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Autores:
• Fernanda Magdaleno Mateos
o Correo: fer14119@hotmail.com
o Titulación académica: Diplomada en Enfermería
o Centro de Trabajo: Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.
España
Resumen:
El electrocardiograma es el registro grafico de las variaciones de
potencial eléctrico de la actividad del corazón (fibras miocárdicas),
en un tiempo determinado. Estas variaciones se captan con los
electrodos a nivel de la superficie de la piel,y a través de los
conductores llega al electrocardiógrafo que mide las potenciales de
acción del corazón y lo registra.
Electrocardiograma
1. INTRODUCCIÓN
Un electrocardiograma (ECG o EKG) es un procedimiento sencillo y rápido que registra la
actividad eléctrica del corazón. Se utiliza para medir el ritmo y la regularidad de los latidos, así
como el tamaño y posición de las aurículas y ventrículos, cualquier daño al corazón y los efectos
que sobre él tienen las drogas.
El ECG es frecuentemente usado en el diagnostico de las enfermedades cardiacas congénitas
de los niños. El electrocardiograma normal del neonato presenta algunas diferencias respecto al
del adulto.
1.1. Variación del ECG normal en neonatos
Durante la vida intrauterina, las resistencias pulmonares son elevadas, y las presiones del
circuito pulmonar superan las del sistémico. Esto trae consigo un notable desarrollo del
miocardio ventricular derecho, lo que a su vez provoca algunos cambios significativos en el ECG
del neonato. Además la inmadurez del sistema nervioso autónomo y los cambios respiratorios
condicionan modificaciones sustanciales en el ritmo y la FC. Las más significativas variantes
del ECG del neonato son:
• La FC es mas rápida (entre 120-220 l/m)
• El PR se acorta
• El AQRS es vertical
• El QT es mas corto
• El voltaje de R en V1 es mayor que S
• Complejos tipo RS son comunes en V2
• La onda T es negativa de V1 a V3
• El ST es de ascenso rápido
• El TDI es mas corto en V5
• A veces existe una r' en V1 y V2
A medida que el niño va creciendo y las presiones pulmonares van bajando y las sistémicas
subiendo, el ECG va pareciéndose progresivamente al del adulto, lo cual se consigue a edades
que pueden variar desde los 6 a los 14 años.
1.1.1. El ECG normal en un niño presentará las siguientes
características:
V1-V2 V3-V4 V5-V6
La onda P puede Onda P (+) Onda P (+)
ser(+) o ( -) o bifásica
Onda Q no existe Onda Q es raro peroOnda Q generalmente
puede estar presente presente
Onda R presente Casi iguales las ondasLa onda R es la mas
siempre pero R y S alta
pequeña
La onda S es la mas La onda S la mismaLa onda S aquí puede
profunda amplitud que la ondaestar presente
R
La onda T en la 1º y Aquí la onda T esOnda T siempre (+)
2º semana de vida siempre (+)
puede ser (+) o (-)
después siempre será
(-) hasta la
adolescencia.
2. OBJETIVOS
Las cardiopatías congénitas son lesiones anatómicas de una o varias de las cuatro cámaras
cardiacas, de los tabiques que las separan o de las válvulas.
El primer objetivo de la realización de un electrocardiograma es valorar la actividad cardíaca
el segundo y no menos importante es detectar las alteraciones diagnosticas, como Hipertrofias
ventriculares, trastornos del ritmo etc.
3. MATERIALES
Para la realización de un EKG necesitamos:
• Electrodos, que son los conductores que ponen en comunicación los polos de un
electrolito con el circuito.
3.3. Datos mínimos necesarios para poder interpretar un EKG: Los datos los escribiremos en
el mismo papel del registro son:
• Nombre y apellidos del paciente
• Sexo
• Edad
• Fecha de realización de ECG.
• Calibración
• Velocidad del papel. (si queremos analizar arritmias rápidas calibraremos el
electrocardiógrafo a 50mm/seg.
