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REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

Número de atención 0 0 0 0 2 Fecha: 2010-Dic-14 Hora: 18:16

INFORMACION DEL PRESTADOR NIT X 892.300.358-5


Nombre HOSPITAL AGUSTIN CODAZZI CC Número DV
Código 2001300591 Dirección prestador Calle 14 No.8-67
Teléfono 5765101 Departamento CESAR [ 20 ] Municipio CODAZZI [ 013 ]

ENTIDAD A LA QUE SE INFORMA (PAGADOR)


Nombre
CAPRECOM EPS Código EPS020
DATOS DEL USUARIO
1er apellido HERNANDEZ 2do apellido VERGARA 1er nombre KEVIN 2do nombre JOSE
Tipo de documento de identificación
Registro civil Pasaporte Número de documento de identificación 93013003309

X Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Fecha de nacimiento 1993-05-04


Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Número único de identificación

Dirección de residencia habitual BARRIO 5 DE DICIEMBRE Teléfono 3016902384


Departamento CESAR [ 20 ] Municipio CODAZZI [ 013 ]

Cobertura en salud

Régimen contributivo Régimen subsidiado - parcial Población pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Régimen subsidiado - total Población pobre no asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORME DE LA ATENCION
Origen de la atención Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad general Accidente de trabajo Evento catastrófico X 2. Amarillo
Enfermedad profesional Accidente de tránsito 3. Verde
Ingreso a urgencias Fecha 2010-Dic-14 Hora: 18:16

Paciente viene remitido Si X No


Nombre del prestador que remite Código
Departamento [ ] Municipio [ ]

Motivo de consulta
Paciente que llega al área de Urgencias con DOLOR ABDOMINAL según valoración medica.

Impresión diagnóstica CIE-10 Descripción


Diagnóstico principal
Diagnóstico relacionado 1 R101 DOLOR ABDOMINAL
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del paciente


Domicilio Internación Contrarremisión
X Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA


Nombre Alexander Hernandez Teléfono 5765101
Cargo Tecnico en Sistemas

R-FAST 8.1s [ VALIDACI-01 # VALIDACION ] 999

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