SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : SETYANA

TRI PUTRA, ST. NIP. 500 121 933
2. Tempat/ Tgl Lahir : SRAGEN, 23 SEPTEMBER 1980
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural / : PELAKSANA
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : PENATA MUDA ( III / a )
8. Pada Instansi, Dep / : BADAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN
KABUPATEN SRAGEN
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 04 Th 0 Bln Masa Kerja Tambahan –
Th – Bln
Masa Kerja Seluruhnya 04 Th 0 Bln
10. Digaji Menurut : PP No. 10 Tahun 2008 dengan Gaji Pokok Rp. 1.509.100,-
Terhitung mulai 01 Januari 2009
11. Alamat / Tempat Tinggal : WAREK, RT 22/RW X, NGARUM,
NGRAMPAL, SRAGEN

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………………………..
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan / Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(umur)
1. Pancarwati Suprihatin, SP. 12-02-1980 20-10-2007 PNS Istri
2. - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya: - ( - ) (yang menjadi tangungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
Kepala Badan Pendidikan dan Latihan Sragen, 5 Januari 2009
Kabupaten Sragen Yang menerangkan

Drs. SUMARNA, M.Si. SETYANA TRI PUTRA, ST.

Pembina Tk. I NIP. 500 121 933
NIP. 500 073 628

CATATAN:
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu