MINISTERIO DE TRABAJO DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD ‘YY FREVISION SOCIAL E HIGIENE OCUPACIONAL REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO CON LESION LA INFORMACION PROPORCIONADA EN ESTE FORMULARIO ES ABSOLUTAMENTE CONFIDENCIAL Y SERVIRA UNICAMENTE CON FINES DE PREVENCION DE ACCIDENTES ¥ ENFERMEDADES PROFESIONALES. ESTE FORMULARIO SERVIRA PARA REPORTAR TODO | ACCIDENTE DE TRABAJOCON LESION QUE IMPOSIBILITE AL TRABAJADOR PARA DESEMPENAR SUS | |LABORES FOR UNO O MAS DIAS O TURNOS DE TRABAJO. EL PATRONO DEBERA LLENAR ESTE | FORMULARIO EN DUPLICADO, DEBIENDO ENVIAR EL ORIGINAL AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD E HIGIENE OCUPACIONAL Y GUARDAR LA COPIA PARA EL ARCHIVO DE LA EMPRESA ESTE REPORTE DEBERA REMITIRSE DENTRO IDE LOS CINCO DIAS SIGUIENTES | ALA FECHA DEL ACCIDENTE. | j Da | wes | ato rican ous rercara | CO [| cerantamento | DATOS DEL PATRONO » DATOS DEL TRABAJADOR == — =a = DATOS DEL ACCHDENTE « z =Sas = = — = SS == = — $Cise de Acendemte: 9. Nemier de fa miquins- Vebicslo-Otjess © Semmes que sc reiacioes cmchament com ef arciieat V0 Tipe de Les: 1) MARQUE CON UNA TC EL SMO DE LA LESION 2 LA FIGURA QUE CORRESPONDA, Fina 7 Seiie PumiceCLASE DE ACCIDENTE: Tipifica la forma cime se produje Is lesiin en ef accents. Golpeade por: 2 Gelpeadio: comma: Atrapade debuye © ence 6 Caide a un meme nivel Caida a dastinto nivel. roe Sobre of om | Ye Intencacie 2, a_i TIPO DE LESION: La nataralera de! date corporal saftide per e] trabajador LL Ampotacnones ( Pércide de un stembro del cuerpoo partes de é | 2 AnGmm + Abage, pare de la respiracsie | Contasenes y Abrasones | Contancnes-gelpes sin bersin exams: { Abraaiones -Rasponer Conadcoras. | Hersdas con mstramentas exe file ) ‘Deesgarmenes ( Desgarnes, arrancamentos (Conmnecsn Cerebral ( Trepadacsin de in cabera cm piérida momentinm de! sentide © del comocmcnenee 3. me 7 Conrpas extratiosen lot ojos. ( Barras. arenilion, satillag ex ins cies. 5 Astillas y Currpes extraties ( Astillas, espaman rebabes, aguas merastades en ls % Cheque electrics | Geipe decorriente eléctnics } - 10, Lemmmcomes. ( Sefngurme } 11 Bruemenammente ( Venenes, inisncackames 32 Fractures .( Quebradzras de lmesws }. 2S. Hermas ( Salida de one wiscers taera de Ie evaded sbdeea! siz herida saperscsal | 24 Punteras (Herds con instuments © coma que punze-ches, aguje jerna, ponzén | ¥ Goemadars y esealdadarat ( Lings © sefal gor at pendece par cfecte del forge, agus hirvwenda, etc. 26 Quemmdarss por mustamces quisicas (Quemedarar predecaden por cides, soda cabstics | 37. Terradaras © empsice (Deblenes de copmnturas + 1S Ones lestomes. (COMO OCURRIO EL ACCIDENTE: