AFECŢIUNILE

CHIRURGICALE
ALE GLANDEI MAMARE

Prof. Dr. Dorel Firescu

Anatomie

 Regiunea mamară este delimitată:

- de spaţiile III -V intercostale
- de stern
- linia axilară anterioară
 Ţesutul glandular:
- se insinuează însă într-un strat subţire
peste aceste limite;
- ajunge:
–cranial până la nivelul claviculei;
–inferior până la nivelul
epigastrului;
–medial şi lateral până la nivelul
liniei mediosternale şi respectiv
marginea anterioară a dorsalului
mare;
 Piramida mamară:
- este o hemisferă acoperită de
tegument, exceptând zona centrală;
- cunoscută sub denumirea de areolă
mamară:
– unde lipseşte stratul cornos al
tegumentului;
– lăsând astfel să se vadă prin
transluciditate glandele sebacee
şi sudoripare - realizând aşa-
numitele glande Morgagni
 Areola mamară este centrată de o
proeminenţă de regulă cilindrică numită
mamelon sau papila mamară.
 Glanda mamară normală:
- este alcătuită din circa 12-15-20 lobi
despărţiţi prin septuri conjunctive
puternice;
- fiecare lob este drenat de un canal
galactofor numit duct lactifer:
 care se deschide la nivelul
mamelonului;
 prezintă o dilataţie fuziformă
subareolară denumită sinus
galactofor;
 Structura unui lob este asemănătoare
unui copac inversat:
- tulpina reprezentând canalul
galactofor;
- iar frunzele, acinii, care au fiecare
câte un duct propriu;
 unitatea secretorie a sânului este acinul;
 Mai mulţi acini:
- se unesc prin ductele lor realizând
lobulii;
- ductele prin unire realizează canalul
galactofor;

 În jurul tuturor acestor elemente

glandulare se află stroma fibroasă.
 Glanda în totalitate:
- este învelită în ţesut grăsos - dispus
pre şi retroglandular cu excepţia zonei
areolo-mamelonare;
 Stratul adipos premamar este
compartimentat în lobuli adipoşi:
- de formă triunghiulară;
- delimitaţi de proeminenţe
fibroglandulare numite crestele Duret;
 se continuă la rândul lor pănă la
nivelul dermului cu tractusuri
conjunctive numite ligamentele
Cooper
- când sunt invadate, în cazul
cancerului de sân, determină prin
retracţie, aspectul de coajă de
portocală;
 Fixarea mamelei de muşchii pectorali şi
periostul claviculei se realizează:
- pe de o parte prin elementele
vasculonervoase;
- pe de alta de fascia retromamară - care
este despărţită de fascia muşchilor
pectorali printr-un ţesut conjunctiv lax;
 Există două tipuri de epitelii aflate sub
control hormonal:
- epiteliul glandular al acinului;
- epiteliul ductal;
 în prima jumătate a ciclului menstrual:
- sub influenţa estrogenilor se produce
proliferarea epiteliului ductal (creşte
arborele);
 în a doua jumătate a ciclului
menstrual:
- sub influenţa progesteronului şi a
hormonului luteinizant se dezvoltă
acinii (cresc frunzele);
 toate aceste fenomene regresează în
timpul menstruaţiei care este faza de
involuţie;
 În mod normal sunt două glande
mamare;

 Anomalii ale sânului:

- amastia este lipsa uneia sau a ambelor
mamele;
- atelia este absenţa mamelonului;
- hipermastia sau polimastia este
reprezentată de prezenţa mamelelor
supranumerare;
Vascularizaţia

 Arterele sunt reprezentate de :

- artera mamară internă:
- ramură din artera subclaviculară;
- vascularizează partea internă a
glandei;
- artera mamară externă,
- artera scapulară inferioară
- artera acromiotoracică;
- toracică superioară;
- ramuri ale arterei axilare irigă partea
externă şi inferioară a glandei;
 Venele sunt reprezentate de:
- o reţea de vene superficiale care:
- realizează cercul venos al lui Haller,
subareolar;
- se varsă în jugulara externă;
- o reţea profundă cu aceleaşi denumiri ca
şi arterele;
 Limfaticele reprezentate de:
- grupele ganglionare axilare, cinci la
număr şi anume:
- ganglionii venei axilare
- mamar extern
- scapular
- central
- subclavicular
- ganglionii mamari interni dispuşi între
cartilajele costale, stern şi pleură;
- ganglionii supraclaviculari;
- ganglionii interpectorali Rotter;
- canalul toracic în stânga şi marea venă
limfatică în dreapta;
 Ca şi sistemul venos, sistemul limfatic
al sânului se realizează printr-un:
- sistem superficial
- unul profund

 Vasele limfatice superficiale colectează

limfa pielii şi a stratului subdermic prin
plexul areolar şi subareolar a lui
Sappey.
 Acesta dirijează limfa în lanţul
ganglionar interpectoral Rotter şi
nodulii limfatici axilari.

