BUPATI SUMBAWA BARAT

Taliwang, 1 September 2010

Nomor: 824/1150/BKD/2010
Kepada
Lamp. : contoh surat dan formulir
H a l : Pemindahan Pegawai Negeri Sipil
Yth. Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah
di lingkungan Pemerintah
di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sumbawa Barat
Kabupaten Sumbawa Barat

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang wewenang

pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (PNS), antara
lain disebutkan bahwa Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota
melaksanakan permintaan dan persetujuan pemindahan antar instansi dalam rangka
usaha pemenuhan kebutuhan dan pendayagunaan tenaga ahli atau untuk
kepentingan dinas. Yang dimaksud instansi adalah Instansi Pusat (Kementerian,
Kejaksaan Agung, Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan, Kepolisian Negara,
Lembaga Pemerintah Non Kementerian, Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/Tinggi
Negara, Badan-Badan Nasional) dan Instansi Daerah (Pemerintah Provinsi dan
Pemerintah Kabupaten/Kota).
Bahwa Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten Sumbawa Barat (Bupati
Sumbawa Barat) selain melaksanakan permintaan dan persetujuan pemindahan
antar instansi juga melaksanakan pemindahan Pegawai Negeri Sipil dalam rangka
memenuhi kebutuhan Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat yang terdiri dari jabatan struktural, jabatan
fungsional umum, jabatan fungsional tenaga kependidikan, jabatan fungsional
tenaga kesehatan, jabatan fungsional penyuluh dan jabatan lainnya.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini disampaikan ketentuan,
prosedur dan syarat-syarat pemindahan PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sumbawa Barat sebagai berikut:
1. Pemindahan antar instansi ke luar instansi Pemerintah Kabupaten Sumbawa
Barat
PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dapat mengajukan
usul pemindahan apabila:
a. Berstatus PNS;
b. Telah melaksanakan tugas pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun;
c. Yang bersangkutan dalam jabatannya adalah tenaga lebih berdasarkan
formasi jabatan;
d. Pemindahan secara pertukaran apabila dalam jabatan yang sama atau dalam
jabatan lain yang dibutuhkan.
2. Pemindahan antar instansi ke dalam instansi Pemerintah Kabupaten Sumbawa
Barat.
PNS di instansi lain dapat mengajukan pemindahan ke Pemerintah Kabupaten
Sumbawa Barat apabila:
a. Berstatus PNS;
b. Tidak sedang mengikuti tugas belajar;
c. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau dalam proses penjatuhan
hukuman;
d. Gaji dan pendapatan lain yang sah dibayar pada awal tahun berikutnya.
 2

3. Pemindahan antar SKPD di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat

a. Pemindahan dilakukan dalam rangka memenuhi kebutuhan jabatan struktural,
jabatan fungsional umum, jabatan fungsional tenaga kependidikan, jabatan
fungsional tenaga kesehatan dan jabatan fungsional penyuluh;
b. Kepala SKPD dapat mengajukan permintaan PNS secara tertulis kepada
Bupati Sumbawa Barat dengan melampirkan peta jabatan;
c. Kepala SKPD dapat melaporkan secara tertulis kepada Bupati Sumbawa
Barat bahwa terdapat kelebihan PNS untuk ditempatkan di SKPD lain yang
membutuhkan dengan melampirkan peta jabatan.
4. Prosedur Pemindahan
a. Pemindahan antar instansi dari dan ke Pemerintah Kabupaten Sumbawa
Barat
1) PNS yang bersangkutan mengajukan surat permohonan kepada Kepala
SKPD masing-masing;
2) Kepala SKPD meneruskan surat PNS yang bersangkutan kepada Bupati
Sumbawa Barat disertai pertimbangan yang obyektif terkait formasi
jabatan yang bersangkutan dengan melampirkan rekapitulasi jumlah
PNS / peta jabatan sesuai jabatan yang bersangkutan.
b. Pemindahan antar SKPD di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa
Barat
1) PNS yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala
SKPD masing-masing;
2) Kepala SKPD meneruskan surat PNS yang bersangkutan kepada Bupati
Sumbawa Barat disertai pertimbangan yang obyektif terkait formasi
jabatan yang bersangkutan dengan melampirkan rekapitulasi jumlah
PNS / peta jabatan sesuai jabatan yang bersangkutan;
3) Pemindahan dalam jabatan fungsional tenaga kependidikan dilakukan
pada saat pergantian tahun pelajaran dan atau pergantian semester,
kecuali dalam keadaan tertentu yang diusulkan 3 (tiga) minggu sebelum
tahun pelajaran baru dan atau semester kedua dimulai.
4) Usul pengangkatan dan pemindahan PNS dalam jabatan struktural dan
jabatan fungsional oleh Kepala SKPD kepada Bupati Sumbawa Barat
dilakukan secara tertutup dan bersifat rahasia.
5. Persyaratan Pemindahan
a. Pemindahan antar instansi dari dan ke Pemerintah Kabupaten Sumbawa
Barat:
1) Photocopy SK. CPNS;
2) Photocopy SK. PNS;
3) Photocopy Karpeg;
4) Photocopy SK. konversi NIP;
5) Photocopy SK. pangkat terakhir;
6) Photocopy SK. jabatan terakhir;
7) Photocopy DP-3 dua (2) tahun terakhir;
8) Surat pernyataan tidak sedang mengikuti tugas belajar dari pejabat
pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditentukan serendah-
rendahnya pejabat struktural eselon II (dua);
9) Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan atau
sedang dalam proses pengadilan dan atau sedang dalam proses
penjatuhan hukuman disiplin dari pejabat pembina kepegawaian atau
pejabat lain yang ditentukan serendah-rendahnya pejabat struktural
eselon II (dua);
10) Surat pernyataan bersama diketahui Kepala Satuan Kerja serendah-
rendahnya pejabat struktural eselon II (dua) untuk perpindahan secara
pertukaran;
11) Rekapitulasi jumlah PNS / peta jabatan sesuai jabatan yang
bersangkutan.
 3

b. Pemindahan antar SKPD Kabupaten Sumbawa Barat:

1) Photocopy SK. CPNS;
2) Photocopy SK. PNS;
3) Photocopy SK. konversi NIP;
4) Photocopy SK. pangkat terakhir;
5) Photocopy SK. jabatan terakhir;
6) Rekapitulasi jumlah PNS / peta jabatan sesuai jabatan yang
bersangkutan.

6. Untuk mempermudah usul pemindahan dan sebagai bahan pertimbangan,

dilampirkan contoh surat dan formulir-formulir sebagai berikut:
a. Lampiran I, contoh surat permohonan pindah;
b. Lampiran II, contoh surat permohonan pindah secara pertukaran;
c. Lampiran III, contoh surat pernyataan bersama;
d. Lampiran IV, contoh surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman
disiplin dan atau sedang dalam proses pengadilan dan atau sedang dalam
proses penjatuhan hukuman disiplin;
e. Lampiran V, formulir rekapitulasi jumlah PNS tenaga guru TK per kecamatan;
f. Lampiran VI, formulir rekapitulasi jumlah PNS tenaga guru SD Negeri per
kecamatan;
g. Lampiran VII, formulir rekapitulasi jumlah PNS tenaga guru SLTP Negeri se-
Kabupaten;
h. Lampiran VIII, formulir rekapitulasi jumlah PNS tenaga guru SMU Negeri se-
Kabupaten;
i. Lampiran IX, formulir rekapitulasi jumlah PNS tenaga guru SMK Negeri se-
Kabupaten;
j. Lampiran X, formulir rekapitulasi jumlah PNS tenaga kesehatan se-
Kabupaten;
k. Lampiran XI, formulir peta jabatan untuk jabatan struktural dan fungsional
umum.

Demikian untuk perhatian dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

BUPATI SUMBAWA BARAT,

Dr. K.H. ZULKIFLI MUHADLI, S.H., M.M.

