME 1 mg i.v.
II zi PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v.
Illzi GEMZAR 1 g i.v. in PEV cu ser glucozat 5%, 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i.v.
DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID 1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %)
Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi
Antialgice - Calmant forte IV cp/zi - Algocalmin 1 f*3/zi - Piafen 1 f*3/zi
Antiemetice - Metoelopramid 1 f*3/zi
Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani
Imunoterapie
Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) - zilnic, 3 satamani
Aprecierea nursing
Analizand si sintetizand datele culese pecientul P.C., obtinute din documente medicale, observatii directe, interviul cu pacientul şi
echipa medicala de ingrijire, reiese ca pacientul prezinta:
* Respiratie intr-un grad avansat de deficienta prin dispnee la eforturi mic, respiratie superficiala tahipneica, intre 20- 25 r/min,
asimetrica insotita de tuse iritativa frecventa cu expectoratie redusa hemoptoica si durere continua de intensitate medie in hemitoracele
stang. Necesita supraveghere sj ajutor permanent, pozitie adecvata pentru expansiune pulmonara, exercitii de respiratie,
oxigenoterapie.
* TA este in limite normale, 150/70 mmHg, P periferic 78/min, regulat
* Stare de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 kg pierdute in ultimele 3 luni) - prin apetit diminuat
(diminuarea gustului pentm alimente), prezenta de greturi si vomismente exacerbate prin efectul toxic chimioterapie, fapt ce se
repercuteaza negativ starii generate acutale si viitoare accentuand adinamia si capacitatea de adaptare si toleranta la stres. Necesita
ajutor si stimulare sustinuta (regim hiperproteic, hiperglucidic, alimentatie si hidratare parenterala)
* Eliminarea intestinala este in limitele normale, un scaun pe zi de consistenta crescuta, aspect omogen emis spontan, fara dificultate.
Exista risc de perturbare (constipatie, diaree) prin efectul toxic medicamentos chimioterapie.
* Eliminarea urinara este in limite normale, pacientul fund complet autonom. Prezinta control sfincterian pastrat, mictiuni fiziologice
emise spontan cu frecventa diurna 3-5/zi, diureza buna 1200 ml/zi. Exista rise potential de diminuare a diurezei legat de hidratarea
insuficienta indusa de prezenta vornismentelor. Necesita supraveghere,bilantul ingestie/excretie zilnic, tinand cont de evaluarea starii
tegumentelor, eliminarea intestinala, cantitatea vomismentelor §i raportul talie-greutate.
* Voniisniente alimentare - apoase repetate in cantitati mici cu rise crescut de dezechilibru hidroelectrolitic. Necesita monitorizare
zilnica, inograma sangvina pentru controiul electrolitilor.
* Expectoratia redusa serosangvinolenta repetata precum si transpiratiile nocturne accentueaza anxietatea pacientului diminuand
starea de confort, exista rise potential crescut de anemie cu alterarea starii generale.
* Somnul este modificat, bolnavul reuseste sa doarma u§or insa are treziri frecvente pe timpul noptii datorita durerii, starii de
anxietate §i a mediului intraspitalicesc. Necesita odihna si relaxare in timpul zilei cu sieste lungi, tratament medicamentos antalgic §i
anxiolitic
* Mobilitatea este afectata, bolnavul are intoleranta la activitate datorita dispneei si starii de slabiciune, necesita sustinere in deplasari
mici §i fotoliu rulant pentru deplasari mari (investigatii paraclinice)
* Are un aspect mgrijit, curat cu tinuta buna. I ingrijirile personale zilnice (toaleta intima, baie, imbracat/dezbracat) este partial
autonom, are nevoie de putin ajutor de sustinere fiind obosit
* Tegumentele §i mucoasele sunt integre, trogficitatea este u§or modificata, necesita mgrijiri preventive (masaj u§or cu lotiuni
emoliente, schimbari de pozitie frecvente pentru regiuni expuse presiunii indelungate, perne de sustinere). Exista riscul potential
crescut de alopegie indusa de tratamentul citostatic, necesita observatie atenta continua, ajutor de sustinere, educatie medico-sanitara
* Prezinta orientare temporo-spatiala buna, este capabil sa citeasca, sa scrie, sa comunice, sa inteleaga, receptioneaza corect mesajele,
raspunde adecvat laintrebari, este capabil sa ia decizii singur, are insa o capacitate de concentrare rnai redusa §i prezinta un grad
mediu de anxietate, este revoltat pentru starea actuala. Comunica empatic cu echipa medicala, colaboreaza bine la programul
terapeutic.
* Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, si ii este este teama de viitor pentru el si familia sa
(prognosticul sever al bolii), are incertitudine fata de rezultatul tratamentului, si-si exprima nelinistea pentru efectele sale secundare.
Are insa o puternica dorinta de viata, este un luptator, este pe cale de a deveni bunic si aceasta ii intretine si stimuleaza pozitiv starea
psihica.
* Din punct de vedere al sistemului de relatie, reteaua de sustinere o reprezinta in principal familia care-1 iubeste foarte mult si este
permanent alaturi de el fiind foarte ingrijorati de starea sa actuala. Financiar nu exista probleme majore, reusese sa faca fata situatiei.
Este incurajat de asemenea de un cerc de prieteni apropiati cu care comunica, il viziteaza si-l sustin.
Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament, a suportat relativ bine terapia, starea sa generala ameliorandu-
se usor la sfarsitul internarii. S-a adaptat foarte greu la situatia din spital. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire.
In urma datelor culese si observatiilor personale am apreciat ca pacientul prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
* Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stres,anxietate, durere) manifestata prin
tahipnee, tuse cu expectoratie serosanghinolenta, tahiaritmie.
Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin tahipnee la eforturi mici
Nevoia de a elimina
Alterarea starii de confort legata de voma, tuse si sudoratie
Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi, sudoratie si aport hidric insuficient
Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismului intestinal secundar chimioterapeie
Nevoia de a dormi si a se odihni
Perturbarea modului de somn legata de starea de criza, durere si mediu de spital manifestata prin insomnie, oboseala
Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie, cefalee, transpiratii
Nevoia de a fi curat
Diminuarea autonomiei in mgrijirile personale zilnice legata de neputinta,anxietate, durere, manifestata prin aspect neangrijit .
Deficit in mentinerea sanatatii, efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de alopecie, eruptii cutanate.
Nevoia de a comunica
Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin conversatii minime cu rise de izolare.
Nevoia de a se mobiliza
Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusuiui si fortei musculare, anxietate, durere manifestata prin oboseala, adinamie.
Nevoia de a se hrani si hidrata
Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderala importanta
Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata, voma, sudoratie, secundar tratamenrului chimioterapic.
Nevoia Probleme de Sursa de Manifest [ri de Diagnostic Objective Interventii aiitonome si delegate Evaluare
denendenta dificultate deoendenta nursing
1. -dispnee de -scaderea -modif. -modde - pac.sa - -functia
Nevoia efort legata capacitatii amplitudinii respiratie prezinte eval.st.resp.,gr.dispiieei,durata,imprejurarilelnc resp.ameliorat
de a de pulmonare ?i inefficient ofunctie area a
respira st.gen.si indusa de free v.resp. legat de resp.satisfa aparat -semnele
si a obstrucfia alterarea (tahipnee perturbarea c atoare in -monit.FV,diureza, cul.teg, se tree In FO vitale
avea o bronsica parenchimu 25/min) functiei limitele -ajut pac.ca adopte poz.care favorizeaza stabilite in
buna tumorals M hiperventilatie pulmonare premise expansiunea limitele
circulat -circula|ie puim.prin (resp.scurte si si starea de bolii in eel pulm.(sezand,semisezand, sprijinit pe peine) premise
ie inadecvata process superficiale) criza mai scurt -adm.O cu control permanent al inst.si st.gen
legata de tumoral -tuse iritativa cu (stress, timp suprav.continuu -R
st.de evolutiv expectorate anxietate, - Pac.sa fie -3 1/mm umectat, intermittent 10715' pauz& 18/min.ritm
hipoxie a obstructive redusa durere) echil.psihi -adm.med.prescrise obs.efectul lor : calmante regulat,linistit
muschiului bronsic serosangvinolent c sa afirme pt.durere TA 150/70
cardiac, -diminuarea a o st. de |i tuse - Codeina 5 cp/zi,Tusomg 3 mmHg
anxietate cutiei -transpiratii bine, de ling/zi,Bronhexini -durere si
toracice nocturne confort 6cp/zi anxietate
indusa de abundente -asigur un climat favorabil cu temp, si min.tuse cu
durere -modif. ritmului umiditate frecv.redusa
-anxietate, si frecv. cardiace constanta, ventilatie fara curenti de aer, aerisire (tuseste mai
stress,situati -tahiaritmie (P continua putin
e de 108/min,neregula -hidratez pac.coresp. 1500-2000 ml/zi -pac.a
criza (durere t) -stare de -preg. pac. pt. investigatii csuportat
toracica) neliniste -suprav.evofutia dup5 invest. bine interv.
-obiceiuri -educ pac.si-1 asist la ex.resp.frecv.pt ev.fara
daunatoare, .cresterea capacit complicatii
tabagism, resp. in vederea ameliorarii
hidratare -ex.de relaxare pt.controlul resp.si diminuarea
insuficienta anxietafii
-repaos inainte si dupa mese (sieste lungi)
-educ pac.sa-si dozeze eforturile in
activ.zilnice pt.a
preveni accesele de dispnee
2. - varsaturi -excitatie -varsaturi -alterarea -pac.sa - linisteste pac.psihic, il ajuta sa adopte -voma se
Nevoia apoase frecv. bulbar frecvente in st. de resimta o poz.semisez. in reduce cant.la
dea precedate de produsa de cantit.mci, confort dim.a timpul varsaturilor,il ajuta in timpul vSrsitur, fel si
elimina st. de greaf a talb. Metab. numeroase, legata de senzatiei sprijinindu-i frantea cu o mana, iar cu cealalta frecv.st.de
 -expectoratie §i agentii apoase, biliare prez. de grata, susfine greata se
-diaforeza chimici evac.cu effort, vomei, s8 nu mai tavita sub barbie,protejeaza lenjeria remite -pac.se
-rise toxici insotite de greats sudoratie si vomite si -ed.sa inspire profound pe nas,ofer pahar hidrat.per os
potential de medic, salivatie, tuse sa declare pt.igiena gurii dar
dezhidratare (eitostatice)- tahicardie,cefalee -anxietate o dupa varsatura, colectez lichidul eliminat, si il insufficient
si efecte -expect.rosie, -teama ameliorare monitorizez, il arat medicului -se continua
dezechil.H-E secundare gelatinoasa legata de a st.de -recoltez probe biochimice orescrise trat.si
letad de -proces (striuri trat. conf. -sa -urmaresc tabloul clinic pt.a depista ingrijirea
prez. vars. neoplazic sangvinolente) in (ef.sec.) si fie echil. eventualele semne -pac.este
sudoratis si evolutiv cantit.mici prongnosti Psihic -sa de dezh.si demoralizare care ar putea surveni lucid -nu sunt
hidratare -varsaturi (30ml/24 h c -rise nu prezinte prin semne de
insuficienta -sudoratie -transpiratii potent compli. H- perturbarea ech.H-E dezhidratare
-rise pot.de -hidratare nocturne Crescut de E -sa -monitorizez FV, fac bilantul aport si
tulb.a transit, insuf. generalizate, aparitia prez.un ingestie/excretie in dezechilibni
legat de -conduits cantitate compile, tranz.intest funet.fi de raportol I/gr. -tranzit
efectele terapeutica ~500ml/24 (dezhidrat. . normal -ajut pac. Sa-si pSstreze teg.integer, curate si normal
secundare cu h,rniros si dezec.H- far5 colici uscate -anxietate
ale med.toxica penetrant, E) Indus prin igiena, frectiuni §i masaje diminuata,
chimioterapi suparator de -rehidratare parenterala prin PEV p orala in pac. Suporta
ei exacebarea cantit. bine
manif.de Mici,incet cu lichide reci, oferite cu lingurita chimioterapia
dep. -suprav.pac. obs.scunul si daca acuza
simp.caract.
(dureri abd., colici)

