A pesar de los subregistros se reportan aproximadamente 3.

000 casos de
accidente ofídico por año en el país, y se calcula que el 25% de ellos suceden
en Antioquia y Chocó, gracias a las condiciones biogeográficas de la región. De
estos accidentes 90-95% son ocasionados por especies del género Bothrops,
subfamilia Crotalinae, conocidas más popularmente como víboras de fosa, son
serpientes que habitan en el bosque húmedo tropical y subtropical (0-2.500
metros sobre el nivel del mar), característico de estas regiones.
Definitivamente está ligado al trabajo en el campo y en las cuencas
hidrográficas (agricultura, ganadería, minería, etc.).
Se incluyen en este grupo los accidentes causados por: Bothrops atrox,
Bothrops Asper (cabeza de candado, cuatronarices), Bothrops punctatus,
Porthidium nasutum (patoco, patoquilla), Porthidium lansbergii(veinticuatro,
sapa), Bothriechis schlegelli (víbora de tierra fría, víbora de pestaña, granadilla;
se puede encontrar en Medellín).

Venenos de serpientes del género Bothrops:

El veneno es una secreción viscosa de color amarillo o incoloro que está
formada por enzimas, proteínas y polipéptidos no enzimáticos que le sirven
para iniciar la digestión de la presa. El contenido y la potencia del veneno
pueden variar un poco por ser influidos también por factores como tamaño de la
serpiente, su edad, clima en el que habita, época del año y su última ingesta.
Por ejemplo, se ha encontrado que los venenos de serpientes recién nacidas
son más hemorragiparos, edematizantes y letales, en cambio los venenos de
serpientes adultas son más hemolíticos (indirectamente) y mionecróticos. Los
venenos de especies del mismo género tienen reactividad cruzada y también
con algunas fracciones de los venenos de otros géneros de la misma familia.
Los efectos de los venenos se pueden dividir en locales y sistémicos; los
venenos de Bothrops producen principalmente alteraciones locales, por efecto
citotóxico, como edema, hemorragia y necrosis, con pocas excepciones (como
la Bothriechis schlegelii); los efectos sistémicos también son severos, e incluyen
hipotensión, trastornos de la hemostasia, nefrotoxicidad y sangrado en otros
órganos.
El edema es desencadenado por sustancias vasoactivas como histamina,
bradiquinina, prostaglandinas y leukotrienos que producen finalmente aumento
de la permeabilidad capilar.
La hemorragia local es resultado de la acción de las hemorraginas,
metaloproteínasas que provocan separación de las uniones intercelulares del
endotelio con extravasación de eritrocitos.
La necrosis de la piel y del tejido celular subcutáneo es secundaria a la acción
de las hemorraginas y enzimas procoagulantes que llevan a destrucción de
vasos sanguíneos y coagulación intravascular local.
La mionecrosis se debe a miotoxinas hemorrágicas causantes de isquemia por
hemorragia y fosfolipasa A2 miotóxica.
La hipotensión es secundaria a la vasodilatación que producen sustancias como
la kalicreína y péptidos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
sumado a la hipovolemia por pérdida de plasma hacia el intersticio tisular y
hemorragias en otros órganos.
La nefrotoxicidad puede ser directamente causada por nefrotoxinas del veneno
y ser empeorada por factores como falla renal prerrenal por hipovolemia, o falla
renal por diferentes causas como glomerulonefritis hemorrágica,
hemoglobinuria, mioglobinuria, infección severa, presencia de coagulación
intravascular diseminada y uso iatrogénico de medicamentos nefrotóxicos.
La hemólisis intravascular se produce por el daño mecánico que sufren los
eritrocitos en las redes de fibrina de la microcirculación.
Las hemorragias sistémicas se deben a la suma de todos estos diferentes
factores
La activación del factor X (acción dependiente de calcio y fosfolípidos) y la
protrombina llevan a la generación de trombina y el evento final puede ser un
cuadro clínico de coagulación intravascular diseminada (CID), que finalmente se
asocia a trombocitopenia y al aumento de los productos de la degradación del
fibrinógeno.
También hay fracciones del veneno, que activan la agregación plaquetaria, lo
que también se manifiesta como trombocitopenia.