• Artefactos.
• Patología de base ( si la sabemos)
• La medicación que esta tomando el paciente.
• Si hay clínica o no en el momento de la realización.
• Si hay EKG previos (para comparar).
3.4. Realización del procedimiento:
A la hora de realizar un electrocardiograma hay que seguir los siguientes pasos:
• Procuraremos que el bebe esté lo más relajado posible y que la temperatura de la
habitación sea agradable (el temblor muscular puede interferir la señal eléctrica).
• Le retiraremos los objetos metálicos, como cadena... si los lleva, ya que los metales son
conductores eléctricos y el contacto con ellos puede alterar el registro.
• Descubriremos su tórax, y lo acostaremos en la camilla en decúbito supino, teniendo al
descubierto las muñecas y tobillos, donde vamos a colocar los electrodos, cubriéndole el
tórax con una sábana o una toalla.
• Limpiaremos con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de sus muñecas y de
sus tobillos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conducción eléctrica).
• Pondremos pasta conductora en la superficie del electrodo que entrará en contacto con la
piel (si no disponemos de pasta, se puede emplear alcohol o suero fisiológico).
• Colocaremos los cuatro electrodos periféricos en muñecas y tobillos. Los electrodos
deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias óseas, las superficies
articulares y las zonas de vermix abundante Si tuviera una extremidad escayolada
colocaríamos el electrodo sobre la zona de la piel más proximal al yeso.
• Conectaremos cada uno de los cables a su electrodo periférico correspondiente (el
extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el código de color de identificación).
• Descubriremos el tórax del paciente hasta aproximadamente el séptimo espacio
intercostal, limpiando con una gasa impregnada en suero fisiológico las zonas donde
vamos a colocar los electrodos torácicos (con ello se disminuye la grasa de la piel y se
facilita la conducción eléctrica).
• Identificaremos y ordenaremos cada uno de los cables de las derivaciones precordiales,
pues ello nos facilitará su colocación posterior (el extremo de cada cable está rotulado
con las siglas y el código de color de identificación). Nos aseguraremos de que cada
cable está conectado a un electrodo precordial, aunque también se pueden colocar
primero los electrodos en el tórax del paciente y luego conectar los cables. Si los
electrodos son adhesivos, siendo lo mas habitual en niños tan pequeños, es más práctico
situarlos primero en el tórax del paciente y luego conectar los cables.
• Aplicaremos la pasta conductora en el electrodo y colocaremos cada uno de ellos en el
área torácica correspondiente:
o V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón.
o V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón.
o V3. En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del camino de la línea que
une ambas derivaciones).
o V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medio clavicular.
o V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior.
o V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media.
• Seleccionaremos la velocidad estándar (25 mm/segundo).
• Calibraremos o pulsaremos el botón “auto”, según el modelo del aparato.
• Seleccionaremos y registraremos las derivaciones durante al menos 6 segundos cada una
de ellas (los 6 segundos proporcionan un tiempo óptimo para detectar posibles
alteraciones del ritmo y de la conducción), observando la calidad del trazado; si la calidad
no es adecuada, repetiremos el trazado correspondiente. Al finalizar el registro
apagaremos el aparato, retiraremos los electrodos y limpiaremos la piel del paciente.
• Recogeremos y limpiaremos el material, desconectando las clavijas, limpiando cada
electrodo con una gasa empapada en alcohol y procurando dejar los cables de los
electrodos recogidos y desenredados.
3.5. Consideraciones al procedimiento:
Las líneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocación de los electrodos
precordiales son las siguientes:
• Línea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el punto medio
de la clavícula.
• Línea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde, estando
elevado el brazo, hace prominencia el músculo pectoral mayor y forma el límite anterior
de la cavidad axilar.
• Línea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar.
• Línea axilar posterior. Se traza en dirección vertical tomando como punto de partida el
sitio donde el músculo dorsal ancho de la espalda forma el límite posterior de la cavidad
axilar cuando el brazo se eleva.
