PENDOKUEMENTASIAN MODEL

PIE

OLEH:

1. Farida Ariany 150109007

2. Julia Dwi Ratnasari 150109009
3. Nazarinda Sri Lestari 150109011

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN NON REGULAR

ANGKATAN TAHUN 2009

 PENGKAJIN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NamaMahasiswa :
NIM :
Ruangan : PAV G.1 Rumkitl Dr. Ramelan Surabaya
Tanggal Pengkajian : 4 Febnrari 2010

I. IDEINITITAS KLIEN
 Nama : Tn. Su.
 Umur : 26 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : TNI AL
 Pendidikan : SLTA
 Alamat : Kedung Tarukan Wetan Surabaya
 Penanggung : Dinas TNI AL
 No.Reg. : 0004332
 Tgl. MRS : 3 Febnrari20l0
 Diagnosa : Appendisitis Akut / Post Appendektomi

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

a. Riwayat Sebelum Sakit:
 Penyakit berat yang penah diderita : -
 Obat-obat yang biasa dikonsumsi : -
 Kebiasaan berobat : Dokter
 Alergi :-
 Kebiasaan meroko/alkohol :-
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Keluhan utama MRS :
Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari sebelum MRS (3/2-
2010), demam, mual (+), muntah (+)
 Keruhan utama saat ini : Nyeri pada luka operasi
 Riwayat keluhan utama :
Klien menjalani operasi appendektomi pada tanggal 4/2-
2010 karena appendisitis perforasi, saat pembedahan
didapatkan pus + 25 ml, saat ini luka tertutup kasa steril,
suppurasi (-), handschoen drain sudah diaff (7/02-10 jam
 09.00 pagi). Klien mengeluh nyeri pada luka operasi,
demam (+), menggrgil (-)), bising usus meningkat, diare
(+) sejak tadi malam (6/2-2010 jam 21.00) sudah 5 kali,
volume setiap kali diare ± 200 ml, mual (-), muntah (-).
Terpasang infts pada lengan kanan, nyeri lokasi pungsi
infus (+), kemerahan (+)

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

: Perempuan
: Laki-laki

d. Riwayat Kesehatan lingkungan :-

e. Riwayat Kesehatan lainnya :
 Alat bantu yang dipakai:
Gigi palsu : tidak
Kacamata : tidak
Pendengaran : tidak
Lainnya (sebutkan) : -

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Kesadaran baik, sakit sdm& tmpak lemafu tirah

baring.
b. Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : 38,9 oc (axilla)
N : 108 x/mnt, teratur, lemah.
TD : 120/80 mmH, lengan kanan, terUarlng
RR : 24 xlmnt"normal
TB : 156 cm
BB : 57 kg.
c. Body Systems:
Pernapasan (B1: Breathing)
- Hidung : anosmia (-), deviasi septm (-) rhinorhea (-)
- Trachea : tak ada kelainan.
- Suara tambahan: wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)
- Bentuk dada : simetris

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

- Keluhan : pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri
dada (-), kram kaki (-)
- Suarajantung : S1 / S2 normal/murni

Persyarafan (B3: Brain)

- Kesadarah : Composmentis GCS:E=4,Y=5,M=6
- Pupil : isokor, reaksi cahaya (+/notmal
- Refleks tendon : normal
- Persepsi sensori: tak ada kelainan

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

- Produksi urine : ± 1500-2000 mU24 jam
- Frekuensi : > 5/hari
- Warna : kekuningan
- Bau : biasa
- Keluhan : tidak ada masalah

Pencernaan-Eliminasi Alvi (85: Bowel)

- Mulut dan tenggorok : fungsi mengunyah baik, fungsi menelan
baik, kebersihan mulut baik.
- Abdomen : bising usus meningkat, distensi (-),
nyeri tekan (+), luka (+) post operasi
appendektomi.
- Rectum : tdk dikaji
- BAB : diare sejak tadi malam (06/02-2010 jam
2l.00), sudah 5 kali, volume setiap kali
BAB ± 200 ml.
- Diet : bubur saring (vloy barr)

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

- Kemampuan pergerakan sendi : normal / bebas

- Extremitas : tak ada kelainan
- Tulangbelakang : tak ada kelainan
 - Kulit :
- Warna kulit : pigmentasi normal
- Akral : hangat
- Turgor : cukup

Sistem Endokin
- Terapi hormon : -
- Karakteristik sex sekunder : normal
- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : tidak ada
kelainan

Sistem Reproduksi
- Laki-laki:
Kelamin : bentuk normal, kebersihan baik

IV. PSIKOSOSIAL
Sosial lnteraksi:
- Dukungan keluarga : aktif
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif
- Reaksi saat interaksi : cukup koperatif

