‫اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬

‫اﻟﻮزﻳﺮ اﻷول‬
‫ﺻﻮرة ﺣﺪﻳﺜﺔ‬
‫ﻃﻠﺐ اﻟﺘـــﺮﺷــﻴــــﺢ‬ ‫اﻟﻤﻨﺪوﺑﻴﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻹدارة‬
‫اﻟﻌﻬﺪ ﺗﻠﺼﻖ ﻣﻦ ﻃﺮف‬ ‫)ﺑﻤﺜﺎﺑﺔ ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺸﺮف(‬ ‫اﻟﺴﺠﻮن وإﻋﺎدة اﻹدﻣﺎج‬

‫اﻟﻤﺮﺷﺢ )ة(‬ ‫ﻟﻤﺒﺎراة اﻟﺘﻮﻇﻴﻒ‬ ‫اﻟﺮﻣﺰ‬ ‫اﻟﺮﻗﻢ‬

‫ﻓﻲ درﺟﺔ ﺣﺎرس ﺳﺠﻦ ﻣﻦ اﻟﻄﺒﻘﺔ اﻟﺮاﺑﻌﺔ‬

‫ﻣﺮآﺰ اﻟﻤﺒﺎراة اﻟﻤﺨﺘﺎر)‪.................. :(1‬‬

‫أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ)ة( أﺳﻔﻠﻪ‬
‫اﻻﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‪PRENOM:...................................................................................................... :‬‬
‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‪NOM:................................................................................................................. :‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻻزدﻳﺎد‪ ..................................................... :‬ﻣﻜﺎﻧﻪ‪........................................................... :‬‬
‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪........................................................................................................... :‬‬
‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺸﺨﺼﻲ‪....................................................................................................................... :‬‬
‫اﻟﺸﻬﺎدة اﻟﻤﺤﺼﻞ ﻋﻠﻴﻬﺎ‪............................................................................................................... :‬‬
‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ اﻟﺜﺎﺑﺖ‪ ................................................ :‬رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ اﻟﻤﺤﻤﻮل‪....................................... :‬‬
‫)‪(2‬‬
‫ﻻ‬ ‫ﻧﻌﻢ‬ ‫‪-‬هﻞ ﺗﻨﺘﻤﻲ ﻷﺳﺮة اﻟﻤﻘﺎوﻣﺔ أوﻗﺪﻣﺎء اﻟﻌﺴﻜﺮﻳﻴﻦ‬
‫أوﻗﺪﻣﺎء اﻟﻤﺤﺎرﺑﻴﻦ أوﻣﻜﻔﻮﻟﻲ اﻷﻣﺔ ‪:‬‬
‫إﻟـــﺘــــﺰام‪:‬‬
‫أﺷ ﻬﺪ أﻧﻨ ﻲ اﺳ ﺘﻮﻓﻲ ﺟﻤﻴ ﻊ اﻟ ﺸﺮوط اﻟ ﻮاردة ﻓ ﻲ اﻹﻋ ﻼن ﻋ ﻦ إﺟ ﺮاء اﻟﻤﺒ ﺎراة اﻟﻤﻌﻠ ﻦ ﻋﻠﻴﻬ ﺎ ﺑﺎﻟﺠﺮاﺋ ﺪ اﻻﺗﺤ ﺎد‬
‫اﻻﺷ ﺘﺮاآﻲ ﻋ ﺪد ‪،9704‬اﻟﻌﻠ ﻢ ﻋ ﺪد ‪ 21595‬و‪ LeMatin‬ﻋ ﺪد‪ 14354‬ﺑﺘ ﺎرﻳﺦ ‪ 2011/02/10‬واﻟﻤ ﻮﻗﻌﻴﻦ اﻻﻟﻜﺘ ﺮوﻧﻴﻴﻦ‬
‫ﻟﻮزارة ﺗﺤﺪﻳﺚ اﻟﻘﻄﺎﻋﺎت اﻟﻌﺎﻣﺔ‪ ،‬واﻟﻤﻨﺪوﺑﻴﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻹدارة اﻟﺴﺠﻮن وإﻋﺎدة اﻹدﻣﺎج ‪.www.dapr.gov.ma‬‬
‫إن اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﻮاردة ﺑﻬﺬﻩ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺻﺤﻴﺤﺔ وﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻌﻜﺲ ﻓﺈن ﺗﺮﺷﻴﺤﻲ ﺳﻴﻜﻮن ﻻﻏﻴﺎ وﻏﻴﺮ ذي ﺟﺪوى)‪.(3‬‬
‫ﻓﻲ‬ ‫ﺣﺮر ب‬
‫اﻹﻣﻀﺎء ﻣﺼﺎدق ﻋﻠﻴﻪ)‪signature Légalisée :(4‬‬

‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‪:‬‬
‫اﻟﻘﺎﻣﺔ )ﺑﺪون ﺣﺬاء( ‪......................:‬ﻳﺮﻓﺾ ﻃﻠﺐ آﻞ ﻣﺮﺷﺢ ﻻ ﻳﺘﻮﻓﺮ ﻋﻠﻰ ﺷﺮط اﻟﻘﺎﻣﺔ ‪ 1.75‬م ﻋﻠﻰ اﻻﻗﻞ‬

‫‪ OG:‬وﺣﺪة ﺑﺼﺮ ﻧﺴﺒﺘﻬﺎ ‪ 15/10‬ﻋﻠﻰ اﻷﻗﻞ ﺑﺪون ﺗﺼﺤﻴﺢ‬ ‫‪OD:‬‬ ‫ﺣﺪة اﻟﺒﺼﺮ‪:‬‬
‫)اﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﻨﻈﺎرات ﻏﻴﺮ ﻣﻘﺒﻮل ( ‪.‬‬

‫اﺳﻢ ﻃﺒﻴﺐ او ﻣﻤﺮض اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‪ ............................................:‬ﺗﻮﻗﻴﻌـــــﻪ‪......................................:‬‬

‫ﻣﻠﺤﻮﻇﺔ‪:‬‬
‫ﺴﻴﺘﻡ ﺍﻹﻋﻼﻥ ﻋﻥ ﺭﻗﻡ ﺍﺴﺘﺩﻋﺎﺀ ﺍﻟﻤﺭﺸﺢ)ﺓ( ﺍﻟﻤﻘﺒﻭل)ﺓ( ﻭﻤﻜﺎﻥ ﺇﺠﺭﺍﺀ ﺍﻻﺨﺘﺒﺎﺭ ﺍﻟﻜﺘﺎﺒﻲ‬
‫ﺒﺎﻟﻤﻭﻗﻊ ﺍﻻﻟﻜﺘﺭﻭﻨﻲ ﻟﻠﻤﻨﺩﻭﺒﻴﺔ ﺍﻟﻌﺎﻤﺔ ﻹﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﺴﺠﻭﻥ ﻭﺇﻋﺎﺩﺓ ﺍﻹﺩﻤﺎﺝ ﺍﺒﺘﺩﺍﺀ ﻤﻥ ‪ 10‬ﻤﺎﺭﺱ ‪.2011‬‬
‫‪-------------‬‬
‫‪1‬‬
‫) (‪ -‬ﺍﻟﻤﺭﺍﻜﺯ ﺍﻟﻤﺤﺩﺩﺓ ﻟﻠﻤﺒﺎﺭﺍﺓ‪ :‬ﺃﻜﺎﺩﻴﺭ‪ ،‬ﻤﺭﺍﻜﺵ‪ ،‬ﺨﺭﻴﺒﻜﺔﹼ‪ ،‬ﺍﻟﺩﺍﺭ ﺍﻟﺒﻴﻀﺎﺀ‪ ،‬ﺴﻼ‪ ،‬ﻤﻜﻨﺎﺱ ‪،‬ﻓﺎﺱ‪ ،‬ﺘﻁﻭﺍﻥ ﻭﻭﺠﺩﺓ ‪.‬‬
‫)‪ -(2‬ﺇﺫﺍ ﻜﺎﻥ ﺍﻟﺠﻭﺍﺏ ﺒﻨﻌﻡ ﻴﺠﺏ ﺍﻹﺩﻻﺀ ﺒﻤﺎ ﻴﺜﺒﺕ ﺫﻟﻙ‪.‬‬
‫)‪ -(3‬ﻜل ﺒﻴﺎﻥ ﻤﺨﺎﻟﻑ ﻟﻠﻭﺍﻗﻊ ﻗﺩ ﻴﺅﺩﻱ ﺇﻟﻰ ﻤﺘﺎﺒﻌﺔ ﻗﻀﺎﺌﻴﺔ ﺇﺫﺍ ﻜﺎﻥ ﺍﻟﻔﻌل ﺍﻟﻤﺭﺘﻜﺏ ﻴﻘﻊ ﺘﺤﺕ ﻁﺎﺌﻠﺔ ﺍﻟﻘﺎﻨﻭﻥ ﺍﻟﺠﻨﺎﺌﻲ‪.‬‬
‫)‪-(4‬ﻴﺠﺏ ﺃﻥ ﻴﻜﻭﻥ ﺍﻹﻤﻀﺎﺀ ﻤﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻴﻪ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﺴﻠﻁﺔ ﺍﻟﻤﺨﺘﺼﺔ‪.‬‬