Nevoia Problema de Sursa de Manifestari de Diagnostic Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare
dependenta dificultate dependenta nursing
3. Nevoia de a -somn -durere, -insoinnie -somn -perturbarea -asigurarea confortului -se face evaluarea somnului, cautand -in urma
dormi si a se insuficient §i transpirafii, afitat, cu treziri modului de psihic factorii perturbatori -eliminarea dureri interventiilo r
odilini neodihnitor anxietate, stress, frecvente somn legat de -diminuarea stresului prin adm.de analgesic cu 30'inainte de acordate,
teama -lipsa de -oboseaia, st.de criza psihologic culcare -pozitie confortabila-rec. de a se pac.declara ca
cunostinfe a senzatia (durere, -planificarea unui culca in poz.semisezanda, sprijinit pe reu§este sa
mijloacelor de sentimentului ca anxietate) si program, de activitate pem2 pt.a reduce efortul de a resp. doarma
relaxare, nu este odihnit mediul de diurna -masaje frictiuni ale reg.dorsale -igiena continuu 6
neadaptarea la -cearcane spital inainte de culcare -eliminarea surselor de ore/noapte -se
mediul de spital profunde, facies distragere -ex.de respirafie si relaxare simte odihnit,
palid, crispat -trat.med.cu sedative usoare -orar durerile s-au
-iritabilitate, prescris de culcare si trezire, odihiia in diminuat in
neliniste, atenfie aer liber -sieste nu mai lungi de 90', intensitate si
diminuata lectura usoara, contacte sociaie care frecvenfa, iar
stimuleaza interesul, suscita atenfia anxietate este
mult diminuata