Cuadro Clínico:
Tradicionalmente se ha clasificado el envenenamiento como leve, moderado y
grave, y a su vez cada uno de ellos con compromiso local o sistémico. Esta
clasificación tiene la utilidad de ayudar en la toma inicial de decisiones con
respecto al manejo del paciente, pero no debe olvidarse que un
envenenamiento inicialmente clasificado como leve puede rápidamente
progresar de leve a severo si no recibe tratamiento.
En la tabla se exponen las características clínicas para clasificar el
envenenamiento bothrópico. Se debe tener en cuenta que si el accidente
comprometió toda la extremidad en las primeras 2 a 4 horas, en 6 horas ya
progresó a tronco o fue producido por una serpiente mayor de un metro de
longitud, se consideran de tipo grave para efectos de tratamiento.
La presencia de flictenas (ampollas) y equimosis son útiles para confirmar que
estamos ante un accidente ofídico bothrópico, pero su magnitud no es una
medida para clasificar la gravedad del envenenamiento. La presencia de
alteración en las pruebas de coagulación nos indica que el veneno bothrópico
ha alcanzado el torrente sanguíneo, es decir, hay envenenamiento sistémico,
pero la magnitud de la anticoagulación tampoco se debe utilizar como criterio
para clasificar la gravedad del envenenamiento bothrópico.

Tratamiento del accidente bothrópico:

Además de una buena historia clínica que incluye el tiempo trascurrido desde la
mordedura, tamaño de la serpiente, tiempo de evolución de los síntomas y
medidas tomadas hasta el momento, se debe realizar un excelente examen
físico, y alguna de las pruebas de coagulación, para realizar una adecuada
clasificación del paciente.
Dentro de los paraclínicos iniciales realizar una prueba del todo o nada en 20
minutos (Se toman 1 a 2 cc de sangre del paciente en un tubo seco y se deja
quieto en posición vertical por 20 minutos. Pasado este tiempo de inclina hasta
posición horizontal. Se considera coagulable si se formó un coagulo firme y no
coagulable si no se forma coágulo o este es débil) para definir si el paciente
tiene compromiso sistémico del envenenamiento, es decir, si este alcanzó el
torrente sanguíneo. Si contamos con laboratorio ordenar TP, TPT, plaquetas y
fibrinógeno.
Otros paraclínicos que se sugieren son hemograma, creatinina y BUN, CPK
total, citoquímico de orina y PCR. Y los que la clínica del paciente nos oriente.
Las medidas básicas generales incluyen:
 Líquidos endovenosos para garantizar tanto estabilidad
hemodinámica como una adecuada función renal. Se sugiere una
infusión inicial de 20 a 30 cc/kg/hora de cristaloides vigilando diuresis,
presión arterial, frecuencia cardíaca y signos de edema pulmonar.
 Administración del antiveneno, monovalente antibothrópico o
polivalente sin previa prueba de sensibilidad, agregando el total de
ampollas que le corresponda al paciente según la clasificación de
gravedad de su accidente 100cc de solución salina en niños y 250cc
en adultos.
Casos leves: 2 a 3 ampollas
Casos moderados: 4 a 6ampollas
Casos graves: 6 a 10 ampollas
Se debe pasar inicialmente a una velocidad de 10 gotas por minuto
por 10 minutos, observando la aparición de signos que indiquen algún
tipo de reacción adversa como taquicardia (uno de los más rápidos en
aparecer), hipotensión, broncoespasmo, prurito, rash, etc. Si en 10
minutos no aparecido ninguno de estos signos se puede pasar el
resto del suero en goteo rápido.
 Se deben realizar controles de pruebas de coagulación y función
renal a las 24, 48 y 72 horas después de iniciado el tratamiento.
 Se espera que una dosis suficiente de antiveneno conduzca a una
mejoría en las pruebas de coagulación en 12 horas en más del 80%
de los casos, y a las 24 horas en el 100% de los casos.
Si el paciente presenta algún tipo de reacción adversa como las ya descritas,
NO se contraindica la aplicación del suero antiofídico, pues este es el único
tratamiento específico para el envenenamiento del paciente. Se realiza un
manejo de esta reacción y luego se reiniciará en suero antiofídico.
Si hay reacción:
- Suspender infusión temporalmente.
- Antihistamínico IV: si se dispone de difenhidramina, 1 ampolla IV en 100cc de
S.S. 0.9% en 10 minutos (recordar que los antihistamínicos son hipotensores y
por eso se deben pasar lentos y en algún volumen de líquidos). En su defecto
se puede utilizar Clemastina a la misma infusión.
- Si la reacción es severa o no contamos con antihistamínico: Adrenalina 0,3-
0,5 mg SC o IV (para niños 0,01 mg/kg). Se titula la misma dosis cada 5
minutos hasta obtener mejoría de los síntomas del paciente. Si la reacción es
brote con prurito, se considera mejoría la desaparición del prurito, pues el brote
tarda más en desaparecer.
- Siempre iniciar corticoide IV cada 6 horas por 24 horas. Metilprednisolona 1
mg/kg/dosis o hidrocortisona 5mg/kg/dosis, para prolongar el tratamiento del
evento adverso. Recordar que el inicio de acción de los esteroides IV es de 6 a
8 horas y que usarlos como única terapia no es suficiente en estos casos en los
que necesitamos reiniciar pronto la terapia específica con el suero antiofídico.
- Quince minutos después de la mejoría clínica del paciente se reanuda
infusión.
 Analgesia: El dolor por envenenamiento bothrópico es intenso, y es
importante controlarlo. Se deben evitar los AINES por ser medicamentos
potencialmente nefrotóxicos, y estamos frente a un paciente con
múltiples factores de riesgo para hacer Insuficiencia Renal Aguda.
Se sugiere el uso de opiáceos tipo tramadol, meperidina o morfina.
Escoger la meperidina a dosis de 30 mg IV cada 4 a 6 horas ( 0.5 mg/kg
en niños) en caso de hipotensión.
Si se cuenta con la vía oral se puede usar acetaminofen 1 g c/6 horas.
Si solo se cuenta con AINES preferir dipirona a dosis de 1g IV cada 6
horas (niños 20mg/kg/dosis) por ser menos nefrotóxico.
 Antibióticos: Idealmente no se deben iniciar de manera profiláctica, sino
una vez aparezcan signos clínicos de infección y previa toma de gram,
directo y cultivos. De manera empírica en nuestro medio se ha
acepatado utilizarlos en aquellos envenenamiento clasificados como
moderado o graves, pero siempre teniendo la precaución de cubrir los 3
potenciales grupos que pueden producir infecciones: los gram positivos
de la piel del paciente y los gram negativos y anaerobios de la boca de la
serpiente. Se sugiere combinar: clindamicina con una cefalosporina de
tercera generación o con ciprofloxacina, o en su defecto usar ampicilina
sulbactam. Dar siempre antibioticoterapia como tratamiento por al
menos 7 dias, una vez se tomó la decisión de suministrarla, no como
profilaxis.
Evitar al máximo el uso de antibióticos nefrotóxicos como los
aminoglucósidos. Desafortunadamente en nuestro medio el uso
indiscriminado de antibióticos ha hecho que la penicilina cristalina haya
perdido el valor que tenía en este tipo de accidentes y ya no se usa.
 Toxoide tetánico: Se debe ordenar una dosis intramuscular pero solo
cuando las pruebas de coagulación se hayan normalizado.
 Ordenar: Pruebas de coagulación como TP, TPT, fibrinógeno y plaquetas

