CATORCE ENFOQUES DEIA PSICOPATOLOGIA

SERBAN IONESCU

VI. PSICOPATOLOGlA ECOSISTEMlCA

AI. PRINCIPIO, los clinicos y los investigadores privilegiaron dos orientacioncs que Ekehammar (1974) designa con los nombres de personalismo y de situacumismo. Si en el primer caso el clinico se con centra en la persona y en los factcres individuales, en el segundo su in teres cae en el media y los factores situacionales. Una sfntesis dialectica de esas des posiciones contradictorias ha producido Ia aparici6n del mieracdonismo (Kantor, 1924; Lewin. 1935), que, ademas de considerar el rol, las contribuciones de la persona y de la situacion, toma en cuenta un tercer factor importante: Ia interacci6n 0 la reIacion entre la persona y la situacion. Esto significa, asimismo, el paso de las explicaciones causales lineales, unidireccionales, del tipo "causa-efecto", a un modelo de explicaciones causales multiples, bidireccionales.

Segtln Jasnoski (1984), dos desarrollos epistemol6gicos han permitidc la evolucion del interaccionismo hacia un enfooue ecosistemica: la teorfa general de los sistemas (Von Bertalanffy, 1968; Laszlo, 1972)1 y I. ecologfa human. (Theodorson. 1961). La teoria general de los sistemas establece, a partir del examen del funcionamiento y la estructura de

un grupo de componentes en interaccion, que la I. totalidad del grupe, actuando en conjuntc, es mds

I Una traduccion en frances de la obra de Ludwig von BertaIanffy apareci6 en Dunod, en 1973.

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PSICOP ATOLOcfA ECOSISfEMlCA

importante que la suma de las partes independientes. La teorfa precisa que los sistemas pueden ser cerrados (cuando las interacciones solo OCUJTen en el interior del sistema) 0 abiertos (cuando pueden ser influidos por factores extemos).

La ecologfa general utiliza la teorfa de los sistemas para comprender la relaci6n entre los organismos vivos y su media. Mas especificamente, la ecologta humana se ocupa del ecosisterna humane, que es la unidad de base del analisis (Evans, 1956) y que funciona como sistema abierto. Con objeto de mantener la esrabilidad, el ecosistema humane cambia constantemente. La comprension de esta aparente paradoja exige emplear un modele de niveles multiples (O'Connor y Daniels, 1979). En una perspective ecosistemica, diagnostica y terapeutlca, Stachowiak y Briggs (1984) proponen tomar en cuenta los seis niveles sfguientes.a

- el nivel Iisiolcgico, que asegura la integridad flsica del organismo y que implica la interaccicn de los

2 Para descrtbir e! ecoststema humane se han propuesto otroa eequemas dlferentes, sabre todo por Barker (Barker, 1968; Barker y Comp, 1964), por O'Connor (O'Connor y Ramchandani, 1970; O'Connor, 1977; O'Connor ri aL, 1979) Y par Bronfenbrenner (1977; ]979). Par ejemplo, Bronfenbrenner (1979) identifica 105 cuatrc componentes siguientes: 1) el ~ dslemaque induye las relaciones uuerpersonaies, lou actividades molares dlrlgtdas bacia un fin, los roles definido5 por elslstema y las esperanzas ugadas al rot de una persona que vive en un marco dado, como la escuela 0 la familia; 2) el meso.nsWmiJ que cornprende las interrelaclones entre dos microsistemas 0 mAs, rrucrostseemas en 105 cuales participa 1a persona (las reladcnee entre 1a escuela y la familia a entre la familia y el trabajo, etc.); J) el exomlema, compuestc por 105 medios en que la persona no tiene participacion actlva. perc donde pueden prcductrse aeonteclrmentcs que afectan 10 que ocurre en los medios en que ee

PSICOPATOLOGiA ECOSISTEMlCA

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su~sistemas pu lmon ar-, circulatorio, digestivo, etcetera;

- el nivel psicologico individual, constituido por u.n conjunto de fUI~ciones y de procesos (percepclones, representaoones, cogniciones, sentimientos, motivaciones) cuya interacci6n servirfa de mediadora para el comportamientoja

- el nivel del sistema individuo-medio fisico que asegura la salud fisica gracias a las interacciones entre los subsistemas fisiologicos del organismo y las condiciones del media fisico;

- el nivel diadico que hace referencia a las interacciones entre los miembros de una pareja y en que el comporramiento de cada uno es influido, de manera mutua y circular por el del otro;

- el nivel familiar, en que la influencia reciproca comportament<1:-1 se extiende a tres individuos y mas y en ~ue la unidad familiar trata de equihbrar su necesidad de organjzacidn interna y de estabilidad con las demandaa adaptativas externasre

encuentra e tnteracna la persona (por ejemplo los efectos de 101 me<lios en que trabajan 105 padres sobre el medic familiar de su bijo); ") el macrosistetna. que se refiere a 105 invariantes culturales de los otros [res sistemas y de sus Interrelaciones, aSI como a los valores y las creencias sociales subyacentes en tales constantes culturales.

. 'En ese marco, la competellcia de una persona para relaccnsrse con las condiciones -en vias de cambio- de su media ~~ de vari~s capacidadee 1) percibir apropiadamente lou cond~C1ones amblentales; 2) dar un senudo a esas percepciones reiaclonandolas can un esquema conceptual interne; 3) decldir wi! es 1a acci6n apropiada que se debe emprender; 4) realizar a tiempo esea accinn; 5) mejorar su eficacia recornenzandc, de sernecesario, el cido descrito.

4 Un equilibria dinamtco se mantiene gracias a que se ponen en marcha los rlzos de feedback negative y positivo. El f~badc negativo se utlllza para mante'!er el funcionamiento familiar

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PSICOPATOLoeiA ECOSIST~nCA

- el nivel de la familia ampliada y de la red social de cad a miembro de estae constituye un sistema social extenso cuyas funciones seran evocadas mas adelante en este mismo capitulo.

Aunque descritos pOT separado, los sels niveles tienen interacciones mutuas. Cada uno de ellos corresponde a u n sistema delimitado por una frontera que separa las interacciones funcionales del conjunto de sus componentes de los del nivel superior siguiente de organizaci6n. Cada sistema es distinto desde eI punto de vista cualitativo, tanto en 10 concerniente a sus componentes como en las normas que gobiernan las interacciones que ahi se producen.

El enfoqu e ecosistemico (vease el siguiente cuadra) tiene gran des repercusiones en psicopatologia, concernientes por ejemplo, a la comprensian de la apa r ic ion y del man te n im ie n to de trastornos psicopatologicos, asf como a la evaluacion y al diagnostico. EI enfoque ecosistemico tambien implica una interpretacion diferente de los conceptos de salud mental y de patologia, asl como del concepto de sfntoma.

entre limites acepeables, contrarrestando las desvlaclones de 10 normal 0 del comportamlento esperado. EI fudhack positivo promete el cambia en et sistema familiar favoreciendo los nuevas ccmponamleruos. EI furlbadc positive es esenclal para que la familia pueda ada prarse a si ruaclones 0 condiciones nuevas.

e La familia exteusa induye los parientes de sangre. los ucs, uas, primos y primas, asi como los partentes politicos, 105 suegro! y las suegras, los media hermancs y media bermanas. las nueras, los hijos de orro matrimonio, los padrasrros. La red social del individuo esta compuesta por los armgos, los vednos 0 los compaiieros de trabajo, de escueta a de orgamzadones soeiales.

PSICOPATOLOGiA ECOSISTEMID\.

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En una perspective ecologica, la persona que go~ de salud man.ifiesta un conjunto de comportarmerrtos y emocrones que pueden cambiar de diversas man eras. Por ejemplo, cualquiera puede pasar de la desesperacidn a la esperanza, at odio, at arnor, etc. Una ecologia de las emociones que yuxtapone en el curso del tiernp o diferentes ernoClones caracterizarfa una vida emocional equilibrada. Otra manera de alcanzar una crganizacton sistemica es proceder a la intensificaci6n de una emoci6n 0 un comportamiento particular. La intensificacion de un desaliento inicial, por ejemplo, puede conducir a un metadesalierrtc 0 a 10 que se llama una "depreston crcntca". De este modo, una intensiflcacion emocional mantiene la organizacion del sistema psicol6gico de la persona. Tamb ien pue de ocurrir que haya oscilaciones entre diferentes ripos de irrte nsrficacron emocional, como por ejempJo en el case de episodios mamaco-depresivos.

Esta vision de las cosas sugiere que la patologia

o la sintomatologia representan una intensificacion de 10 iderrtico 0 de la identitud (escalating sameness), un simple camhio en Ia intensidad de una emocicn particular 0 el ceracter extrema de un comportamiento.

Ese punto de vista concerrriente a la sintomatologfa tambien implica considerar como patol6gicos, como 10 sugiere Keith (1980), a los miembros de la familia de un deprimido, aun cuando ellos mismos no sean dep re s ivo s. De ac ue r do con I Whitaker, Keith sostiene que el hecho de "sonreir eiempre", "de ser siempre racional", "de portarse siempre bien ", categoria descrita por Whitaker y Uamada "el caballero blanco", constituyen, en ese

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PSICOPATOLOGlA ECOSISTEMlCA

Ciertos elementos del enfoque ecosistemico son conocidos gracias a los progresos y a la popularidad adquirida poT los metodos de terapia familiar." AI estudiar esos metodoe, Beels y Ferber (1969) los clasifican en dos caregoriaa en funcion del rol que asume el terapeuta. La primera categoria es la de 105 "directives" (eonduckm), que intervienen activamente y dirigen las entrevistas terapeudcas. Los principales representantee de esra manera de proceder son Nathan Ackerman, Virginia Satir , Murray Bowen, Salvador Minuchin. Roland Cherp, Robert McGregor y Norma Paul. La segunda categoria es la de los "reactivoe" (reactors), que penniten una actividad mas Iibre, menos controlada. Esta cetegorfa se su bdivide en dos: 0) los "analis-

~~:~~:U~fr~~ ~:i~J~oa;~lh~i~!~~r~:~:

Nagy, que se comportan de manera comparable a los psicoanalistas tradlcionales, y b) los "puristas", repreeentados en especial por Don Jackson, Jay

-, Haley y Gerald Zuk, que respetan con todo rigor la teoria de los sistemas y se preocupan por las normas familiares y los procesos de comunicacion.

Segun Foley (1976) el desarrollo de las terapiae famillares tiene varies fundamentos teor-icos. entre los cuales ocupan lugar importante la teoria del doble vinculo y la teoria de Ia comunicacion.

La Uona del doble vincu107 constltuye Ia culminacion de un proyecto de Investigacion efectuado en el Departamento de Sociologta y de Antropologia de la Universidad de Stanford (Palo Alto, California). Dirigido por el antropologo Gregory

6 Entre l:u obrae sabre la terapia familiar pubhcadas en lengua francesa, los lectores pueden consukar los vohlmenes e1aborados por Haley d til. (1980). Andrey et aL (1983), Andolfi (1986), Ackermans)' Andolfi (1987). La ohra aparecida bajo la direcci6n de Pluymaekers (l989) esta consagrada, at misrno nempo, alate-

P5ICOPATOLOGlA ECOSISTEMICA

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Bateson y dedicado al estudio de la comunicacion en las families de los esquizofrenicos, este proyecto condujo a una publicacion intitulada Toward a 'luory oj SchiwpMenia (1956). que describe los "ingredientes" de un doble vinculo. El estudio en cuestion mueetra que: 1) el protagonieta que aplica el doble vinculo emite dos categortas de mensajes contradictories: 2) para la persona designada como "vlctlma It es esencial la relacion en causa y esto haee vital la comprension correcra del mensaje: 3) la "victima" se encuentra en la imposibihdad de metacomunicar, de comenrar 0 de exigtr aclaraciones en cuanto a los mensejes recibidos.

En la obra Una l6gica de La co~"Unicacion Watzlawick et al, (1972) plantean una eerie de cinco axiomas que tienen implicaciones fundamentales en las relaciones interpersonales: 1) redo comportamiento es una comunicacion; 2) toda comunicacion induye una Implicacion y sirve aSI para definir una relacion; 3) la naturaleza de una relaci6n depende de la puntuaci6n de las secuencia! de comunicaci6n entre los compafieros (la puntuacion se refiere a la manera en que cada uno de los companeroe ve los "hechoe"): 4) los seres humanoe utilizan una comunicacion verbal (digital) -que posce una sintaxis logica muy comoda para transmilir conceptos- y una comunicacion no verbal (ana16gica) que posee un conjunto de signos que deflnen de manera inequfvoca la naturaleza de la relaciOn; ') tcdos los intercambios en una comunicacion se hacen de manera simetrtca 0 complementaria, seg6n que se funden sabre la igualdad 0 la diferencia de los compafieros.

rapia Iamiltar, at enfoque sistemicc de las realidades institudonale& y a la impltcaci6n del consuitante bacia las institudones.

7 Las obras.de Benoit (1983) y de Marc y Picard (1984) rueceo detalles lnteresantes con respecto a la teorta del doble vinculo,

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PSICOPATOLOGIA ECOSJSTEMICA

contexto, ma nifestaciones psicopato16gicas.8, ~l hecho de que cada miembro de semejant~ fam_l~Ia pueda tener diferentes formas de intens~ficaCl?-? comportamental sugiere que toda la familia equilibra las intensificaciones de cada miembro. De esta manera, como 10 escribe Keeney (1984), los sintomas de una persona pueden considerarse como una metafora de las relaciones interpersonales. De manera mas general, los aintomas son los indicadores de una ecologia de unas relaciones.

La originalidad del enfoque ecosistemico puede demostrarse con numerosos ejemplos. En un capitulo dedicado a los nifios calificados como "perturbadores" por razon de sus trastornos de co~portamiento, Susan Swap (1984) fannula una sene de postulados concernientes a esta problematica particular. En especial, afirma que "cl nino no esta perturbado".

A proposito de las familias, Swap ariade dos pos-tulados, segtin los cuales, por una parte, "la familia no tiene la culpa" y, por otra parte, "los mfios, la familia y los factores comunitarios interactuan para producir el trastorno".

AI final de esta parte introductoria nos ha parecido importante precisar que la organizaci~n sistemica que mantiene el sintoma no necesarramente incluye a la familia entera ni esta limitada a ese grupo social. Asimismo, hay que notar que eI punto de vista ecolOgico no significa un re,mplaz? de la patologia individual por una patologta fami-

8 Como los slntomas aparecen de manera slncronlca can 108 patterns de intensificaci6n en otras personas, es evidente que el DSM III no nom bra todas las farmas de sintomatologia. Par ejemplo, orros marbetes podrian ser "normalidad pstcouca", "dicha Involutlva", etc. (Keeney, 1984).

PSICOPATOLOCIA ECOSISTEMICA

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liar.s Ese punto de vista iderrufica, antes bien, la man~ra por la cual los individuos y las fami lias manuenen su organizacion sistemica por medio de patterns redundantes de cambio.

En ,este capitulo ~taremos dos temas con objeto de. ilustrar- el esplritu del enfoque ecosistemico. EI pnmero es el modelo mteraccionista de la psicopatologia, propuesto per Anthony Marsella. profeSOl' ?el Departamento de Psicologfa de Ia Llruversidad de Hawai, exchrector- del program a de investigaci6n sobre la esquizofrenia de la Orgo.n~zaci6n Mundial de 10. Salud y del Institute Nacional de la Salud Mental de los Estados Unidos. EI segundo aspecto, las redes sociales, es de particular import.ancia en raz on del rol de "amortiguador" del apoyo ofrecido, en aituaciones de estres, por tales redes, asi como por la importancia de esas red es para la integraci6n social de los pacientes psiquiatricos.

A. UN MODELO INTERACC[ONISTA DE LA PSICOPATOLOGiA

A partir de 1967, Marsella cornienza una serie de estudioa concernientes a un modele interaccionista que podria aplicarse a diferentes tipos de trastornos

8 Szapocznik et aL (1984) escrtben que a medida que 13 teorra de los sistemas se ha ido desarrollando, los sfntomas del individuo ~an sido considerados como el ref1ejQ de una patologia familiar, y que 13 palOlogia familiar ha side interpretada como un sfntoma de los sistemas rnfis grandes, mas amplios, dentro de los cuales se sitiia 1a familia. As I, se puede notar que los terapeutat hablan, cada vee mas, de 'familia esquizafrenlca", de "familia encoprexica", etc. (Manino y Sh'l!-Te, 1984).

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PSICOPATOLOGlA ECOSISTEMICA

. meras investigaciones conmentales. Desde las p,n. e viven en el media

cernientes a sujetos m.l~I~~; i~72. 1975) Y hasta las urbano (Marsella et al.,. 'at uellas en

publicaciones mas recien~~~'fi:~~~~~ a;~rtadas al que se presentan las m S d 1981) se mode lo inicial (Marsella ~ ;~o~:~rme al ~ua1 encu~ntra un s~temae co~~~p a~ologia son una funlos dlferen,tes tlp~ ... d uP 1 st~es y de los recursos de cion ~e la mterac~::nae era hacer frente al estresque dls~e la P J::o fueron propuestas t;>or Adaptac10nes a ese moL' (1977) Zubin y Spnng Cobb (1976), Dean y In 'hnson Sarason (1977), Andrews et al"M(197~i~ J(~984), I~s compo(1979). Como 10 nota arse reseotados en nentes del modelo se encuentran rep

el DSM ttt. M 11 tiene cua-

El modelo interaccionista de arse a

n-o componentes de base:

.. .. epresentado por la

1. E1 ~~nlp .. onente pe~::~: inTclu e todos los aspecdil1~ ~acer fr:-nte ~ l cos 0 sO~OI6gicOS) del funtos (blOlog1COS, psicologt los mediadores de

cionamiento humano que ~~~eTencias individuales los factores estresantes. ~s - Sn "hacer Irente" concernientes a eds~a Imen~:secuencias de un explican las muy jversas c

mismo factor estresante.

. rtantisimo el estado

- AI ruvel bio16g~co~ es I;:P~ti excesiva. Ia malde salud del org~lllsmo •. y . fe los diversos oroutrid6n 0 las Insuficlenclas roblemas

anos pueden ser causa de numerosOs !veros. 1~ ~obre todo ante factores estr.esant;: hacer frente energia y la resistencia necesarraa ~vemente areca los agentes estresantee se yen g

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tadas y limitadas cuando hay problemas fisiologicos . Hoy, es clare que la capacidad biologica de hacer frente es parte importante de 10 que OCUITe cuando hay que hacer [rente a factores de estres.

- En el nivel psicol6gico, importa comprender el rol de la mediacion cognoseitiva del estres. Marsella et al. (1972) han descubierto Clue los Individuos tendian a utilizar cuatro tipos diferentes de 10 que han llamado "filoscfias de la vida para hacer frente aI estres"; la religion, ei comportamientc orientado hacia sf mismo, la prcyeccion y un fatalismo cpumista.w La habilidad de los sujetos para explicar los agentes estresantes que encuenrran constituye una parte crftica de su respuesra a escs agentes. Los pfOo. cesos perceptivos haeen que los individuos sean capaces de "desrnontar" los facrores de estres potencialmente per-niciosos, permitiendoles considerar de Una manera que hace posible -par procesos conscientes 0 inconscientes- Ia reduccion de la sever'idad de los factores respectivos, asf como las implicaciones negatives de estes. Todo ella indica que la mediacion psicologica de los factores de estres permite hacer frente con eficacia a esos faotores.

- Tambien en el nivei'-socitll del funcionamiento de la persona existen apoyos para hecer frente a los factores de estres. Esto puede analizarse en terminos de familia, de amigos, de redes y de sistemas de

10 La utilizadon de eeas cuatro fllosoflas se puede descrlbir con la eyuda de cuatro aseveracrones. a) "en penodcs dificiles, hay que rogar aDios y ccnflar en et"; b) "La gente puede resolver sus problemas retlexionandc y ptantncandc en eI curse de las lituaclones que encuentra"; c) "La mayor parte de los problemas es resultado de la mala vofuntad de 105 demas"; d) "Las COlaS ae desarrollan conforme :\1 destillQ ... 10 que sera, sera."

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PSICOPATOLOClA ECOSIS'I'bnCA

apoyo de tipo bienestar social (Go.~ieb. 1~81): Los resultados de la irrvestigacion rambien han mdlcad? que los sistemas de apoyo soci~l# son los deterrrnnantes irnportantes de la evolucicn y del resultado de los traatornos psiquiatricos severos, como# l~ esquizofrenia, la depresion y los trastornos neuroncos (Beels, 1981; Hammer, 1981; Henderson et al., 1981; Marsella y Snyder. 1981).

2. El comp01umte ambiental, representado por los fa~ teres de estres. Marsella (1984) define el factor de estres como "todo acontecimiento, objeto 0 proceso que suscite un estado de cambia en un sistema organisn~irotJ. Segun Marsella, se deben explora~ tres dimensiones de agentes estresantes (la categona, el contenido y los descriptores);

_ La Uiieg011tJ. se refiere al domi~io par.ticu~ar de donde proviene el factor de. estres: al~J~mlento. empleo, salud, vida de par.eJa, e~ucaclon de un hijo, ocios, nutrici6n, relaciones mterp,:rsanale~, etc. Es evidente que si una de esas categonas~ conantuye la principal fuente de factores de es~es, tambien pueden estar implicadas ~tras catc:gonas.

_ El contenido se refiere at opo particular de factor de estres que interviene a par~r de una de las categorias mencionadas. por ejem pl o, puede tratarse de la perdida de la esposa. del trabajo 0 de la fortuna, del desacuenia entre las aspiraciones y l~ realizaciones eoncernieutes al emple,?, la hnbiracion, la vida de pareja, etc.u El contenido se cen-

11 En un nivel mas general de amilisis. ~I conterudo d; los facteres de estrt:S se puede ciasificar en funclon de ca.~gonas co~ el eonmcro de rol, la privad6n de rol, 13 aculturacion, el oonfhcto de vatcres. etcetera.

PSICOPATOLOGIA ECOSIST~fICA

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tra esencialmente en Ia calidad de las caracterfsticas de la "demanda" del factor de estres. En ese contexto, puede considerarse que el contenido esta en relacion can ciertos patterns de respuestas.

- Los descriptores se refi eren a los diferentes parametres mensurables de los factores de estres: los mas importantes de estoa son: Ia frecuencia, la intensidad, la duracion, la forma 0 la configuraci6n (esporadica. continua. ascendente, descendente, lineal, curviHnea, etc.), la complejidad (adifiva, multiplicativa), el hecho de ser discriminable 0 id entificable, el hecho de poder ser conrrolado (por respuestas personales 0 sociales), la familiaridad, la pr edecibilidad, el conflicto que puede engendrar el he c ho de que el factor de eatres pueda tener valencias positivas y negativas.

3. EI components intemctivo representado por la dimensiOn estndo de estres. Este estado es causado por la in teraccion de los f a ctores de eatres y de los recursos del organismo. Los estados de estres se viven a niveles de funcionamiento biol6gico. psico16gico Y sociol6gico. Dos dimensiones de los estadoe de estres tienen particular importancia en el modelo propuesto por Marsella: el contenido y los parametres (0 los descriptores) del estado de estres.te Los parametres coasiderados son tres: carga del sistema. tipo de experiencia y nivel de acuvacion.

En Fu n cio n de las ca rac terfat icas de eso s parametres, el examen del contenido del estado de

12 Los descriptores de tos estados especfficos de estres son los mlsmos )'3 nctados como parametres de IQS Iactores de estres (par ejemplo, frecuencia, forUln 0 conngureclen, etcetera).

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PSI COP ATOLOciA ECOSISTEMlCA

estres permite describir diferentes configuraciones que pueden ponerse en relacion con patterns~ PSICOpato16gicos. Per ejemplo, un estado d~ estres que implique una fuerte sobrecarga.del slste~a. ~?a experiencia negative, y un alto. myel d;- ~Ct1vaclOn puede condicionar un perfil pSlcopatologIco confu-

S0, delirante yagitado. ,

Par 10 contrario, un estado de estres cuyo cootenido se caracrerice por una subcarga del sistema, una experiencia negativa y u~a baja ~c~iva~i6n. puede condicionar un perfil pSlCopatol?g~co apagada", que se caracteriza por el retrairmento, Ia apatia, las alucinaciones-

4. El componente "psicQPlltologta". J:Ians Sely~, investigador cuya contribucion al esrudl? del e!~es es de primera im portancia, ha descrrto el smdrome general de adaptacion", consid~rado .como una r es puesta hu mana universal e Invanable. cualquiera que sea el estresor que la enge~dre.