4. Nevoia -hipertermie -proces evolutiv -cresterea temp, -alterarea -reducerea factorilor -se admiral, antitermic (acid salicylic 1 temp.incepe sa
dea de metaplaziere peste limitele starii de perturbatori -asigur cp seara+antialgice - algocalmin 1 f-i.m. scada. persists
menfine -imunodepresie normale 37,8- termoreglar confortul -sa fie echilibrat -se monitorizeaza temp. seara/diminea|a insa o st.de
temperatura -chimioterapie 38*C -cefalee e legata de H-E -sa prezinte o st. de -supraveghez starea generala -se face subfebrilitat e
corpului in -aport hidric -teg.calde, procesul confort adecvat -frecfionez bilanful hidric dintre ingestie/excretie 37,5*C
limitele insufficient transpirafii cu rise neoplazic tegumentele cu apa -ofer pac.lichidele preferate transpiratiil e
normale de dezhidratare evolutiv alcoolizata, se usuca prin suplimentand pierderile, expiicind nocturne se
-polipnee, (metastaze), tamponare se aeriseste necesitatea hidratarii diminua -se
tahicardie o posibila camera, fara curenfi de aer -asigur lenjerie curata, uscata, se schimba continua trat si
-oboseaia inf.pulmona frecvent. supraveglier ea
ra
sec.procesul
ui
obstractive
-alterarea
metabolica
sec.terapiei
chimioterap
ice
Nevoia Problema de Sursa de Manifestari Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome §i delegate evaluare
dependenta dificuitate de
_Jej2endenta__
5. Nevoia de a -dificuitate de -intoleranfa la -aspect -diminuarea -pac.sa aibe o -adm.calmante pt.suprimarea dureri cu Pac, declare ca se
fi curat si a autoingrijire -a se effort fizic -durere neingrijit autonomiei in st.de bine,im 30'inaintea interventiilor simte satisfacut in
proteja imbraca /dezbraca si -sires, neputinta, -incapacitatea mgrijirile personate aspect ingrijit -evaluez gr.de dificuitate in functie de urma ingrijirilor
tegumentele a-si efectua ingrijirile nesiguranp in partiala cotidiene legata de -sa fie echilibrat st. san. care din activ.le poate executa zifnic acordate, are
mucoasele necesare de ingiena forfele proprii -necesita starea de neputinfa, psihic, sa -organizez un plan de interventii preventive- aspect ingrijit
zilnicS singur -rise -mediu de spital puf in ajutor anxietate si stress accepte fara preg.la indemana mat.necesare pt.baie
potential crescut de -efecte se.post -deficit in revolta noua -asigur dispozitive de sustinere
alopegie, eraptii chimioterapeuti ce mentinerea starii de situatie -inspectez st.teg.si mucoaselor, aspectul
cutanate sanatate fanerelor
-acord timp suficient pentm manevrele de
dezbracare/spalare/imbracare
-susfin pac.pt a nu-1 obosi, dupa baie se usuca
tegumentele , masaj cu creme emoliente
-respect intimitatea pac.
-folosesc produse de toaleta cu pH neutru
-discut cu pacientul despre posibila aparitie a
alopegiei, a eritemului teg.sau a eruptiilor
cutanate
6.Nevoia de a -comunicare -prognostic sever -revolts -alterarea -pac.si-sj -ajut pac.sa-si reduca anxietatea oferindu-I
conumica ineficienta la nivel (teama) altemand cu comunicarii legate accepte in sustinere fara a-1 judeca, il ascult empatic,
afectiv anxietate, stress, mutenie de afectarea starii de liniste acceptandu-I st.de revolta sau metenie fara sa-
capacitate de (vorbeste din sanatate manifestata limitele fizice 1 contrazic
concentrare cand in cand) prin izolare sociala (inclusive -ascult atent, pastrez permanent contactul
redusa -tendinfa la suferiirfa) -sa vizual respectand spatiul vital si intimitatea,
-durere, izolare socialfi efite depresia si in vat pac.sa-si exprime ce gandeste si sa-si
oboseala -perturbarea autoizolarea verbalizeze nelinistea, teama
-condirita imaginii de sine -stabilesc o relatie de incredere cu pac.
terapeutica prin neputinta -dau informatii exacte
agresiva -incurajez vizitele per.apropiate din viafa
pacientului
-realizez un cadru de intimitate familiaia
neiasandu-1 sa se izoleze social