4.1. Intercambio iónico: El corazón normal posee una rica variedad celular con propiedades
anatómicas y fisiológicas bien diferenciadas.
• Células de actividad automática (eléctricas).
• Células de actividad contráctil (de trabajo).
• Tejido conectivo (de entramado).
• Vasos.
Las células de actividad automática, muestran un potencial diastólico de reposo que al
activarse estimulan y desencadenan la contracción de las células de actividad contráctil
produciéndose la fase sistólica del ciclo cardiaco, para cuya dinámica es imprescindible un
perfecto estado del tejido conectivo que le sirve de entramado, y de un adecuado aporte de
energía (substratos y oxígeno) que le llega a través de los vasos. Las células de actividad
automática tienen mayor facilidad para la despolarización que las de actividad contráctil, por eso
aquellas se localizan en los centros marcapasos habituales (nódulo sinusal, nódulo aurículo-
ventricular y sistema de Purkinje).Todo el proceso que pone en marcha el potencial de acción
transmenbrana se debe a los cambios que continuamente se están produciendo en la membrana
celular. La estimulación de una célula muscular aumenta la permeabilidad de su membrana
produciendo cambios iónicos a través de la misma. El registro en el electrocardiograma de este
fenómeno se corresponde con una curva que se llama potencial de acción transmenbrana y que
consta de dos partes y cuatro fases.
• FASE 0: Al inicio, la membrana celular se encuentra en estado de reposo. En el interior
de la célula predominan los iones K+ mientras que el exterior está ocupado por los iones
Na+. Esto genera una diferencia de tensión a ambos lados de la membrana cuya
resistencia viene a ser de 1000 Ohm/cm2, produciéndose un acumulo de cargas negativas
en el interior y de positivas en el exterior. La curva de corriente, instantes antes de la
activación transcurre por la isoeléctrica. Esta fase 0 recibe el nombre de despolarización.
El impulso de excitación generado a partir del centro marcapasos (nódulo sinusal) se
difunde rápidamente por todo el corazón, produciendo una caída en la resistencia de la
membrana celular desde 1000 Ohm a 100 Ohm provocando cambios súbitos en la
permeabilidad iónica de forma que el Na+ y el Ca++ penetran en la célula mientras que el
K+ inicia su salida. El cambio de cargas generado a uno y otro lado de la membrana
celular origina un potencial positivo, cuyo valor se sitúa en torno a +30 mV. Estos
intercambios rápidos de iones, se producen a través de unos canales específicos para cada
ión existentes en todas las membranas celulares, y cuya integridad es básica para la
normalidad de todo el proceso electro-genético. Durante esta fase ningún extraestímulo
será capaz de activar un nuevo PAT (período refractario absoluto).
• FASE I: Es también conocida como fase de repolarización lenta. En ella todavía
persiste la entrada de iones Na+ y Ca++ a través de otro tipo de canales de flujo más
lento, mientras que el K+ sale del interior celular.
• FASE II: Desde un punto de vista iónico se caracteriza por la salida masiva de K+ al
exterior, lo que genera un declive en el PAT de forma paulatina, aumentando
progresivamente también la permeabilidad de la membrana para el Na+. Esta fase
conocida también como "sístole eléctrica " tiene su representación en el ECG de
superficie a través del complejo QRS.
• FASE III: Persiste en esta fase como en la II el intercambio iónico en el mismo sentido,
pero desde un punto de vista eléctrico la capa externa celular comienza a cargarse
positivamente mientras que la interna se rodea de cargas negativas. Esta fase de
repolarización eléctrica se identifica en el ECG como el segmento ST y la onda T, y en
ella un extraestímulo potente podría provocar la aparición de un nuevo PAT (período
refractario relativo). Esta "vulnerabilidad" del miocárdico a generar un PAT depende
directamente de las concentraciones de K+, de forma que a menor concentración
(hipopotasemia) mayor vulnerabilidad.
• FASE IV: En esta fase también conocida como de "potencial de reposo" ó fase
diastólica eléctrica, se produce la salida del Na+ y la penetración del K+, a través de un
mecanismo activo conocido como " bomba iónica " restableciéndose el equilibrio
inicial, con lo cual el PAT alcanza su valor de reposo de -90 mV. En el ECG de
superficie este período se corresponde con el tiempo que media entre T y un nuevo QRS.
El estímulo se expande por todo el miocardio auricular, lo que se
corresponde con la primera inscripción gráfica del ECG y que recibe en
nombre de onda P. Posteriormente dicho estímulo alcanza la unión
atrio-ventricular (AV). La unión AV está a su vez conformada por tejido
especializado para el automatismo (nodo AV) y para la conducción (haz
de His). Desde este punto surgen dos ramas a izquierda y derecha
respectivamente, desde donde el estímulo eléctrico se distribuye por
ambos ventrículos a través del sistema específico de Purkinje. La rama
izquierda a poco de nacer se divide en dos hemirramas, una que
discurre pegada a la pared anterior y otra sobre la pared posterior. La
rama derecha posee un trayecto mas largo que la izquierda y además
no se ramifica tan precozmente.
Una vez que el estímulo ha alcanzado el nodo AV sufre un retraso fisiológico entre 120 y 220
mseg (intervalo PR del ECG) para posteriormente despolarizar ambos ventrículos a través de la
red de Purkinje en un tiempo que varía entre 60 y 100 mseg. La despolarización ventricular,
denominada comúnmente QRS, se reconoce en el ECG como la inscripción de mayor voltaje,
que aparece tras el segmento PQ ó PR.
Todas las fases que componen la estimulación cardíaca global, están marcadas por unos
tiempos de inscripción y unas características morfológicas que serán decisivas en el análisis
electrocardiográfico. Para mantener íntegro el sistema de automatismo y conducción, los vasos
coronarios aportan una rica irrigación a todos los elementos. La coronaria derecha es la
responsable de la irrigación del nódulo sinusal en un 70% de los casos, y en un 90% de casos de
la irrigación del nodo AV, el fascículo de His y de la casi totalidad de la rama derecha. La rama
izquierda irriga en un 30% y un 10% el NS y el nodo AV respectivamente y la rama izquierda de
conducción. La isquemia miocárdica es la principal responsable de la mayoría de los trastornos
electrocardiográficos que afectan al sistema automático y de conducción del corazón
2) monopolares de miembros:
Exploran igualmente la actividad eléctrica en el plano frontal, desde cada miembro por separado
en relación a un electrodo indiferente de voltaje igual a 0, construido entre las otras tres
derivaciones no exploradas.
De acuerdo a la ley de Einthoven:
• D2 = D1 + D3.
• aVR + aVl + aVF = 0
• aVR: Potencial del brazo derecho (Right)
• aVL: Potencial del brazo izquierdo (Left)
• aVF: Potencial de la pierna izquierda (Foot)
3) unipolares torácicas:
Son también llamadas precordiales; exploran la actividad eléctrica en el plano horizontal, y son
nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocación del electrodo explorador:
En algunas ocasiones, estas 12 clásicas derivaciones pueden ser incrementadas a V7, V8, y V9,
a través del 5º espacio intercostal izquierdo, ó por otras 3 que discurren por el hemitórax
derecho, denominadas V3R, V4R y V5R. Son útiles para detectar infarto de miocardio de
localización dorsal (izquierdas) ó para evaluar en mayor detalle crecimiento de las cavidades
derechas (derechas).