Spiritual:
- Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
- Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah
- Ritual agama yg bermakna /berarti/ diharapkan saat ini
- : shalat
- Sarana / peralatan/ orang yg diperlukan ritual agama yg
diharapkan saat ini: ibadah
- Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
tidak ada
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam
menghadapi situasi sakit saat ini: Ya
- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ya
- Persepsi terhadap penyebab penyakit : cobaan / peringatan

Kebutuhan Pembelajaran:
- Klien menyatakan takut makan untuk menghindari nyeri perut,
porsi yang disediakan tidak dihabiskan.
- Klien menyatakan takut bergerak (tidur miring ke kiri-kanan,
duduk) karena luka di perutnya.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : (06/2-2010)
- Leukosit 13.000/ml
- Hb 14 gldl

VI. TERAPI
Tgl 07/2-2010
- Diet lunak
- Infus RL : D5% = 2:2
- Inj Ceftriason = 3x1 g
- Fortagyl = 3x500 mg
- Antrain = 3x1amp
PROBLEM
Nama pasien : Tn. Su
No. Reg : 0004332
Tanggal : 04-02-2010
ANALISA DATA

Data Penyebab Masalah

DS:
- Klien mengeluh berak
encer sejak tadi malam
(0612-10 jam 21.00),
frek 5x volume setiap
kali BAB ±200 ml,
mual (-), muntah (-).
DO:
- Diare (+)
- Bising usus meningkat
- Diet lunak(Vloy barr)
- Pada operasi di dapatkan
appendisitis perforasi
dengan pus ± 25 ml, dicuci
dengan NaCl
0,9% sebanyak 2500 ml.
Appendisitis perforasi Risiko kekurangan
volume cairan b/d
appendictomy kehilangan
berlebihan melalui
peradangan lokal usus feses dan intake
( ileosaekal ) terbatas ( mual )
permeabilitas pembuluh
darah meningkat
peningkatan peristaltik
usus
peningkatan
pengeluaran cairan
kedalam lumen usus
diare

kekurangan volume
cairan

DS:
- Klien mengeluh nyeri pada
luka operasi dan lokasi
pemasangan infus (lengan
kanan bawah)
- Klien menyatakan takut
makan untuk menghindari
nyeri perut, porsi yang
disediakan tidak
dihabiskan.
- Klien menyatakan takut
bergerak (tidur miring
ke kiri-kanan duduk) karena
luka diperutnya.
DO:
- Luka post operasi
appendektomy (+) hari III,
suppurasi (-), peradangan
luka insisi (-)
- Terpasang infus pada
lengan kanan bawah,
plebitis (+)
- Klien tampak lemah,
raut muka meringis,
tirang baring, miring
kiri / kanan (-), duduk (-)
DS:
- Klien mengeluh demam
DO:
- SB 39 0C (per axilla),
DN 108 x/mnt, RR 24
x/mnt TD 120/80mmHg.
- Menggigil (+), keringat
dingin (+)
- Lekosit 13.000/ml
- Plebitis lokasi pemasangan
infus (+)
- Akral hangat
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertemia b/d proses inflamasi lokal dan sistemik sekunder terhadap
appendisitis perforasi.
2. Nyeri (akuT) b/d luka insisi post appendektomi.
3. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses
dan intake terbatas.
Appendisitis perforasi Nyeri (akut) b/d luka
insisi post
Appendictomy apendictomy
Kontinuitas jaringan
terputus pelepasan
neurotransmiter
penyebab nyeri
( bradikinin, histamin,
enzim proteolitik, dll)
Peningkatan eksabilitas
reseptor nyeri
Respon nyeri periperal
+ viseral
Appendisitis perforasi Hipertemia b/d
Tindakan invasif proses inflamasi
appendektomi lokal dan sistemik
Tidakan invasif sekunder terhadap
pemasangan infus appendisitis
Peradangan lokal dan
sistemik
Pelepasan virogen ke
dalam darah
rangsangan pada
termoreseptor
Peningkatan suhu tubuh
 Tanggal Jam Tindakan keperawatan Nama perawat
10-02-2010 Dx.l Hipertermi...
16.00 1. Menunjutkan kepada klien/ keluarga Dwi supriyanti
cara pelaksanaan kompres dingin (air
biasa)
16.15 2. Aff infus ( plebitis )
16.30 3. Mendiskusikan bersama klien &
keluarga faktor-faktor risiko pencetus
hipertermia (dehidrasi, proses peradangan
lokal/ sistemik )
17.00 4. Memberikan antipiretika sesuai
indikasi : injeksi antrain 1 ampul
5. Memantau suhu tubuh & tanda vital
setiap jam selama fase serangan demam:
16.00 - S:38,9 N: 108 TD: l20/8A RR: 24
17.00 - 5:38,5 N: 100 TD: 110/70 RR:22
18.00 - S:38,0 N: 100 TD: 110/70 RR:20
19.00 - 5:37,6 N:92 TD: 110/70 RR:20
20.00 - S:37,5 N:92 TD: 110/70 RR: l8
2.Nyeri (akut) b/d luka insisi post Dwi supriyanti
appendektomi.
16.30 1. membantu klien melakukan perubahan
posisi baring (semi fowler, miring kiri
kanan, supinasi dengan lutut ditekuk)
16.45 2. Menjelaskan pentingnya ambulasi dini
& mendorong klien melakukannya
17.00 3. Mendampingi klien saat serangan
nyeri, melakukan masase ringan pada
permukaan abdomen, mengajarkan
latihan napas dalam
17.00 4. memberikan obat-obatan :
- mylanta untuk mengurangi kembung
- injeksi kalfoxin 1 g
- fortagyl 500 mg
19.30 5. memantau pemasangan keluhan nyeri :
- skala : sedang (5-6)
- lokasi : abdomen kanan bawah
- frekuensi :menetap
- durasi : menetap
- faktor pencetus : luka insisi pasca
Operasi
19.30 6. memantau keadaan luka insisi pasca
bedah :
 - tanda-tanda peradangan (-)
- suppurasi (-)
19.30 7. memantau dampak nyeri terhadap
aktivitas dan istirahat klien :
- ambulasi : terbatas, takut bergerak
- istirahat / tidut : tidak terkaji
3.Risiko kekurangan volume cairan b/d Dwi supriyanti
kehilangan berlebihan melalui feses dan
intake terbatas.
07.00 1. membantu klien makan malam, diet
bubur halus, tidak dihabiskan
2. menyusun jadual minim bersama klien
dengan program 200ml/2 jam
14.00 - 200 ml
16.00 - 200 ml
18.00 - 200 ml
20.00 - 200 ml
22.00 - 200 ml
19.45 3. mengkaji tanda-tanda dehidrasi,
frekuensi diare, volume & karakteristik
feses
- mukosa mulut lembab, turgor cukup,
tanda-tanda dehidrasi (-)
- frekuensi diare (16.00-20.00) 1 x
- volume feses ±200 ml
- karakteristik : encer, ampas(+),lendir(-)
Darah (-)
EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnose Evaluasi Nama