 Există căi secundare ale acestui

sistem care se varsă în nodulii
limfatici axilari de partea opusă.
Drenajul limfatic al sânului are o
compartimentare teritorială relativ
constantă şi anume:
- cadranul superoextern drenează în
nodulii limfatici axilari;
- cel superointern în nodulii limfatici
supraclaviculari şi sternali, dispuşi de-a
lungul arterei mamare interne;
 cadranul inferointern în limfaticele
subperitoneale dinapoia liniei albe şi în
nodulii diafragmatici;
 iar cadranul inferoextern în nodulii
axilari;
Metode de evaluare

1. Anamneza stabileşte:
- vârsta pacientei;
- vechimea suferinţei;
- relaţia cu ciclul menstrual;
- durerea
- ultima menstruaţie;
- prezenţa sau absenţa scurgerilor
mamelonare şi felul acestora;
- sarcini şi alăptarea la sân;
- antecedente heredocolaterale;
- tratamente medicamentoase,
e.t.c.
2. Inspecţia poate evidenţia:
- asimetria sânului;
- tumefacţia;
- hiperemia tegumentară;
- edemul în coajă de portocală;
- retracţia mamelonară;
- fistule tegumentare;
- ulceraţii;
- aspectul de "axilă plină", e.t.c.
3. Palparea se face:
- cu bolnava în ortostatism;
- cu pectoralul contractat;
- în decubit dorsal, de preferat la 45º;
- examinând atât glanda cât şi axila;
 Examinarea se face:
- cu degetele întinse, în fiecare cadran;
- pornind cu cele mediale şi terminând
cu cadranul superoextern;
 La depistarea unei formaţiuni ne
interesează:
- forma
- dimensiunea
- suprafaţa
- consistenţa
- marginile
- mobilitatea
 Obligatoriu se caută:
- sânul şi axila controlaterală;
- zonele supraclaviculare pentru
depistarea eventualelor metastaze;
4. Puncţia exploratorie se face:
- când există fluctuenţă sau formaţiune
renitent elastică;
 Se poate extrage:

- puroi în abcese
- lichid serocitrin
- louche în maladia Reclus
- lichid lăptos în galactocel
- sanghinolent în cancerele cu
necrobioză
 Lichidele aspirate se trimit la examen
citologic.
5. Mamografia poate evidenţia:
- opacităţi regulate, cu limite nete
sugestive pentru tumori benigne;
- opacităţi intense, festonate, rău
delimitate caracterizând tumorile
maligne, la fel ca şi microcalcificările
diseminate la nivelul sânului;
6. Ecografia sânului dă:
- imagini sugestive pentru colecţii
lichidiene;
- sau formaţiuni ecodense bine sau rău
delimitate;

7. Stereotaxia sânului pentru tumorile

infraclinice se face cu un mamoguide;

8. Scintigrafia sânului

9. Tomografia computerizată
10. Puncţia bioptică se poate face:
- prin aspiraţie;
- cu ac fin, cu sau fără radio sau
ecoghidare şi rezultatul se trimite la
examen citologic;
- cu ac gros special, care decupează un
cilindru de ţesut care se trimite la
examen histologic;
11. Biopsia chirurgicală excizională:
- constă în excizia unui fragment sau a
tumorii în totalitate care se trimit la
examen histopatologic.

 Acesta poate fi:

- extemporaneu (în 15-20 min.);
- obţinut prin congelare şi secţionare;
- la parafină;
 Clasificarea TNM patologică

PT- tumora primitivă pentru clasificarea

patologică;
- este necesar examenul patologic
- dacă se infiltrează macroscopic
marginile de rezecţie sunt clasificate ca
pTx;
- prin clasificarea pT se include
infiltrarea marginilor de rezecţie,
confirmare microscopică.
- Categoriile pT corespund la
categoria T.
 PN - pentru clasificarea patologică
este necesar examenul a cel puţin 6
ganglioni axilari;
 PN0 - fără metastaze în ganglionii
regionali demonstrate histologic
- fără examinări adiţionale
pentru celule tumorale izolate
 P0(I-) - fără metastaze limfatice
regionale demonstrate histologic, IHC
negativă;
 PN0(I+) - fără metastaze în ganglionii
regionali demonstrate histologic,
- IHC pozitivă
- fără depozite IHC peste 0,2 mm
 PN0(mol-) - fără metastaze în ganglionii
regionali demonstrate histologic,
aspecte moleculare negative (RT-PCR);