Además, existen otras derivaciones de uso restringido, como las descritas por Nehb para la
exploración precordial bipolar, o las derivaciones esofágicas, que acercan los potenciales de la
pared ventricular posterior y de la aurícula izquierda, y las derivaciones intracavitarias o
intracardíacas, cuya utilidad primordial radica en el examen directo de los potenciales generados
en el sistema de excito-conducción. Convencionalmente se ha determinado que los colores de los
electrodos electrocardiográficos se correspondan con un miembro específico, y así: Amarillo:
Brazo izquierdo.Rojo: Brazo derecho.Verde: Pierna izquierda. Negro: Pierna derecha.
Para las derivaciones precordiales los colores desde V1 a V6 son: rojo, amarillo, verde,
marrón, negro y violeta.
6. VECTORES
La activación del corazón comienza en la AD (aurícula derecha) y se dirige hacia abajo hacia
el nódulo AV. Se genera así el primer vector (P) que da origen a la onda P de activación
auricular.
Hay un retardo al pasar por el haz de His que representa el espacio plano (isoélectrico) entre
la P y el QRS. Entonces comienza la activación del tabique ventricular que se hace de izquierda
a derecha.Se genera así la primera parte del QRS (onda Q).A continuación se activa el ventrículo
izquierdo y un poco después el derecho ambos generan la onda R que representa al VI o
ventrículo dominante en el adulto; algunos fisiólogos creen que existe un vector posterior que
representa la activación terminal o de la base del corazón (onda S).
Dependiendo de la derivación, la dirección de las ondas varia, pues en
realidad miramos el mismo fenómeno desde distintos puntos de observación
(derivaciones).
6.1. Vectores en plano frontal y plano horizontal:
La onda T representa la repolarización del ventrículo izquierdo y tiene la misma dirección que
el vector de despolarización del VI.De ahí que si el QRS es positivo también debe serlo la onda
T.
6.2. Teoría del dipolo:
La secuencia ininterrumpida de las 4 fases del PAT, genera unas diferencias de potencial entre
el espacio extracelular y el intracelular produciendo la característica curva monofásica. Sin
embargo, al producirse esta despolarización celular en un frente de onda progresivo como si de
una oleada se tratara, las diferencias eléctricas que se generan entre sectores miocárdicos
activados y los que están por activar, provoca la aparición de un vector de despolarización
común, como consecuencia del dipolo creado, es decir; existe un vector con dos polos (positivo
en cabeza y negativo en cola) que discurre a través de las vías comunes de despolarización a
través del medio conductor que no es otro que el miocardio. El gran vector del miocardio es la
resultante de los millones de vectores instantáneos que cada fibra miocárdica genera.
Al encontrarse el corazón íntimamente conexionado a todo el organismo,
la corriente eléctrica generada a través de este dipolo puede ser recogida en
cualquier punto periférico del organismo, dando lugar al electrocardiograma.
Si en el punto periférico del organismo desde donde el gran vector de
despolarización es observado éste se aleja, se registrará una deflexión
negativa, mientras que por el contrario ésta será positiva, si el gran vector
se aproxima al punto explorador.
La magnitud, la dirección, y la polaridad de este vector variando
continuamente a lo largo de la duración del estímulo, dando como resultado
final, un vector principal que en la práctica coincide con el eje longitudinal
anatómico del corazón, y que tendrá una importancia decisiva en el análisis
electrocardiográfico de superficie.
6.3. Eje Eléctrico (AQRS):
Lo mismo que la FC el AQRS puede variar ampliamente desde valores de +120º en niños hasta
-10º en adultos y ancianos. Por lo común un AQRS medio normal se sitúa entre +40º y +60º
medido en el plano frontal.
ONDA P:
Representa la sístole eléctrica y mecánica de ambas aurículas. Su vector máximo se dirige
desde arriba a abajo, de derecha a izquierda y de atrás hacia adelante. Habitualmente suele ser
redondeada, de ramas simétricas, de bajo voltaje en relación al QRS y onda T, y por lo común
monofásica, aunque no es excepcional encontrarla con dos componente difásicos
(positivo/negativa) en D1, aVL, y a veces en D3 y aVF.
Para su estudio, las derivaciones D2, y V1-V2 aportan la mejor perspectiva.