Tembusan, Yth. :
1. Gubernur Nusa Tenggara Barat;
2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi NTB;
3. Inspektur Kabupaten Sumbawa Barat;
4. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Sumbawa Barat;
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat.
Lampiran I Surat Bupati Sumbawa Barat
Nomor : 824/1150/BKD/2010
Tanggal : 1 September 2010

.........................., ......................... a)

Hal : Permohonan pindah ke Kepada

__________________ Yth. _______________________
__________________ b) _______________________
_______________________ c)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
d)
Nama : ___________________________
e)
Tempat, tanggal lahir : ___________________________
f)
Nip : ___________________________
g)
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
h)
Jabatan : ___________________________
i)
Unit kerja : ___________________________
j)
Instansi : ___________________________

k)
dengan ini mengajukan permohonan pindah ke ______________________
dengan alasan ________________________________________________ l).
Demikian untuk maklum, atas pertimbangan dan persetujuan saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

________________________
NIP ------------------------------

Tembusan disampaikan kepada yth: m)

1) ...................................................
2) ...................................................
dst
PETUNJUK PENGISIAN

a) Cukup jelas.
b) Tulis instansi tujuan perpindahan.
c) Tulis nama jabatan Kepala Satuan Organisasi (eselon II, eselon III dan eselon IV).
d) Tulis nama PNS yang bersangkutan.
e) Cukup jelas
f) Cukup jelas
g) Cukup jelas
h) Tulis jabatan PNS yang bersangkutan.
i) Cukup jelas.
j) Cukup jelas.
k) Sama dengan b
l) Tujuan atau beberapa alasan perpindahan.
m) Tulis tembusan surat kepada instansi atau unit kerja terkait.
Lampiran II Surat Bupati Sumbawa Barat
Nomor : 824/1150/BKD/2010
Tanggal : 1 September 2010

Hal : Permohonan pindah PNS .................................., .................... a)

Secara pertukaran Kepada
Yth. _______________________
_______________________
_______________________ b)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

c)
Nama : ___________________________
d)
Tempat, tanggal lahir : ___________________________
e)
Nip : ___________________________
f)
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
g)
Jabatan : ___________________________
h)
Unit kerja : ___________________________
i)
Instansi : ___________________________

j)
dengan ini mengajukan permohonan pindah ke ______________________
secara pertukaran dengan Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini:
k)
Nama : ___________________________
d)
Tempat, tanggal lahir : ___________________________
e)
Nip : ___________________________
f)
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
g)
Jabatan : ___________________________
h)
Unit kerja : ___________________________
i)
Instansi : ___________________________

Demikian permohonan ini saya buat, atas pertimbangan dan persetujuan

disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

________________________ c)
NIP ------------------------------
Tembusan disampaikan kepada yth: m)
1) ...................................................
2) ...................................................
dst.nya
PETUNJUK PENGISIAN

a) Cukup jelas.
b) Tulis nama jabatan Kepala Satuan Organisasi (eselon II, eselon III dan eselon IV)
tempat PNS bertugas.
c) Tulis nama PNS dari instansi asal.
d) Cukup jelas
e) Cukup jelas
f) Cukup jelas
g) Cukup jelas.
h) Cukup jelas.
i) Cukup jelas.
j) Tulis nama instansi tujuan perpindahan.
k) Tulis nama PNS yang pindah dari intansi tujuan.
l) Tulis tembusan surat kepada pejabat pembina kepegawaian instansi atau Kepala unit
kerja terkait.
Lampiran III Surat Bupati Sumbawa Barat
Nomor : 824/1150/BKD/2010
Tanggal : 1 September 2010

SURAT PERNYATAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1 a). Nama : ____________________________________

b). Tempat, tanggal lahir : ____________________________________
c). Nip : ____________________________________
d). Pangkat, : ____________________________________
golongan/ruang
e). Jabatan : ____________________________________
f). Unit kerja : ____________________________________
g). Instansi : ____________________________________
Selanjutnya disebut pihak I (pertama)

2 a). Nama : ____________________________________

b). Tempat, tanggal lahir : ____________________________________
c). Nip : ____________________________________
d). Pangkat, : ____________________________________
golongan/ruang
e). Jabatan : ____________________________________
f). Unit kerja : ____________________________________
g). Instansi : ____________________________________
selanjutnya disebut pihak II (kedua),

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia untuk melakukan
pertukaran instansi tempat tugas. Segala biaya yang timbul sebagai akibat perpindahan
ini ditanggung oleh masing-masing yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan;

Pihak II (kedua) Pihak I (pertama)

___________________ ___________________
NIP: NIP:

Mengetahui;
Kepala _____________ Kepala _____________

___________________ ___________________
NIP: NIP:
Lampiran IV Surat Bupati Sumbawa Barat
Nomor : 824/1150/BKD/2010
Tanggal : 1 September 2010

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU
SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN

Nomor: ....................................a)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

b)
Nama : ___________________________
c)
Nip : ___________________________
d)
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
e)
Jabatan : ___________________________

menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil:

f)
Nama : ___________________________
g)
Nip : ___________________________
h)
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
i)
Jabatan : ___________________________
j)
Unit Organisasi : ___________________________
k)
Instansi : ___________________________

tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat
serta tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak
pidana/perdata.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ...............................l)
__________________________ m)

________________________ n)
PETUNJUK PENGISIAN

a) Cukup jelas.
b) Tulis nama pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendah-
rendahnya pejabat struktural eselon II.
c) Cukup jelas.
d) Cukup jelas.
e) Tulis jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendah-
rendahnya pejabat struktural eselon II.
f) Tulis nama PNS yang bersangkutan.
g) Cukup jelas.
h) Cukup jelas.
i) Tulis nama jabatan.
j) Tulis nama unit organisasi setingkat eselon II, III dan IV.
k) Cukup jelas.
l) Cukup jelas.
m) Tulis nama jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk
serendah-rendahnya pejabat struktural eselon II.
n) Tulis nama pejabat dimaksud huruf m.
 Lampiran V Surat Edaran Bupati Sumbawa Barat
Nomor :
Tanggal :

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN DAN ATAU
TUGAS BELAJAR

Nomor: ......................................... a)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

b)
Nama : ___________________________
c)
Nip : ___________________________
d)
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
e)
Jabatan : ___________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil:

f)
Nama : ___________________________
g)
Nip : ___________________________
h)
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
i)
Jabatan : ___________________________
j)
Unit Organisasi : ___________________________
k)
Instansi : ___________________________

Tidak sedang menjalani pendidikan dan atau tugas belajar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ..................... .......l)

__________________________ m)

________________________ n)
PETUNJUK PENGISIAN

a) Cukup jelas.
b) Tulis nama pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendah-
rendahnya pejabat struktural eselon II.
c) Cukup jelas.
d) Cukup jelas.
e) Tulis jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendah-
rendahnya pejabat struktural eselon II.
f) Tulis nama PNS yang bersangkutan.
g) Cukup jelas.
h) Cukup jelas.
i) Tulis nama jabatan.
j) Tulis nama unit organisasi setingkat eselon II, III dan IV.
k) Cukup jelas.
l) Cukup jelas.
m) Tulis nama jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk
serendah-rendahnya pejabat struktural eselon II.
n) Tulis nama pejabat dimaksud huruf m.
Lampiran I Surat Bupati Sumbawa Barat
Nomor : 824/1150/BKD/2010
Tanggal : 1 September 2010

.........................., .........................

Hal : Permohonan pindah ke Kepada

__________________ Yth. _______________________ *)
__________________ _______________________
_______________________

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ___________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________
Nip : ___________________________
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
Jabatan : ___________________________
Unit kerja : ___________________________
Instansi : ___________________________

dengan ini mengajukan permohonan pindah ke ______________________**)

dengan alasan __________________________________________________ ***).
.
Demikian untuk maklum, atas pertimbangan dan persetujuan saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

________________________ ****)
NIP ------------------------------

Tembusan disampaikan kepada yth:

1. ...................................................
2. ...................................................
dst
Keterangan:
*) Tulis Kepala SKPD PNS yang bersangkutan
**) Tulis unit kerja atau instansi tujuan pindah
***) Tulis alasan pindah
****) Tulis nama PNS yang bersangkutan
Lampiran II Surat Bupati Sumbawa Barat
Nomor : 824/1150/BKD/2010
Tanggal : 1 September 2010

Hal : Permohonan pindah PNS .................................., ....................