No perawat
04-02-2010 1.Hipertemia.... S: Keluhan demam(-) sejak tadi A Kadir A
malan tidak demam lagi.
O: S:37;4 N:88 TD: ll0/70
RR:18
A: Masalah teratasi
P: Pantau timbulnya demam
Berulang

2.Nyeri (akut) S: Keluhan nyeri (+) mendingan A Kadir A

dari kemarin skala 3-4 (ringan)
tidur nyenyak (±6-7 jam)
O: - Ekspresi wajah rileks
- Tanda-tanda peradangan luka
insisi bedah (-)
A; Masalah teratasi sebagian.
P: - Lanjutkan intervensi no.4
dan 5
- Tekankan bahwa nyeri akan
berkurang seiring dengan proses
penyembuhan luka bedah

3.Risiko S: Keluhan diare (-) A Kadir A

kekurangan O: Tanda-tanda dehidrasi (-),
volume cairan mukosa mulut lembab,
turgor kulit baik, tanda vital
(tihat Dx.l), diet bubur kasar,
minum habis 200 ml/ 2 jam.
A: Masalah teratasi
P: Pantau berulangnya diare
Catatan:
- Klien KRS jam 12.00 dengan
persetujuan tim kesehatan.
P 1. Hipertemia b/d proses inflamasi lokal dan sistemik
sekunder terhadap appendisitis perforasi.

I Tunjukkan pada keluarga/ klin kompres dingin, berikan

antipiretik, serta pantau suhu tubuh dan tanda vital
E Keluarga / klien mampu memberikan kompres dingin serta panas
badan klien menurun

P 2. Nyeri (akuT) b/d luka insisi post appendektomi.

I Jelaskan pentingnya ambulasi dini pada keluarga & klien,
memgajari klien melakukan masase ringan serta berikan abat-
obatan sesuai indikasi
E Keluarga & klien mengerti cara melakukan ambulasi & dapat
mempraktekkan masase ringan, klien mengatakan rasa nyeri
berkurang ( ringan )

P 3. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan

berlebihan melalui feses dan intake terbatas.
I Berikan cairan peroral tiap 2 jam ±200 ml, kaji tanda dehidrasi dan
tanda-tanda vital
E Klien dapat minum air putih 1 gelas tiap 2 jam sekali, tidak
ditemukan tanda-tanda dehidrasi