La descripci6n de una respuesta umv~r.s~l no perrrute, sin embargo, comprender la apanclon de trastornos especfficos. Para ello se ha pr~p~esto cicrto numero de nuevas teorfas, las cuales msrsten en aspectos par ticu lar es com~ .una debilidad genetic a, vulnerabilidades adqUlndas: ~onfiguraciones adquiridas il& respuestas or¥amcas emocionales 0 determinantes ligados al upc de personalidad. A esas teorfas aiiade Marsella una quinta teorta, Ia cual sugiere que el tipo especifico. ~e trastorno desarrollado par una persona es fun Clan de las interacciones entre el organismo y la situacion en la qne se encuentra esta persona. Como ya 10 hemos vista, eI orgauismc puede ser representado como sistema de respuestas para hacer

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A partir de estudios hechos sobre el estres biolOgi- I ~ co en las rates, Selye describio en 1936 el sindrome general de adaptacion 0 S.C.A., que comprende tres

fase (Selye, 1936,1962,1978).

En Ia fase de alarmc, ocurren modificaciones biologicas caracterfsticas, despues de la primer-a exposicion a un factor de estres.

En el cur-so de la [ase de reeistencio, el organismo lucha contra el factor de estres Sus mecanismm de defen.sa denen que inrerventr al maximo, y el oJ"ganlsmo agota sus reserves.

La fc;se tU agolilmienio aparece cuando el organismo esta expuestc prolongadamente 0.1 factor de estn;s: ~l organismo ya no dispone de recursos energeucos para enfren terse a 13 situacion en que se encuentra. Los signos de la reacclon de alarma que aparecen de nuevo, son entonces irreversible,' y estc entraiia 10. muerte. •

frente a l eatr-es y que funciona en los niveles biolcgico, psicologico y socio16gico. La situaci6n se puede representar como una fuente de Iactores de estres. La Interaccton del organismo y de la situa~i~n da por resul~do un estadc de estres que condiciona configuraciones particulares de compcrtamientos que podrtan volverse mal adaptadas. Evidentemente, todo esto presupone que el estres c~nstituye el fundamento de la psicopatotogta, I meentras que los determinantes especfflcos residen en los patterns de las interaccicnes de los factcres de eetres, de los recursos que el organismo tiene para hacer [rente, y del estado de estres. Asi, los patterns psicopatol6gicos que la persona desarrolla queda? determinados tanto por variables ligadas al orgamsmo como por ~ariables situacionales. Por

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PSICOPATOLOGiA ECOSISTEMlCA.

ccnsiguiente, la psicopatologfa puede considerarse como "adaptativa" porque representa los patterns de respuesta a estados psicol6gicos y fisiclogicos de estres.

Marsella (1984) propane un sistema de clasificaci6n que. segan el, podrfa resultar util para relacionar los comportamientos mal adaptados con los tres primeros compcnentes de 5U modelo: los recurses de la persona, los factores de estres y los estados de estres. En ese contexte, Marsella considera que serfa impor~n~e describir l?~ comportamientos psicopatologlcos en fun CIOn de dos dimensiones: a) los diferent.es sistemas fun cion ales (somdtico, sensorial, perceptive, motor, afectivo, cognoscitivQ, interpersonal. del Yo), en los cuales pueden aparecer, en tanto que respuestasvlos comportamientos patol6gicos; b) los atributos cu~ntitativos [frecuencia, duracicn 0 latencia) y cualitativos (adecuacion situacional, por ejemplo) de las respuestas emitidas por los diferentes sistemas enumerados. Esta manera de proceder permitiria a los cl'inicos y a los investigadores descrihir.con todo detal1e los "sfntomas" y comprender meJor sus caracterfsticas-

Marsella esui consciente de que el modele que propane no esta terminado. De l~echo. s6lo. precisa algunas de las .. variables, que deble~n considerarse al conceptualizar la psiccpatologfa. En el futuro sera necesario desarrollar noes indices cuantificahies para esas variables y esp.ecificar 0 establ,e~~r hipdtesis en cuanto a SUS relaciones. Esto perrmtma poner a prueba, de manera empfrica, el modelo propuesto.

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B. PSICOPATOLOGfA Y REDES SOCIALES

La red psicosocial constituye una matriz social fundamental que puede prom over la salud 0 Ia patologfa, 10 eual depende de numerosas funciones de la red social: funciones instrumentales (de ayuda), funciones afectivas y normativas, el hecho de ofrecer modelos de roles y de engendrar en los miembros de la red ]05 sentimientos de pertenencia al grupo y de la responsabilidad can relacion a los otros miembros.

El actual interes de los psicopatologos por las redes sociales se relaciona con los resultados de diferentes investigaciones (Myers d al., 1972, 1975; Brown et aL, 1975: Mechanic y Greenley, 1976; Miller e Ingham, 1976; Miller et al., 1976; Eaton, 1978), que han desembocado en las conclusiones que Pattison y Hurd (1984) resumen asf las estructuras ambientales y sociales que rodean a una persona 1) influyen o ejercen un papel de mediador sobre los acontecimientos que vive; 2) afectan la severidad de los SIntomas fisicos y psicotogrcos de esta persona y 3) tienen caracterfsticas estructurales e interactivas diferentes en el caso de las personas que sufren una depresicn. en comparadon con las personas sin depresion. Estes resultados explican la proliferacion de investigaciones concernientes a las redes sociales, entre las cuales tienen in teres particular para la psicopatologia ecosistemica las efectuadas por Pattison.

Para estudiar Ia red psicosocial de una persona Pattison (1973, 1976, 1977) crco una metodologi~ que p er-mi tfa eva lu ar la estructura y el funcionamiento de esa red. EI "Pattison Psychosocial Inventory" permite recabar las tres siguientes categorias de informacion: ~

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PSICOPATOLOGiA ECOSISTEMlCA

-la lista de todas las personas importantes para el sujeto en el momento de la evaluacion, ya sea q:ue este "las quiera 0 no", personas que pueden clasificarse en funci6n de su pertenencia (familia, parentesco, amigos yvecinos, compafieros de trabajc):

- los nexos, las conexiones que existen entre los miembros de la red fuera de sus relaciones con el sujeto estudiado;

- la naturaleza y la cali dad de las interacciones entre el sujeto y cada una de las personas que forman parte de Ia red, teniendo en cuenta diversas variables (contactos, intensidad emocional, tipo de sentimientos, funcion instrumental, reciprocidad).

Con esta metodologia, Pattison estudi6 una muestra nacional de personas normales, asi como de personas que presentaban diferentes tipos de psicopatclogfa. y descubrio tres tipos principales de cedes soclales.

La red de La persona normal comprende de 25 a 30 personas, con 5-6 personas en cada uno de los cuatro subgrupos men cion ados: familia, parentesco, amigos-vecinos, compafieros. En esa red, el sujeto tiene contactos frecuentes can la mayorfa de los miembros de la red y su investimento emocional es positive e intenso. Los miembros de la red se ofreceo, unos a otros, ayuda instrumental, y sus relaciones son simetricamente recfprocas. La red ayuda al sujeto a reducir el estres y la ansiedad que v~.

La red de tipo neurouco, diferente de la anterior, se encuentra en las personas que presentan trastomos neuroticos, en los alcoh61icos, en los heroinemanos y en otras no psicoticas que presentan un comportamiento mal adaptado ya de larga duracion. Ese tipo de red solo conticne una quincena de per-

PSI cop ATOLOGiA ECOSIsrEMICA

16'

sonas, algunos de las cuales se ven rara vez 0 nunea. ESb disrninucion concierne al parentesco, los amigas y los compafieros de trabajo. El sujeto cuenta mas con sus nexos {involuntarios) con miembros de la familia nuclear. Las evaluaciones de las variables interaccionales ponen de manifiesto unos niveles mucho mas bajos que en el caso de los normales. A menudo hay interacciones emocionales negatives y deblles. Las conexiones entre las personas que forman parte de la red solo representan 50% de las de la red normal: cada persona solo esta en relacion con otras tres. El neur6tico interacnia, por con sig uiente, can un conjunto limitado de individuos, conectados ellos mismos muy escasa- /_ mente, y recibe poco feedback corrective de parte de

la red. La red social de las personas que presentan compor tamie ntos neur6ticos induce el estres, y mantiene 0 aumenta el estres del sujeta.

La red de tipo psic6tico, comun en las personas que presentan una esquizofrenia aguda 0 cronica y en las que presentan trastornos afectivos mayores, revela una configuraci6n diferente de la red de 13 persona normal. Esti ccnstituida por 10 a 12 personas, casi todas en interaccion. Las relaciones interpersonales son negativas 0 ambivalentes y sumamente simetr'icas. EI sujeto esta "tornado", "atrapado" en su red y es tiranizado par un sistema cerrado. cclusorlo, con pocos nexos can sistemas mayores. La red social no puede tratar niveles elevades de estres y asi facilmente se transforman en ansiedad y conducen a la producci6n de sfntomas. El sistema engendra mensajes emocionales conflictivos y contradictorios y el comportamiento instrumental que ahf se encuentra se presta a confusion entre los mie .. mbros del sistema. La

164

PSI COP ATOLOciA ECOSIs:rEMICA

\ red psic6tica engendra y aumenta el estree y la ansiedad.

La diferenciac i on de los tres tipos de re des sociales desct-itos en los parrafos anteriores tiene evidentes implicaciones practicas, sabre todo en el desarrollo de estrategias de irrtervencion ante las redes sociales. Por encima de este interes practice, se plantea una cuestion mas teoricar (:500 engendrados los comportamientos psicopatologicos de los sujetos por unas redes sociales disfuncionales o, a la inversa, son los sujetos pat.ol6gicos los que crean sus

'"propias re des disfuncionales? A esta pregunta responden Pattison y Hurd (1984) que los dos terminos (el sujeto y Ia red) irrteracnian redprocamente, como 10 perm ite notar el enfoque ecosistemico: la red mantiene y desarrolla la patologfa del sujeto, y la patologfa del sujeto marrtiene y desarrolla el disfuncionamiento de la red social.

REsUMEN

El mtemccumismo -s{ntem dialktica del perscrnalismo y del situadonismo- ha eootudonado haria el enfoque ecosistemico gracias a MS desurrollos epistemolOgicos: la teoria general de los sistemas, la ecologia humana.

El ecosistema bumono; -umdad de base en el campo de la ecologia innnono, cambia omstantemense con objeto de mantener su estabilidad; La comprm.si6n de esta apm-ente paradcja exige el empleo de un modelo de nive/£s multiples como, por ejemplo, el de seis niveles propuesto POT StadlO1viak y Briggs, pam un empleo diagn6stico y terapeutico.

El enfoq1i.e ecosiaemico time grandes ~siones en psicologia. Se trata de una interpretaciOn dij'ermte de l4s

PSICOPATOLociA ECOSlSTEMICA

165

nociones de salud mental y de patologia, asi como del concepto de sinunna. !?n ese marco, los sintomas de una persc:na fn:«1en considerarse como una meuifora de las relaCWtieS mterptm07WIes.

El es~'!tu del enJOlf'U! ecosistemico oueda ilustrado, en una seccum de eue coptuuo, por el modelo mteraccionista ~ la psicopatologia ptVP1UStO par Marsella. Este modele tune cuatro compon.en_.tes de base: 1) la persona que, con lo_s ~rsos de que dispone {biologicos, psicowgico$ 0 soa.o1Ogtcos) trata de hocer [rente at estres; 2) el medic del que provtenen los lactates de estris; 3) La mseracaon de los /adores de estres y de LO$ 1'ecursos del organis71Jo que conduce al estado tie estris; 4) La psicopatowgia, considerada ~o ·adaptativa It porque estci compuesta de configuraaones de respuestas psicowgicas y fisiowgicas al estris.

~ redes sociales constituyen el segundo lema sudizadc para ilustr_ar el en_/oque ecosistimico. Con a)'uda de una melodologta especiaimente concebida, Pattison diferenaa Ires tipos de mJes soaales -el de 1.4 persona normal y los de tipo_ n.eurot~o '! Psicoti('.o-. tipos de redes que tienen implicaa~ pra.meas en el desarrollo de estrategias de intervencwn Iuuia las reles sodales.

228 PSICOPATOLOciA t..lOLOGlGA.

RES1JMf'.N

Sabre todo, wn la tcona del llpego, lu etologia -es decir, e1 estudio de lus comportanuentos de las espedes animates en S11 lIlecl/o wdurrd- coJltfi!'n:Zff a tjercer tata ittJleu71cio metodologica y conce/Jturd sobre La tJSicapatologia. EI aporte de la etologfa imliitiin es IU!'lI1~ir.o, pues permue [ormular hip6te-sis solnr el origen de los trastornos psicopatologiros.

Una prnte imj)OTtanl.e de la amnibucum. de los etologos a la comprensio1l de las numifestacumes psicopatowgicas oueda consiituula por La tiescTipcion mirnuiosa de los esque11las comportumeruoles. Esta [ase descriptiva es el prClilllinllo obligatOlio de todo pum tetuiiente a la [ormulacum de Jup61.esis en cuamto a La ceusaiulad: de los hechos patalogicos. La inuestigacuin basad a en un enfoque etologlco se divide e:n tres [ases: descnptiua, explonuoria y C1HillLrttilJ{I.

EI crtpitlllo tnmbien ccnuene un ejemplo de hip6tesis etologica: fa de Bourguignon y Guillon (1977) concemierue (l La. enuresis. Segrin esas autores. la enuresis es resulumte de la arcion ron junta de ires variables: a) una predisposirion hereditnria que [acilita la derrepresiOn patologiw de un comportnmiento iwn.ato con una anilwgfa -sin !w1/lo[ogiu.- con elmarcaje del terraotio: b) la regresi6n del Yo, en oCltsian del estadio IV del suefw; c) el conflicto t}siquico con relacum. a una puesta en duda del espacio personal dRl sujeto. La presentaciOn tambiBn ilustra como 51': pone a pnuba semejante hipotesis erolOgica.

IX. PSICOPATOLOclA EXlSTENClALlS'I:\

E~ FRANCIA, ~omo en lo~ pafses cle lengua inglesa, exrste una _Cl~ r ta C()nfUSII)Il entre el pensamiento feno~enologlco y el enfoque existellcialista, Esro se ~ph,ca (al menos en parte) por Ia traduccion del tet;nmo de Daseinanalyse, utilizado para nombrar el metodo elabcrado por Bins.wanger en el marco de su e:,foq~e fenomeno16gico, par ilnalyse existentielle 0. existential a1!alysis, Esta traduccion abarca conceI' clO:,es muy diversas de la exisrencia humana y una sene de metodos terapeuncos (lue a menudo esran en marcada oposicion (~oss y Condreau, 1975) ,I

Profundamente influida por Ia filosofia existencialistaa de la que roma elementos importanres del cuadro teorico y una gran parte del vocabulario Ia psicopatologfa cxistencialista es un enfoque relativamente poco conocido pese a sus importantes con-

I Para orientarse, muchos aurores han tomado la costumt-re de conserv~r el termtno _ale.m;'in de Daui'lonolyu (Boss y Con~reau. 1~75~. Como 10 llldicamos en eI capitulo dedicadn a la ~slcopa,(ologla feno,~e??~6gica. Binswanger proporua traduc:r D.a~nana~s~por analisis de la presencia humana ",

,El ~Istenclahsmo es tina teorfa que afirma la supremacta 0 ~ pnon<~d de la extstencja con rdaci6n a la esencra. Por esenaa se entl~nde 10 que es uu ser. La existerrcia, por S1I parte, es 10 que :u:tuahza Ia esencla. Cl1ando decimos "Yo soy un hombn-" "Yo.soy" afirma la existenrja y "hombre" afirrna Ia esencta. Hast~ el siglo XIX, la filosofia d~ska no ponra en duda la scprernacra :~:sencia. Par constguterue. se trataba de una filosofia esm-

El precursor del exis[~ndalismo ~Ie hoy es et danej soren 2'29

P5lCOPATOLOGiA EXISTENCIALISfA

secuencias para la comprension de la existencia de la persona que presenra trastornos psicologicos, asl como de los propios trastornos.

Las publicaciones aparecidas despues de la segunda Guerra Mun dial indican un c~nstante interes par este tipo de enfoque. Mencionemos, como ejemplo, el volumen de Allers (1961) sabre el existencialismo y la psiquian-ia 0 el articulo ~ue Benda (1066) publico en la im portante revrsta AmericanJ01H71al of PsychittllY con el titulo. :2Que es la psiquiatrfa existencial?" Notemos tamble~ que a partir de ) 961 aparece en los Esta~os Umdos la

Review of Existential Psydwlogy & PsYC?tatry. s .

La gran mayoria de las colaboraciones concl~Tne al campo de la intervenci6n. Va .en 1949 W~lgert publicaba su obra. sobre l~ relaclones del eXl~tencialismo con Ia pSlcoterapta, y en 1966 aparecia el Iibro de Monstakas sabre la psicoterapia existencialista para nines. Par 10 demas. en el campo de la intervencion psicoterapeutica se ~a h~cho el m~yo.r esfuerzo de rcflexi6n y de investigacion. El pnnclpal represen~nte de esta direcci6n es Rollo. May,-t psic6logo Y psicoanalista que durante largo uempo

Kierkegaard (181~1855). En AJemania, las contribuciones mas Importantes son las de Martin Hetdegger (188~1976). En contra de su maestro Edmund Husserl, que habia puestc "entre pareetesis" las euesuones concernientes a1 ser de las cosae para buscar sus esencias fenomenol6gicas, Heldegger se pregunta 10 que es ser 0 exlstir EI ser que tiene a la vista eI ee, sin embargo, el del fenomeno y' no el del noumeno kantlano 0 de la rosa en si. La omolcgfa de Heidegger es una ontologra feo;>menoI6gica,. como 10 sera la de Jean-Paul Sartre. el pensador mas representativo del exlstencialismc areo (Foolquie, ]968).

r Dtngtda por K. Hoeller, esra revisla. aps a rece en Seaule.

'I Di~cipu'o de Paul Tillid_J Y ~le C:abn~l Mar<:eI, Ro!10 May~ director del Jn~tituto de pstqutama, psicctogta y PSlcoamilllll

psrCOPATOLoelA EXI~TENCIALrSTA

231

estuvo a Ia cabeza del movimiento de psicoterapia existencialista norteamericana. La larga Iista de las obras publicadas par Rollo MayS muestra 1a amplitud de su obra y expiica por que este capitulo se ha basado, ell gran medida, en las aportaciones de este autor. Pero, 2cuales son las otras personalidades que, aparte de May, participaron en eJ desarrollo de esc campo nuevo? En lin capitulo dedicado aJ surgimiento de la psicologfa existencial, termino que el utiliza para designar, sin precisarlo, tanto el enfcque existencialista de 1a psicologta de la persona normal como el de la psicopatologia y de la psicoterapia, Rollo May (1969) cita, en particular.e tres nombres: Ephr en Ramirez, Victor Frankl y Ronald Laing.

Ephren Ramirez, psiquiatra de formacion, utilize I el enfoque existencialista para Qatar a tcxicomanos en Puerto Rico y Juego en Nueva York, donde el

"William Alanson Whhe" de Nueva York y enseno, en esta misma ciudad, en ta New School for Social Research. Tambien ensen6

en Harvard, Yale y Princeton. .

5 Mayes el autor de nuruerosas obras: The M-m1~g of An~..ry (1950), Man's Sf'.ardl JOT Himself (J95.3), TIle Art of Counseling (1967 a ), La picologia y e! dilema del hombre (1967b), Existencial hjchollM:rapy (1967), Love alld Mill (1969), Powffrand Innocence: A &o.nhJur lluSources fin Violella! (1972a). Otras obras Cue ron puhllcadas bajo su direcci6n: Existlfllce. A New Dimensicm in Psychiatry and PrydlOlogy (1958). EYislenci.a1 P,,)chowgy (1960) y Simbofism 1'n Religion and LiteratuTt! (1960).

Haste clonde sabemos, <los obras fueron traducidas al frances Ilevando como tltulo Pryclwlogiee:t:islmb'IIUe (1971) y LediJiTd'etre. h)clwIimpieexisientif')k (1972b).

G Citando a esos tres autores, May (1969) observa que ha ornttide a terapeutas que se encontraban eta r amente en 13 tradicion edseencrauso , como Leslie Farber r Helmut Kaiser, a a crros, como Thomas S7aSZ y Bruno Benelhelm, cuya obra muestra el impacto de la pstcologfa exlstenclaltsta.j,

232

PSIGOPATOLOGIA EXI~TENC1ALISTA

alcalde 10 Dambra coordinador del servicio que se ocupaba de las toxicoman ias. Para Ramrrez~ eI papel del terapeuta consiste en ofrecer alte:na.tJ.vas al toxicomano, entre las cuales pueda elegir hbremente. En la irrtervencion , Ramirez atribuye un lugar importante al concepto de r~spon~bi~idad. fundamental en el e nfoq ue exi s ten ci al is ta y definido como la capacidad de hacer frente a la realidad y de responder a ella de manera positiva. Observemos, pOl' u l timo , que Ramirez, como much as psicoterapeutas existencialistas, no haec diagn6stico ni pron6stjco,. ~na ~vez ~omenzado el tratamiento, pues esto debilirarfa el rmpacto de Ia experiencia terapeutica de confrontacion-

Un periodo de siete afios vivid os en un ~mpo de concentracion lleva a Victor Frankl al existencialismo? y de ahi, a la creaci6n de una nueva fo~a de psicoterapia existencialisra, llamada logoterapia, destinada a ayudar a los hombres a encontrar un sentido a su vida. Frankl explica el desarrollo de su metod c indicando que un numero creciente de personas acuden en busca de ayuda a los psicoterapeutas, sin presenrar ~ingunos s:in!om~, pero c?" sentimientos de hastio, panlue estan hartos y porque su vida carece de sentido. Par ella no es sorprendente que la voluntad y [a tcma de de~isi6n sean ingredientes importantes de la logoterapla.

La tercera personalidad citada par May es el psiquiatra Ronald Laing. uno de los prmcipales representantes, junto con Cooper y Esterson, del movimiento antipsiquiatrico ingles. En su ohra La

7 Esee pertodo fue narradc en el libro From death.wmp tv aU. tmtiali.ml: P~JI;hil1trisfJ path to a n.mr therafrJ (Frankl, 1959).

psrCOPATOLOGlA EXISTENClALISfA

233

politica de la. experiencia, Laing (1967) considera que en la actualidad nos encontramos en medio de un periodo de cambio de enfoque tan radical como eI de hace tres siglos, cuando se produjo el paso de la demonologia a un enfoque cllnico. En la actualidad es~ iilti~lO rederfa el lugar a un enfoque que es al ~lsmo tJen~po existencialisra y social. En ese estadio, .Ia esqUlzofr~nia (0101 experiencia y los comportamle.nt?S~ conslder~dos como esquizofrenicos) consutu.II·Ja. en ,realJdad. 10 que Laing llama la est,rategla ~speClal que una persona inventa can objeto de VIVlr una situacion invivible. Una de las principales aportaciones de Laing es haber aliadn la teoria interpersonal de Sullivans can los conceptos funda~e,ntales d_el,enfoque existencialista y fenomenologico. La umca modalidad que nos permite comprender a los seres humanos y ocuparnos de elias es, segtin Laing, Ia de aclarar la naturaleza del ser human 0, es decir, Ia ontologia; toda teorfa no fundada sabre la naturaleza del ser humane es una mentira y una traicion al hombre.

Las aportaciones de May y de los otros autores antes mencionados muestran ante todo un in teres ~r la aplicacion de algunos principios existencialiatas a Ia practica psicoterapica. Al hacer esta co~pro~ac.i6n. <podemos hablar de un enfoque ex~stenclahsta de Ia psieopatologia? En nuestra opinion: jSf! Para justificar esta respuesta abordaremos en una primera parte de este capitulo tres con-

a segun Harry Stack Sullivan, el pstcoanahsts se convierre en un estu?io .de ,las ~Iaciones tnterpersonales. Asimlsmc, Ia psicoparclcgra (m<hsoCJable de la psicologia SOcial) tlende a la comprensi6n de las relaciones interhumanas. Sullivan tam bien I lnslare en la Imponancra de las relaciones buerpersonates I: esablecldas con los paclenees.

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PSICOPATOLoc;iA EJ(1~'TENCIALISfA

ceptos fundamentales <lei enfoque existencialista: la voluntad, Ia angusna y la mucrte. Consagraremos la segunda parte del capitulo al paciente, en tanto que ser-en-el-mundo. Esta parte ter~inaci can una presentacion de nu estras con~luslOnes ~obre el aporle del existencialismo a la psicopatologia.