Secara pertukaran Kepada
Yth. _______________________ *)
_______________________
_______________________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ___________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________
Nip : ___________________________
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
Jabatan : ___________________________
Unit kerja : ___________________________
Instansi : ___________________________

dengan ini mengajukan permohonan pindah ke _____________________ **)

secara pertukaran dengan Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini:
Nama : ___________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________
Nip : ___________________________
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
Jabatan : ___________________________
Unit kerja : ___________________________
Instansi : ___________________________

Demikian permohonan ini saya buat, atas pertimbangan dan persetujuan

disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

________________________ ***)
NIP ------------------------------
Tembusan disampaikan kepada yth:
3) ...................................................
4) ...................................................
dst.nya

Keterangan:
*) Tulis Kepala SKPD PNS yang bersangkutan
**) Tulis unit kerja atau instansi tujuan pindah
***) Tulis nama PNS yang bersangkutan
Lampiran III Surat Bupati Sumbawa Barat
Nomor : 824/1150/BKD/2010
Tanggal : 1 September 2010

SURAT PERNYATAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1 a). Nama : ____________________________________

b). Tempat, tanggal lahir : ____________________________________
c). Nip : ____________________________________
d). Pangkat, gol./ruang : ____________________________________
e). Jabatan : ____________________________________
f). Unit kerja : ____________________________________
g). Instansi : ____________________________________
Selanjutnya disebut pihak I (pertama)

2 a). Nama : ____________________________________

b). Tempat, tanggal lahir : ____________________________________
c). Nip : ____________________________________
d). Pangkat, : ____________________________________
golongan/ruang
e). Jabatan : ____________________________________
f). Unit kerja : ____________________________________
g). Instansi : ____________________________________
selanjutnya disebut pihak II (kedua),

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia untuk melakukan
pertukaran instansi tempat tugas. Segala biaya yang timbul sebagai akibat perpindahan
ini ditanggung oleh masing-masing yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan;

Pihak II (kedua) Pihak I (pertama)

___________________ ___________________
NIP: NIP:

Mengetahui;
Kepala _____________ Kepala _____________

___________________ ___________________
NIP: NIP:
Lampiran IV Surat Bupati Sumbawa Barat
Nomor : 824/1150/BKD/2010
Tanggal : 1 September 2010

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU
SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN

Nomor: ....................................a)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

b)
Nama : ___________________________
c)
Nip : ___________________________
d)
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
e)
Jabatan : ___________________________

menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil:

f)
Nama : ___________________________
g)
Nip : ___________________________
h)
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
i)
Jabatan : ___________________________
j)
Unit Organisasi : ___________________________
k)
Instansi : ___________________________

tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat
serta tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak
pidana/perdata.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ...............................l)
__________________________ m)

________________________ n)
PETUNJUK PENGISIAN

o) Cukup jelas.
p) Tulis nama pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendah-
rendahnya pejabat struktural eselon II.
q) Cukup jelas.
r) Cukup jelas.
s) Tulis jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendah-
rendahnya pejabat struktural eselon II.
t) Tulis nama PNS yang bersangkutan.
u) Cukup jelas.
v) Cukup jelas.
w) Tulis nama jabatan.
x) Tulis nama unit organisasi setingkat eselon II, III dan IV.
y) Cukup jelas.
z) Cukup jelas.
aa) Tulis nama jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk
serendah-rendahnya pejabat struktural eselon II.
bb) Tulis nama pejabat dimaksud huruf m.
 Lampiran V Surat Edaran Bupati Sumbawa Barat
Nomor :
Tanggal :

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN DAN ATAU
TUGAS BELAJAR

Nomor: ......................................... a)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

b)
Nama : ___________________________
c)
Nip : ___________________________
d)
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
e)
Jabatan : ___________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil:

f)
Nama : ___________________________
g)
Nip : ___________________________
h)
Pangkat, gol./ruang : ___________________________
i)
Jabatan : ___________________________
j)
Unit Organisasi : ___________________________
k)
Instansi : ___________________________

Tidak sedang menjalani pendidikan dan atau tugas belajar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ..................... .......l)

__________________________ m)

________________________ n)

PETUNJUK PENGISIAN
o) Cukup jelas.
p) Tulis nama pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendah-
rendahnya pejabat struktural eselon II.
q) Cukup jelas.
r) Cukup jelas.
s) Tulis jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendah-
rendahnya pejabat struktural eselon II.
t) Tulis nama PNS yang bersangkutan.
u) Cukup jelas.
v) Cukup jelas.
w) Tulis nama jabatan.
x) Tulis nama unit organisasi setingkat eselon II, III dan IV.
y) Cukup jelas.
z) Cukup jelas.
aa) Tulis nama jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk
serendah-rendahnya pejabat struktural eselon II.
bb) Tulis nama pejabat dimaksud huruf m.