Nevoia Probieme de Sursa de Mamifestari de Diagnostic nursing Objective Interventii autonome si delegate Evaluare
deoendenta dificultate deoendenta
7 Nevoia de a -imobilitate -scaderea - dificultatea de a se -intoleranp la -motivatia -eval.capacit.pac, de mobilizare pt.a putea educa -absenta
se partiaia legata de tonusului si deplasa -stare de activitate pac.pt.a se pac.in a-sj controla dozarea efortului contracturilor,
mobiliza si a starea avansatS de foitei musculare slabiciune mers deplasa -discut cu pac.despre necesitatea unui program anchilozei, escarelor
avea o buna oboseaia, induse de boala instabil (necesita -mentinerea de ex.adaptate st.sale de san.in vederea
postura duree.dispnee -lipsa interesului susfinere) foitei si ameliorSrii tonusului muscular
-postura pentra mifjeare, -dispnee,palpitatii rezistentei -ex.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi
inadecvata legatfi anxietate, stare -oboseaia -facies musculare -pt.mentinerea mobilitatii art.se fac ex.de
de prezenta dureri dureroasB de crispat -pozifie -mentinerea amplitudine(flexie, extensie,abductie,adductie,
dezechilibru -stare antalgica mobilitatii circumductie)
de criza §i (semi§ezand) articulatiilor -se va urmari postura in timpul mersului si se va
anxietate, stress -prevenirea corecta aliniamentul coloanei si al segmentului
complicatiilor( corpului
escare,anchiloz -program pentru mobilizare pasivS
e,depresie §i
osteoporoza)
8. Nevoia -alterarea starii de -proces inflamator -apetit scazut -deficit -pac.sa fie - ev.st.nutritionaia (obiceiuri alim,alimente -greturile fi voma se
dease hidrata nutrifie prin tumoral -diminuarea nutritional prin echilibrat preferate, intoleranta, alergii la alim.mod de diminua fara pericol
§i a sehrani deficit evolutiv (stadiu gustului pentru aport insufficient nutritional si preparare, frecventa meselor, a orelor de masa) de dezhidratare §i
-rise potential avansat) alimente se.apetitului scazut H-E -examinez pac. (apetitul, masticatia,deglutitia, tulburari H-E -pac.a
crescut de -stare de grea|a, -diminuarea manifestat prin -pac.sa aiba o daca are proteze bine adaptate) suportat bine actuala
dezhidratare ?i voma senzafiei de sete scadere ponderala stare de bine -poz,pac.il susfinfi-l ajut in timpul varsaturilor, eura citostatica, nu
aparitia -durere de -scadere -rise de fara greturi si il invat sa respire profound sunt semne de
Tulburarilor H-E intensitate ponderala dezhidratare legata varsaturi -aplic trat medic. Antiemetic prescris : Osetron compiicatii -pac. Si-a
medie, continua importanta de voma fi -pac. Sa nu lf.i.m.,Metoclopramid lf.i.m, alternativ; reluat apetitul
-anxietate, sudorafie prezinte sol.Ringer 500 ml, ser glucozat 5% 250 ml,
stress sec.trat.,chimiote complicate HHC 2f,vit.C 3f, sorbitonl 1 fi.
-consum de rapic -se monleaza PEV in ritm de 45 pic/min
medicamente (branuia)
(analgezice,cito -se sisteaza alimentatia per os
stacite) -se monitorizeaza diureza, nr.de scaune, gr.,se
-incapacitatea observa st.gen.a pac.
de a se adapta -se recolteaza probele biochimice prescrise
alimentatiei §i -inainte cu 30' de adm.trat.citostatic dau pac.ua
mediiilui de cockteil antiemetic
spital -pregatesc mesele dietetice §s le servesc conform
schemei prescrise de med.
-aport crescut de vit.C,A,D;E, saruri minerale si
oligoelemnte,ceaiuri in catitafi satisfacatoare,
regim hiposodat <5g/zi
SPITALUL CLINIC COLENTINA
BUCURESTI
SECTIA DE CHIRURGIE
CAZ CLINIC NR.2
Perioada de ingrijire 11.01.2002 - 28.01.2002
Prezentarea cazului
Motivele internarii
Profilul pacientului
Percepera starii de sanatate
Anteeedentele medicale
Istoricul bolii actuale
Doamna S.C., in varsta de 68 de ani, cu domiciliul in Bucuresti, se interaeaza la data de 11.01.2002 la sectia de Chirurgie a Spitalului
Clinic Colentina, prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli Infectioase a aceluia§i spital, cu diagnosticul de :
Suspiciune tumora colon sting
Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgical
Bolnava acuza la internare : - durere localizata in hemiabdomenul stang, cu iradiere in flancul §i fosa abdominal stang;
• Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines §i
mucos (uneori sange amestecat cu fecale)
• Scadere ponderala Importanta (10 - 12 kg in 3 luni)
• Astenie fizica §i psihica
• Anxietate medie, insomnie
Doamna S. este de profesie educatoare, actualmente pensionara, vaduva de 2 ani, are 1 fata casatorita. Locuie§te singura intr-un
apartament 2 camere, in conditii foarte bune.
Pacienta este cooperanta §i rabdatoare, are cuno§tinte medicale, minime, nu intelege prea bine starea de boala in care se alia, i§i
dore§te recuperarea starii de sanatate §i exteraarea cat mai repede. Nu consuma alcool, nu fumeaza, alimentatia este saraca lipsesc
principalii nutrienti; obiceiurile de somn §i repaus eficace, are o tolerant! la stres redusa.
Heredocolaterale - fara importanta semnificativa
Personale - este in observatie medicala §i tratament pentru tulburari de
tranzit - constipatie cronica alternand cu diaree
In urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie, cu suspiciune de ascaridiaza depistata la examenul
coproparazitologic in arnbulatoriu, s-a internal cu : paloare accentuata; astenie fizica marcata, stare de oboseala la eforturi mici;
scaune diareice 3-5/zi cu aspect gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni; scadere ponderala importanta 10 - 12 kg in 3 luni.
Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si evidentiaza frecvente
blastocistis hormonis.
Bolnava prezinta §i o anemie secundara cu hiperleucocitoza; VSH crescuta, iar la examenul echografic abdominal se evidentiaza
hepatosplenomegalie,sugerand posibilitatea metastazelor hepatice. Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza
cllsma baritata Se contureaza diagnosticul mentionat, se instituie tratament cu Metronidazol §i simptomatic si se decide trasferul in
sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor §i tratamentul chirurgical.
Examenul fizic general
Protocol medical actual in sectia de chirurgie
Pregatire preoperator
- stare generala – mediocra
- stare de nutritie - pacienta slaba
- Talie 16o cm/G 50 kg - scadere ponderala 10 - 12 kg / 3 iunie
- sistem ganglionar limfatic - superficial nepalpabil
- sistem osteoarticular integru morfofunctional
Aparat respirator
- Torace emfizematos
- usoara polipnee R21 resp/min
- murmur vezicular - prezent bilateral
Aparatul cardio-vascular
- TA110/60 mmHg
- AV 80/minut
- Zgomote cardiace ritmice
Aparatul digestiv
- Abdomen mobil cu respiratia, la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta
- Tranzit intestinal prezent, diaree scaune intestinale apoase si mucoase
- Hepatosplenomegalie importanta - marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept, marginea inferioara 4 cm sub
rebord costal, splina palpabila in fosa iliaca stanga
Aparat uro - genital
- Mictiuni fiziologice emise spontan , frecventa diurna.
Investigatii efectuate pe timpul interaarii:
ECHOGRAFIE ABDOMINALA
Ficat LD -13,5cm;LS-10 cm. Formatiuni solide nodulare mobile, multiple, care
ocupa. aproape intreaga arie hepatica.
O dinopatie in dreptul capului pancreatic.
Splina ax lung de 9 cm, omogena.
In fosa iliaca stanga colon cu perete ingro§at.
Colecist cu peretele gros, cu edern de perete. CBP - 0,5 .
Rinichi echo normal.
COLONOSCOPIE :
Se patrunde 20 cm si se gaseste o formatiune tumorala ulcere - vegetanta, sangeranda la atingere, care stenozeaza cvasicomplet
lumenul nepermitand depasirea cu endoscupul. Mic polip pediculat plasat sub nivelul formatiunii deschise.

EXAMENE BIOCHIMICE : Valori normale

Hemograma :
- Hemoglobina 10,1 12-16 g/dl
Trombocite 377,000 130-370,000 /mmc
- Leucocite 19,600 4,000 - 9,000 /UL
- Hematocrit 30,9 37 - 50 %
VSH 54 mm / 1 ora 2-8
Biochimie sangvina
Glicemie 70 65-110 mg/dl
- GOT 93 10-50 U/L
- GPT 39 10-50 U/L
- Fosfataza alcalina 288 40-120 U/L
Coagulare
- Fibrinogen 469 200 - 400 mg/dl
lonograma
Sodiu 134 134-140 mEg/1
- Potasiu 3,3 3,5 mEg/l
Se decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice. Bolnava va fi operata peste 5 zile.
Tratamenttil simptomatic si pregatirea pentra interventie chirurgicala :
- Aminosten 500 ml/ 24 ore
- Intralipid 500 ml / 24 ore
- Ser glucozat 5 % 2000 ml/24 ore Ser fiziologic 500 ml/24 ore Fragmin 2500 u - 1 f - in perfazie
- Zantac If/ 12 ore - in perfuzie
- Cefobid 2 g / zi - 1 g la 12 ore - i.v.
- Metronidazol
- Tramol 2 f / zi - i.m.
- Piafen 2 f / zi - i.m.
- Romergan 11/zi - seara
Aprecierea nursing :
Analizand datele culese despre pacienta S., obtinute din documente medicale (FO, B.Transfer), observatii directe, examene clinice,
paraclinice si de laborator, reiese ca pacienta prezinta :
Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min
TA in limiteie normale 110/60 mmgH. Puis periferic palpabil, 80 / minut, regulat
Starea de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 - 12 pierdute in 3 luni) prin apetit diminuat, este dezhidratata
datorita scaunelor diareice, necesita alimentare si hidratare artificiala prin PEV (regim hiperproteic, hiperglucidic)
Transzitul intestinal este accelerat, prezinta scaune diareice apoase sj mucoase
Mobilitatea este afectata datorita starii de siabiciune
Tegumentele si mucoasele sunt integre, tesutul p-a pierdut elasticitatea datorita dezhidratarii

Eliminarea urinara este in limite normale, pacienta fiind complet autonoma. Controlul sfmcterian este pastrat mictiunile fiziologice
emise spontan cu frecventa 3-5 / zi, diureza buna 1300 ml/zi. Necesita supravegherea bilantului ingestie - escretie zilnic, tinand cont
de eliminarea intestinal!
► Pacienta are un aspect ingrijit, curat, cu tinut! placuta
► Din punct de vedere al sistemului de relatie, pacienta este vizitata zilnic de fiica sa, §i este permanent alaturi de ea, fiind
ingrijorata de starea sa actual!
Pe parcursul internarii pacienta a colaborat la investigatii §i tratament, a suportat u§or interventia, starea general! ameliorandu-se u§or.
Nu a avut incidents cu ecbipa de ingrijire.
In urma datelor culese si a observatiilor personaie se apreciaza ca pacienta prezinta probleme de dependent! la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a elimina
► alterarea starii de confort legata de diaree
► dezhidratare Mdroelectrolitica legata pierderile liidrice si litice prin diaree
► dezhidratare legata de tranzitul intestinal accelerat si aport hidric insuficient
Nevoia de a se hrani §i hidrata
► dezhidratare masiva legata de diaree, rise de deficit de volum lichidian
S* deficit nutritional legat de apetitul scazut si diaree, manifestata prin scadere ponderala
Nevoia de a se mobiiiza si a avea o buna postura
► intolerant! la activitate legata de scaderea tonusului sj fortei musculare, anxietate si dureri abdominale
Nevoia de a evita pericolele
► anxietate legata de necunoasterea evolufiei bolii
Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre
► diminuarea autonomiei in ingrijirile personaie cotidiene zilnice legate de neputinta, anxietate, durere
► deficit ?n mentinerea sanatatii cu rise crescut de dezhidratare
Nevoia de a comunica
► comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenint!toare perturbarea imaginii de sine prin neputinta
Nevoia de a dormi §i a se odihni
► perturbarea modului de somn legat de starea de criza, durere si mediu de spital manifestat prin insomnie, oboseala

TABELUL DE DESFASURARE A PROCESULUI DE INGRIJIRE

Nevoia Problema de Surse de Manifestari Diagnostic

Dependenta dificultate De dependeta nursing
1. Nevoia - imobilizare Fizica- sc&derea - stare de - incapacitatea
dease parti ala tonusului muscular slabiicmie de a-si acorda
mobiliza si legata de §i fortei inuscuiare - mers instabil ingrijiri
a avea o starea de induse de boala (necesM igienice, de a
buna oboseala, Psinic- lipsa sustinere) se alinienta, de
postura slabieiurte, interesuiui pentru - oboseala a se deplasa
 durere miscare, - capacitate
- postura anxietate,stare redusa de
neadecvata dureroasa de mobilizare
legata de dezechilibru legata de
prezenfa - stare de criza si intoleranfa la
dureri anxietate Social- effort,
lipsa de cunostinte manifestata prin
adenamie

2. Nevoia / -neadaptare la -dureri -deficit in

de a evita / vulnerabilitat criza situationala abdominale, mentinerea
pericolele / e faf a de -afectarea tenesme starii de
/ pericole mucoasei spontane sanatate
/ -afectarea intestinale -neliniste -incapacitatea
/ fizicS §i datorita de a se adapta
// psihicS evolutiei bolii la starea de
/ -anxietate si -oboseala boala
/ ameninfari datorita -atingerea
/ legate de slabichinii integrMtii
/ evenimente fizice fizice
-dificultate in -dezhidratarea
mentinerea predispun teg. ia
echilibrului leuare
H-E -fatigabilitate
-rise crescut manifestata prin
de sl&bire fizica,
dezhidratare lipsa de for|a
-stare de
depresie

ObIective Interventii autonome si delegate Evaluare

-pacienta sa fie - ajuta pacienta in satisfacerea - pacienta se

Autonoma in nevoilor igienice ale organismului. ingrijeste in
asigurarea pentru a-si conserva energia, o ajut mod autonom
ingrijirilor sa se alimenteze - mobilizez
personale in 7 zile - asigura repausul la pat a pacientei pacienta treptat
- apreciaza daca au aparut edeme la si-1 incurajez sa-
- asigurarea unui membrele inferioare si reia
confort adecvat - mobilizeaza paciente la 2 ore cu independent in
- stabilirea unui schmibarea pozifiei satisfacerea
program de - protejeaza tegumentele de leziuni nevoii
mobilizare - educa pacienta, aratandu-I exercitii
de mobilizare pentru recapatarea
independenfei
- stabileste un program de mobilizare

-sa-si diminueze -sigur conditii de mediu adecvat, -st.de anxietate

semnele de linistit, favorizand adaptarea la noul este diminuata,
anxietate cat mai mediu pacaccepta
repede -creez mediu optim pt.ca pac. sa-si interventia,
-sa-si exprime poata exprima emotiile.nevoile infelege
acceptarea -ajutpac.sa-§i recunoasca anxietatea necesitatea ei
tratamentului -furnizez explicatii clare si deschise pt.ameliorarea
-sa-si ia niedicatia asupra ingrijirilor programate sanatatii
regulat -invaf pac.tehnici de relaxare -pac.este
-fa bilanf preoperator pt.a vedea pregatitS. fizic si
daca tolereaza anestezia psihic pt.
-recoltprobele biochimice Operatic
pt.testarea ficatului,rinichilor, -probele
sangeiui effectuate indica
-ajut pacta efectuarea investigatiiler toleranfa pac.pt.
paraclinice nec.bilanfului anestezie si
preoperator interventie
-hidratez pac.parenteral cu PEV sol
glucozat 5%
-monitorizez functiiie vitale
Nevoia Problema de Sursa de Manifestarile de Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome si delegate evaluare
dependents dificultate dependents
3. Nevoia de -scaune diareice FizicS-alterarea -scaune diareice cu -tranzit intestinal -pac.sa prezinte -urmareste si noteaza in FO consistenta si frecventa -tranzitul
a elimina -rise potential mucoasei aspect gelatines si alterat datorita transit intestinal in scaunelor intestinal se
crescut de intestinale prin mucos -contractu afectiunilor nervoase, a limitele normale -asigura alimentafie hidrica in primele 24-48 ore, apoi diminua,
dezhidratare si diaree dureroase, stresuiui, psiho-social -pac.sa aibe supe de zarzavat, ceai neandukit, gris, orez,branza de devine normal
aparifia Psihic- involuntare ale teg.simucoasele vace, oua moi,piure de morcovi -nu sunt semne
tulburariior H-E anxietate,stress mu^chilor perianale curate si -dupa 4-5 zile trece la o alimentatie mai completa de dezhidratare
Social-lipsa de abdominali -stare de integer -pregateste pac.pt.examenul endoscopic H-E
cunostinte, slabiciune -hidratare parenteraia : ser fiziologic 500 ml, ser
necunoasterea glucozat 5% 2000 ml/ora
prognosticului -surata si usuca regiunea anala, dupa fiecare scaun,
bolii aplica creme protectoare
-se hidrateaza pac.pe cale orala §i prin PEN, urmarind
inlocuirea pierderilor de apa si electrolifi
-se recolteaza sange pentru hemocultura si scaun
pentru coprocultura
-se calculeaza cantitatea de lichide ingerate + PEV si
pe cea eliminata

4. Nevoia de -alterarea starii Fizic-prin -apetit scazut -deficit nutritional prin -pac.sa fie -se supravegheaza f.v., apetitul, semne de -pacienta
a se hrani si de mitritie -rise dezechilibru -scadere ponderaia aport insufficient, echilibrata dezhidratare, scaune si gr.corporala este
hidrata potential datorita durerii iniportanta -rise de sec.apetitului scazut volemic si -se pregateste pac.preoperator echilibrata
crescut de -prin dezliidratare manifestata prin nutritional in -se face bilantal hidric intre lichidele ingerate si cele nutritional,
dezhidratare cu dezechilibre scadere ponderaia -rise decurs de 5 zile eliminate nu prezinta
aparitia metabolice Psihie- potential de -pac.sa prezinte -se asigura regim hidric, sodat si regim hipercaloric in semne de
tulburariior H-E anxietate,stress dezhidratare legata de eliminari caz de denutritie in perioada de liniste dezhidratare
Social - mediu de alterarea tranzitului intestinale -se adm.solutiile perfuzabile prescrise: -diureza
spital necunoscut, intestinal manifestata normale intr-o ser. Glucozat 5% 2000ml/24h 2000 ml/24
lipsa de prin scadere ponderaia, saptamana ser,fiziologic 500ml/24ore ore
cunoastere a piele uscata, turgor -se monitorizeaza zilnic f.v. si diureza, se cantare§te -drenaj
evolutiei bolii flasc, mucoasa uscata, zilnic pac. 300ml
cefalee, letargie si stare -se supravegheaza scaunele cantitativ si -pac.este
de somnolenta caracteristicile lui echilibrata
H-E
-prezinta
scaune
normale
Nevoia Problema de Sursa de Manifestari de Diagnostic Obiective Intervenfii autonome si delegate Evaluare
dependents dificultate dependenta nursing

5, Nevoia -comunicare -teama, -comunicare -alterarea -pac.sa fie echilibrata -linistesc pac.cu privire la starea sa -pac. a inteles
dea ineficienta la nivel sclabiciune. ineficienta la comunicarii psihic -asigur un climat de securitate, liniste importanta trat.pt.
comimica afectiv dezechilibra H-E, nivel afectiv legata de -sa fie ferita de -administrez medicamente recomandate de sanatateasa -este
surmenaj legata de afectarea pericole interne sau medic impBcata cu noua
-anxietate,stress anxietate si sanatatii exteme -supraveghez in permanenta pac. situatie, pregatita psihic
-necunoaperea evenimente manifestata Adm.med. prescrisa de medic : pentru experientele ce
prognosticului amenintatoare prin -antidepresive, anxiolitice vor urma
boiii -perturbarea tendinta de -stabiles o relatie de incredere cu pac, dau
imaginii de sine izolare informatii exacte cu privire la evolutia bolii
priii neputintS sociaia
6.Nevoia de a -dificultate de -intoleranta la -incapacitatea -diminuarea -pac.sa aibe o stare de -se adm.calmante pt.suprimarea durerii §i -pac.delcara ca se simte
avea autoingrijire, de a effort fizic partiala de a-p autonomiei in bine, un aspect ingrijit diminuarea tranzitului intestinal satisfacuta in urma
tegumentel e se imbraca §i durere,stress,ne satisface nevoia, ingrijirile -evalueaza gr.de dificultate in fimctie de starea ingrijirilor acordate, are
fi dezbraca, de a-p putinta, neceita putin personale san.,care din activitate le poate execnta zilnic aspect ingrijit
mucoasele efectua ingrijirile -nesiguranta in ajutor cotidiene -asigura dispozitie de sustinere
integer de igienfi zilnic fortele proprii legata de -inspecteaza starea tegumentelor si
smgura -rise -mediu de spite] starea de mucoaselor, aspectul fanerelor
potential de neputinta, -acorda timp suficient pt.manevrele de
eraptii cutanate anxietate, imbracat/dezbracat/spalare
datorita stres -sustine permanent pac.pt.a n-o obosi,dupa
dezhidratarii baie se usuca bine teg.,masaj cu creme
emoliente

7.Nevoia dea -somn -anxietate -stres. -perturbarea -perturbarea -pac.sa beneficieze de -invata pacienta sa practice tehnici de -pac.este echilibrata
dormi §i a inefficient §i Teama de modului de somn modului de somn corespunzator relaxare,ex.resp. inainte de culcare psihic -in urma
se odihni neodihnitor necunoscut manifestata prin somn legat de calitativ si cantitativ -sa se trezeasca devreme, sa se ridice din pat interventiilor acordate
ore insuficiente criza si mediul -asigurarea confortului cateva minute, .sa citesca, apoi sa se culce din reusepe sa doarmft
de somn, somn de spital fizic -sa diminueze nou continuu 6 ore/noapte,
superficial, anxietatea,pac.sa -identifies niveau si cauza anxietatii la pac.cu se simte odihnita,
neodihnitor cu atraga atentia asupra insomnie durerile s-au diminuat
treziri repetate normelor de viaja care -intocmeste un program de odihna in intensitate iar
trebuiesc respectate si corespunzator organismului anxietatea este
in spital -adm.trat.med. diminuati
-fumizeaza pac.cunostinte de boala, trat.de
intretinere p alimentafia pe care trebuie s& o
respecte
SPITALUL CLINIC COLENTINA
BIJCURESTI
Sectia CHIRURGIE II
CAZ CLINIC NR.3
Perioada de ingrijire 5.02.2002 - 11.02.2002
Prezentarea cazului
Motivele Intemarii
Profilul Pacientului
Perceperea Starii de Sanatate
Antecedentele Medicale
Istoricul Bolii
Protocol Medical
Doamna M.E. in varsta de 68 ani, cu domiciliu in jud.Ilfov, se intemeaza pe data de 5.02.2002 la Sectia Chirurgie a Spitalului Clinic
Colentina, cu diagnosticul de :
Tumora CBP operata. Dren axial extern partial obstruat.Se interneaza pentru control si reluarea drenajului axial.
Bolnava acuza la internare : - dureri in hipocondru drept
- icter sclerotegumentar
- blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern permanent
Doamna M. Este pensionara, locuieste impreuna cu sotui im mediu rural, in conditii modeste, au un mariaj echilibrat armonios. Este
ingrijorata de starea sanatatii sale.
Doamna M. Are cunostinte medicale minime, in ceea ce priveste starea de boala in care se afla, isi doreste recuperarea sanatatii si
externarea cat mai grabnica.
Din antecedente retinem ca nu prezinta alergii medicamentoase cunoscute, neaga antecedente heredocolaterale cunoscute.
Pacienta a fost operata in urma cu 9 luni pentru tumora CBP, cu drenaj biliar extern „a la Buriui" permanent, se intemeaza pentru icter
sclero-tegumentare, dureri in hipocondru drept, blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern.
Starea generala - moderat alterata
Starea de nutritie - pacient slab
Talie 165cm G 55 kg
Stare de constienta - prezenta, OTS (termen scurt)
Tegumente si mucaose - icterice, culoar de dren a drenajului biliar
Stare subfebriia, frison
Sistem osteoarticular – integru ,constitutional
Aparat respirator
- torace enfizematos
- amplitudine respiratorie simetrica
- murmur vezicular bilateral
Aparatul cardio-vascular
- TA 110/60 mmHg
- AV 80/min

Aparatul digestiv
- Abdomen supiu asimetric cu respiratia
- Dureri la palpare in hipocondru drept §1 epigastru
Cat biliare - dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila, fiind obstruat Apartul urogenital
- Mictiuni prezente spontan
- Diureza normala
Sistem nervos - ROT prezent bilateral si simetric
Bine orientat temporo-spatial

Investigatii efectuate pe timpul spitalizarii

ECHGRAFiE ABDOMTNALA
Ficat LS-7cm LD-12,2 cm.
CBI dilatate predominant LS.
Imagini nodulare solide cu halou hipoecogen in toata aria hepatica
(metastaze),
Tub prezent in peduculul biliar drept. Pneumobilie LS
Pancreas dimensiuni u§or crescute, neomogen cefal
RD eco-normal Spiina 10,2 cm omogena
RS corticala neomogena
Calculi conglomerati In calicele superior
COLANGIOGRAFIE
- pentru dren axial
- se dezobstrueaza drenul axial
EXAMENE BIOCHIMICE
Hemograma
o Hemoglobina 11,8 g/dl 12,5-=16
o Leucocite 11000UL 4000 -9000
o Hematocrit 35,1 % 37 - 50
o Trombocite 143000 UL 130-370000
VSH 80 mm la 1 ora 2-10
Biochimia sangvina
o Glicemie 148 mg/dl 65-110
o GOT 118 U/L 10-50
o GPT 148 U/L 10-50
o Uree 13,8 mg/dl 15-45
o Bilirubins totala 3,9 mg/dl 0,5 - 1,2
o Bilirubins directa 3,1 mg/dl 0-0,4
Coagulare - fibrinogen 501 mg/dl 200 - 400
Tratamentul medicamentos
o ser fizologic 1000 ml/24 ore
o ser glucozat 5% 1000 ml/24 ore
o clexan 0,4 ml -If■"» ^