A. TRE.S GONCEPTOS f1JNDAMENTALES

1. La -ooluniad

Los existencialistas se han preocupado mucho por Ia vol u n tad y la decision hu m an as . Como movimiento, el existencialismo constituvo, par 10 demds, una reaccicn a la creciente oleada de confor-mismo, de colectivismo, y al nacimiento del hombre-robot, fenomenos a los cuales los existencialistas oponen su credo de que el ser humano, en cierta manera, puede influir sabre su relacion CO? su destine. Ese ruicleo de poder para tornar POSIcion, para tamar una decision (por muy trivi:,"l.que sea) DUllea desaparece, y por ello los existen~Jahstas afirman que la existencia del hombre consiste, en ultimo analisis, en su Iibertad. Al respecto, May (1912b) cira a Tilhch, quien expres6 de mane~ra resonante esra idea diciendo (lue "el hombre solo se vuelve verdaderamente humano en el momento de la decision".

May (1972b) cree que el rniclec central de la

- -\ "neurosis" del hombre moderno es "la destruccion de su experiencia de sl mismo, en tanto que ser responsable, asi como el desgaste de su voluntad y de su decision". Mas grave aun: el individuo moderno muy a menu do tendra la convicci6n de que aun

PSICOPATOLOCIA EXISTENCIALISfA

255

si apelara realmente a su vcluntad, sus esfuerzos no cambiarfan nada.

EI desarrollo del movimiento existencialista se efectuo, en gran medida, can relacion al concepto de voluntad quebrantada en eJ hombre moderno concepro ante el cual los existencialistas tomaron posiciones vehementes. Ahora bien. esto esta en contradiccion con el descu brimiento freudiano de que vas tos do m in i os de la ac tivi dad psfqu ica ~umana no estrin detertninados par la voluntad smo par pulsiones inconscientes. Por otra parte, el Ptcpio proceso de I a psicoterapia tiende a instar al pacrente a abandonar su posicion de agcnte que decide. Sin embargo, May se defien de de haber negadolo quc Freud describio como la experiencia mconscrenre y subraya que esas influencias determinantes "inconscientes" sin duda estan en accion.v Lo que propane, ademas, es un redescubrimiento de la voluntad y de Ia decision.

. ~C?mo proceder para alcanzar este objetivo? En mngun caso se trata de "empujar" al paciente a tomar decisiones. May recomienda hacer tamar con.c.i~ncia.al paci en te de su propio po der de de~lslOn, evitando ernpujar-lo, par inadvertencia y sutilmente, en tal ° cual direccion. La toma de can. ciel_lcia potencial por la persona, de que ese ccnjunto vasto, complejo y multiple de experiencias

i May (l972b) cree que en tanto que terapeuras que tratan a personas en ccnrucro, los analistas no pucden dejar de reCODO. cer .que la posibiJidad que riene el enfermo de ejercer sus o.pclo~es es de tmportancia capital. En apoyo de esta aflrma, ci6n cua a Freud. que escribfa ell £1 YO) elEllo ..... el analisls no tiene por objeto abolir Ia posibilidau de reacclcnes rnorbidas sino d~nar a1 Yo del enfermo la libertad de escoger un camin~ u oero".

(*; b!i~

...,< r I

PSICOPATOLOCIA EXI&TENCIALISTA

es su experiencia, introduce inevitablemente el elemento de decision a cada momenta.

Para reconciliar la vol un tad can la importancia que Freud atribuye .\1 deseo, May su~iere que se utiliee el termino "decision" para designer el acto humane que reline Ia voluntad y el deseo.l~ ~n una persona, la decision toma en cuenta 10 V1VIUO, la experiencia, todos los ueseos, pero transforma todos esos deseos en una manera de actuar elegida conscien teme nte- Voluntad. deseo y decision se encu enr.ran en e l interior de un nuda de re laclones. de las que el indivi(.luQ depende no s6~o para su propio exitc en la Vida, sino para su eXISten cia mismn.

2. La angltstia

La angustia existencialistall ~s I_"nenos ~I temor a un peligro preciso qu.e el sentnruento VLVO d~ haber side lanzado ahi sm haberlo deseado, obhgado a u nas op c io nes cuyas consecuen~cias. to?as no pueden percibirse, y que no podrfan justificarse {Foulquie, 19(8). Sarrre no da a la ansiedadU y a Ia

10 Segnn Mny (1972b), el dese~y la vollln~d pueden considerarse "como bt-polos de una accron opuesta . La vo!untad.requlerc la conc:iellcia de si mlsmo, no aSI el ~:seo; Ia voluntad II nplica una posibilid3(\ de libertad de eleccion v el deseo no 10 Imphca. EI deseo da el calor, eI contenido, el ju~~O y el g~zo de [a uifancla, la satisfacci6n, 101 Frescura, 13 coloracion y la ~Lqueza ala voluntad. La voluntad da al neseo I a orlentacicn, la Hbertad

y la madurez. •

11 "La anglLstia existencial silpone que se admlten y que, se viven las tests Iuudamentales del exlstenclalismo. Perc rarnblen hay una engusda independieme de t~ re~exi6~ fi!os6fica y.~. gada al solo hecho de extsur: la sngusua existencial {FoulqUle,

19~rLa ansiedad puede ser definicla (American Psychiatric

PSICOPATOLociA EXISTENCIALISTA

237

desesperacion cl lugar (Iue ocupan en la vida y la obra de Kicrkegaard a de Gabriel Marcel. Scgun Sartr-e, l a ang ustra r'esu Ita del sen ti rnien to del alcance de nuestras opciones. En efecto, el individuo escogi6 sus propias normas sin haber podido antes juzgar su valor. POl' cons igu ie n te, segun Sartre, se n-ata de una angustia de eleccion.

En cambio, May se inreresa par la ansiedad. En su tesis de doctorado en psicologfa presentada en 1949 en la Uruversidad Columbia y publicada can el titulo de The lVlerming of Anxi.t'ty (EI senudo de La ansiedad, 1950) Rollo May estudia la ansiedad de las much ach as en ci n tas sol teras <]lIe vivian en un hagar de Nueva York. Par e! hecho de estar encino 13s y no casad as, esas muchachas se encontraban en una s ir n a cio n ansi6gena. May pr-e se n ta la hipotesis de que Ia predisposicion a la ansiedad es propor~ional a la me d ida en que e sos suj e tos ~ablan, side rechazados por su madre. Observa que sr la mirad de sus sujetos comprobaba esta hipotesis, no 10 hacfa la otra mitad. En este ultimo caso, se trataba ~e muchachas originarias de Harlem y de l~os balTl?s pobres u.cl este de Nueva York, (Iue habfan crecido en familias de bajo nivel socioeconomico. Esas mu chachas, completamen te rechazadas pOl' s u madre, dccfan a May: "Te nem os djficulrades pero no nos atonnentamos." Los resultados de la prueba de Rorschach y de otras pruebas que May aplic6 a esas muchachas rnostraron, en

Assoctanon, 1985) como una aprehenslon, tensi6n 0 malestar nacidos de lin peligro cuya fuerue es en gran parte desconocida. Se puede distinguir la ansledarl, manlfestachin rnenos intensa y nms bien psiqulca (representacton mental), y la angustia, que corresponde a una manifestackm mas tntensa, mas bien eomatf, ca (con una menor menmltzaclon).

238

PSICOPATOLOGiA EXtSfENCIALISTA

efectc, que su ansredad no Ilegaba a un grado insolito.

Estas comprobaciones llevaron a Maya interpretar de otra manera sus datos: el choque que se encuentru en el origen de la ansiedad no es el rechazo de la madre, sino. ames bien, el rechazo disimulado. Las madres de clase media mentian a sus hijas: aunquc las recbazaban, esas madr es pretendian quererlas. Por el contrario, las madres de los medias desfavcrecidos habian rechazado a sus hijas pero nunca se habian tornado la molestia de d iaimu lar lo. Sabren dose rechazadas , esas muchachas se lanzaron a la calle y encontraron amigas. Su mundo era, como describe May, "claro y conocido", sin subterfugios a proposito de su situacion y todo esrc les permitfa or-ien tarse. Por consiguiente, seg un May la ansi edad ti en e una causa distin ta del simple rechazo: Ia de no poder conocer al munclo en que se esra, no poder orientarse en su propia existencia. Se trata, evidentemente, de uno de los resultados importantes del enfoque existencialisra.

3. La muerte

Partiendo del heche de que la civilizaci6n occidental moderna, sabre tcdo en los Estados Unidos, ha hecho de In. ocultacicn de la muerte un verdadero fetiche y de que la muerte (como la percepcion extrasensorial 0 la horncsexualidad) han side temas tabu en psicologia, Rollo May (1972b) observa que el problema de I a muerte es el unico hecho absoluto de la vida y que individualiza al hombre ("nadie puede morir por mi"; "es 10 unico que estoy obliga-

PSICOPATOLociA EXISTENClALIsrA

do.~ haeer por mf mismo"}. Segun May, la negacron de l~ muerte tambien es la perdida de la vida.ts Esra mega Ia rcalidad de la existencia humana y es~e rech;tzo es, en gran medida, culpable de la apa.oa de que tantas personas sufren en el mundo occldent.al. Ent.onces, ~que haeer? ~Mirar (0 no) a la muerte c~ra a .cara? A esra pregunta, May nos aporta ~I testJ.mon~o de su pro pia experiencia.

Hacia los 30 anos, Rollo May fue vfctima de la tu~erculosis y paso des aries encamado en un sanatono de Saranac. Como esto ocurrfa antes de que fuese descubierto eI tratamiento de Ia tuberculosis los enfermos no sabfan si podrfan sobrevivn- y rozaba~ l~ muerte. Durante esos afios, May ley6 las dos prmcipales obras sobre Ia ansiedad que existfan par entonces- El problema. de lrt angustia, de Freud y El conceptc del temor, de Kicrkegaard. AI leer a este ultimo, May sinti6 que Kierkegaard hablo exactamente de ~o que H esraba sintienclo. Seglin Kierkegaard, la ansiedad es la lucha de una persona viva contra el no-ser. ~I terror, en la experiencia de la ansiedad, i no provrene de la amenaza de la muerte en tanto I que tal, sino de su conflicto ambiva.le nte con relacion a la amenaza, es decir, el hecho de verse t~ntado de ceder a la arne n aza , Como 10 dice Kierkegaard, no es la muerte en tanto que tal la que nos espanra. sino e1 hccho de que cada uno de nosotros Ileva en sf tendencias a los dos campos adv~rsos. "La angustia es u n deseo que se teme ", escribe. Asi. como "un poder ajeno. se apodera de un individuo, que no puede arran carse de el."

I~ P_aul Til!ich (que habra sido protesor de Rollo May) esc:nbJ~ que renunciamos a ser par remer a no ser-. ~;~~)~amos al senndc de la vida por temor a la muerte (May.

240

PSICOPATOLOGIA EXI!o.TENCIALISTA

Aprendiendo a afrontar directamentc el problema de Ia muerte, May descubre que se ha vuelto capaz de sohreponerse a J~s de l?s fal~os medias .de abordar la muerte: la actitud languida (negatrva completa del tenor de la muerte que se expresa por el hecho de estar exageradamente alegre, despreocupado y frivolo) y el abandono de.se~perado 9~e se encuentra en los individuos deprimidcs, apatlcos, sin n ing un recurso. Cuando pudo obse~var l~ muerte cara a cara, May coruprobo un cambro radical en su rclacicn con el tiempo. El tiempo "amo" 0 "camisa de fuerza" se habia transformado en -rega- 10". May se encontro capacitado a afroJ.HaT eI ~ech.o de la muerte en el interior de su propIa concrencra y entonces pudo hacer su propia elecc~6n.para el tiempo que le quedara de Vida. Par consigurente, la solncion que se presenta es Iuchar, afronrar a este adversario que siempre gana (Ia muerte), aceptar ,el heche de ser morral y vivir plenamente cada dia, cada hora y cacla minute de su vida.

B. EL PACIENTE EN TANTO QUE SER-EN-EL-MUNDO

El conccp to de paciente en tanto que ser-en-elmundo es fundamental en el enfoque existencialista. Esto implica que cl propio paciente de~e ~descubrir su prcpio ser, ayudado en ello por el pSlc?l~o 0 el psiquiatra a cuyo cargo esta. ~te descubnmlent~ es esencial, pues es el ser del pacrente el que ha cafdo en 10 que May llama "las complicaciones y los bloqueos que desembocan en los stnromas't.u

J4 Segun Rollo May, es mas fadl hacer que ser, pensar r racionalizar que senrir, sucumbir a 10'1 apatla que hacer Crente a

PSICOPATOLOCIA E..'XISTENCfALISfA

241

En la perspecnva cxis~encialista. y el caso aquf presentado 10 muestra bien, el set- es siempre un ser-en-el-mundo, EI pacie nte puede descubrir, en efect?: su propio ser con relacion ai terapeura, con relacion a las tragedias del mundo en el cual vive. Los existencialistas d isfingnen par 10 demas tres mun dos simultaneos en los cuales cada uno de nosotros descubre su ser en el mundo: a) eI medio ambiente (Umwelt), el mun do que nos r-odea el mundo .bioI6gi{~o: b) el mundo de nuestros pr6jimos (M~twelt), el mundo can, es decir, el mundo de interrelaciones can los seres humanos: c) el rnundo de nuestro relation can nosotros mismos (Eigenwelt), el mundo propio, eJ murrdo para si.

EI enfoque existencialisra requiere sin duda una b~ena comp ren s ion de la fifosofia que lIeva eI rmsmo nombre. [Esto no es facil! De ella es testimonio ,un celebre ~sic~l~ogo, Maslow (1968). que corruenza su contribucion al vclumcn cofecnvo Consagrad o a la psicologia existencialista escribiendo que encuen tr-a extremadamente dificil 0 hasta imposible comprender una buena parte de los escritos existencialistas ... Por razon de esas dificul~des (y tal vez para compensarlas) nos ha parecido Im.po~·tante subrayar, al final de esrc capitulo, las pnncipales aportacroncs del enfoque cxistcncialista ala PSlcopatologia.

En el marco de este enfoque hay que in ten tar, ante todo, ver al pnciente tal como es en realidad descubrirlo en tanto que ser humane, en tanto que ser-en-el-mundo, y no como simple proyeccion de nuestras teorias a ese prcposito. Las respuestas del

las cosas y asumlrlas. En esras condiciones no es de sorprendeque para este autor el confllcto inferno elite ligado a la negativa de hacer rrenre ala prcpla realidad profunda.

242

PSICOPATOLOc.iA EXiSTENCIALISTA

Para mos!-rOl" como el pccieute pue~~s~~t:;~~~~ ser proplO, tomarernos un ca~ P , . tencial:

M (1972b) en Eldl'-SlUJdeser.Ps!cou-r,apW,eXlS ' d Searrata de una mujer de 28 all~S' ;:l:~ra~~ote~

origen euwpea, llegada a trat, ~ d P dad

rapeuuco por 11l1.0n de graves ';fl!llS e ansl_e con~ d d S aSI como nccesos de Ira a veces In,

te~i~1~. Era hlja ilegiuma. Cuando s~ e~furkc~~ci~

madre Ie recordaba a menudo au onge y 11

ue babfa tr-a taclo de ab or tar antes .qu~ e a ~aCielll' Cuando pasabau por. periodo~ :lficlle~~~ madre le gritaba.: "[si no 11l~~)1eras naci 0, no

d -iarnos que sufrir todo ester . '1

lIEn e1 curse del c:1urto mes d~ PSJ.c~:~:E~:'el~ paciente,lt1VO un sueuo que revel0j s"':n~llldo anoniIn relacion con el terapeuLa, ~n u 1 trar a nadie rna en que sintio que no poc ra encon

mas que Ia tratara como persona. , s entes

"Estaba yo en media de un genua. La ~ b _ no tenian rosrro; eran como sombras: S~e ~a~(: dicho un desierto de genle. Y ~udg~ ~ q ' ..

al ien en la multitud que se apia. a a e mI.,

~n la seston siguien~e, l~ paclente ci:t~r~~~ habia tenido una expenencia d~ sU!I1a r!mente: cia. lIe aqui su relate, reprodu(c:dcfi;ns'i';uiente al "Recuer do que aquel dl:1... e do en los basueiio) caminabn en el metro eleva , 13 idea. rrios bajos de Nueva York, peneu-ada par ~s m . S hi'a i!~gfti1/!a. Recuerdo que el cor~on se ta e o~ri~ia de tan grande qne era mi_angusua el tr-a ~ de aceptar C~ heche. Comprendi enton~e:n q~e~io que debia bacer era aceptar s&'j 'Una ne~. tk genu

de blnnc~~ P'il}~legia~ia :'~i~e Clrs;:r~ ~~nsidere £~ l:e~os.~:s~;e;~ :llv.dw de se:. hija ikglu'ma. P: eso

,. 'lIfJoco puuk sr.r: nact ilegtlima. Enwnces" jq flU a:da? Q d simpltmenu.: SlYJ. Esta sensacron, este fclO ade :~n~actD y de a~eptaci6n del s~ ~l~ e:~

admitido, me dio por pnmera vez en nu vid .. experiencia: PUl!.da que soy, lengo d derecho de ser.

psrCOPATOLOciA EXI:'.TENCIAUSTA

243

paciente a preguntas COmo las que menciona Anne Ancelin-Sc1uitzenberger (HI72) en el Pr61ogo del volurnen El deseo de se1"de Rollo May (squien soy, en tanto que ser-en-el-mllndo? 2Cuiil es mi identidad? ~De ddnde vengo? <!Como puedo encontrarme 0 aceptarmep) nos ayudaran, sin duda, a descubrir mejor al paciente.

Como la vida es un movimienm dinamico entre 10 (Iue ha sido y 10 que estd en proceso de devenir, hay que considerdr al hombre como un proceso y no como un producto, Los existencialistas no descuidan el pasado, pero tienen por cierto que los acontecimient.os determinanree del pasado toman su significacion en Ia ruedida en que les damos uso en el presente y el futuro. Solo podremm compren_ der a una persona si la consideramos en marcha bacia el porvenjj-,

EI enfoque eXistencialista tiene una manera propia de concebir los mecanismos sUbyacen tes en los lrastornos psicopato16gicos. Para ilustrar esto tcmernos un cjemplo ofrecido por el propio May. Trata de la represion, tradicionalmente ligada at respeto a los c6digos de Ia moral burguesa y, en particular, de la familia, para conservar una aceptable imagen de si mismo, Segtin May y los otros existencialistas, se trata de un sfntoma y no de una causa, afinnacion que nos obliga a buscar algo mas profundo, esto es 13 respuesm a la pregunta que trata de saber Pvr que el paciente acepra 0 rechaza su propia libertad. en 13 elecci6n de sus propios c6digos. Segun May, las preguntas crfticas serfan. ~por que ciertaa personas se conforman simpleOlente a la moral burguesa y por que otras no 10 hacen?

En el contexto de la puesta en du'da de las instituciones pSiquiatricas, del movirniento de desinsti-

244

PSICOPATOLOGiA EXL';;"fENCIALISTA

tuciouatizacicn y de integraci6n social de los pacienres, el enfoque existencialista llama nuestra atenci cn hncia la n ecesidad de que el pacien te pueda tamar concien cia de sou propio poder de decision y ejercerlo con toda libertad.

En nuestra epcca. dado que los pecientes en general han perdido su mundo, ticne particular importancia que se encuentren unidos en el mismo mundo con ]05 demds. Segun el enfoque existencialista, esro puede decirse de todos nosotros, como se dice en 11£ 1Ituchedumbre solitana (Riesman, 1966). pues hemos perdido el mundo en el cual nos sentimos a nuestras anchas. Las obras de psiquiatras norteamericanos como Frieda Fromm-Reichmann y Harry Stack Sullivan describen el estado del en ferrna que ha perdido su mundo y hacen notar que los problemas de soledad, de aislamiento y de enajenaci6n no solo son caracterfsticos de los enfermos que siguen una psiccterapia, sino que reflejan los problemas de toda nuestra scciedad, en la cual personas de todas clases viven Ia angustia del aislamiento y de la enajenaci6n.

El enfoque exisrencialista pone claramente en evidencia una realidad que descuidan numerosos especialistas de In psicopatologfa. En un texto sabre e! aporte del existencinlisrno a la psicologfa, Maslow (1960) escribia quc 10 (lue llamamos "normal" en psicolog ia es en rcalidad una psicopatologfa del promedio, euya caracter, nada dramatico, y gran extension hacen que pase enteramente inadvertida. El enfoque e xiste ncial ista nos ayudara, segu n Maslow. a poner en evidencia, en la existencia humana basada sabre ilusiones y sabre temor, una enfermedad en gran parte com partida por los otros miembros de nuestra sociedad.

PSICOPATOLOGiA EXI~TENCIALISTA

245

REsUMEN

Profundomerue iriflui.tftt por la jilosofia existencialista de la cuai tomn elementos esenciales tiel marco teorico y una gran parte dei cocabulario, La psicopatolog(a existencial~ta, ~foque 1f'iati1l{wtente poco conocuio, time repercusumes tmportantes pam UJ comprensi6n de la edstencia de la persona que prese-u« trastornos psicologicos, as{ CtnllQ de los trastomos mismos. El estudio de las apartaciones al campo del enfoque existendalista muestra que S8 ha hecho el mayor esfuerzo de reflexion y de investigacion en el campo de lit interoencuin. El principal representante de esta di:recoon PS Rollo May, quien durante largo tiempo se eru:o'!ur? It la cabeza del lIumimiento de psicoterapia existenaalista novteamenamu.

En el marco del enfooue existencialista; hay que tnuar; ante. toto, de ver ttl paaeme tal como es en realidad, descubrirlo en tanto que ser humane; en tanto que ser-en-elmundo y no como simple prO)wci6n de nuestras teorias a fr!vp6sito de it. Este enfooue nos muestra que hay que caneidemr a 10 persona lvunuma como un proceso y no como un p,·oducto. Muy preocu pados POl' La voluntad y la decisiOn hunumas, los existenaalistas insisten en el hedio de que el ser lucnumo puede inJIuir sabre su relaci6n con su destino: EI enfoque eassencialista pone en entrediclw La frontera entre "normalidad to y Wpatologia H, haciendonos dP.scu.bri~ 1ma psicopat~logia de La media, en gran parte c~mparttda po~ los miembros de nuestra sociedad que Vlven to (mgustia del cislomiento y de La enajenacion;

268 PSICOPATOLOGiA EXPERIMENTAL

mental 0 al estudio experimental del comportamiento patol6gico.

A pm1.ir de 1912, let escuela de Pavlov -en primer lugar Yerofeena y Slienger-Kresunmitunra-. comienxa y desarrollo lies investigaciones en f'l terrene de las neurosis experime11tedt's_ Esms jJr.r'11litiemn acusnular una cantidad apreciabte cit! d.atas sobre ia. genesis de Los disJuncumamientos compoitomentales. Las relacumes entre las neurosis exprrimetuoies y las verdaderas neurosis humanas plantean, empero, n1ltIJerosos problemas. Una de las fnincipales aiucas es sobre el caracter artificial de las condiaones de experimenuuion.

Una segrnuia direcci6", de imlt'sligaci6n es organiuuia por BlIntk y Dejong, quienes en los anos 1928-1930 comienzan a est1Uliar ttl realiz.aciOn de la catatonia e:n el animal. Las im!es#gariones llamaron la atenoon sabre La importoncia del estsuiio bioouinuco de las psicosis y mostraron que P-S posibl.e producir en el labomuma -con aywla especialmente d" la lmlhocapnina- perturbaciones PSU01notOrflS del tipo cat{l.wnico de La esquizofrenia: Sin embargo, el impacto de esas investigaciones en el plano terapi:utico no lia sido impurlflnte.

E1 estudio expni1llental de los trastornos psicopatoLOgicos presenteuios por los pacientes psiquidtricos puede mostrarse en las inuestigaciones sobre fa rapidez del tratamietuo de itt infm7lwciim en las personas que presentan esquizojreni(t. Los resultados obtenidos con el procedimiento de enmascaranniento lIistwl revelan una pirdida de la rapidez de tnuanuento tie ta informaciOn y rondujeron a ela.borln· iruerienciones espedficas tendientes a corregir esta (f.pfic1enciIJ.