Seguimiento del paciente con envenenamiento bothrópico:

Si el paciente no tuvo compromiso sistémico en su envenenamiento bothrópico,
es decir, no tuvo cambios en la coagulación, el seguimiento es básicamente
clínico.
Se debe evaluar el paciente 12 horas post-aplicación del suero antiofídico y si
continua con manifestaciones clínicas de sangrado se deben aplicar al paciente
otras 2 a 3 ampollas de suero antiofídico. En este momento NO se aplican
nuevas dosis de suero antiofídico si persisten alteraciones en las puebas de
coagulación, solo si el paciente sigue clínicamente con sangrados.
Si el envenenamiento si tuvo compromiso sistémico, es decir, hay alteraciones
de la coagulación en el paciente, el seguimiento se hace con la evaluación
clínica ya descrita y con las pruebas de coagulación sean del laboratorio
automatizado, o en su defecto prueba del todo o nada en 20 minutos.
Se deben evaluar las pruebas de coagulación 24 horas después de la
aplicación del suero antiofídico, si persiste disminución del fibrinógeno, TP
prolongado o prueba de coagulación del todo o nada no coagulable, se deben
aplicar 2 a 3 ampollas más de suero antiofídico al paciente.
Realizar las pruebas de coagulación cada 24 horas, hasta que se normalicen
Vigilar también la aparición de anemia secundaria a la hemólisis y la función
renal que puede alterarse hasta 1 semana después.
Idealmente vigilar signos de infección con la clínica y los reactantes de fase
aguda. Si sospechamos infección tomar muestras para directo, gram y cultivo e
iniciar antibioticoterapia. Esto no aplica en caso de que por no contar con
recursos de laboratorio nos hayamos visto obligados a iniciar antibioticoterapia
empírica.
En general se espera que haya:
- Mejoría coagulación: 100% en 24 horas.
- Mejoría de hemorragias: 100% en 12 horas.
- Mejoría de hematuria: 48-72 horas
- Mejoría del edema: a las 48-72 horas frena su progreso
- Trombocitopenia: 3-4 días comienza a mejorar