 PN0(mol+) - fără metastaze în

ganglionii regionali demonstrate
histologic, aspecte moleculare pozitive
(RT-PCR);
 PN1 - metastaze în 1-3 ganglioni
limfatici axilari homolaterali şi/sau
mamari interni cu micrometastaze
determinate prin ganglionul
santinelă dar nu prin evidenţă
clinică****

 PN1mi - micrometastaze (mai mari

de 0,2mm dar nu mai mari de
2,00mm)
 PN1 metastaze în 1-3 ganglioni
limfatici axilari şi/sau ganglioni
mamari interni cu boală
microscopică detectată prin disecţia
ganglionului limfatic santinelă, dar
nu prin evidenţă clinică****

 PN1a - metastaze în 1-3 ganglioni

axilari
 PN1b - metastaze în ganglionii
mamari interni cu boală
microscopică, detectaţi prin
biopsierea ganglionului santinelă, dar
nu prin evidenţa clinică****;

 PN1c - metastaze în 1-3 ganglioni

axilari şi în ganglionii mamari interni
cu boală microscopică, detectaţi prin
biopsierea ganglionului santinelă, dar
inaparenţi clinic (când sunt peste 3
ganglioni pozitivi se clasifică ca
pN3b);
 PN2 - metastaze în 4-9 ganglioni
axilari sau în ganglionii mamari interni
evidenţi clinic în absenţa
metastazelor în ganglionii axilari;

 PN2a - metastaze în 4-9 ganglionii

limfatici axilari;

 pN2b - metastaze clinic aparente în

ganglionii mamari interni, în absenţa
metastazelor în ganglionii limfatici
axilari;
 PN3 - metastaze în 10 sau mai mulţi
ganglioni axilari sau în ganglionii
infraclaviculari sau în ganglionii
mamari interni ipsilaterali evidenţi
clinic în prezenţa unuia sau mai
multor ganglioni axilari pozitivi; sau
în mai mult de 3 ganglioni limfatici
axilari cu metastaze microscopice
clinic negative în ganglionii mamari
interni, ori în ganglionii
supraclaviculari ipsilaterali
 PN3a - metastaze în 10 sau mai
multi ganglioni axilari (cel puţin un
depozit tumoral de peste 2,00mm)
sau metastaze în ganglionii
infraclaviculari;
 PN3b - metastaze în ganglionii
mamari interni evidenţiaţi clinic *în
prezenţa a 1 sau mai mulţi ganglioni
axilari pozitivi; sau în peste 3
ganglioni axilari şi mamari interni cu
boală microscopică, detectaţi prin
disecţia ganglionului santinelă, dar
fără evidenţă clinică****/****

 PN3c - metastaze în ganglionii

limfatici supraclaviculari ipsilaterali
 Metastaze la distanţă - M
 Mx: prezenţa metastazelor nu
poate fi demonstrată;
 M0: fără metastaze la distanţă;
 M1: metastaze la distanţă inclusiv
în ganglionii supraclaviculari
homolaterali
 „evidenţiat clinic” - detectarea prin
investigaţii imagistice (se exclude
limfoscintigrafia), sau prin examinare
clinică;
 clasificarea se bazează pe disecţia
ganglionilor limfatici axilari cu sau
fără disecţia ganglionilor limfatici
sentinelă. Clasificarea bazată numai
pe disecţia ganglionului sentinelă
fără disecţia ulterioară a
ganglionilor limfatici axilari este
desemnată (sn) ca ganglioni
sentinelă;
 celule tumorale izolate sunt definite ca
celule tumorale singure sau grupări de
celule tumorale mici, nu mai mari de
0,2mm, în mod obişnuit detectate prin
imunohistochimie sau metode
moleculare, dar care ar putea fi
verificate prin coloraţie cu H-E.
În mod obisnuit celulele tumorale
izolate nu indică o activitate
metastatică (ex-proliferare sau reacţie
stromală)
Clasificarea R

 Prezenţa sau absenţa tumorii

reziduale după tratament poate fi
descrisă cu simbolul R.
 R0-fără tumoră reziduală
 R1-tumoră reziduală microscopică
 R2-tumoră reziduală macroscopică
 Situaţii clinice şi terapeutice

Cancere mamare operabile

 În această categorie sunt incluse
tumorile stadializate:
 T1N0

 T1N1

 T2 N0, iar obiectivul terapeutic este

vindecarea;
 Primul act terapeutic este actul
chirurgical.
 Ulterior, în funcţie de factorii
prognostici morfopatologici se indică:
- Chimioterapie
- Radioterapie
- hormonoterapie
 Chirurgia poate fi efectuată
conservator, adică sector cu evidare
ganglionară sau mastecomie radicală.
 Factorii de prognostic pentru
recidivă şi evoluţie sunt:
 tumora peste 2cm

 vârsta sub 35 ani

 G2-3 de malignitate

 peste 4 ganglioni axilari invadaţi

 tumori multicentrice.

 În prezenţa acestor factori de

prognostic se indica
chimioterapia.
Cancere mamare avansate loco-regional
 În această categorie sunt incluse
leziunile din stadiile:
 IIB (T2N1, T3N0);

 IIIA (T0N2, T1N2, T2N2, T3N1, T3N2) ;

 IIIB (T4N3);

 Tratamentul iniţial care se indică este

cel medical.
 Se recomandă 4-6 cure chimioterapie
neoadjuvantă şi reevaluare după
terminarea ultimei cure.
 În funcţie de regresia tumorii se
indică:
- chirurgie conservatoare;
- mastectomie radicală (dacă există
riscul de ulcerare);

 Dacă nu s-au constatat modificari

de regresie tumorală, dar nici nu au
apărut elemente care să indice
evoluţia locală sau la distanţă, se
consideră boala staţionară şi se
indică radioterapie locoregională
exclusivă.
 După radioterapie se va evalua cazul
în vederea intervenţiei chirurgicale.

 Postoperator, în funcţie de factorii

de prognostic, se va administra:
- chimioterapie adjuvantă;
- hormonoterapie;
Situatii particulare

Mastita carcinomatoasă
 Se caracterizează printr-o evoluţie
rapidă şi gravă.
 Clinic:
 se întâlneşte un proces difuz,
infiltrativ;
 afectează tot sânul cu înroşirea
tegumentului;
 edem cutanat cu aspect în "coajă de
portocală“;
 creştera temperaturii locale
 fără tumoră palpabilă.

 fenomenele de infecţie generală

lipsesc.

 Uneori, în momentul prezentării la

medic sunt prezente diseminari la
distanţă.
 Este necesar un diagnostic corect de
la început, uneori dificil de realizat,
mai ales la debut, pentru a evita
erorile de diagnostic cu un abces.

 Întrucât prezintă o evoluţie agresivă

se recomandă:
 chimioterapie 4-6 cure;

 ulterior în funcţie de răspuns, se va

efectua secvenţa chirurgicală sau
iradiere locoregională;
Cancere mamare metastazate
 Obiectivul propus în acest stadiu este
paleaţia cu asigurarea unei calităţi
acceptabile a vieţii.
 Tratamentele recomandate sunt:
 chimioterapia;
 hormonoterapia;
 radioterapia;
 chirurgia;

efectuate în functie de starea generală a

pacientei şi de numărul localizărilor
metastatice.
 Prognosticul acestor paciente este
rezervat.
 Există două categorii:

 o categorie care include pacientele

depistate în stadiul IV de la început;
 a doua categorie care cuprinde
pacientele care dezvoltă metastaze
după primul tratament;
 Factorii de prognostic nefavorabili
pentru pacientele din a doua categorie
sunt:
 intervalul  liber de boală scurt;

 absenţa receptorilor hormonali ;

 prezenţa metasazelor viscerale ;

 Metastazele osoase au prognostic

favorabil în comparaţie cu
metastazele viscerale.
 Pacientele:
 cu interval liber de boală lung ;

 cu receptori  hormonali prezenţi;

 numai cu metastaze osoase;

 fără metastaze viscerale;

se vor trata hormonal cu Tamoxifen. 

 Pacientele:
 cu boala rapid progresivă

 cu afectare  viscerală

se vor trata iniţial cu chimioterapie, de

regulă CMF sau FEC şi  Taxol sau
Taxotere,  în cazurile de boală
progresivă, după tratamentul cu
antracicline.
 Indicaţiile radioterapiei în  cancerul
mamar metastazat sunt:
 metastazele  osoase;

 compresia medulară;

 metastazele cerebrale ;

 metastazele endobronşice ;
 Chirurgia paleativă poate îmbunătăţi
calitatea vieţii acestor categorii de
paciente cu indicaţii în:
 metastazele unice cerebrale;

 hepatice;

 fracturi pe os patologic;

 compresia medulara;
Cancere mamare recidivate

 Recidiva  reprezintă un factor de

prognostic nefavorabil.
 Pacienta va fi evaluată pentru a se
aprecia dacă:
- recidiva este strict locală;
- sunt prezente şi metastaze viscerale;
 Tratamentele aplicate vor depinde
de tipul intervenţiei chirurgicale
practicate anterior:
 dacă  tratamentul anterior a fost
conservator se va practica
mastectomie şi radioterapie (dacă 
nu a fost efectuată anterior);
 în post menopauză se recomandă
Tamoxifen;
 în cazul recidivei metastatice
viscerale se recomandă
chimioterapie şi tratamente
simptomatice.