o scobutin
o algocalmin - la nevoie
o cefrom 2g/zi
o cefobid 2 g - 1 g la 12 ore
o HHC 100 mg
Aprecierea nursing :
Anaiizand datele din anamneza, din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta :
♦ Respiratia in limitele normale 18/min
♦ TA in limitele normale 110/60 mmHg, P periferic 80/minut
♦ Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de drenaj, anxietate, dureri abdominale
♦ Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ
♦ Eliminarea urinara este in limitele normale, pacienta fiind complet autonoma. Prezinta control sfincterian pastrat, mictiuni
fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi, diureza buna
♦ Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor
♦ Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata, este partial autonoma, necesita ajutor
♦ Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, fi este frica de viitor §i de efectele secundare bolii
♦ Din punct de vedere al sistemului de relatie familial, pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor fiind vizitata des
Pe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire, a suportat bine tratamentul sj investigatiile, starea generala s-a
ameliorat §i imbunatatit.
In urma datelor culese si a observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura
♦ Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale §i starii de slabiciune legata de starea de boala
Nevoia de a manca si a se hidrata
♦ Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren, anxietate, dureri abdominale
Nevoia de a comunica
♦ Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate §i evenimente amenintatoare
♦ Perturbarea imaginii de sine prin neputinta
Nevoia de a avea mucoase si tegumente integre
♦ Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. o igiena adecvata, este partial autonoma, necesita ajutor
Nevoia de a dormi si a se odihni
 Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor abdominale si obstructiei biliare
DESFASURAREA PROCESULUI DE INGRIJIRE -TABEL
Nevoia Probleme de Swrsa de Manifestari de Diagnostic Gbiective Intervenfii autonome si delegate Evaluare
dependents dificultate deoendenta nursing
1 .Nevoia de a -imobilitate -scaderea - dificultatea de a se -intoleranta la -motivatia -eval.capacit.pac. de mobilizare pt.a putea educa -absenta
se parfialS Iegata de tonusului si fortei deplasa -stare de activitate pac.pt.a se pac.in a-si controla dozarea efcrtului contracturilor,
mobiliza fi a starea avansata de muscuiare induse slabiciune mers deplasa -discut cu pac.despre necesitatea unui program anchilozei, escarelor
avea o buna oboseala, de boala -lipsa instabil (necesitS -mentinerea de ex.adaptate st.sale de san.in vederea
postura duree,dispnee interesului pentru sustinere) fortei si ameliorarii tonusului muscular
-postura mi§care, -dispnee,palpitatii rezistentei -ex.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi
inadecvata Iegata anxietate, stare -oboseala -fades muscuiare -pt, mentinerea mobilitatii art.se fac ex.de
de prezenfa dureri dureroasa de crispat -pozitie -mentinerea amplitudine(flexie, extensie,abductie,adductie,
dezechilibra -stare antalgica mobiiit&tii circumductie)
de criza si (semisezand) artieulatiilor -se va urmari postura in timpul mersului si se va
anxietate, stress -prevenirea corecta aliniamentul coloanei s,i al segmentului
complicatiilor( corpului
escare,anchiloz -program pentru mobilizare pasiva
e,depresie si
osteoporoza)
2. Nevoia de a -alterarea starii de -proces -apetit scazut -deficit -pac.sa fie - ev.st.nutritionaia(obiceiuri alirn,alimente -greturile §i voma se
se hidrata si a nutritie prin inflamator -diminuarea nutritional prin echilibrat preferate, intoleranta, alergii la alim.mod de diminua fira pericol
se hr&ni deficit tumoral gustului pentru aport insufficient nutritional §i preparare, frecventa meselor, a orelor de masa) de dezhidratare si
-rise potential evolutiv (stadiu alimente se.apetitului scazut H-E -examinez pac. (apetital, masticatia,deglutitia, tulburari H-E -pac.a
crescut de avansat) -diminuarea manifesto prin -pac.sa aiba o daca are proteze bine adaptate) suportat bine actuala
dezhidratare §i -stare de greata, senzatiei de sete scadere ponderala stare de bine -poz,pac.il sustinsi-1 ajut in timpul varsaturilor, cura citostatica, nu
aparitia voma -scadere -rise de fara greturi si il invat sa respire profound sunt semne de
Tulburarilor H- -durere de ponderala dezhidratare Iegata varsaturi -aplic trat medic. Antiemetic prescris : Osetron complicatii -pac. §i-a
intensitate importanta de voma sj -pac. Sa nu lf.i.m.,Metoclopramid lf.i.m, alternativ; reluat apetitul
medie, continua sudoratie prezinte sol.Ringer 500 ml, ser glucozat 5% 250 ml,
-anxietate, sec.trat.,chimiote complicatii HHC 2f,vit.C 3f, sorbitonl 1 11
stress rapic -se monteazft PEV in ritm de 45 pic/min
-consum de (branula)
medicamente -se sisteaza alimentatia per os
(analgezice,cito -se monitorizeaza diureza, nr.de scaune, gr.,se
stacite) observa st.gen.a pac.
-incapacitatea -se recolteaza probele biochimice prescrise
de a se adapta -inainte cu 30' de adm.trat.citostatic dau pac.un
alimentatiei fi cockteil antiemetic
mediului de -pregatesc mesele dietetice §i le servesc conform
spital schemei prescrise de med.
-aport crescut de vit.C J±,D;E, saruri minerale si
oligoelenmte,ceaiuri in catitati satisfacatoare,
regim hiposodat <5g/zi
Nevoia Problema de Sursa de Manifestari de Diagnostic Obiective Interventii autonome §i delegate Evaluare
dependents dificultate dependent nursing

3. Nevoia -coimmicare -teama, -comunicare -alterarea -pac.sa fie echilibrata -linistesc pac.cu privire la starea sa -pac, a uvfeles
dea ineficienta la nivel sclabieiune, ineficienta la comunicarii psihic -asigur un climat de securitate, finite importanta trat.pt.
comunica afectiv dezechi libra H-E, nivel afectiv legata de -sa fie ferita de -administrez medicamente recomandate de sanatatea sa -este
surmenaj legata de afectarea pericole interne sau medic impacata cu noua
-anxietate,stress anxietate §i sanatatii externe -supraveghez in permanenta pac. situatie, pregatita psihic
-necunoa§terea evenimente manifestata Adm.med. prescrisa de medic : pentru experientele ce
prognosticului ameninfatoare prin -antidepresive, anxiolitice vor urma
bolii -perturbarea tendinta de -stabiles o relatie de incredere cu pac, dau
imaginii de sine izolare informatii exacte cu privire la evohuia bolii
prin neputinfa sociala
4.Nevoia de a -dificultate de -intoleranta la -incapacitatea -diminuarea -pac.sa aibe o stare de -se adm.calmante pt.suprimarea durerii si -pac.delcaraca se simte
avea automgrijire, de a effort fizic parfiala de a-s,i autonomiei in bine, un aspect ingrijit diminuarea tranzitului intestinal satisiacuta in urma
tegumentel e se imbraea si durere,stress,ne satisface nevoia, ingrijirile -evalueaza gr.de dificultate in funcfie de starea mgrijirilor acordate, are
fi dezbraca, de a-§i putin|a, neceita putin personale san.,care din activitate le poate executa zilnic aspect ingrijit
mucoasele efectua ingrijirile -nesiguranfa in ajutor cotidiene -asigura dispozitie de sustinere
integer de igiena zilnic fortele proprii legata de -inspecteaza starea tegumentelor si
singurB -rise -mediu de spital starea de mucoaselor, aspectul fanerelor
potential de neputin|a, -acorda timp suficient pt.manevrele de
erupfii cutanate anxietate, imbraeat/dezbracat/spalare
datorita stres -sustine permanent pac.pt.a n-o obosi,dupa
dezhidratarii baie se usuca bine teg.,masaj cu creme
emoiiente

5.Nevoia -somn -anxietate -stres. -perturbarea -perturbarea -pac.sa beneficieze de -invafa pacienta sa practice tehnici de -pac.este echilibrata
dea dormi inefficient si Teama de modului de somn modului de somn corespunzator relaxare,ex.resp. inainte de culcare -sa se psihic -in urma
neodihnitor necunoscut manifestata prin somn legat de calitativ si cantitativ trezeasca devreme, sB se ridice din pat cateva interventiilor acordate
§i a ore insuficiente criza §i -asigurarea confortului minute.,sa citesca, apoi sa se culce din reu§e§te sa doaimB
se odihiii de somn, somn mediul de fizic -sa diminueze EOU continuu 6 ore/noapte,
superficial, spital anxietatea,pac. s5 -identifica nivelul si cauza anxietatii la pac.cu se simte odihnita,
neodihnitor cu atraga atentia asupra insomnie durerile s-au diminuat
treziri repetate normelor de via|a care -intocme§te un program de odihna in intensitate iar
trebuiesc respectate §i corespunzator organismului anxietatea este
in spital -adm.trat.med. diminuati
-furnizeaza pac.cuno^tinte de boaia, trat.de
intre|inere si alimentafia pe care trebuie sa o
respecte