Anomalías de la onda P nos pueden informar acerca de trastornos de la conducción interatrial y
de crecimiento y dilatación de las cavidades auriculares. Si falta la onda P, esta claro que la
enfermedad es del nódulo sinusal.
INTERVALO Y SEGMENTO PR:
Este período representa el tiempo transcurrido desde el inicio de la activación auricular hasta el
inicio de despolarización ventricular. Varía entre 0.12 y 0.20 segundos. Períodos más cortos son
típicos del síndrome de conducción acelerada, y los más largos son típicos de trastornos de la
conducción AV de diverso grado.
Para una correcta medición debe tomarse el inicio en el principio de la onda P y el final en el
comienzo de la onda Q ó de R si la Q, no existiese. El trazado del segmento PR debe
superponerse a la línea isoeléctrica.
COMPLEJO QRS:
Representa la despolarización ventricular (sístole eléctrica). Se dice "corazón vertical" cuando
el AQRS se sitúa mas allá de 90º y "corazón horizontal" cuando el AQRS está desplazado mas
allá de los 0º. Su duración normal oscila entre 0.06 y 0.10 seg.Valores superiores indican
trastornos de la conducción intraventricular (bloqueos de rama).
La onda Q es generalmente estrecha (inferior a 0.04 seg.) y poco profunda (alrededor de 1-2
mm). No obstante en vagotónicos y en corazón muy verticalizados pueden observarse ondas Q
de mayor voltaje en D1, y aVL no necesariamente patológicas. La onda Q patológica está
fuertemente vinculada a la necrosis miocárdica.
La onda R en sujetos sin cardiopatía, puede tener un voltaje que a veces no supera los 6-8 mm
y ocasionalmente puede llegar a 25 mm (V5).
En V5 el TDI (tiempo de deflexion intrinsicoide) no debe superar los 0.045 seg. Alargamientos
del TDI sugieren trastornos de la conducción intraventricular, y crecimientos ventriculares. La
onda S, se inscribe tras la onda R, y no siempre está presente. En precordiales derechas
representa el alejamiento del gran vector de ventrículo izquierdo, mientras que en V5 y V6 son la
resultante de los terceros vectores de las porciones cardíacas póstero-basales.
INTERVALO QT:
Es la expresión eléctrica de toda la sístole ventricular. Comprende desde el principio de la
onda Q ó R hasta el final de T. Conviene por tanto buscar aquellas derivaciones en las que la
onda Q y la onda T sean bien patentes. El QT varia con arreglo a la FC, de modo que a mas FC
menor valor de QT y viceversa.
Algunas enfermedades, drogas y determinados trastornos electrolíticos (en especial la
hipocalcemia) modifican sustancialmente los valores del QT, predisponiendo el corazón a
arritmias ventriculares ocasionalmente severas.
ONDA T Y SEGMENTO ST:
El segmento ST se mide desde el final de QRS (punto J) hasta el inicio de la onda. Suele estar
nivelado con la línea isoeléctrica, aunque en condiciones normales tiende a supradesnivelarse
con la bradicardia y la vagotonía, y a infradesnivelarse con la taquicardia.
Desplazamientos positivos superiores a 2 mm ó inferiores a 1 mm en relación a la línea
isoeléctrica, suelen estar provocados por trastornos isquémicos miocárdicos.
La onda T, representa la repolarización ventricular, y al contrario que la despolarización suele
ser de inscripción mucho más lenta y de ramas asimétricas, siendo más lenta la rama ascendente
que la descendente. La onda T es positiva en D1, D2, aVL, aVF, y de V3 a V6, mientras que
suele ser negativa o aplanada en las otras derivaciones. Ondas T negativas desde V1 a V4 suelen
observarse con frecuencia en mujeres de mediana edad sin cardiopatía.