XI. PSICOPATOLOCIA FENOMENOL6clCA

LA PSICOPATOLOGlA fencme r· -

genes en la fiIosofia alernan~~~glC~ bene sus orfma~ particularmente. en la obra n;;sm;: nombre y, Heldegger Esos ad e usserl y de detalle en ~arias obr<~e~est!Lleron descritos can Lanteri-Laura (1963) ed ~,entre elIas las de aporte de Ia fen a Y _ e yotarrl (1964)_ El dad de punto~ d;l~i~~~o:~a ~~~ndlUo a UJ;3 pluraliaparece de manera evidenie·l;~~at~logla. 10 que aportacions-, de Jaspers Mink k~ eB~tura de las Von Gebsattel. ,ows 1, mswanger y

_Dos de ]080 pasos son los mas conocidos El

pnmero, ql.le se puede calificar de descri -

no de la p.'ucologia erupfrica descri ti:~tlVO, cer~menos (Beauchesne H.l86) p e los feno(1883-1969), pre'~en~-'d~ en' ses ~l de Karl jaspers general (1913) duci U libro PStcOP(ltologia

. _ ,tra undo al frances en 1998 * E

~~~oa~:~c:~:\!~(~~:~a.rOJogia se ?cupa ;n-te' tod~

alma y ti d . VlVCIl. estudia Sus estados de

EI' en e a revelar las significaciones

segundo sistema es cl d L dwi '(1881-1966) I '. e U w'g Bmswanger cias fiJos6fic;slUU~olO ~as Impregnado de referen-

cstudios sOb~: la ~~~:~i~;~r~r:i~o~~ ~~~i~l a los

melancolia (Bins\Vanger, 1957. 1987) EI 'ba. y la

, . Ira 3JO de

~ ::~~lo€"a Gtmem~ FCE. Mexico. 1993_ [R.]

de la f~~ de i~!:s~senta en su esmdlo No_ 21 Ia fenomenologia

269

270

PSICOPATOLOGlA FENOMENOL6clCA

Binswanger condu]o al Dase:insanalyse (Binswanger, 1971) terapeutico 0, mejor dicho, "actitud partiendo de la comprensi6n del hombre en aituacion ", "trabajo de exponer al ser hombre en todas sus formas y todos sus mundos", muy poco extcndido en raz6n de su complejidad.

La difusion y la comprcnsi6n de la psicopatologia fenomeno16gica (especialmente fuera de los parses genuanico.<;) han side obstaculizadas por ellenguaje filos6fico de sus aurores. En el curse de los ultimos quince afios h emos presen ciado en Francia un nuevo interes por este enfoque y la aparici6n de varias obras importantes, entre elias la de Tatossian (1979) PhhwlItinologie des psychosl's y la obra publicada bajo Ia direccion de Fedida (1986), titulada Phmommologi». pS)lchiatri-e et pS)'citanalyse.

Sabre to d c d e s p ue s de la seg u n da Guerra Mundial, la fenolnenologia penetr6 en la America del Norte (G,:lY, 1969). especialmente en el campo de la psico log ia, m enos influ ida en los Es tados Unidos por la teo ria husse rIiana de la que, sin embargo, toma varies principios rectores (Thines, 1980; Bachelor Y Joshi. 1986). La Universidad Duquesne se ha convertido en el principal centro de investigaci6n y de formaci6n de psicologia fenomenol6gica (Giorgi, 1966; 1971; 1975a y b; 1983; Von Eckartsberg, 1971~ Fischer, 1974). El equipo de esta universidad lambien publica, a partir de ] 97], una prestigiosa reviata, journal oj Phenomenologiml Psychology. En los Estados Unidos, Ia psicologia fenomenol6gica se Ita desarroflado sobre todo como un enfoque, casi como una metedclogfa cada vez mas rigurosa, y esta metodologfa comienza a ser unlizada en diferentes proyectos de investigacion psieopatol6gica.

P.sICOPATOLOcIA FE.t'\fOMENOL6GTCA

27I

La presentacion en este capftul d I .

tologia fenomenol6gje~ comienza 0)0 e a ps~copaa~)Ql·tacion("s europcas cldsicas a cst~ r una Ie las Binswa V· . - campo, a de 10 t~ger. I a seguida par una seccicn del capitu ..

consagrac a a un avarice reciente: Ia a l i . ~ de~ en~?(llIe fenOlnenologico al estudio de~ l~aClo~ talizacion en psiquiatrja EJ ea it 1 .a lOSPlun esbozo de los fUJ](l-al~lf,;ntotu a terrruna cO,n fenomenclogica de investigaci611~e la metodologfa

A. lllNSWANGER Y LA MElANCOLiA ;;t.~nfo.(IUe .. fenom.e,noI6gico quedarti ilustrado en

pnmel a sec cron a partir de I .

B.inswanger (1987) sobre l1lelaneoli~s t~~~~~\OS de cidos en aleman en 1960. En su 'r610 . ,p~re .. ,,:,anger precisa que no se trata de e~Udio~o'rB.IIlS" ""? de.una aportacion ala merodolo 'a =: 1l.1~CO.S ca inspiracla en la fcnomenol ' gr psrqurau-rdental de Husser!' De heche o~la pura y tras~en .. Pelicier (1<187) "E1 ' omo 10 especifica tad " sustrato metodoiogico cs apor .. H ~ a la vez pOl' Husserl (infencionalidad)2 y

er egge~ (desprendimiento del Daseiw par

formas psiquirirricas). Tarn bien se 1'0 y d~ sus prender cl mundo del enferrno y situ~r s~one comtos estructurales." s momen ..

El ejernplo elegido concic rne en b

, uena parte,

• t Se tr ata de la inten clonalfdad d I ..

sempre hacta alga (Husserl] L ~ a.conClencl3 dirigida pue; siem_pre es C~ncieJlcla cl; al~o~OnC!enCia es intenclonalidad

D~Cl.n, palabra dave cit! pensamlenro d Held -

caductrse por "re;;rlidad Itnmn ~ B. e el egger, podrta don de Dasn:,w1ialyse or -;t na : . IIls~Jlger rechaza la traduc, expresron "'anfilisis de laPpre!lel~~;I~::I~~~~~~nCial~ y propane la

272

psrCOPATOLOc:iA FENOMENOL6GICA

al estudio del tiempo.! y se fundamenta en des casos c itad cs en el textc sabre La retrospeccicn melanoilica (Binswanger, 1987). El primer caso es el de Cecile Munch, suiza de 46 afios que perdic a su marido en un accid en te ferroviario cinco meses antes de ser- hospitalizada en la clinic-a de Bellev:ue• situada en Kreuzlingen.t La perdida de su marido la habia hun dido en un estado de depresi6n profunda con insomnio, rechazo de alimento y quejas incesantes, cuyo punto central era el hecho de que ella habia propuest.o la excursion en el curso de la cual tuvc Ingar el accidcurc. Ademas, poco antes del accidente, su marilla habia cambiado de lugar, en el tren, con un amigo que sa lio ileso. Este hecho hizo nacer en Cecilia un gran odio contra aquel hombre.

He aqu i, en po cas Hneas, la hi stor ia de esta paciente. Pero, ,cllal es la pregunta que Binswanger se plantea a proposito de Cecile Munch? "Ante ese caso clirrico de melancolia", escr'ibe Binswanger, "no nos plnnteamos la pregunta de saber como la sintomatologia clinica y por tanto el anroreprocbe

~ Btnswanger (1987, P: 43) nos recuerda que el primer ~bajo sobre el tiempo {rrabajo que, aderuas, constituye la pnmera aplicaci6n del metoda tenomenolegtcc a la psiquiatrla) se I~ debe a Minskowski: "Estudio pstcotcgtco y anallsis fenomenolOgico de un case de mdancolfa esquizofrenica". £1 contenidc de este articulo pnbllcado en Hl23, en eljoumal rk psydwwgU (XX) habia side objeto de una exposlcion en Zurich, en 1922, ante la Sociedad Suiza de Psiquiatria, exposicldn precedida par un reporte "sobre 141 fenomenologia", presentado por Binswang;f:

~ Ludwig Binswanger solo tenia dlez afios cuando Cectle Munch fue hospnalteada en la dinica de Bellev~e. q,:,e por entonces dirigla el padre de Blnswanger. En el esrudlo tnuruiadc La rdrospecciim meinnrnlim, Binswanger (1 ~8?) escribe:. "Durante toda mi vida he segutdo vlendo la figura gtffllenley la mlrada profundamente melanccllca de eeta mujer ... ~ (p. 30).

PSICOPATOLOGjA FENOMENOL6cICA

273

melanc6lico son derivables de las dominarues de la est1Uctura de la jJcrson,a/-idad, de la constitud6n caracterol6g~ca y morfol6gica, del temperamento, de la ~ere~cla ... etc., pero sf planteamos esta pregunta: ~Qu~ ha o~urrid? efectivamente aquf?", en otros termmo.s, ~Que se ha pr od u c id o a quf en e l sobrevenir trascenden tal del Dasein r

P~ra responder a esra prcgunta, Binswanger nos rermte a H.usserl, quien en sus Lecciones para una /enomen~ogu'. de la "concieru:j,a intinu: dP-l tiempo, compren~e el liem.po ~. partir de la mtencionalidad y estu~la la constrtucion, en la conciencia subjetiva del tJ.e~po: de ~ objetividad temporal y par tanto d.e los objetos temporales noematicose 0 intencionales: pasadr- presente, futuro. Husserl designa I?s momentos estructurales intencionales constituavos de los objetos temporales {porvenir, pasado, presente} como protencion, retencicn; preseraacion. Normalmente, en la estructura de la objetividad temp~~al, la protencion, la retenci6n y la presenta~lO~ no consntuyen elementos aislados. No son disociables, se intrincan y aseguran asf la estructurn del "a proposito de que" (Woriiber).

. La investigaci6n que emprende Bin.swanger uene como objetivo, precisamente, revelar los "m?das de.~cientes" de esas tres dimen.siones y de iSU mte~~clOr~: ~ara ello, exarnina el auto--reproche ~~l~cohc~: Sl"y~ no hubiera propucsro la excursron , 0 bien, ~I yo no Ia hu biese propuesto, entonces rm marrdo aun vivirfa, entonces yo seria

(I "Husserl propane Hamar noema de 10 percibido a los carac-

~e:s~:J;O;ld:~~~e:~ ~~ :~rt~i~i~~ a:sar;::c;i~il: l:r~~~;~~~~

aspectos parttculares de la manera en que se muestra la mesa cuando se muestra como percibida" (Lenten-Laura, 1963, p. 73).

274

PSICOPATOLOcIA FENOMENOL6GlCA

atin feliz y Ilena de alegria de vivir, entonces no tendria yo que reprocharme nada, et~." E:e disc~r~ so del "si", del "si ... no", del "si yo hubiera 0 del 81 yo no hu biera" nos ofrecen una aerie de .. infor~aclones sabre 10 que Binswanger Barna el relajamiento de los hilos de los momentos estructurale~ intencionales de la objetividad tempo~~": He aqm la explicacion. Cuando se trata de posibilidades, se trata de aetas prote nnvos. Ahara bien. el ~i~c~rso de la paciente muestra que 10 que es pOSlbllldad [posibilidad hbre) se retlra al pasado (que normalmente no connene posihilidades) y de heche ~onstituye una posibilidad vacfa. Comproba~?s asr que la retencion se confunde con la protencron, que Ia protencion queda asi alterada, vacla. El "~roc~s.?" enter o, la continuidad de la temporahzaCion (como el pensamiento en genera!). es altera~c; y l~ protencion ya no tiene "a prop~slto de .q~e • aSI como no Ie quedarfa nada par producir de no ser si romamos la formulaci6n de Binswanger. lila obj'etividad temporal del vaclo POT veniT 0. del v~cio en tanto que por venir". Anadamos que es Impos~l.e una presenracion verdadera pues no pu~~e exrsnr mas que mosrrandose sobre una retencron y una

protencion. '" . . '" .

Con objeto de verificar el anal~sls hecho a cecile

Munch, Binswanger presenta Y discute un s~gundo caso. David Burge, comerciante de 45 an os,. ~e quej6 durante todo un ana de que su depres~on provenia de haber side aval par una s;uma c~nSlderable pero que, en realidad, no podia ar-ruinarlo. "Si yo no h ubiera cometido Ia e5tu~idezH de dar ~se aval no me habrfa enfennado", decia Burge. qUlen esraba convencido de qne no recuperaria james el dinero. El heche de reeuperarlo. un dia, no Ie

PSICOPATOLociA FENOMENOLOCJCA.

caus~ ,"ningii~ efecto. E1 lema del aval y de su ruma perdio ~o.da rrnportancia, y deja el Iugar a otro lema mela_?cohco. conflrmando asi 10 que una enfermera anoto ~n su cuaderno: "Puede verse que el paciente se queJ~ Pcrque ~ebe quejarse y lorna por objeto de sus quejas cualquier cosa que Ie cae a la mana."

En su comentario, ~i~swa~ger muestra que aquf, ~omo en el caso de Cecile Munch, Ia retenci6n esta tnfi~trada par mementos pr'otentivos y vacfa de sen.~do. En el case de Burge indica que Ia presen~~lon. el "a proposito de que", el presente, tambien ~ .. ha alterado, En e~~cto. es en el "a prcposito de qu~ habla~lOS (tarubien Ilamado tematica) que se realiza la umdad de los aetas intencionales retentivos y protentivos. Si se alteran estes, entonces la presentaci6n. como escr-ibe Binswanger. queda como suspendida en eI air-e.

Ese. s~gundo caso contribuye a profundizar el COnO?mle~to de la melancolla, poniendo, ademas, en evidencia la fragilidad 0 la precariedad del "contenido" melanc~lieo. Binswanger sefiala que "aun en ~sos con tentdos melanc6Jicos en aparien cia motivados y fundados psicolOgicamente, no debemos ver alga ~~ramente reactive psicol6gicamente. sino Ia expresron de una enfermedad (end6gena)".

B. AVANCES RECIENTEs: EL £STUDIO FENOMENoL6GlCO

DE U HOSPITAUZACJ6N EN PSlQUIATRfA

Un i~portante estudio su bvencionado par el Co~seJo quebequense de Ja investigaci6n social, realizado en el curse de los ulnmos afios, fue con~~o ~ la experiencia de la hoepitalizacjnn en psrquiatna. En una parte de su voluminoso informe

276

PSlCOPATOLOCIA FENOMENOL6GlCA.

final (634 paginas, mas anexos), Letendre ,et. al; (1988) agrupan las publicaciones no~e~mencanas n funcion de la eleccion nletodoioglca d~ la,s

~utores en investigaciones cuantitativas y cuali~tlvas. L~ autores de este estudio queb~qu~nse clasifican luego las 16 investigaciones cualitabvas d~ ':I~e diaponen, tomando en cuenta Ia presuposlclon epistemo16gica de rada una de elias. El resultado es un agrupamien.to en funcion de tres mo~elos: medico, social y tenomenol6gicQ, que s~ ~refleJan en tada la investigaci6n empirica: la eleccion del problema que se va a explorar, recaba~i6n de da~c::s. instrumentos, andlisis de los datos '. l.nterpretacl~n de los resultados. La decision de utilizar el estudio de Letendre d. al. para mostrar comO se concreta actualmente en la America del, Norte el enfoque fenomenol6gico no 5610 se jusufica par la unportancja y la act.ualidad ?el ~ma abo~ad.o (~a experiencia de la hospitahz.acLOn en pSlqUlatna) sino tambien par la posibilidad que nos ofrece ~e c~~parar el modelo fenomenol6gi~o ~~ inves~ga.clon can otros dos modelos de mvesugacion cuahtaUva.

El nwdew mMico

Ese modele. en su for~a tipica, se ~uede definir utilizando varias asercrones: 1) l~ enfermedad mental" tiene causa! individuates, !nte~nas; 2) lo,s comportamientos de los "pacientes estan deterrmnados por esas causas; 3) las personas pueden ser clasificadas como sanas 0 como enfermas; 4) el diagnostico sirve para separar los enfermos de las personas sanas y para descri bir los diversos componentes euotcgicos y comportamentales de los enfer-

PSICOPATOLOCIA FENOMENOLOGICA

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mos; 5) los profesionales poseen el saber sabre 10 que es la enfermedad menta] (y, por tanto, un cierto poder). Los investigadores que adoptan ese modelo hecen recomendaciones tendientes a ampliar el poder de los profesionales, no dudan ni par un momenta de las Funciones del hospital mas que para consolldar sus bases, se erigen (como los pro. fesionales) en "expertos", niegan el d iscurso de las personas hospitalizadas en psiquiatrfa.

Tres investigaciones efectuadas de conformidad ~ modele medico utilizan fa entrevista como principal fuente de informacion para estudiar el praceso de cronicizacidn (Sommer y Witney, 1961), Jas percepciones que los psiquiatrizados tienen de ellos mismos y del hospital (Bergen y Thomas. 1969) 0 las. posibrlidades de rehabilitaci6n (como surgen de las metas, de las ambiciones, del deseo de cambiar alga en la vida) estudiadas en los residentes de un board-and-care-home (Lamb, 1979). Se emplea otro metoda, la observacion participante (mas exactamente, el metoda de los seudopacientes) en on-as cuatro investigaciones, que se inscriben en el modelo medico (Deane, ]96]; Ishiyarna et. al., 1967; Goldman 81.01 .• 1970; Rosenhan, 1973).

En la investigacion de Rosenban (1973), sin duda la mas conocida, echo personas simulan la presencia de alucinaciones auditivas (un psiquiatra, un pediatra, cuatro psic61ogos, un pintcr, un ama de casa) y son admitid os en doce hospitales diferentes, para estadias que van de 7 a 52 dlas. Esta investigacion pone en claro Ia relatividad del diagn6stico psiquidtrico (los seudopacientes fueron diagnosticados en II cases como esquizofrenicos, yen un caso, como maniacodepresivo} asf como la imposibilidad de distinguir a los enfermos mentales de las per-

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PSICOPATOLociA FENOMENOL6GlCA

sones normales- En efectc. ningun seudopaciente fue identificado como tal por el personal, y solo algunos "autenticos" pacientes tuvieron sus dud as. Cuando los aeudopacicntes adoptaban comportamientos perfectamente normales en el curso de su hospitalizacion, estes eran interpretados por el personal en fun cion del diagnosticc dado, 10 cual explica por que la investigaci6n de Rosenhan (1973) ha sido frecuentemente citada .por l~s ad.e.ptos de la teor'ia del etiquetaje. Esta mvestlgaclOn tambien pone en evidenc,ia las caract~ri.sticas del modo de vida de los paClentes (senumientos de impotencia, privaci6n de intrmidad, des~ersona. lizaci6n) y describe la estructura del hospital, con espacios distintos para los pacientes y para el p~rsonal, can una organizaci6n jertirquica ~uy upica que hace que el personal ~e mayor autoridad tenga poco contacto can los paclentes. Ante ~les ~esu.ltados, crfticos en cuanto al nrorf o de Vida mstrtudonal y en armenia con los obt~~idos .en ?tros estudios, es licito preguntar par que mvesugaciones como la de Rosenhan han sido clasificadas dentro del grupo "modelo medico". La re sp ueata de Letendre et. (Ii. (1988), es que esta decision fu~ tomada sabre la base de presuposiciones contemdas en todas esas investigaciones: a) hay individuas senos e individuos enferrnos: b) invesngadores-perSODas sanas se hacen pasar par pacientes can objeto de estudiar la vida del hospital.

El modelo social

Ese mo delo, cread o como reacci6n al modele medico, se puede caracterizar por los cinco enun-

PSICOPATOLOGIA FENOMENOLOGICA

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ciados siguientes: 1) la hospitalizacidn es el resulta~o de Ia desviacion de los sujetos: 2) la desviacion uene cau~ sociales y externas a los sujetos; 3) los comportamientos y las actitudes de los hospitalizad~s son resul~do d~ u~~a ~ituaci6n social opriment.e, 4) el hosplt':ll psrquiatnco es una sociedad que nene fines precrsos y que posee sus propias reglas y valores; .5) en Ia persona hospitalizada se desarrollan e~trategtas, ~:titudes r comportamientog que no es~ en relacion con nmguna patologia sino, en cambio, con un sistema de in teraccion social con vistas a una adaptacion.

. Esas caracterfsticas muesrran que el modelo social es r_rmy distinto del modelo medico analizado ~tes. ~ID. embargo, en ciertos puntos el modele social coincide co~ el modele medico. En efecto, am- " bos anuIan el discurso de los psiquiatrizados, bus--'· can causas, se atienen a un discurso "de experto" que hace que la comunicaci6n del saber ocurra en un solo se~tido, mterpretan las situaciones y los comportam~entos de las personas segiin categorfas establecidas desde el comienzo.

. L~tendre 81. al. (1988) identificaron cuatro invesugaciones que ilustran el modelo social (Caudill ct. al.; 19~2; COffman, 1961; Pine y Levinson, 1961; Perucci, 1974). Entre esras, la investigaci6n de C~ff~n, cuya version francesa lIeva como titulo Asz/es: etudes SUT la condition sodale des malades mentaux (1968) es, sin duda, la mas conocida. En efecto Coffman describe can gran precision la situaci6u' del en~enno •. el hospital psiquiatrico, y teoriza sobre el funcionamienn, de este.

.' ~~.~ Go~: el hospital psi<Juiatrico ~§ !In~ mSlltuclOn totah~Ia cuya funci6n es hacerse cargo de personas consideradas a la vez como incapaces

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PSICOPATOLOCiA FENOMENOLOClCA

Quadagno y Antonio (1975) critican los modelos medico y social porque no loman en euenta I? s~ficiente el punto de vista de las personas hospitalizadas. Conversan con 15 pacientes hospitalizados en psi.quiatria y comprueban que esas p~rsonas rechazan eI rol pasivo que se les suele asignar, Y que se reststen ala etiqueta "enfermo ~ental" ?-ormalizando sus dificultadee (esos paClcntes dicen que "todo el mundo tiene sus problemas" y que esos problemas resultan de una vida estresada, de dificultades 0 de enfermedades ffsicas). Letendre ct. al. (1988) tambien examinan este ultimo aspecto y comprueban,en sus sujetos, una ~trema preoeupacion por las posibles consecuencias devastedoras de una identirlad de enrermo mental. Peru, sus resultados son menos univalentes: cierto numero de sujetos eceban por adoptar esa i~entidad, 10 que tambien tiene una eerie de ventajas ".

En la ~nda investigacion, Stoneall y Schmlu (1984) intentan conocer las percepciones que de la enfermedad mental tienen ciertos usuaries de un cen tro de die y sus parientes. Como Quadagno y Antonio (1975). Stoneal! ~ Schmitt pa~n de una attica del modelo medico (que denigra la

de ocuparse de 51 mismas y peligrosas para la c.?mu~ nidad. A medida que se prolonga su estadfa en la institucion, el paciente pierde progresivameI_Ite su cultura ("desculturaci6n"); se despersonal~a como efecto de las diferentes "tecnicas de rnortificaci6n": el aislamiento del mundo exterior, la perdida de sus antiguas roles, el despcjo de sus bienes, la degradaci6n de su imagen de sf mism~, la vioIacion de su intimidad, etc. Coffman describe tambien las diferentes estrategias de adaptacion que }-Iue:ue: usar eI pactenre: a) el repliegue sobre sf misrna 0 la regresion: b) la intransigencia (negativa a

PSICOPATOLociA FENOMENOLOCICA

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experiencia del paciente, considerandola como ~mposible de veriflcar, extravagante e impresionista) y del modelo social, especialmente los trabajoe de los lnvestlgadores que se han basado en la teoria del etiquetaje y que no han observado verdaderamente la vida cotidiana de los pacientes psiqu~atricos. Stoneall y .Schmitt notan que los usuarros no se ponen euque tas como "locos" y dicen tener problemas, "estar hartos", "heber tronado". Los pacientes atribuyen sus diflcultedes a la inadecuacion de los de mas 0 a causes fi aicas (nacimiento premaruro, accidente, etc.). Lori resultados de Letendre d. aL (1988) van en el mismo sentido , pero tambien muestran que las variacrones de identidad del sujeto a causa de sus relaciones can [a psiquiatria constituyen un proceso mucho mas complejo que el simple rechazo de la etiqueta de "loco". En cuanto a los parientes de los usuaries del centro de dia, Stoneall y Schmitt ~ncuentran que, a fal ta de otras explicaciones, estes aceptan la euqueta oflclal que tee ayuda a organjzar sus percepciones. Aderna" las manifestaciones de la enfermedad son utilizadas par los parientes para justificar- Ia hospitalizacion.

colaborar, mutismo): c) 1a instalacion (apreciacion de la vida instituciona1); d) la conversion (adopci6n de la opinion de la administracion y/o del personal respecto a et y el heche de esforzarse par desemperiar el rol del perfecto recluse: sumiso, rigido e incoloroj.v

'7 En su estudlc, Peruccr (1974) describe loa siguientes modes de adaptacion de los paclentes; 1;1) el retraimiento {falta de relaoen con el personal y 10$ ec-ce pacjentes}; h) Ia rmstmcia (los paclentes tratan de ccesenar dena dignidad y un resperc propios, mientras respetan tambien los reglamentos, y Ilmitan al mfnimo la intrusion del personal); c) eI acomodo (vol1ii&ldose el

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PSICOPATOLOGlA FENOMENOLOGlCA

Aunque reconocido como obra fundamen~~, el Iibro de Coffman fue objeto de incontables critrcas que enumerab~n sus flaqueza~ ~ metodologicas (sabre todo, a mvel de la recabacicn de datos, considerada como insuficientemente rigurosa) y de su interpretacion, excluslvamente s~ciol.,?gi~, de ,los hechos observados. A ello se podrfa ariadir un cierto pesimismo, debido a la conclu~i6n de,l libra, en que Coffman ascribe que no esta capacitadc para "sugerir un media mas adecuado para tratar a las personas".

El modelo Jenomenobigico

Se separa clararnente de los modelos presentados antes por dos caracteristicas pt-incipales: a) no busca las causes de una enfermedad 0 de una desviaci6n que condujera a la hospitalizac,i.on psiquiatrica; b) intenta saber 10 que es "la expen~~cia de la locura" a partir de aquellos que Ia han VIVl· do y que asf se convierten en principales fuentes de informacion y de datos.