Complicaciones:
- Insuficiencia Renal Aguda: 11%. Puede aparecer hasta 1 semana después
del envenenamiento.
- Infecciones: Desde celulitis y abscesos hasta fascitis necrotizante. En solo
10 - 11% de los pacientes.
- Síndrome compartimental: 0.5% en nuestro medio, 3% en literatura mundial.
El signo clínico más importante es la pérdida de propiocepción, pues la
disminución de pulsos por el gran edema y el dolor están presentes en todos
los pacientes con envenenamiento bothrópico. Si se sospecha se debe iniciar:
Manitol 5cc/Kg IV en 30 a 60 minutos y repetir cada 6 a 8 horas por 24 horas. A
las 12 horas reevaluar clínicamente al paciente. Si no hay mejoría llevar a
fasciotomía.
- Aborto y abruptio de placenta: 5%
- Mortalidad: Sigue siendo de 5% en nuestro medio siendo la hemorragia del
Sistema Nervioso Central la principal causa.

ACCIDENTE OFÍDICO LACHÉSICO:

Causado por la Lachesis muta (Verrugoso).

Produce alteraciones locales y sistémicas similares al bothrópico pero con
manifestaciones de excitación vagal como bradicardia, hipotensión, diarrea y
cólicos. Por ser un ofidio muy grande (4 metros un espécimen adulto) se
considera siempre un caso grave.
Se utiliza el mismo suero antiofídico polivalente, pues tienen efecto cruzado, y
como accidente grave se utilizan 6 a 10 ampollas, en la misma dilución y con
las mismas precauciones en la aplicación.
Todas las otras medidas generales: líquidos endovenosos, analgesia,
antibioticoterapia, paraclínicos, seguimiento, etc. es el mismo que para el
envenenamiento bothrópico.
ACCIDENTE OFÍDICO ELAPÍDICO:

Es el causado por las Corales. Se incluyen aquí los accidentes por Micrurus
mipartitus (Rabo de ají) y Micrurus Dumerilii. Habitan en clima templado.
Cuadro clínico:
Su veneno produce síntomas que afectan principalmente el sistema nervioso.

CLASIFICACION LOCAL
LEVE Dolor local y parestesias.
No hay edema importante, ni sangrado, ni
equimosis, ni flictenas.
MODERADO Compromiso progresivo y descendente de pares
craneanos: Visión borrosa, diplopía, ptosis
palpebral, oftalmoplejia, sialorrea, disfagia, voz
débil.
Puede haber dificultad para caminar
SEVERO Parálisis músculos respiratorios, paro respiratorio.

Tratamiento del accidente ofídico elapídico:

 Se deben aplicar 5 ampollas de antiveneno monovalente o
anticoralino idealmente en las primeras 2 horas una vez diagnosticado
el accidente no importa cual es la clasificación de la gravedad del
envenenamiento en ese momento, aún si el paciente está asintomático.
 Se debe aplicar Toxoide tetánico.
 En términos generales no requiere antibióticos, pues el tamaño de los
colmillos es muy pequeño, no está demás el seguimiento clínico y
explicar los signos de alarma al paciente.
 El paciente no tratado a tiempo puede lllegar a requerir soporte
ventilatorio en Unidad de Cuidados Intensivos.

ACCIDENTE OFÍDICO CROTÁLICO:

Producido por la popular “Cascabel” (Crotaluss Durissus Terrificus). Habitan en

bosque seco o semiseco tropical, en nuestro país en el litoral caribe, valles del
bajo y alto Magdalena y Llanos Orientales.
Cuadro clínico mezcla de bothrópico y elapídico. Tiene los mismo eventos
locales del bothrópico pero sin necrosis: miotoxicidad, alteraciones en la
hemostasia, y nefrotoxicidad, todo esto sumado a la neurotoxicidad del veneno
de los elápidos. Sierre se considera un accidente muy grave. Tiene una
mortalidad del 12%.
Siempre debe ser manejado en UCI.
Se deben utilizar 10 a 20 Frascos del suero polivalente de Probiol. NO sirve el
MYN ni ICP (Centroamérica).
15 - 20% de los pacientes requieren soporte ventilatorio y/o diálisis.
El resto del manejo se hace igual que el del accidente bothrópico.