ONDA U:
Es una inscripción de pequeño voltaje y de significado incierto, que cuando aparece lo hace
tras la onda T, en las derivaciones V4 y V5, siguiendo la misma polaridad que la onda T que le
antecede. Algunos autores han querido ver su significado en la repolarización del sistema de
Purkinje. La hipercalcemia, la hipokaliemia, la acción de la digital y la quinidina, y la
bradicardia favorecen su presencia.
6.3.1 Calculo del Eje Eléctrico:
El vector resultante de la suma de todos los vectores instantáneos, tiene una dirección especial
en cada una de las derivaciones pudiendo ser determinado en cada caso. De hecho el
electrocardiograma no es sino la representación gráfica del voltaje del gran vector de
despolarización, tres son los vectores que pueden ser determinados desde un ECG de superficie.
a.- Vector auricular: Sigue una disposición parecida al gran vector del QRS, orientándose en
promedio entre +40º y +60º aunque desviaciones desde +120º a -10º no pueden considerase
como anormales. La deflexión de la onda P en las distintas derivaciones es básica para su
determinación.
b.- Vector de despolarización ventricular: Está compuesto por 3 componentes: el 1º
correspondiente al septum interventricular, el 2º, resultante de las fuerzas contrapuestas entre la
masa ventricular derecha e izquierda, y el 3º correspondiente a las porciones póstero-basales de
los ventrículos. Al ser secuencial en el tiempo la aparición de estos tres componentes,
obtendremos consecuentemente en el EC las ondas QRS, correspondiendo Q al 1º vector septal,
R al gran vector de los ventrículos, y S a los vectores de las porciones basales.
c.- Vector de repolarización ventricular: Corresponde a las fuerzas de recuperación
ventricular, identificándose con la inscripción de la onda T. Desde un punto de vista clínico tiene
un interés restringido.
Aunque todos los ejes eléctricos (P, QRS y T) son calculables, en la práctica sólo el de QRS
en el plano frontal tiene verdadero interés clínico. Para su cálculo nos serviremos de las
derivaciones monopolares y bipolares de miembros que configuran el triángulo de Einthoven. El
punto de cruce de cada uno de los vectores correspondientes a estas derivaciones determinará la
magnitud y la dirección del vector, y por tanto determinará el eje eléctrico del QRS. Incluyendo
el triángulo de Einthoven dentro de un círculo, determinaremos una valoración esférica en
grados para asignar valores a cada derivación, a partir de un punto 0 que partiendo en sentido
horario desde una posición similar a las 15 horas, valga 90º a las 18 horas, 180º a las 21 horas, y
210º a las 24 horas. Una derivación desplazada positivamente en relación a la línea isoeléctrica
significa que la cabeza positiva del vector se le está acercando, mientras que si la derivación
resulta negativa en relación a la isoeléctrica el vector se aleja de ella.
Desde un punto de vista práctico, la perpendicular a la derivación isodifásica (de voltaje
positivo similar al negativo, ó lo que es los mismo tanto voltaje de R como de S) identificará el
AQRS en dos sentidos, quedando finalmente determinada su dirección por la positividad ó
negatividad de las demás derivaciones. Es decir si por ejemplo, aVF es la isodifásica, y D1 a
aVL son positivas y aVR negativa, el AQRS se situará a 0º. Si por el contrario la isodifásica es
D1, y aVF, D2, y D3 son positivas y aVL negativa, el AQRS se situará a 90º.
En ocasiones la determinación del QRS en base a la especial configuración de las derivaciones
monopolares y bipolares, no es posible. Estas situaciones suelen observarse en presencia de
trastornos intraventriculares de conducción ó en aquellas otras en las que el corazón rota sobre
alguno de sus ejes cambiando el sentido de la cabeza del vector. Se acepta que en presencia
inicial de onda Q en D1, D2, D3, la punta del vector se dirige hacia adelante siendo el AQRS
perpendicular al plano frontal. Por el contrario la presencia de S final en D1, D2, y D3 indica que
la cabeza del vector está dirigida en sentido posterior.