En el estudio de Letendre ct. ol., se catalogan dos investigaciones realizadas conforme ~ modelo fenomenol6gico (Quadagno y Arrtoru o, 1975; Stoneall y Schmitt, 1984).8 Tambien hay que subra-

paclente ~bueno~ que respeta los reglamentQ~, la~. de~isiQ~e~ del personal y de los otros pacientes; d) Ia contJmton (tdenuncad6n oon el personal poe tntegraden de los valores y creencras

de ~s~)~foque fenomenol6gioo tambien Iue util~zado en una importante investigaci6n que fue objeto de una tesrs de doCtl~ra. do (483 pagmas) presentada por OJ Grigorio (l9B~) e~ la Umon Graduate School (Cincinnati, Ohio). EI auror estudio la expertencla de la desinsdtuclonahzacicn tal como fue vivida por per· sonas que ternan trastornos mentales y del desarrollo.

PSICOPATOLOClA FENOMENOL6GICA

yar que el estudic de Letendre et aL se adhiere en gran medida a ese modele, pues se interesa por las lnterpretaciones y las percepciones que de su slruaclon tienen los pacientes psiquiatricos.

Cediendo la palabra a los sujetos psiquiatrizados, la investigaci6n basada en el enfoque fen omenol6gico perrnlte a los investlgadores y a los clinicos captar Ia experiencia de los sujetos para conocer mejor su vida cotidiana. Se trata de una investigaei6n comprometida socialmente que, can mayor desarrollo, podra contribuir a1 cambia de la politica en materia de servicios psiquiatricos.

C. FUNDAMENTOS DEL MITODO FENOMENOWGICO DE INVESfIGACl6N

Como los otros me todos cualitativos de investigacion, el metodo fenomenologico se caracteriza por eI heche de utilizar un enfoque hollstico, emplear un anal isis inductive y desarrc llarse en forma de una investigaci6n natura lista (Patton, 1983). La utilizacion de un enfoque holistico corresponde al hecho de que el investigador trata de comprender los fen6menos y las situaciones de manera global, sin Iimitacicn en el numero de aspectos por evaluar, Esta manera de concebi r la investigaci6n es mlly distinta de la de los planes experimentales de investigaci6n, en que se estudian variables aisladas y cuidadosamente definidas, en que se manipulan y miden las relacianes entre diversas variables atentamente escogidas.

En el enfoque hipotetlco-deductivo utilizado cuando se ponen en marcha planes experimentales, el investigador debe identificar las variables

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PSICOPATOLOeiA FENOMENOL6CICA.

importantes y debe formular hip6tesis antes de recoger datos. En contra de esto, los planes cualitativos de investigacion cornie nzan con observaciones espec ificas, can el examen minucioso de cases indrviduales. Esta manera de proceder permite pr e c isar, a me dida que avanza la iriveatigacion, las diruensiones que deben estudiarse. El heche de rechazar la irnposicion de plazas previos concer-nienres a la situacion de investigaci6n, el heche de emplear un antilisis inductivo constituye, asf, la segunda caracterfstica de 101 investigaci6n cualitativa.

La experrmentacion chi sica tiende al control absolute de la situacion de investigaci6n. En ese caso, se evaluan los efectos de Ia manipulacion de ciertas variables manteniendo constantes todas las demas variables que tambien podrfan inrervenir en la situacion respectiva. Utilizando rnetodos cualitativos, el investigador no opera ninguna manipulacion del media de investigaci6n. El hecho de tratar de comprender los fenomenos tal y como sobrevienen natu ralmen te constituye la j ustificacion misma del empleo de planes cualitativos de investigaci6n: por ello se considera que el desarrollo en forma de una encuesta naturalista constituye la tercera caracterfstica de los metodos cualitativos de investigaci6n. Y dado que tiende a Ia evaluacion de una realidad cambiante, esra encuesta tiene una orientacion dinanuca, del tipo de proceso que sin embargo no excluye el poner en evidencia leyes generales sobre la estructura y el proceso de la experiencia (Von Eckartsberg, 1971).

En tanto que metodo cualttativo, el metodo fenomenologico presenta las tres caracterfsticas antes descritas, pero tambien se diferencia par ca-

psrCOPATOLOGiA FENOMENOLOGICA.

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rac~risticas que l~ SOn propias. Segun Bachelor y joshi (~986), el metodo fenomenol6gico "exige, en una p,nmera etapa, una d~scripci6n cuidadosa y sistematica de 10 que se percibe en Ia experiencia vivi~ y, ~n una sef{u~da e~I:a, tiende a identificar y a ~Ilu,clda~ su stgn ificacion esen cia l. Se trata de slgmficaclOnes anteriores a toda suposicion a constructo conceptual", Utilizando el metoda fenomenolOgico, el invesngador tiende al estudic de las significaciones y eatr'ucturas de los fenomenos humanos en su aspecto eidetico, es decir, en funcion de su naturaleza fundamental y de sus conatituyentes esenciales.

Despu es de esas pocas precisiones de orden genera~, ahara consideremos de manera mas detallla~a crertas etapas de la investigaci6n fenomenologlca: Ia recabacion de datos, el anal isis de los datos recabados, Ia evaluacion de 1a calidad de los datos recabados, 101 verificacion de los resultados y de las conclusiones.

Recabacuia de datos

En la i~~estigacion fenomenol6gica empirica, la recabacion de datos puede hacerse utihzando cuatro procedimie~tos ~iferentes (Bachelor y Joshi, 1986):. I} el testimonio personal (self-report); 2) I. enu:e~lSta; 3) los procedimientos de observaci6n parucrpante: 4) los metodos rnixtos.

- EI testimonio ,Personal se obtiene despues de una deman,da, ~SCl'lta ?eJ invcsrigador y representa una desc~pclO,~ escrtta de 10 que el sujeto siente ante la srtuac ion 0 el fen omeno estu diad o. Se

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PSICDPATOLociA FENOMENOL6clCA

puede obtener eI testimonio de un solo sujeto, de varies sujetos, del propic investigador y de uno 0 de varies sujetos. En esta ultima situacion, el investigador nota su vivencia individual con relacion a la situaci6n 0 el fen6meno que el estudia y asi, puede tamar conciencia de sus propios sesgos 0

prejuicios. .

- Durante la entrevista, el investigador mterroga al sujeto 0 a los sujetos que participan en la investigaci6n sabre la experiencia 9ue ti e ne n d~ la situacicn 0 del fen6meno esrudiado. La entrevrsta camienza con una pregunta general y prosigue con preguntas cada vez mas precisas. Como en el case del testimonio personal, la entrevrsta puede hacerse con uno 0 con varies sujetos incluyendo, en ciertos cases, a1 proplo investigador.

- Los procedimientos de observaci6n participante se diferencian en funcion del grado de implicaci6n del invesugador en la situaci6n estudiada. En efecto, este puede ser un participante absolutamente integrado al gmpo en estudio, un particlpante-observador, un observador-participante, 0 tambien un simple observador.

- EI empleo, en la m is ma investigaci6n. de metodos multiples de recabacion de datos se hece en funcion de la situacion estudiada y de los objetivos a los que tiende el investiga:dor. Por ejemplo. se puede combinar un metoda cuantitativo y un metoda cualitativa, empleados sucesivamente para el estudio de la misma situaci6n 0 del mismo fenomeno.

PSICOPATOLOGlA FENOMENOLOC.lCA.

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El aniilisis de los datos

Una vez recabados los datos de investigacion, el investigador precede a su analisis. En un enfoque fenomenol6gico, el analisis debe ser inductive y permitir la dilucidacion eidetica de las situaciones 0 de los fenomenos estu diados. Segun De Koning (1979) y Bachelor y Joshi (1986), las operaciones arralfticas que pe rmi ten identificar, a partir de datos brutes, las caracterfsticas estructurales generales de la situacion 0 del fen6meno estudiado, incluyen cinco erapas secuenciales distintas:

- la percepcion del sentido global, realizada a partir de una primera lectura completa del texto que se va a analizar;

- la delimiracidn de las unidades de signtflcacion natural {constituidas por [rases unicas 0 ccnsecutivas), hecha tomando en cuenta cada transicidn de sentido;

- la delimitacion del lema central. articulado en tot-no de una 0 de var-ias unidades naturales y expresada en ellenguaje del sujeto;

- el analisis del tema central en fun cion de los objetivos especfflcos de la investigacion, en funcion de 10 que revela sobre el fen6meno en estudio, con empleo, esta vez, de un lenguaje cientifico;

- definicion, a partir de una sintesis de los resultados, de la estructura fundamental del fen6meno estudiado. Esta definicion puede ser relativa, cuando la descripcion del fenomeno incluye los aspectos concretes y especfficos de la situacion de irrvestigacic n, 0 general. cuando s610 se ab9_c91JJ) Jm aspectos def fenomeno que son comunes a varias situaciones identicas 0 que son, incluso universales,

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PSICOPATOLOr.iA FENOMENOLOGICA

EI andlisis de los datos esta a cargo del investigador, perc se considera que la participaci6n al menos de dos jueces lnd ependientes aumenta la fidelidad de los resultados.

Eoaluacum de La colidnd de los datos recobados, verificaci6n de los resuluulos y de las condusiones

Si en el estado actual de desarrollo de la investigaci6n Fenomenologica se puede afirmar 9.?e el rigor metodologico es grande para la recabaaon ~e datos y para el anal isis de est.os , en c amb io d'ispon emos de menos reglas decision ales c~ncernientes a las empas de confirmacion y de verificacron de los resu ltad os . De todas maneras se pueden utihzar diferentes estrategias disponibles para la investigaci6n cualitativa en general, cuando se adopta el enfoque fenomeno16gico. Se trata de recmcas de evaluaci6n de la calidad de los datos recabados, de ver-iflcacion de los resultados por media de contrastes y de evaluacion de las conclusiones de la invcstigacion (Miles y Huberman, ]984; BacheloryJoshi,1986).

La caiidad de las obseroaaones 0 de los hechos recabodos puede quedar asegurada empleando las diferentes tecnicas que ahora mencionaremos:

_ La verificaci6n de la representividad de los hechcs recabndos, estableciendo en que medida estes son tf picos, representatives 0 indicativos del

__, fen6meno estudiado. En el caso en que el investigador corre el riesgo de generalizar en for~a inapropiada a partir de datos recabados entre sUJetos no representatives, puede asegurar la no selec-

PSICOPATOLOGiA FENOME.NOLOGlCA

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ti~ad de la m,uestra aumentando, par ejemplo, el numero de sujetos 0 buscando de liberadamente cases contra:'tante_s_ (negatives, extremes U opuestos). I

- La ver'ificacion de la presencia de efectos en relaci6n con el inuestigador. Para con trar'restar los even tuales sesgos ligados a sus efectos sob re cl media, el investigador puede, par ejemplo, aclarar su orden. ante I~s sujetos. pedir a uno de esos suje~s exanunar la influencia que ejerce, en tanto que investigador, sobre el media y sobre los sujetos. 0 aun .quedarse el mas largo tiempo poaible en el me~1O en que efectu6 su investigaci6n. Por el cootrarto, cuando se trace del sesgo resultants de los efectos del medic sobre el investigador pueden emplearse otras tecnicas: hacer examinar los datos obtenidos por un investigador exterior al proyecto en curse, pidiendole detectar las fuentes de sesgos u_tilizar ~os metcdos para recabar- los datos. espa~ crar las visitas aJ medio, etc.

- A falta de medidas externas con las cuales comparae l~s. res~lta~os ~Ie su estudio, eI investigador debe utilizar Indices mternos provenientes de medidas independientes de la situaci6n 0 del fen6meno estudiado can objeto de demostrar que estas son con~entes coI_l sus propios resultados, no los contradicen y permrten asf una validacion convergente.

- Cuando los datos recabados tienen un valor desigual (algunos son mas "solidcs" 0 validos que otros,)} el investigador puede proceder- a su panderaCl.?". Como los datos obtenidos de sujetos que, por ejemplo, conocen mejor 0 esran mas cercanos ~ a~onl:e .. cimiento que Jnreresa al investigador son meJO~s ql~e los datos provenientes de ocos sujetos, el investigador debe atribuirfes mayor peso. La ponderaci6n tam bien puede estar en relacicn con

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PSICOPATOLOcIA FENOMENOL6clCA

las condiciones en las cuales se desarrollo la recabacion de datos.

Otra categorfa de estrategias de evaluaci6n de la investigaci6n cualitanva utilizables, en e~ caeo de~ enfoque fenomenologico, riene por objetivo la ~.ficaci6n de los resultados y de las condusiones par media de contrastes. Los procedimientos disponibles son:

_ el Mmitodo de las diferenci.as" que consiste en verificar una conclusion realiz an do comparaciones entre des conjuntos (de personas 0 de fenomenos, por ejemplo) conocidos como diferentes en 10 que concierne a otro aspecto imporrante:

_ el aruihsis de La sig;nificaci6n de las excepcionee (0 de los c.'lSOS divergentesjv que ccnsiste en investigar a los SltiCIOS desviantcs y en vcrificar si ~lg~Inas de sus caracteristicas estan ausentes 0 son distintas en los sujetos tipicos. POI' ejemplo, si un sujeto que adcpta una acutud totalmente distinta de los otros ofrece, como explicacion, t'aZones que son 0puestas a las ofrecidas par quicncs adoptan la actitud en cuestion, esto constituye un dato que refuerza las conclusiones del investigador.

Un ultimo agrupamiento de estrategias de evaIuacion tiene par objeto la c011jrmztacion de las condusiones a las que liege el investigador que utiliza el enfcque fenomenol6gico con hechos e~ta~lecidos 0 con otras concepcicnes 0 teoiias. El procedimiento de la eliminaci6n de las relaciones ficticias se unl iza sabre todo cuando las conclusiones de la investi-

~ Los casas extremes {sujetcs 0 sltuaclcnes) resultan antes para confirmar 0 verlflcar los hecbos recabados.

psrCOPATOLOcfA FENOMENOL6ClGA

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gacion Son inesperadas a de gran alcance y consrste en conaiderar la posibilidad de <Iue la relaci6n puest.a en evidencia entre dos variables sea ficticia y que mtervenga una tercc ra variable. En o tros cas os , una estrat.egia de reproducci6n de los hechos recabados en otro contexte puede ayudar a confirmar los resultados obtenidos 0 matizarlos. El irrveatigu dor- tarnb ien p ne de cons id e rar- var-ias ex~licaciones posibles y hasta cont.radictorias, y ver ificar que una de ellas se impone como mas probable. Par ultimo, e! invest.igador, desde el principia, debe buscar hcchos que vayan en contra de las conclusiones que piensa sacar de Ia investigaci6n emprendida.

Lo que al principia el-a un enfoque de psicopatolog ia cf ln ica infl u.ida pOI' los conceptos de la filosoffa fenomeno16gica alemana se ha vue lto, esencialmen te en los Estados Unidos, una nueva orienrncion metodol6gica. Como 10 homos precisado, esra ccnserva nexos iruportantes con algunos de los principios de base de Ia fenomenoJogia yayuda al c1inico-investigadol' a ex traer aspectos que ninguna otra metodologia pone a su alcance. Subrayemos por~ul.timo el hecho~ de que,la ~netodalogia fenomenologica parece mas una uivitacion a reflexicnar sob~e los ?led~~s de mejorar Ia calidad del trabajo de mvestrgacrcn, que una simple coteccion de regfas normarioas rfgidas.

RESUMEN

La psl.copat.l)logi~t fenomen.owgica tiene sus origmes en la filosofia aiemana del mismo -nombre. El apone de fa feno-

292 PSICOPATOLOGiA FENOMENOLOCICA

menologia II" conducuio a dos gestiO'/US printjpales en ~ copaMogia. La ptimera, 'l"e se {nled8 califtcar de dmriptioa es La de Kmi Jaspers. En ese caso, in psicopatologi4 se ocu.pa sobre todo de lo que los enfermos vivtm., estudia SUS .<tados del alma, y tiende a ,.,.,Iar las significaciones.

£1 segundo sistema es el de Binswanger, mttcJw mas impreW'ado de referencias fiIos6ficas y conocido, sabre todo, gracias a los est1Ulios de La esquiwJrt:nia. la mania y La melancolin. La contrihuci6n de Binswanger, ruyo sustrato fue alimenuuio a La Vel. par Husserl y Heidegger concieme, sobre tcdo, a la mdadologia psi'l"ititrica.

Gracias III surgimiento de 1m modd.o y de un metodo de investigaci6n que le son espedjicos, el en/ague fencmenokigico ha permitUio lograr progreso, signiftcativos en el

desarrollo de I" psicopatologia. .

EI modelo fenom.enowgico de investigaciOn, mostrado en este capitulo por el estudio de La hospita1izaci6n en psiquiatria, tiene dos caraaeristicas principa1es: a) no busca las CQllsas de una enfmnednd 0 de una desviat:i6n 'l"e hu&sen condnuido a la hospita/U.aci6n psi'l"iatrica; b) trata de conocer 10 'l'" es 'la experimcia de la locum' a partir de quienes La han tsiuido y, ad, se vuelven las ptiru;;pales fuenses de infon.adOn y de datos.

C011W los otras nwoMs cualitativos de investigaci6n, el mil.odo fenol1&enOI6giCO S6 caracteriuJ pur el hecho de utilizar un en/ogue hoUShco, M emplear un arnUisis inducti:vo y de desarrollaese en forma de una encuesta naturalista; aI mismc tiempo, se diferencia POT caraaeruticas qu.t Ie son propias: f'i hecho de exigir, en fa primera etaps, una descripci6n cuidadosa , sistematica de 10 que puetk percibirse en la experiencia vivida y de tender. en una segundo etap(t, a i.dentificl,r y a diLucidar La significacWn esenanl de I'sta expenencia.

XII. PSICOPATOLOCIA PSICOANALITICA

EL ~FOQUE psicoanalitico reviste una importancia ~~~tal. En efecto, sus partidarios ideo tifican eI COn!t.ra de la psu:opatologi'a con el psicoanalisis.I Por

1 blparte, segun sus detractores representa 0 bien e anco d~ at.aques permanentes, 0 bien el ~r:oque destm~do a una conjura del silencio. Por . mo, para qurenes se sinian entre esas des posiclo~es dextremas, ~J psicoanaJisis es importante en

r::o~, e sus cuah.rlades heurfsticas y mereCe una ~ ncion ~uy partJ.cular en un contexto en ue se lDte~ta validar sus conceptos cruciales por m:todos prt:l~ de otros enfoques de la psicopatologia.

itari mero. y el peso, en la comunidad de univer, SI. nos .r. ~e mvestigadores, de los partidarios del ~coancillsls •. d~ ~ su~ detract ores 0 de quienes ocup ~ una pOs~clOn tntermedia es muy desigual y ~a CO~ e~e~po, y ~e un pais a otto. Por ejem~il~n os ta as Unidos el psicoanalisis se desadesde ~~~~~e;ente .. y muy pron~o (Freud Cue allf domi . espues de urr penodo en que pre-

o.mlI~a g.!"andemente en la psicopatologfa la pSlqu~~tTla n~neamericanas, el enfoque Y ai-

coanalitlco empleza a ser discutido. P

mE~ psicoana!b!s represene, un metodo de inve~tigacl6n un Wpltol:ooteraplco y un conjunto de eeorfas p$lcol6gicas y' psi-

per ei mCt:ae~~:= :=til:a~SIO' dlu9J~

(Uplanche y Pontalis, 19715). ga 6n y de tratamlento

29S

XIII. PSICOPATOLOGlA SOCIAL

LA EXPRESION psicopatologia social se utiliza muy poco, y el campo propio de este enfoque esta implfcitamente incluido, segun la mayoria de los autores, en el de la psiquhltrirt social. En las pubhcaciones de lengua francesa, solo dos autores emplean la expresian de psicopatclogfa social 0 una formula que se Ie aproxime. EI primero es Basude (1965) quien (cuando propene dist.inguir la psiquiatrfa social de la sociologia de las enfermedades mentales y de la etnopsiquiarrfa) indica sin ambages que Ia prunera de esas tres ciencias tambien puede llamarse psicopatologfa social;' EI segundo es Rouault de Ia Vigne (1970), au tor de dos vohimenes de Elements de psychopathologie medico-eociale: En ese marco, tambien se puede citar la creacion, en 1975, de Ia Asociacion Francesa de Psiquiarrfa y de Psicopatologia Sociales, que tiende a estableccr y a desarrollar los conractos entre las diferentcs disciplinas cientfficas y profesiones interesadas en la psicopatologfa social, aSI como en la sociologia de las enfermedades mentales (Chanoit y de Verbizier, 1986).2

Estes hechos nos explican por que nos ha pareeido necesario comenzar este capitulo con una breve presentacicn de las gran des etapas de la evolucion de Ia psiquiatria social. Segiin Bell y Spiegel (1966)

I En el rexto en cuesuon escribe Basnde: "la pslqularrfa social proplamente dicha 0 la pslcopatojogta social".

2 Ba]o la egida de esta asoclacldn se publica la colecctcn Psydrlatrie et .toW-te, dirigida par Paul Sivadon.

31.

PSICOPATOLOGiASOCIAL 315

y Munoz (1983) es Southard (director del Boston Psych opatic Hospital y Fundador de uno de los primeros centres arubulatorios para enfermos mentales en los Estados Unidos) el que por primera vez utilize en 1917 Ia expresicn de psiquiatrfa social. Aquel afio, en el primer n um er-o de la revis ta Mental Hygiene, presento tina c1asificaci6n de las especialidades en el campo de la psiquiatrfa y, entre elias, incluyc a la psiquian-ia social, a la que considero como una especialiclad "nueva y prometedora". EI interes manifcstado en la psiquiatrfa social se concreto par la organizacion de diferentes manifestaciones cicntfflcas cada vez mas importantes: una mesa r e don da organizada en ) 924 par la Asociacion Americana de Psiqularrta,e una seccion consagradu a la psiquiaufa social, en ocasion del Primer Congreso Mundial de Psiquiatrfa (1950) y la organizaci6n, en agosto de 1964, en Londres, del Primer Congreso In ter-nac iorrai de Psiquiau-Ia Social. En aquel eongreso fue creada, bajo Ia direccion de Joshua Bierer, la Asociacion Internacional para la Psiqu iatrja Social. Nos parece importante notar que, can forme a los estatutos de esta asociaci6n, una persona definida como paciente forme parte, como miembro, del Consejo Internacional de Ia asociacion (Carleton, 1977).

Dos acontccimientos de orden editorial tambien marcan eI desarrollo de esre terrene» la aparicion

en 1952 de la ob r-a de Maxwell Jones, Social / Psycluat,y. A Study 0/ Therapeutic Communities y, en

s La expreslon "pstqutaufa social" desaparece par completo entre 1925 y 1939 de Iii Inerarura psiqutatnca norteamericana; reaparece a partir del 40 y, despues, eene un gran exlto (Bell y Spiegel,1966).

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PSICOPATOLOGiA SOCIAL

1955. Ia de la prlmcra revista de psiquiatrfa social (International journal oj Social Psychiatry). Tambien en Francia. varias uln-as marcan eI desarrollo de este terre no: los Etudes de psychiatrie sociologique (Damaye, 1925),4 La Psychiatrie sociote (Baruk, 1955), Psycltial1ie et vie sociale (Meurice, 1977), el Diaionnaire de psyr:hiatl'ie sociale (Bleandonu, 1976) 0 las Recherches en psychiuJrie sociale (Chanoit y de Verblaier. 1986).

Esta breve pr eaen tac iort de los principales mementos del desarrollo de Ia psiquiatrfa social no podrfa que dar compl e ta sin la menci6n de las aportaciones hechas P?" los campos de la sociologia de las enferruedades mentales {Bastide, 1965; Dufrancarel, 196~1) 0 P?" sociopsicoanalisis, desarrotlado despues de 1968, a partir de la obra de Mendel y, despues de 1971, en el seno de ciertos grupos sociopsicoanaliticos.

Ante todos los hechos presentados, es importante interrogarse sabre las razones que explican este considerable impulse de [a psiquiatrfa social. No cabe duda de que se trara de una toma de COIlciencia de los lfmites de un punta de vista estrictamente medico c on cer n ie n te a los tr-as tor n os psiquiatriccs. Una l'espuesta bastante complete a la pregunta plantcada nos la ofrece Bleandonu (1976), aJ r.erm in o de l a Introducci6n de su Dictionnaire de pS)lchiatl'ie sociole: "Se sigue hablando de psiquiatrfa social porqlle muchos rechazan-una psj qu iatr-ia de acu er do con las carac terfs ticas economicas, culturales y sociales de las sociedades industriales avanzadas. No hay otra psiquiatrfa que

• Heuyer (1970) rita esta obra en su pr61ogo a los doe vohimenes de Rouault de la vlgue.

PSICOPATOLoeiA SOCIAL

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la social; las unicas variaciones se deben al modo en que se tiene conciencia y en que se toma en cuenta esta verdad."

Sl, como 10 h emos indicado , el campo de 101 psiquiatria social incluye, en realidad, el campo de 10 que convendria Hamar 101 psicopatologla social, resulta imperiosarnenre necesario definir el objeto de estudio de esra ultima disciplina. Para nosotros, la pslcopatologfa social tiene clos principales objetos de estudio.s 1) el rol de los factores sociales en la etiologia de las manifesraciones psicopato16gicas (0 la sociogenesis de esras): 2) las repercusiones de la enfermedad mental sobre las relaciones del paciente can sou medic social,e Esta manera de cancebir Ia psicopatologia social hace que Ia prevencion y la terapeu tica, vistas dcsde una perspecuva social. caigan en la jnrisdiccion de la psiquiatrfa social. Por consiguiente, aspectos tales como las terapias de grupo, Ia socioterapia, la utilizaci6n can fines terapeuticos de los lugares de vida, caen dentro del marco de la psiquiau-ia social. Esto esta de acuerdo can Ia definicion dada a esta ultima en el septimo informe del Camire de Expertos de la SaIud mental, reunido en Cinebra, por demanda de

~ Esta manera de concebir la pslcopatologfa social es muy cercana de la de Hellyer (1970), quien escribla que hay dos maneras de concebir las relackmes de la psicopatologla con el media social: a) un punto de vista "claslco" que ccnstsre en esru. diar las repercusiones de fa enfermedad mental sabre las relaclones del enfermo con su medic (familiar. profesional , comunl, tarlo) y b) el an:ilisis de las condiciones de vida que explican, aparte de la berencra, la enfennedad mental.

6 Estodebe lnrerpretarse, como 10 menoonaba Crocq (1986), en el sentldo de que los trastornos pslcopatologtcce represenran ronduc13S significativas pam el medio humano del sUJeto, 10 que nos coloca ante una semtologra "relacional",

PSICOPATOLOGiA SOCIAL

la Organizaci6n Mundial de la Salud (1958): "EI conjunto de las. medidas preventivas y curatives que tienen pOl' objetc hacer que el indrviduo sea capaz de lIevar una vida satisfactoria y util en su cuadro social. ''7

De los much os aspectos 'Inc pueden ilustrar las preocupaciones de la invesngacron en el ~lTeno de la psicoparologfa social (tal como fue definida antes) hemos escogido solo dos: a) el de la relacion entre la aparicion de los trastomcs mentales y la pertenencia a una clas s e social. y b) el de la evolucion, de la morbilidad psicopatologica, de tma epoca a otra. Estes d os te mas qued an inscri tos en la or ie n taci on "sociogenesis de las s rrastomos mentales. -e

A. Los TRA3"TORNOS MENTALES Y LA. ClASE SOCIAL

Para el psicopatologo, las eventuales d iferencias concernientes a la incidencia de los trastornos mentales (diferencias que pueden desabrirse cuando se comparan grupos constituidos en funcion del criterio de clase social) constituyen una fuente de

7 En el articulo que dedican <II concerto de "pstqutatrfa social", Bell y Spiegel (1966) subrayan que la cotierenda de ese terrene es muy dif'lcil de enconn-ar. Estc queda bien ilustrado por el heche de que, en e\ primer n nmero del International ]ouma/ of Social Psydli(ltry, Rennie (1955) (par enlo~ces protesor de pstquiauia social en el Cornell University Me(he-al College) da una definici6n de la psiquiania social que contrasta con la propuesra por Lord Johnson en la presentacton ~e Ja revist~ y can la utfllzada par otros colaboradores en la Gran Bretana, comoJoshua mereryJohn Cuscmce.

8 La orientacion concernlcnte a las repercustoues de la entermedad mental sobre las relaclones del paclerue con 5U medic social no fue abordada, par cllo, en esre capitulo. Entre los dlfe-

PSICOPATOLOGIA SOCIAL

hipotesis etiologicas. La aparicion mas frecuente de un trastorno entre personas que se encuentran en uno de los nivcles de la estratificaci on obten ida tenie ndo en cuenca las clases sociales pod ria, en realidad, indicar que la exposicion a ciertas condiciones de vida e ng e nd ra 0 favorece Ia man ifesracion psicopatologira en cuestion.

Los primeros datos iruportantes con respecto a la relaci6n entre trastornos mentales y clase social provienen de un estndio efectuado en Chicago y pubficado ell H)39. Sus 3ut.ores, Faris y Dunham, exami~an las estadistic~s de los casos adnutidos por vez prnnera en el hospital Por trastornos psiquiatricos, en e l cur-so de los afi os de 1922 a 1934. Considerando la zona urbana en (Iue residfan esos pac ie n tes antes de su hospl taliza cion, Faris y Dunham ponen de relieve una distribucion en "cfrculos concenrriccs": la proporcion mas grande de pacientes provenfa del centro de la. ciudad, y las proporciones disminnian a rncdida (lue la investigacion se desplazaba hacia la periferia. Este modo d~ dis~i?uci6n el"~ valjcl~ para diferentes categorias diagnosticas: esqniz ofrerua, psicosis alcohohca, toxicomania y partilisis general. Faris y Dunham observan tambien que en la psicosis maniaco-deprenon,

ren tes temas qlle se inscriben en esta segunda orientaci6n 50(' puede citar la teorra de 13 reaccion social (Scheff, 1966, 1979; Murphy, 1976), segnn la cual las reacclcnes de la sccjedad a una desctactcn exphean e! mamenimiento de esta (0, como se dice cada vez mas a rnenudo, una "carrera" de desviad6n). La teorla del etiqueta]e se centra en la etiqueta que la sociedad pone al ccmporramten«, desviado. Este enfoque induye el estud!o de los f~ctores que determin~n el "reconocbmento" )' la cnqueea ultenor puesra al aero des\'Illdo (Edgerton, 1969), a51 como 105 efectos de la eliqueta sobre el desvrado y sobre qulenes reacctonan a la persona desviadn.

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PSICOPATOLocfA SOCIAL

Ia distr-ibucion era aleatoria Y clue, en la psicosis senil, Ia concentracion central no iba asociada a una d ism i nucion uniforme hacia fa pe r ife t-ia. Interpretados no por zonas urbanas sino antes bien por e l habitat un ido a la clase social a la que pertenedan los pacicntes, los resultados obtenidos indicaron que la close social (cuantificada en niveles que iban, por ejcmplo, de I = alto a 5 = bajo) tiene una corrclacicn inversa con la incidencia de los trastornos paiq niatr icos (sin embargo, con excepcion de la psicosis maniaco-depreslva): cuanto mas bajo es el nivel de Ia clase social, mas alto el nivel de las pr i mer-as hospitaltzacion es por trastomo mental. Segiin Faris y Dunham, la desorganizacion social presente en ciertas zonas engendra la enfermedad mental y la tasa de incidencia de esta se halla en relacion con el grado de esta desorganizacion social.

Esos resultados, confirmados par varies investigad ores, Ilevarcn a Faris y Dunham a formula!" la hipctesis de la produccicn social del trastor-n o (social ccusauon h)'pothesis 0 breeder hypothesis); en otros terrninos, Ia sociogenesis de los trastorrios mentales.s De todas maneras, datos obtenidos ulterionnente en el marco de un estudio realizado en Detroit, Bevan a Dunham (1965) a escribir en el volumen C01Jmnitiad y r.sqllizojreni(t: "No hay ninguna base para afirmar que una clase social es capaz de

~ Para expllcar la lncidencia 0 la mayor prevaleucia de 13. esqulzofrenla entre las personas de una erase social mas destavorecida se ban propuesrc dtferenres facrores: culdados obsteu-icos y mater-nates deflclm rios, culpables de la apancton de lesiones Ierales (Pnsnmanlrk y Knobloch, 1966), severo estres recur-rente, beueflclos secundarics mayores (Dohrenwend y Dohrenwend, 1969), menor apoyo social, etcetera.

PSICOPATOLociASOCIAL

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producir mas esquizofrenia que otra clase social.i. It ~sta ~oma de posicion es confirmada por otros Investigadores, entre ellos Levy y Rowitz (1973).10

Un afio despues de publicado ellibro de Faris y Dunham, Myerson (1940) formula la hipdtesis de la deriva social (d1ift hypotM-Sis), la cual sostiene que las personas victimas de esquizofrenia (y probablemente de otros trastornos mentales) "descienden" o "derivan" bacia 10 rna.. s bajo de la estructura social como resultado de su incapacidhd de enfrentarse a l?s pro~lemas de la vida cotidiana. Esta hip6tesis srrve, evidentemente, para explicar las observaciones que muestran que, en ciertos casas, Ia incidencia de la esquizofrenia es mas alta entre los sujetos de las clases sociales mas desfavorecidas.tt

La presencia de una esquizofrenia 0 de sus prodromos, conducira, segun la hipotesis de la der-iva social, a una baja, a tina movilidad haeia abajo, en Ia jerarqula determinada en funcion de las clases sociates. Segun Eaton (1985), esta movilidad descendente puede ser i.ntergeneracional (cuando se ~ompara a ~a persona afectada y a sus padres) a mtrageneraClonai [cuando Ia comparacicn implica un estudio longitudinal del mismo individuo}.

10 Los resultados de estes dos autores, publtcados en un volumen sabre Ia ecologfa de los uastornos mentales, indican una distribuci6n al azar, en la ciudad de Chicago, de los lugares de r~81denda de los pacientes hospitalizadcs por vee primera con dlagn6nico de esqutzotrenla. En ese case, no habrfa relaci6n entre clase social e incidencia de 13 esqui'lofrenia.

11 Tree estudtos epidemiol6gicos irnportames, realtzados a comienzc de los enos 50 en diferentes localidade! de la America del Norte demosuaron la extstencta de una relacion lnversa entre la dale soeiaJ y Ja frec~ncia de Jog c{:'scomos: psicopa. tol6gicO$, Se trata de 101 eseudlce efecruados en New Haven (Redlich .t. dL, 195') I en el ccndado de Stirling. en Nueva

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I'fil COPATOLOciA SOCIAL

Los estudios disponibles conflrman la hip6tesis de la movilidad dcscen de nte intergeneracional. Entre esos estudios oellpa lugar importante la investigaci6n de Goldberg y Morrison (J963) quienes estudian a un gmpo de 353 hombres admitidos en hospitales psiquiatricos de Inglaterra y del pais de Gales, con diagnosuco de esquizofrenia. La edad de los pacientes, de 25 a 34 afios, correspondfa a la edad a la que habitnalmente se logra la formacion profesional. POI' ese hecho se podia suponer razonablemente que csus personas habian alcanzado un estatus laborul que podia considerarse "final". Goldberg y Morrison compararon entonces la distribuci6n de esos pacientes en funci6n de la clase social a la que pertcnecfan can la disn-ibucicn, en funcion del mismo criteria, de los padres de los pacientes (considerandc la clase social d~ estes en el momenta del nacimiento de su hljo-futuro paciente) y, reapec tivarnerrte , can la de la poblaci6n general. Las distribuciones mencionadas se realizaron utilizando nn sistema de clasificacion en cinco closes, la prim era de las cuales correspondia 011 nivel mas alto y la quinta al nivel mas bajo. La comparacrcn cfcctuadu ruuestra, par una parte, que gran ruunero de pacientes se encuentra en la clase social 5 y que, par otra parte, 101 dlsmbucion de los padres era identica a Ia de Ia poblacion general. Esos resultados confirman poderosamente la

Escocia (Leighton, 1959) y en Manhattan (Srole d. at., 1962), De las stere encnestas scbre la prevajencla de la esquizofrenia anallzadas por Doluenwend y Dohrenwend (1969), cinco ponen en relieve una relad6n tnversa entre clase social y rasa de prevalencla. Una relaclcn del mlsmc upo (que esm vez implica 13 incidenci a de los "1:10$ tratadcs) fue observada par Eaton (1985) en 15 de los 17 estudtcs que analiza.

PStCO?ATOLOGiA SOCIAL

323

hip,6tesis de una movilidad descendente intergeneracional en el caso de la esquizofrcma.

E~. relacion con la hipotesis de la deriva 0 de la m~vdldad social, varies autores hablan de la hipotests de la s~I~r:ci6n ,social. Se trata de u n proceso que co~d~lclrla a crertas personas (par raz6n de carac~enstlcas como la edad, el sexo, rasgos de personal~dad 0 una prcclisposicion psi cotica} a ser seleccionadas pal~l u'abajar en cintos gmpos profesronales, 0 p.u-a vivir en ciertas zonas urbanas, etc. E~te concepto es considerado pOl' Levy (1974) no solo como mas precise, sino taruhien como diferente del de deriva, pues implica, al menos en ciertas personas, l~n mo~'imiento adaptativo conscienre, y no una deriva pasrva a traves de Ia estructura social.

B. AnA.LIS!S DE L\s VARIAC!ONES, DE UNA [POGA A OTRA

DE LOS DATOS EPJDEMIOLOGICOS '

La obse~'vaci6n d~ n~odifi:aciones. en el tiempo, concemJcntc.s a Ia mcidencia y Ia prevalencia de los trastornos pSIcopato16gicos es de particular interes p,ues perm ite formu la r hip6tesis sabre las rclacrones de esas ruod ificacion es Por los carnbios sociales (por ejemplo, industrializaci6n 0 urbanizaci6n) observado durant.e el periodo considerado,

La aparicion de tales modificaciones no es notada por todos los antores que han examinado esta pr?bl~lmitica, Asf, en la publicaci6n probablemente mas clta.da (una llIonografia intjtulada.Psychosis and Civilizatwn), Coldhauuuer y Marshall (1953) noran que en Massachusetts, Ia fr e c u e n c ia de Jos trastomos psie6ticos no orgdnicos mayores no ha aumentado en el curse de un periodo de cerca de

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PSICOPATOLociASOCIAL

100 afios.tt caracterizada por una industrializaci6n masiva. En un periodo de la misma durac ion, Krupinski (1979). comprueba que no hay ninguna relacion entre la evoluci6n del proceso de urbanizacion en el estado de Victoria (Australia) y las tasas de trastornos psiquiau-icos y psicosociales observadas en ese mismo estado.

Otros resultados, mucho mas numerosos, tienden sin embargo a confirmar la existencia de una relacicn entre las variaciones de la morbilidad de los trastorn os psicopatol6gicos y los cambios saciales. Para ilustrar ese tipo de resultados abordaremos brevemente tres temas: el suicid io, la esquizofrenia y la problematica subyacente en las demandas de consulta psicol6gica 0 psiquiatrica.

1. El suiadio

En un articulo dedicado a la historia del suicidio, Rosen (1971) nota que este habfa cundido tanto en Inglaterra a mediad as del sigto XVIII, que habia muchos que )0 consideraban como una verdadera epidemia nacional. Esta cuesti6n no era menos importante para el resto de Europa. pues el periodo considerado correspondfa a 10 que se ha llamado la "revoluci6n industrial precoz", Asi se establecieron nexos entre esta elapa del desarrollo social y el aumen to de la tasa de suicidios. Luego, el nexo establecido entre el suicidio y los trastomos mentales condujo a una discusion en la direccion, mas

12 Por razon del caracter inseguro de los datos sobre los cuales se ha basado este estudio, Wing (1976) pone en duda las condusiones a las que llegan Ocldhammer y Marshall.

PSICOPATOLoelA SOCIAL

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En una investigaci6n de las mas completas, organizada .tralando de sliperar las limitaciones de los estudios pr~cedentes. Sainsbury (1986) ha examinado los~ niveles de 15 variables eociales, medidas en 18 pal~s, para los afios 1961-1963y 1972-1974. Este esrudio muestra que el euicidio se hace mas frecuente junto con el aumento de la anomiars y de l~ ab~ndancia (medlda por el porcentaje de pr?p:le~anO$ de televisores}. Para ambos sexes, el SUICldlO aumenta con el numero de mujeres empleadas. EI no empleo (0, mas precbamenn- 1 perdlda ~el empleo) y un cambio conducent~ : una relative pobreza tam bien son ascciados a tasas elevadas de suicidio. Un analisis estadiadco del tipo ecuacion de reg reston Fue considerado despu~s. para predecir las tasas de suicidic en los 18 parses europeos considerados. Durante este a.nal,isis se tuvieron en cuenta las cinco variables sigurentes: a) la tasa de divorcios; b) Ia tasa de no empleo.i+ c) la tasa de homicidios; d) 13 tasa de

I! L~ anomia es un concepw sociol6gico creado por Du~khClm. En el proplc Dnrkheim, 13 anomia redbe dos llumjnacJone~ diferent:~. En su obrn De 14 divisiOn del trobajo socia~ Du.rkhelm definl':' 13 anomia como el mal que surre una sociedad e~ IU conjunto por falra de regia! morales y juridicas que orgamcen 9U economta. En IU obra sabre el suiddia !lurk.helm tnstsee en orro aspecto de Ia anomia: la relacten dei IOdl,?duQ con las normas de su sodedad y el modo de Interlo, rlzaa6n de estas.

14 La relacton en?"e el desempleo y el sulcidio ha aido ol:!ieto de nume~sos esrudtos. En una revision de la bibUografia ronsagracla OIl rmpacro del desemplec sabre et bienestar pstcclogtcc y la salud mental, Fortin (1983) pasaba revilla a 45 estudios En una de las investigadones mtis interesantel sobre ese tema Boo (1980) comprueba que, en cuatro parses (Canada F~ . r Japan. Estados Unidos), las variaciones anuales de la's tas:~ suicidio registradas entre 1962), 1976 esraban significativamente

PS1GOPATOLOGiA SOCIAL

mujeres empleudus; e) cl porcemaje de personas de mas de 15 aiios. Luego, las prediccicues hechas sabre la base de este procedlmiento se compararon can las tnscs reales obscrvadas en los paises estudiados. Los resultados obtcnidcs son notables: en efecto, l a prediccion estndisuca correspondia a 10 que hcbla ocurrido en realidad. Si Inglcterra y Orccla manifiestan una baja en la tasa de sulcidjos, los otros parses eUl"opeos (sobre todo Polonia, los Paises Bajcs. Dinamarcu. Il"Ia11(1<:I y Hungda) se caracterfzan pOl' un aumento de esu s tasas. EI estudio de Sainsbury (1986) muesu-c clar amente que la Incidcncla del suictdlo esui en relacio n con diversas variables sociales que pueden milizarse como predictcras de las tasns de suicidio.

general, de las relaciones entre civihzacicn y Iocura y en la del papel que pueden desempefiar los Iactores de estres social en la aparicion de manifestaciones psicopatologicas.

Los. datos recabados por Krupinski (1979) para el estado de Victoria (Australia) muestran que la rasa de suicidio entre los hombres era mucho mas elevada en el curse de la segunda mitad del siglo XIX que en ning un momenta del slgtc xx. Esta observacion deja en trever una relaci6n entre la

correlactonadas COil las VOIri;l(".iones annates de las ta sas de deserupteo. En el case de hi RFA Y de Suecla, Boor nota una tendencla en la misma direcci6n. La relactcn descrna est.a pracucamente ausente en el elsa de Italia (donde puede verse una evoluci6n erratica del descmpleo). En 13 Oran Bretafia es slgniflcativa, pera negauva, 101 relacicn erure las US.IS de desempleo y las de sulcldio. Empero, es importaute observer que en el curse del periodo estudiado por Boor, eI numero de tentatlvas fallidas de sulcklio en realldad habla aumeruado en la Gran Bretana (Brown. ]979).

PSICOPATOLOGiA SOCIAL

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urbaI_li~:ion y el suicidio. En una obra consagrada al suic idio y a las tentativas de suicidio, Stengel (1964) at r ibufa la mas alta incidencia de estos fen amenos en el media urbane al mayor aislamiento social y al anonimato de la vida en las grandes metropolis, 10 que conrrasta con las r' edes sociales densas, caracterfsticas de las esu-ucturas sociales de los pueblos pequefios. Sea como fuere, el hecho de que en Dinamarca las tasas de suicidio fuesen muy elevadas mucho antes de que se volvieran importantes la urbanizacion y la indusn-ializacicn, 0 que en Noru~ga esas ruisruas tasas hayan bajado pese a Ia urbarrizacton y la induau-ia lizacion (Labovi tz, 19~) •. rnuestra que los [adores sociales ligados al su'icidio SOIl mucho mas complejos. de los que ponen ell relieve las dicotom ias u rban o-ru ral 0 industrializado-no inclustrinlizado.

2. La eS((ltizof,.enia

Hasta ya entrado el siglo XV11I (y a diferencia de la psicosis maniaco-cle presiva) , Ia esquizofrerria era rara en Europa y ell Amer-ica. Tal es la tesis que sostiene Torrey (1980) en su ob ra in t i tu lad a Schizophrenia and Civiliuuion, donde tam bien observ~ que la esquizofrcnia esrri ausente en las descripClones de los trastornos mentales realizadas en el curso de la antiguedad griega y romana. Jeste et.. al: (1985) sostienen que todo estc puede explicarse no 5610 por la falta de una rerminologfa adecuada para Ia descripcion de la esquizofrenia, sino tambien por el heche de que, en aquella epoca, solo se observaba muy poco en el plano social. Ademas, esos autores encuentran textos antiguos que represen-

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PSl GOP ATOLOGiA SOCIAL

tan. en su opinion, descripciones de Ia esquiaofrenia. Esos documentos provienen de Ja India y de la Gran Bretafia y datan, respectivamente, del siglo [ de nuesrra era y de la Edad Media. Ann en la actualidad es diflcil precisar de man era definitiva Ia tesis segtin Ia cual hace aproximadamente 200 afios, la esquizofrenia era rata 0 incluso no existia. Las dificultades inherentes al andhais de esta tesis son mencionadas por Hare (1983) quien en una conferencia pr-onunciada en Maudsley, en 1982. examin6 las pr uebas en favor de las dos opmicnes opuestas: oj a partir del siglo XVIII ha aurnentado Ia incidencia de la esquizofrenia: b) la incidencia de esquizofrenia ha permanecido constante, mas por razon de factores de tiro nosccomialt- que se manifestaron en eI curso del siglo XVIII, hubo un aumento indudable de las admisiones en los asilos 0 en los hospitales psiquiatricos.l6

Cooper y Sartorius (l977) plantean una hrpotesis explicativa, segun la cual eI aumento de [a prevalen cia de Ja esquizofren ia esra en relaci6n can diferentes factores asociadas a la industrializacicn: e l predominio, en las g r'an d es comunidades urbanas, de las familias nucleares: la especializacicn de trabajo y de los roles sociales: Ia supervivencia de mayor mimero de nifios, algunos de los cualcs pueden tener mayor vulnerabilidad a la esquizofrenia; el reconocimientc de que los trastornos mentales son distintos de las enfermedades fisicas, En

I!> Adjelivo que se refiere a Io que depende de los hospltajes o ala relaci6n con las Insnruciones.

16 Torrey y Hare noean cere cambro ocurrido en el curse del alglc XX. el que concierne a las manifeetaclonee cJinicu de Ia esquizofrenia: la disminuci6n de au gravedad (0degird, 1967) Y e] hecho de que la catalonia Sf: haya vueleo mucho mas rara.

PSICOPATOLOCIA SOCIAL

contra de la idea de que la esquizofrenia siempre ha estado presente y que su incidencia no ha cambiado mucho, esta hipotesis de Ia "epidemia Ienta" explica entre otms cosas por que el pronostico de la esquizofrenia es mejor en los paises en vias de desarrollo (Organtaacion Mundial de Ia Salud, 1979; Sartorius et. al., 1987). En efecto, las estructuras aoc ia le s y familia res presen tes en las sociedades preindustriales y, aun hoy, en los paises en vias de desarrollo, ejercen un efectc favorable sobre los pacientes vfctimas de esquizofrenia. Las transformaciones relacionadas con la industrializaci6n hacen imposible In manifestacidn de tales efecros posi tivos.

3. Comhios en La prohlnllii.lica subyacente a las dema-ndas

de consulta psicolOgica 0 psiquiatrica

Samitca (1982) nota que a partir de 1960 se han observado, progresivamente, modiflcaciones cuantitativas y cualitativas de la morbilidad, en la pr.ictica psiquiatrica occidental. Estas modificaciones eonciemen a una disminucion de las neurosis clasicas, un importante aumento de los trastornos del caraoter y de la personalidad, un marcado aumento de los estados depreaivos no psie6ticos y Ia aparid6n de nuevas categorias de demandantes de atencicn psiquidtrica (per ejemplo, personas que presentan trastcrnos psiquicos emocionales que aparecen en ocasion de modificaciones debidas al paso de una edad a otra).

Para expficar esas modificaciones, Samitca pre> pone una conceptualizacion que no es detenninista y lineal, sino sisternica. En ese marco, describe un

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PSICOPATOLociA SOCIAL

"nuevo n-iring ulo " constimido por.los ele~l~ntos siguientes que se e ncuen tran en mter~cclon: el irrd ividu o (los element.os estresa ntes mira ylo extrapersonales) los factores de protecci6.11 antiestres. Los n-astor-nos psiquicos ylo emoclOnales serian reaultantcs del encucntro de una persona con un urubral de vllinerabilidad y su tipo de vulnerabilidad, con facto res de sobresolicitaci6n (estres}, en nusencia de factores de proteccion antiestres (0 cuando estes son insuficientes}. Todo esto desemboca en una disfunci6n-desplome de las "defensas" y de los "ll1ecanismos de adaptacion " (coping-medt{tIlisms),l7 10 que tiene por resultado un estado de dcscorupcnsacion no especffica (estado

de crisis) 0 espccifica. . .

En la base de todos esos carubios. Sunutca coloca las modificaciones socioculturnles propias de la civilizacion.Zculrura postindustrial a la que han ascendido diversos pafses. Segtin el allto~ citado, las caracterfsti cns principales de la socledad/cultura postindustrial son: 0) cl gran pred~~linio del ~e~tor terciario de actividades y la reduccicn a un nllm~o operative del primario: b) una urbanizaci6n masrva; c) una gran movilidad geognifi~~;~ d) una nuc1e~rizacion de las familias y la apartcion cada vez mas frecuente de fragmentos de familia; e) una abun-

17 Esos rnecariisrno s pueden def'lnlrse como modalidad~5 ron scientes, rat-ionales, urilizadas para acaba~ call la angU!;~Ja (mas preds:unente Call las Fuentes de esta),ansledad que el sup to experimenta en dlfcrentes suuactones (~eber, .1985), EI DictiOfiary of Bc1llwioral SdmlCC (Wolman, 1~)8t) djferencia tree rerminos: a) ad;1pl1ld6n (eo-pil1g) que, segull Lazarus, represenCl los esrueraos adaprmtvos hechos en snuactones de es~r_~s! .. ::a!!":'.:E~

a dana; b) coiuportamientc para hacer [rente al ccmponamlento de ajuste (r#l1g bdullli(fr) deflnldo, slguiendo a Maslow, como

PSICOPATOLOGIA SOCIAL

331

dancia de bienes y servicios: /J una presencia rnasiva e intensa de medics de cornunicacion electronicos; g) un enorme aumento del tiempo libre y, pOl' ultimo, y como corolario, h) un enorme grade de anomia que tiene las particularidades de 10 que Simon y Gagnon (1976) Haman "Ia anomia de la abundancia". Est.a sociedad postindustrial es, como escrihe Samitca, una "sociedad mdvil, fragmentada, anonirna, individualism y 'Jiberada' del afan de 10 cotidiano material pero victima de faltas mas grandes que ya no engenclran miedo sino angustia, liberada de las cresras cortantes de las normae limitantes, pero que se d e s liz a s ob re las Iisa s par ed es de la arnbigticdad ... ".

Las mcdificacioncs socioculturales mencionadas engendran cambios cuanrirativos y cualiratrvcs de la mo rb ilidad psicopatol6gica actuan do especialmente sobre las condiciones de crianza de los rufios y del comienzo de su socializacion. POl' otra parte, si en eI plano marerial la vida se ha vuelto mas facil, el esfuerzo psicologico exigido permanentemente a personas qlle viven en una sociedadycultura postindustrial para enfrenrarse a los diferentes problemas cotidlanos ba aurnemado notablemente por razon del mayor mimero de elecciones, de la falta de puntas de referencia claros, pOl' el hecho de que, en caso de fracasc, el individuo se encuentra mas 0

I i

una configuraci6n compormmental que Iaclllta la adaptacion al media can vl sms a alcauzar un cierto objetivo: y c) estllo de adaptacrcn (copiug style), que represen ra los medias por los cuales una persona llega a enfrentarse a los factures de esrres y a

:f~~el~l~~~:~,~~~l~~~C~O~l~s_,:av~rables. Ese estilo_~~~~~!J:r!~-

senla"ia organizad6n particular que sugieren 105 difere ntes medias unlizados par una persona en el marco de sus esfuerzos adapratlvos.

!52 PSICOPATOLOGiASOCIAL

menos solo, etc. En esas condiciones, el estres psicoJ6gico a menu do sllpera, por period os mas 0 menos largos, la capacidad de adaptacion de esas personas.

REsUMEN

La psiwpatologia social tiene dos frrindpales objet.s de estudio: 1) el rol de los factures soaales en La diologia de las manijeslacianes psicopato16gicas (0 La sociogenesis de mas); 2) las repc.msiones de I" enfennedod mental sabre las relaciont:s del par.iente con Stl medic social.

En este capitulo, dos temas de investigaci6n ilustran las preocupaci.ones especificas del campo de La psicopatologia social: EI primero es el de la relaci6n entre la aparicWn de los trastomos mentales y la pertenencia a una clase social. Los datos disponibles -en particular, los obtenidos en La investigaci6n de Goldberg y Morrison (1963)- tienden a apoyar la hip6tesis de Ca ffderiva social" segr1n la roallas p=onas vlctimas de esquizo~ nia (y probablemmte de otros trastomos mentales) se deslU.an hada to bajo de la est1Uctura social, como resultado de 5U incapaddad para hacer Jrente • los problemas cotidianos.

El segundo tema abordadQ es la variaci6n, de una ipa'. a otm, de los datos ~Mgicos. La o_ de tales nwdiJi",danes permit. formular hip6teris solm las relaaones de esas modificaciones con cambios sodales notadas durante el periodo en amsid4raciJ!n. Las reruru.. dos ,a obtenidos mu es tran que tales relaci ..... existen, par ejemplo. en e[ caso del suicidio , de la esquiu>Jrenia.

XN. PSICOPATOLOGlA ESTRUCTURALISTA

LA APARlCr6N y el desarrollo de un enfoque estructuralista! de la psicoparologia estan ligados al auge del estructuralismo, corriente importante del pensamiento del siglo xx. Aun si el conjunto de los autores esta de acuerdo en que no hay un estructuralismo, sino en cambia varies estructuralismos, estes ultimos tienen un comnn denominador que es la bdsqueda de una explicacion por el concepto de estructura (Birou, 1966). Centrandose sobre los aspectos positives de la idea de estructura, Piaget (1970) apunta des aspectos comunes a todos los estructuralismos: "Per una parte, un ideal 0 esperanzas de inteligibilidad intrfnseca, fundadas sobre el postulado de que una estructura se basta a sf misma y para ser captada no necesita recurr-ir a

1 EI califlcativo "eserucruralista" empleadc en el titulo de este capitulo signiflca "el que profesa un estructuratlsmo, sea metodol6gico, sea metafjsico" (FaulquU:.1978). EI. estroctumli.mw mdodoMgiw trata de despejar, en diferentes campo! de esrudlo (entre elias la psicologia) las estrucruras subyacentee en un conJunto de hechos distlntcs. Levi-Strauss (1973) prectsaba que el metoda esrrucrural conuste en descubrtr las Icrmas Irwartantes en el sene de contenjdos diferentes. FJ estructurolimw mdlJjls.iro intenta verificar st las estrucruras despejadas gracias aJ metodo estructural se deben a la constituci6n misma del esplrtru humane 0 resulran de la informacion del espiritu poria experlencta de 13 realldad concreta, 0 rambien representan un rna! alia del dare de la expenencia que Sf' impondria al peosamientc en su tneerpreractcn de esta experiencta {Foulquie, 1978) .

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PSICOPATOLOciA ESTRUCfURALISTA

toda clase de elementos aje nos a su naturaleza: por otra parte, realizaciones, en Ia medida en que se ha llegado a alcanzar efecuvamente ci~rtas ~structuras y en que su urilizacion pone en evidencia ~lgunos caractcres generales y al parecer necesarros que presentan a resar de Soli variedad."

El concerto de cstrnctura, elemcnto central del estructuralismo, pucde definirse como Ia "disposicion de las diferentcs par-tes de un todo" 0 la "disposicion en que las partes son depen dientes del todo y por ell o solidm-ias las unas de las otras" (Foulquie, EJ86). Para Piaget (1970). "una estructurn es un sistema de Iransformacion, que posee leyes en tanto que sistema {por oposicion a las propiedades de los elementos) y que se conserva 0 se enriquece por eI juego mismo de sus transformaclones, sin que est.as oescmbo{luen fuera de sus fronteras a acudan a elementos exteriores. En una palabra, una estructnra comprcn~te asi Ios tees carneteres de toudidad, de tmnsfomuuiones y de outorregularion". Piaget afinde que el descubrimiento de una estructura debe poder dar lugar a una formalizacum.

En psicolog ia , el termino estr-uctura Cue introducido Pv" Wilhelm Wundt, fundador de la escuela estructuralisra de psicclogfa. Partiendo de la experiencia personal e interna propia de cada cual, Wundt trataba de descubrir las estructuras mas sencillas de Ia mente (Trotter y McConnell, 1980). Edward Tirchener, r.ontinuador de Wundt, desarrolla en 105 Estados Unidos Ia psicologia estructuraf y

t El tenTlino psicologfa estructural (structural jJJycholcg;y) es utlllzado a menudo par los psic61ogos noneamericanos que 10 oponen al de psicologia fu~Ciollal. (j1J.tlctional.p$,}cho[og;y). Confonne al Vocaimlairt! dflS .H:rt!fl(~ sociales (Foulqme, 1978), es necesaric distinguir £truettlrel de estrurtural, Strucrurd callfica las

PSICOPATOLOCIA ESTRUGTURALISTA

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crea 10 que se ha co nvertid o en Ia escue la de Cornell, pOl' el nombre de la universidad en (Iue eI ensefiaba (Evans, 1977).3

Estudiando los procesos psicologicos a traves de sus elementos 0 estructuras (percepciones, atencion. memoria, afectos, etc.}, los estructuralistas trataban de cstablecer las leyes del pensamiento. Par intermediacion de la introspeccion experimental sistematica, los investigadores estructuralistas estudiaron esos elementos y luego intenraron determinar como csuin compuestos y conectados unos con otros (TIunes y Lempereur, 1975).

Los comienzos del enfoque estructuralista en psicologfa rambien estdn relacionados can los trabajos de la escuela con oci da call el Hombre de "psicologfa de la Gestalt" (Koffku, 1935; Kohler, 1947), por eI termino aleman que significa "forma", "organizaci6n" a "configuracion". La "forum" corresponde a la man era en (IUC 1;IS partes estan dispuestas en el todo. El valor de cada elemenro es dcterminado par su participacion en el conjunto; una vez integrado, ya no existc sino por el papel que desempefia. La psicologitt de La [omia es una teoria sabre Ia '-. percepci6n (Iue se apone a la fragmenracion del psiquismo imaginada par Jos "asociacionisras".

realidades mismas que son esrrucruradas, las realidades emplr-lcas ("EJ pastel de mid de .dx:jas ea Siln(dll,-el~). Estructural rallflca lasformas lingiHslicas y. per extension, los esrudtos y las expostctones retauvos a las estrucmras de las cosas (par ejemplo, antropologfa esrructural, sodologfn estrucrnral}. Esta segunda palabra califlra, pues, los ruodclos consmndos seg(m la realidad emplrtca.

, La Importancta del "rir che ner-ismo " fue muy grande.

Mleruras tanto, Evans consldera (1977) que la Influencta de esa corriente p r acticamen re desaparecto COil l a mu er te de Titchener, ocurrlda en E127.

PSICOPATOLOGIA E.._qRUcrURALISTA

Los origenes del enfoque estructuralista de la pslcopatologfa se encuentran, segun varies autores, en Freud.! En la antologfa de la literatura estruoturalista (DeGeorge y DeGeorge. 1972). Freud esta representado por un exu-acto de su Psicopatologia de La vida cotidiana y es considerado como precursor del estructuralismo actual.

El termino estructura fue utilizado para referirse a 10 que podrfan llamarse los "rnateriales de construccion" de los fenomenos psicclogtcos, y no los aspectos org an izaoiorrales de esos fen6menos. Siomopou lcs (1983) observa que en ese sentido Freud utilize ocasionalmente, en los escritos de su juventud, el termlno "estr'uctura": "estructuras obsesivas", "estructuras del suefio", "estructura y funciones del aparato psiquico'l.f Nuevas direcciones de investigacion en psicopatologia estructuralista fueron abiertas despu es de Freud. Cooper (1977) cit.a en ese sen tid 0 las aportaciones de numerosos autores: Anna Freud, Hartmann, Kris, Loewenstein, Spitz, Mahler. Oreenacre, Jacobson,

Kemberg. Kohut, Brenner y Arlow. .

En psicopatologfa, los puntos de vista estructuralistas, asf como la metodologfa estructuralista, inspirados por 101 psicologia gestaitista, han ocupado un lugar muy importante en la obra de Kurt , Goldstein. Este consideraba a todo comportamien-

4 Entre las obraa que sosuenen esta tesls senalemos la monografia de Arlaw y Brenner (1964) intitulada Los cunuploS psicoanclitiC08, 1tJ TIOTia IIIS'lniduraL

5 Freud tambien \ltiliz6 el teonina "sistemaN: "sistema perceptual", "sistema de la memoria y de la asociaci6n ", "sistema inconaciente", "sistema preconscienre", "sistema ccneciente", al parecer en eJ mlsmo semido, es declr , hacienda referencia a partes del aparato pslqulco (Slomopouloe, 1983).

PSICOPATOLOGiA E.STRU{.'TURALISTA

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to. normal 0 patcl og ico, como Ia expresi6n de difererrtes modalidad es de funcionamiento del organismo, conside rado en su total idad en tanto que unidad.

Influido entre o tr-os par Werner, Piaget y Goldstein, Arieti creo un enfoque de Ia psiccpatologfa al que llamc "cstructural" 0 "psicoestructural". Este enfoque se desarrollo independientemente y en direcciones distintas de las de los estudios de Levi-Strauss y precede a [a aplicacion, pOl' Chomsky. del estr-uctu ral ismo a otros campos de estudio (Arieti, 1974). AJ comienzo, Arieti intent6 dilucidar los mecanismos eatru ctui-ales del pensamiento esquizofr enico. Despues, extendio sus preocupa· ciones a\ estudio d ... Ia afectividad y de Ia cognicion en personas normales y a la del proceso de creatividad {Arieti. 1967).

Beck. au to r euyas pr-in cipales aportaciones fueron dcscritas en el capitulo consagrado a la psicopatologia cognoscitivista, centro su interes en la estructura de la depresicn y. mas particularmente, en la relacicn entre cognicion y afecto. Las cognici ones (pe nsamie ntos e irndge nes visuales) del pacie n te se basan en est ru ct.uras cog nosci tivas {esquemas}, es decir patterns de triaje, de diferenciacion y de codificaci6n de los estimulos. Cuando una persona se encuenrra ante una situacion particular {est im u lo ) , es act.ivado un esquema en relacion con esa situacicn y la persona categoriza y evahia la siruacion pOI' medic de ese esquema. Por consiguiente, sus respuestas comportamentales y emocionales estan deterrninadas par esquemas espcciticos. actimaos en cada siwaciOri especffca (Beck. 1974).

En Francia fue publicada una scrie de colabo-

".

psrCOPATOLOciA ESTRUcrURALISTA

racionese en la coleccion de "Psicopatologia estrucrural", d ir-ig ida P?" Zen a Helman (1973, 1977, 1980, 1984),1 Estes trabajos esran relacionados con la ensefianza dada por Zena Helman en la Universidad de Lille y con los estudios efectuados por los miembros del grupo de investigacion "Rorschach y psicopatologla fenomeno-estructural ",

Segun Zen a Helman y su equipo, Ia psicopatelogia estructural (enfoque que brot6 del estudio de las psicosis) se centra desde sus comienzcs en el deliria, tratando de captar la naturaleza de los reno. menos y el marco estructural que esni en la base de las ideas delirantes. Los trabajos del grupo de Lille integran el Rorschach dentro de un metodo de andlisls estructural de la personalidad y 10 utilizan para abordar problemas de fondo, como la vision en imageries.

Otra aportaci6n francesa a la psicopatologfa estructuralista fue la de Lacan, quien insistic en la importancia del lenguaje que estructura al inconsciente: "El inconsciente funciona como un lenguaje estructurado." En us Formations de Tinconsdent,

(I Entre las obras disponibles en frances y que se fnecrfben en la perspecnva estructurallata en petcopaeologfa, se pueden notar 13 de Dellaert y Carp (I 956). traducida del hoi andes. que aborda et campo de la pslcopatclogta infantil. La obra de Carp y Dellaert (1916) que propene una perspecuva estructurahsta en psicopatclogfa y pstccrerapta, y por ultimo la de Wiener (1983): Estructum 'J proc~o m la psirons. En su llbro lntlrulado La P~annaliti 110nnak d patllOlogiqur, 8ergeret nos ofrece una pen .. pecdva htstortca detallada de las dlferentea contribuciones, eepedafmenee francesas, derlvadas de la introducci6n del con .. cepto de esrructura en psicopatologta.

, EI tercero de esos vohimenes fue traducido al Ingles y aparecio en 1984, en Brunner/Mazel. presugtosa editorial. con el nombre de Structural PsycIIOPalhoWgj. StructuJY and Evoluticn.

PSICOPATOLOCIA ESTRUcruRAUSTA

"'9

Lacan (1956-1957) escribe at respecto: "Hay una estructura hornogenea en los sfntomas, los suefios, los actos fallidos y los chistes. Acnlan ahf las mismas leyes estructurales de condensacion y de desplazamientoe que son las leyes del inconsciente. Estas leyes son las mismas que las que crean el sentido en

el lenguaje." Una de las tesis importanres de Lacan ' ':::.1 es que los mecan is mos de las formaciones del inconsciente se asimilan a los del lenguaje segun

dos figuras centrales: a) la metdfora 0 con densacion, y b) la metonimia 0 desplazamiento.v

El tipo de estudio propuesto por Lacan Ie vahf diferentes crfticas, y el mayor reproche, mencionado por Godef.-oy (1983) fue eI de haber "algebrizado" el inconsciente. Beauchesne (1986) observa que, siguiendo a Lacan, finch os trataron de definir las principales organizaciones patologicas en terminos de estructuras (neur6t.ica 0 psicotica, par ejem-

8 Seg6n Afgoustidis (1989) esos dos conceptos quedan asf definidos. oj "La eondens. a cion consiste en una represenraden por un elemento tinico de una pluralidad de temas tnccnscientes"; b) ~FJ desplazamiento conslste en un aplazamiento del acento (de la imponancia pstqutca) de una representation sabre ctra con la cual se encontraba Iigado por su co-pertenen .. era a 1a misma cadena asociativa."

II En el P,til Lmqull de la obra de Feges (1990), aparecen las deflnlclones siguientes: a) rnetafcra (sepn Jakobson y Lacan): susnructen de stgntncanres en favor de una similimd de significa .. cion; b) metonimia (segUn los mtsmos): susrituclon de slgnificantes en favor de una comfgnldad de signttlcaclon. En 10 que toea al tenutno "significanre", Fages apunta des sentidos: en el sentldc sermologtcc. se trata de una parte del signo que es per .. cepnble (visible, audible); en el sentido Iacantano, la definicion de sign ificante antes dada es aceptada en 10 tocante al consclente. En el mccnscienre, eI signifirnnte es "10 que se puede articular en un sistema. una cadena (a partir del significante primero, el falo)" (Fages, 1990).

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PSICOPATOLOciA F..'>TRUcrURALJSTA

pia). Estas investigaciones, realizadas por Maud Mannoni y Castets. sabre todo se efectuaron en nifios psicoticos.

En este capitulo, el enfoque estructuralista de la psicopatologfa sera. if ustrado por dos temas. El primero es el de las estructuras psicopatol6gicas, tema de importancia capital pues en el terreno de la psicologia y, desde luegc, enel de Ia psicopatologia, el concepto de estructura deja de aplicarse a sistemas de correlacion para aplicarse a significaciones. Mucchielli (1966) en su Intsoduccum a La psicologin I'-simctuml, observaba al respecto: "Una estructurn de significaci6n es aquello en relaci6n a 10 cual un elcment.o del mundo toma un sentido para un sujeto." El lema de las estructuras psicopatologieas sera ilustrado a partir de los trabajos de Bergeret, profesor de la Universidad de Lyon-II, sobre las esrructuras psicoticas, neuroticas y sabre las organizaciones Ifruitrofes .

La segunda parte de esre capitulo sera consagrada a la present.aci6n de la estructura de las ideas delirantes, lema abordado en especial en una de las principales obras no rteame ri canas de psicopatelogia estructuralista, La estruaura de La experi.encia psicopatologi.ea, elaborada par Siomopoulos (1983). profesor asociado de psiquiatrfa en el Colegio de medicina de la Universidad de llIinois (Clucagoj.w

10 Partlendo de 101 definicion de 13 estrucrura como "organizacion II orden de las panes", Siomopculos afirma que se tnteresa por el orden que maniflesra la patologfa. Las expertenctas pstcopatol6gicas son sistemas de eran srormacfones, esrructuras psicopatol6gicas que estrucnnan el munda y son esu-ucturadas por el, aunque de manera trmdapmda.

PSICOPATOLOGiA ESTRUcrURALISTA

341

A.LAs ESTRULIURAS PSICOPATOL6CICAS

En Ia psicapatologia francesa, una de las prmcipales aportaciones sabre el concepro de estructura proviene de los trabajos de Bergeret (1974, 1985). Para describir esta idea, Bergeret toma el ejemplo dado por Freud (19~16) en sus Nuevas conferencuu sabre el psico(mal-isis. "Cuando se deja caer a tierra un bloque de mineral en forma crisralizada =escribfa Freud- este no sc rompe al azar, sino siguiendo Hneas de separacion que ya esraban determinados en la estruaum previa del bloque respective."

Lo mismo ocurrirfa para la estructura psiquica que se organiza, se "cristaliza" progresivamente en el curse del desarrollo post-natal.t! El resultado serfa una esrructurn esrable, de un tipo 0 de otro. La estabilidad implica la imposibilidad de pasar de una estructura psicopatolcgica a otra, a partir del moment.o en que se ha ccnstituido la estructura en cuesti6n.

A falta de tra umatismos afectivos, de frustracicnes 0 de conflictos intensos, el sujeto no estara enfermo. Par el contrario, en presencia de tales acontecimientas, la estructura se "rompera", se "quebrantara" segun Hneaa de separacion preestablecidas en el curso del desarrollo precaz. Asi, un sujeto de estructura neur6tica 5610 podra desarrollar una neurosis. Atendido a tiempo y tratado

II Bergen', consldem que ese proceso, que sin duda ccnnenza can el nacimiento, se desarrolla bajo la influencia de djferentes factorex 101 herencia, eI modo de relacien con los padres desde los prtmeros mementos de vida, las Irustraciones, los traumatlsmos y los conflictos encontrados, las defensas organlzadas par eJ Vo para reslsur a los lmputsos Internes y external. las pnlslones del E1lo y la renlldad.

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PSICOPATOLoeiA ESTRUCfURAUSTA

correctamente, el sujeto solo podra recupcrar la buena salud con una estructura neuroti(:a, de nuevo bien compensada. La enfennedad no repre~ senta, pues, mas que una vicisitud evolutiva de la estructura, un "estado de descompensacion visible ~ que ha llegado una estructura a consecuencia de Una inadaptacion de la organizaci6n profunda y fija del sujeto a circunstancias nuevas, interiores 0 exteriores, que se han vuelto mas poderosas que los medias de defensa de que dispone" (Bergeret, 1974).

SegUn Bergeret, hay dos grandes estructuras de base: psic6tica y neur6tica. La linea estructural psic6tica tiene por punto de partida frustraciones muy precoces que tienen 50U origen, esencialmente, en el polo materno. Cronolcgicamente, .la estructuracien psicotica ocurre en el CUI-SO de la fase oral o durante la primera parte de la Case anal (Case expulsiva}. Un Yo que ha sufridc serias Iijaciones 0 que ha regresado ulteriormente a ese nivel se pr-eorgamiza seguu Ia linea estructural psic6tica. Una linea divisoria (divided line) descrita por Abraham, separa las fijaciones y regresiones psic6ticas de las fijaciones y regresiones neuroticas, y se sima entre el primer subestadio anal (rase expulsiva) y el

j s~gundo subestadio anal (fase retentiva). Excepcronalmente, en la adolescencia, un sujeto puede aba~donar la linea psicottca preestructurada y desviarse hacia una linea de estructuraci6n definiti-

\ va de tipo neurotico.

Las regresiones y ftiaciones colocadas mas alia de la linea de separacion antes mencionada corresponden a las estructuraciones psicotlcas, la mas arcaica de las cuales serfa la estructura esquizofrenica y, de la otra parte de Ia linea de separacion, la estructura

PSICOPATOLOCIA ESTRUCfURALlSTA

54'

paranoica. La estructura melancolica 0 los comportamientos rnaniaeos defensives de la misma organizaci6n parecfan diflciles de situar en una c1asificaci6n lineal de las tres estructuras psicoticas de base. Esra estructura melancolica no ocuparla un lugar mas elaborado, en el plano libidinal, que la estructura paranoica, y el hecho de colocarlo en tercera posicion marca sobre todo su lugar un tanto particular.tt

Mas allsi de la linea de separacion mencionada se encuentran las estructuraciones de modo neur6tico: la estructura obsesiva seguida por la estructnra histerica.

Ademds de las estructuras psicotica y neur6tica, Bergeret describe el tronco comun de los estados limites que, no presentando la fijeza, Ia solidez, Ia especificidad definitiva de las organizaciones verdaderamente estructuradas, no puede considerarse como una estructura autentica: se trata de una "organizaci6n" de condici6n provisoria, de una situaci6n "arreglada" que, aunque puede prolongarse bastante tiempo sin exceso de modificacicnes, no esta fija.

En el caso de los estados Hmites, eI Yo supera el

n Segiin Bergeret, la estrucrura melancolica constituye, en eI plano t6pico, a la vez una mila del Yo y una quiebra del Ideal del Yo. La econcmra pulsional regresa de un nivel Cilico a los estadios pregeultales a la vez oral y anal. La aagusua del $I~eto (en relacten con el sentimiento de que e1 objeto se ha perdido ahora y, por tanto, con una amenaza inmediata de desmembramiento) conserva. de SIl evoluctcn anterior, marcas de ansledad anacltuca.. La retaclcn o~etal, antes ambivalenee (odlo y amor a. fa vez) estii dominada por la supremacja de 13 agresividad. Los mecanismal de defensa estan represenrados par una negad6n secundarla de una parte de la realldad y por una introyecci6n muy arcatca de tipo devorador.

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PSICOPATOLocfA a'TRUGrURALl~iTA

periodo en que habrfa podido producirse una preorganizaci6n de tipo psicotico, es decir eI periodo que va hasta Ia linea de demarcaci6n entre el primer y el segundo subestadios anales. El Yo sigue su camino hacia el Edipo y, las mas de las veces, en el momento del comienzo del Edipo, se produce 10 que Bergeret llama el "traumatismo psfquico precoz": el nino vue lve dema s ia do br n ta im en te, demasiado precozmcnte, demasiado masivamente a una situacion edipica. Ese traumatismo afectivo desorgan iznra la evolucion del nino. La evoluoion libidinal posterior del sujeto sera detenida y fijada a vece s de mas ia do tiempo en 10 que Bergeret describe como una especie de seudolatencia, mas precoz y mas duradera que la latencia normal, y que se prolongara mas alld de 10 que habria debido ser la adolescencia, para cubrir una parte 0 la totalidad de la edad ndulta, a veces hasta el fin de la vida.

En un esfuerzo de sfntesis, Bergeret campara las estructuras neuroucas, las estructuras psiccticas y las organizaciones limites, en funcion de los cinco criterios siguienres: 1) la insrancia dominante: 2) la naturaleza del conflicto subyacente: 3) la relacion de objeto: -I) Ia naturaleza de la angustia; 5) las principales defenses utilizadas.

La instancia dominante en las estructuras psicoticas es el Ella. que se encuentra en conflicto Con la realidad. La relacion de objeto es mas ° men os fusional a fa madre, segun las variedades de psicosis. El sujeto con estrucrura psicotica presenta una angustia profunda, centracla en el fraccionamiento, la deatrucciori, Ia muerte por estallamiento. La angustia del fraccicnamiento es una angustia siniestra, de deses peracio n y de r epl iegue. Los pr-incipales meca nismos de defe n sa paico tica son la

PSICOPATOLOGIA ES1"RUcrURALISTA

division del yoa (interior al Yo) y la negacion de la realidad.u

En el caso de las estructuras neur6ticas, la instancia dominante es el Superyo, (Iue se encuentra en conflicto can el Ello. La relacion de objeto es genital y la angustia es de castracion. Se trata de una angusria de culpa, dirigida hacia un futuro anticipado sobre un modo erotizado. La principal defensa utilizada es 130 represion.w

En las organizaciones Iimites, el Ideal del Yo constituye el verdadero polo en tomo del eual se organiza la personalidad. El conflicto especffico a estas organizaciones opone el Ideal del Yo al Ello y a Ia realidad. La relacion de objeto es anaclftica [etimologicamente "replegarse sabre", "inchnarse hacia", "recostarse conn-a"), EI sujeto organizaci6n limite debe apoyarse sabre su interlocutor, sabre su pareja indispensable. Se n-ata de una relacion de gran dcpendencia, vivida y actuada entre dos. EI anaclftico esrd en espera pasiva y demanda satisfacciones positivas de parte de su companero, y al misrno uempo procede a manipulaciones agresivas, evidenres ° no, de esa pareja. La angustia par-

IS La separncton del Yo "co n sl s re en la coextstencta simultanea en el seno del Yo de dos acrnudes contradictorias, una de las cuales toma en cuenra la reahdad, 13 acunrd normal, r la otra que, bajo 13 influencia de las pulelones, separa el Yo de la realldad" (Afgollstidis, 1913~J).

14 SegUn La-planche y Pontalls (1973), la negaci6n de 13 realfdad es el "mode de defensa conststeme en un rechazo, por el sujeto, a reconocer la realldad de una percepctcn traumeuzanre. en esencla la de la ausenoa de pene en 13 mujer",

IS "Operad6n par 1<1 cual el sujeto rrara de rechazar 0 de rnantener en el tnconsciente unas represenraclones (pensamienros, unagenes. recuerdos) ugadas a una pulsion" (Laplandle y Pomalis, 1973).

PSICOPATOLOCIA ESTRUcrURALISTA

ticular de Ia organizacion lfmitrofe es la angustia de perdida del objeto, la angustia de depreaion. Sobreviene en cuanto el sujeto imag ina que su objeto anaclftico corre el riesgo de faltarle, de escapdrsele. Entre los mecanismos de defensa, la organizaci6n limite debe recurrir principalrnente a la division del objeto y a la forclusicn.w En el caso de la separacion que interviene en las organizacion es lfrui res, se n-ata de una separacicn de las representaciones objetales, de un desdoblamiento de las images, destinado a luchar contra la angustia de perclicla del objeto y el riesgo de Uegar al segundo modo de separacicn, por desdoblamiento verdadero del Yo.l7

B. lA ESTRUcrURA DE u.s IDEAS DEURAN'TES

En su obra sabre la estrucmra de la experiencia psicopatol6gica, Sicmopoulos (1983) dedica un capitulo a las ideas delirantes, trastornos psicopeto16gieos pl'csentes en el marco de las psicosis y definidas como creencias extremadamen te poder osas cuya Ialsedad pued e demostrarse considerando las normas del medic sociocultural en

16 "Terrnlno iutroducldo per Jacques Lacan: mecanisrno espectnco que estarta en eI ongen del heche psic6ticoj conststiria en un rechazo primordial de un signijictmt4 fundamental .. ." (Laplanche y Pontalis, 197~). Fages (1990) define la forcluslen como un "bcrr amleruo definitivo de un acontedmiento de tal manera que jamas se Ie podrf recorder".

17 El Yo va a dtsungntr. a propostto del rnlsmo objerc, 0 bien una imago poetuva Y tranquillzadora, 0 bien una imago negativa y aterradora, sin poslbllidad de conciliar a la vez las dos imagos contradlctorfas. Con apeladoues diversas, esa separad6n de las Images fue puesta ell evtdencla par 13 escuela kleini:ma.

PSICOPATOLOCIA F.1>TRUCTURALISTA

que vive la persona que las expresa (Hoch, 1972; Reed,1974).18

Cuando analiza la estructura de las ideas delirantes, Siomopoulos insiste en la distinci6n que se I debe establecer, primero, entre la forma y el cootenido de las ideas deliran tes y, luego, entre las ideas delirantes pr'irnarias y las secundarias. Si la forma se refiere en general al modo en que se expresa y se experimenra un fenorneno, el contenido describe 10 que es el fen6meno en cuesti6n, su significacion, 10 que se encuentra detras de la [anna. Asl, el concepto de comenido eoncierne a las creencias delirantes de una persona particular y se refiere a 10 que se puede establecer tomando en cuenta la histm-ia personal de esta persona y su media-sociocultural. El contenido de las ideas deliran tes varia, pues, de una cultura a otra: en los Estados Unidos un delirante, por ejemplo, puede creer que 10 esta espiando el FBI 0 la CIA, mientras que en una aklea griega, el delirante puede atribuir todas sus desdichas al "mal ojo" del vecino.

EI concepto de forma se refiere, par 10 contrario, al modo en que se consrituyen las creencias delirantes, a 10 que se puede establecer tomando en cuenta las necesidades, los deseos y los tern ores de una pecsona. La forma de las creencias delirantes (de persecucion, de grandeza, de influencia o de celos) es casi similar de una cultura a orra.w

1& En el Closarto del DSM 1I1.R. la idea dehranre escl definida como una creencla personal err6nea, fundada en una inducci6n incorrecta concemreme ala realidad exterior, Ilrmemente sosrenida a pesar de la opini6n muy generalmenre compartjda y de todo aquejlo que consuurye una prueba irrefutable y evidence de 10 cornrartc (American Psychiatric Association. 1989).

)g Mucchielli y Mucchjell i (1969) apunran que en clenclas humanas, el estruceurahamo se ha conver tidc en la rnvesogaclon

M8

PSICOPATOLOciA ESTRUC:rURALISTA

Esto significa, como 10 ha subrayado por ejemplo Hoeh (l!'l72). que en la genesis de las ideas deliran tes in tervien en ciertos Iactores 0 ciertos mecanismos intrfnsecos, dererminantes, independientes del media sociocultural del individuo. Siomopoulos precisa aun mas la hip6t~sis de Hoch y postu~a la existencia de ciertas relaciones estructurales uruversales entre cl pensamiento y los sentimientos, relacrones que bajo el impac to de acontecimien tos ocurridos en el medio, pueden conducir en ciertos sujetos a la aparicion de ideas delirantes.

La segunda distincion que aborda Siomopoulos de la estructura de las ideas deliranres fue propuesta, a comienzos del siglo, por Jaspers (HJ28). quien describfa las ideas delirantes pr-imarias y secundarias. Las iJf.r.lls ddimtlles primari.a.s aparecen en un contexto libre de cualquier on-e trastorno psicopato16gico. Sill embargo. su aparicion implica la existen cia, en el sujeto consi derad o, de un estad~ descrito par Hoch (1972) can el nombre de mgamz.aci6n emoaonal pJimfJl'i.a. Par ejemplo, sentimientos de escasa estima de SI mismo pueden producir en una penona ln vaga impresi6n de que no 10 quieren quienes la rcdean. Esto puede ~ngendrar en una persona In idea de que se l a evita. Hasta puede ser llevada a pem.ar que los demas no desean que est.€: presente en SlI medic. Despues, todo esro puede cr ista.lizar en la crccncia delirante de que

de las fcrmas 0 estrucnuas. Con relacion a estas, apcreau las ues preclslones siguientes: "a] esas realldades formales son constames y sus contenidos hlsroricos (el concreto ob~lvable) son variables; b) son 10 que da un sentido a los contemdos (estructuras de signifimci6n); c) son dtnamtcas (organtzadoras, Informantes 0 deformantes, donado ras de forma, es decir, eetructuranresj y presentee en sus contenidos variables (Invariante lnmaneme)."

PSICOPATOLOCIA E5TRUcruRALlSTA

quienea roclean a esta persona planean matarla, eliminarlu de una manera u otra. Este ejemplo ilustra COmo unos scnt.imientos especfficos pueden conducir a una idea delirante especffica, pero no expllca la fonnaci6n de todas las ideas delirantes de persecuci6n.

Las ideas deiimrues srcu-ndnrins se desarrollan a partir de cicrtas exper iencias psieopatologicas an ter i ores {alu cinnci ones, despcrsonalizaci6n, depresion) a las cuales el paciente trata de dar un significado. Par ejeruplo, un paciente que presenta alucinaciones auclitivas puede desarrotlar la idea dclirante secu ndm-ia de que unos "receptores mirrtisculos" Ie Iueron colocados en las orejas durante una in terve n cio n qu ir tir g ica sufrida algunos meses antes de que comenzaran las alucinaciones. Este cjemplo muestra <Iue en el case de las ideas delirantes secundarias. el paciente trata de encontrar unas explicaciones pertinentes desde eI punta de vista Iogico a las experiencias insolitas y perturbadoras que vive.w Las ideas. delirantea secundar-ias ofrece n una "eau-uctura" (es decrr, un contexte, relacioncs, una organizaei6n) ala experiencia original relativamente no estructurada.

En conn-aste can las ideas d elrran tes secundarias, ellya aparicion es facil de eomprender, es difieil la comprension de las ideas delirantes primarias: en efecto, su Jogiea es muy diferente de la lcgica ordinaria. En ese marco, SiomopouIos observa que numerosoa pacientes que presentan ideas delirnntes primarias utilizan el pensamiento

20Segiin Reed (1974), el folklore y las supersuctones, los progreso, de la ciencia y de la tecnologia, y la esrruceura de la sociedad en la que vive el pactenre, ofrecen las explicaciones que este neceslra.

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PSICOPATOLociA £.I,TRUCIURALISTA

paralOgico (Von Domarus, 1«J64). descrito tam bien como penstnlliento pal.eo14gico (Arieti, 1974). La persona que piensa de rnanera paralcgica acepta la identidad no sabre la base de sujetos 0 de enteros identicos, sino sabre la base de predicados 0 de partes identicas. Un joven cree que es Julio Cesar porque es italiano y porque nacio en julio, mes en el curse del cual, segun el, nnclo Julio Cesar. En ese caso, como en todos los cases de pensarnientc paral6gico, el pacienre ha investido con sentimienlos fuertes los sujeros 0 los enteros implicados, 10 cual significa que estes ultimos estan en relaci6n con Ia organizaci6n emocional prima ria antes mencionada. Siomopoulos nota tambien que las ideas delirantes primarias son estructuradas por los sentimientos del paciente, por su organizaci6n emocional prima ria. Esos sentimientos son reaultantes de In transformacion de sentimientos inconscienres mas profundos (que Siomopoulos llama estructuras}, transformaci6n en que. como el individuo intenta adaptarse a las exigencias de su media, las defensas psicol6gicas sirven de mediadoras. Para ilustrar las transformaciones que conducen a ciertas ideas delirantes muy comunes, Siomopoulos precede a hacer un analisis estructnral de una de esas ideas: la de mlrar y ser mirada.

Los pacientes psicoticos expresan a menudo la creencia delirante de que pueden leer el pensamiento de los demds 0 que los demas pueden leerles eJ pensamiento. En otros casos, dicen poder influir sabre ciertas personas para que estas acuien de una ciertu manera, a bien dlcen. par 10 contrario, que acnian bajo la influencia de otros. Esas ideas delirantes, conocidas desde haee largo tiempo, no han sido descritas adecuadamente, ni aun

PSICOPATOLociA ESrRucruRAUSfA

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por un autor como Arieti, celebre par sus estudios sobre la estructura de las exper'iencias psic6ticas (Arieti, 1967, 1974).

Las ideas delirantes mencionadas eata n estrechamente ligadas al concepto de mirada. mirada del paciente 0 mirada del otro, es decir, a la experiencia de mirar y de ser mirada. En efecto, no es rare air decir a lin paciente psie6tico que los otros, mirandolo, pueden Ieer a controlar su pensamiento 0 tambien que el, mirando a los demas, puede leer 0 controlarles el pensamiento. Como la experiencia de mirar 0 de ser mirada constituye una parte esendal de esas ideas delirantes, Siomopoulos propone utilizar el termino mas precise, segun el, de ideas delirantes de mirar, de ser mirado,21 y no los terminos mas generales de ideas delirantes de referencia22 0 de injlwmcia,2S frecuentemente utillzadas en Ja bibJiografia. Para ilustrar ese tipo de ideas, Siomopoulos analiza desde el punro de vista estruorural tres cases, entre ellos el de G (vease recuadro de I. paginn 352).

Los mecanismos estructurales subyacentes a la conclusion de G de que otra persona (P) puede

21 Sicmopoulos recuerda que las ideas de mirar y de ser mirado ocupan un Ingar imporrante en las prtmerae concepmafteaclones 1ilos6ficas en Sartre (1943).

tt La idea dellrante de referenda est3 deflnida en el DSM III. ll. como una idea dellrante segen I:. cual los acomecimlemos, los obJetos y las otras personas en el medic inmedialo del sujeto uenen una signifiC3ci6n particular e ins6lita, generalmente negaili'3 0 peyorativa (American Psychiatric Association, 1989).

u 1.:1 idea delirante de lnrluencta represenra, segnn el Clolario del DSM 1I1+R. eJ deltno en e} euaJ las sensadones. los impuleos, 1011 pensamleuros 0 las acetones se expertmeman como no etendc proplaa del sujero (American Psychiatric Association, 1989).

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PSlCOPATOLOGlA ESTRUcrURALlSTA

G. de 22 enos, es enviado at hospital pocas horas despues de haber side despedido, por tercera vez en el curse de un solo rues, de un empleo de coneerje. Este despido se debi6 no 5610 a su deficiente trabajo sino tambien al heche de que bacia ges~ y reia sin razon aparente delente de su patron. Ese comportamiento aparecio cuando C Ie~ia 1.4 afioe, poco tlempo despues de una expenenCla homosexual. Por entonces, G pensaba que todo el mundo estaba al corriente de esta experiencia y que todos 10 miraban de manera insinuante. En los afios siguientes comienza a pensar que pued~ leer las ideas de los demes, simplemente con nurarIos.

Durante su hospitalizaci6n, G rie y haee gestos casi constantemente. Abre y cierra los ojos con gran rapidez, los haee girar 0 desvia Ia cabeza bruscamente en una direcci6n y luego Ia hace volver a la posicion inicial. En el curse de una e~trevista, dice que hace gestos y rie para "disminuir la presion". Otra vez, expresa el malestar que siente cuando 10 miran ("S610 hago gestos cuando la

saber que el es homosexual pueden explicarse facilmente tomando en cuenta la descripci6n del pensamiento paral6gieo. Si nos representamos:

_ por A, la conciencia que tiene G (tal como eI la concibe), de que es mirado por P;

_ por B, la conciencia que tiene P (tal como G 1a concibe) de ese mismo hecho y

_ par C, 10 que G concibe como comun (en esta situacion de mirar y de ser mirada) en la eonciencia de Gy de P;

- entonees C representa la parte comun que conduce a la conclusion de que los enteros A y B son identicos.

PSICOPATOLOGlA ESTRUcrURALISTA

gente me min. .. cuando Ia gente me mira y yo me siento tense ... cuando alguien me mira fijamente a los ojos, la emod6n que siento aumenta ... "). En una entrevista en que p arecio particularmente tenso, G dijo al terapeuta, can voz triste: "A usted le cause repugnancia y asco doctor. 10 Mento cuando me mira." Cuando el terapeuta le pregunta por que cree esc, G responde: "Creo que usted piensa

que 'MY! homosexual. Tal Vel: tenga usted razon .

j'Iengo la piel tan final Siempre pienso en e5O .

No puedo 5Oportar que alguien me mire." Interrogado para saber por que rie 0 por que hace gestos cuando 10 miran, G responde: "Cuandc rio 0 muevo la cabeza 0 hago girar los ojos, no pienso en las cosas que me molestan." En otro momenta, dice G: "A veces creo que puedo leer el pensamiento de los demas; entonces me distiendo y no hago gestos." Interrogado por el t.erapeuta sabre como OCUITe eso, C responde; OOSu rostro me dice en que piensa, puedo leerlo. Hay diferentes gestos para diferentes pensamientos. It

Del mismo modo, se puede considerar que si el paciente esta consciente de ser homosexual, otra persona, segiin el paciente, tambien sabra que el paciente es homosexual, pues el paciente cree que sus conciencias son identicas.

Los gestos del pacjente eonstituyen una defensa contra la angustia engendrada por su creencia de que los demas tienen eonciencia de su homosexualidad: cuando haee un gestc, las gentes piensan en su gesto y no en el hecho de que es homosexual. SegUn Siomopoulos, la idea de ser- capaz de leer los pensamientos de los demas puede considerarse como una defensa alternativa. En efecto, en esas

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PSICOPATOLOGiA ESTRUCTIJRALISTA

condiciones el paciente puede mostrarse calmado y no tener necesidad de hacer gestos. Gracias a su capacidad de leer eI pensamiento de los demas, el paciente que era como un "payaso que pide piedad" se ha transfonnado en un "mago poderoso ".

Las ideas delirantes primarias presentadas por G muestran que los mecanismos paml6gicos permiten al paciente psicouco identificar su conciencia con Ia conciencia de los demas en situaciones que otra persona mira at paciente 0 bien en que el paciente mira a otra persona. Los sentimientos de G con re1aci6n a su experiencia homosexual son estructurant.es para sus ideas delirantcs en cuan to al hecho de mirar 0 de ser mirado.

REsUMEN

La aparici6n y el desanvllo de un enJoque estruaumlista de Ia pncopatoWgW van ligados, ante todo, al auge que tUVQ el estructuralismo, corriente import ante de pen,amiento que propon. la /n1,qu&la de explicaciones par d amcepto de estructura. Esta puede ser definida como La di<posicWn en la cuat las partes son tkpendientes del todo y. de5puis, solidarias unas de otras. A frroP6sito del concepto de estructura, Piaget msute en los caraaeres de totalidad, de trans/fYfJllaciones y de autorngulaci6n, y a1iade que el descubrimiento de una estructura debe poder dar Lugar a una Jormaliz.aci6n.

El .usa1T01io del enfoque estructumlista esta, anmismo, ligado a La cmaciOn. por Wundt, de una escuela estruoturalista ,u p,;coWgia, .usarrollnda en los Estados Unidos por Titchene7; as{ como a los trabajos de fa escudo de psicalogia ,u la Gestalt.

PSICOPATOLOGlAE.STRUCTURALlSTA

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&gUn varia! autores, Freud S8 encuentra en el origcn del tmjoque estruauralista M la p,;copatolo~,. enfooue que tamhii:n se encuentra en los trabajos de diniccs como Goldstein, Arieti. Beck, Helman 0 Lacon:

La primera parle de este capitulo estuvo consap-c;d.a a las estructuras psicopatol6gicas de base: pstcotacas (esquizojrenica, paranoica, melancolica) y neuroticas (obsesiva e histmea). La presentaci6n de esas estruauras, basadas en los trabajos de Bergern, es completada par una breve descripciim del "tronco comun de los estados limites ",

En La segunda parte de este capitulo jue onalizada la estructura de las ideas delirantes. Este arnilisi5, Juruiado pnncipalmente en el trabajo M Siomopoulos (1983), se hasa en La diferencia entre, par una parle, forma y ,contenido de las ideas delirasues, y por la otra, entre las ideas delirantes primarias y las secundorias.

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