DISKUSI KASUS 09 Februari 2011

STROKE ISKEMIK

Disusun Oleh:
Ezzat Fajria Atsa
107103000593

Pembimbing:
dr. Kemala Dewi
STATUS NEUROLOGIS
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 70 tahun
 Pekerjaan : Pensiunan
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Sudah menikah
 Alamat : Jl.Joe No.40 Pasar Minggu
 Masuk RS : 08 Februari 2011
 Pengambilan Data : 08 Februari 2011
ANAMNESA

 KELUHAN UTAMA

Lengan dan Tungkai kanan sulit untuk

digerakkan sejak ± 17 jam sebelum masuk
Rumah Sakit SMRS.
 KELUHAN TAMBAHAN

-
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1)

 Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan

lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan mendadak

sejak ± 17 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS).
Awalnya ± pukul 06.00 WIB Saat pasien bangun dari tidur,
pasien merasa baal dan berat pada lengan dan tungkai
kanan sehingga sulit digerakkan untuk kekamar mandi,
bicara pelo (-), mulut mencong (-), Sakit kepala (-),
muntah menyembur dengan atau tanpa didahului mual (-)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (2)
 demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-),

penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan

menelan (-), Tremor (+) pada tangan kanan, Baal
sesisi (+), Kelemahan sesisi (+), Tidak terdapat
gangguan BAB dab BAK. Sekitar ± pukul 12.00 WIB,
pasien merasa lengan dan tungkai kanan mulai bisa
digerakkan namun terasa lebih lemah dibandingkan
kaki sebelahnya, bicara pelo (-), mulut mencong (-)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (2)

 dan pasien masih bisa berjalan sendiri tetapi saat

berjalan, kaki kanan tampak menyeret. Kemudian pasien

dibawa ke IGD RSUP Fatmawati ± pukul 23.00 WIB.
Saat turun dari mobil, mendadak pasien merasa lemas
pada lengan dan tungkai kanan sehingga pasien harus
dipapah untuk berjalan, bicara pelo (-) dan mulut
mencong (+).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama seperti saat ini

sebelumnya, Riwayat stroke (-), Riwayat Parkinson (+) Sejak ± 5 tahun yll

dan sudah ± 1 tahun tidak pernah kontrol kembali karena merasa tidak ada

perbaikan dan jenuh minum obat karena obatnya yang banyak, Riwayat

Jantung ± 5 tahun yll Riwayat pemasangan ring jantung. Riwayat penyakit

paru (-), Riwayat tumor (-). Riwayat penyakit ginjal (-), Hipertensi (-). DM (+)

sejak tahun 1989 dan terkontrol,, Asma (-), Maag (-), Riwayat alergi obat

ataupun makanan (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke, penyakit paru (-),

penyakit jantung (-), asma (-), alergi (-).

 
PEMERISAAN FISIK (1)

KEADAAN UMUM (Tampak Sakit Sedang)

 Kesadaran : Compos mentis
 Sikap : Berbaring
 Kooperasi : Kooperatif
 Keadaan Gizi : Cukup
 Tekanan Darah : Kanan: 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Suhu : 37,2oC
 Pernapasan : 20 x/menit
 GCS : E4M6V5

KEADAAN LOKAL
 Traumata stigmata : Tidak ada
 Pulsasi A. Karotis : Reguler-Equal
 Perdarahan Perifer : Capillary refill time < 2 detik
 KGB : Tidak teraba pembesaran, Nyeri tekan (-)
 Columna Vertebralis : Lurus di tengah, Nyeri tekan (-)
PEMERISAAN FISIK (2)
PEMERIKSAAN KEPALA
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

PEMERIKSAAN LEHER
 JVP : 5-2 cmH2O

PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.
 Palpasi :Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 1 jari lateral
midklavikula sinistra
 Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dekstra
 : Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula
sinistra
: Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis
sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-)
PEMERISAAN FISIK (3)
PEMERIKSAAN PARU
 Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
 Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : Suara napas vesikular +/+ ; Ronki -/- ; Wheezing -/-.

PEMERIKSAAN ABDOMEN
 Inspeksi : Buncit (+)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
 Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen
 Auskultasi : BU (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

 Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing fingers -/-.
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (1)
RANGSANGAN MENINGEAL
Pemeriksaan Kanan Kiri
Kaku kuduk -
Laseque < 700 > 700
Laseque menyilang - -
Kernig > 1350 > 1350
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -

PENINGKATAN TIK
 Muntah proyektil (-) , penurunan kesadaran (-),
papil edema (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (2)
SARAF – SARAF KRANIAL
 N.I
Normosmia/normosmia
 N.II
 Acies Visus : D 2/60 & S 2/60
 Visus Campus : Baik D & S
 Lihat warna : Baik D & S
 Funduskopi : Normal
 N. III,IV dan VI
 Kedudukan bola mata : Ortoposisi/ortoposisi
 Pergerakan bola mata : Baik kesegala arah
 Eksoftalmus : -/-
 Nistagmus : -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (3)

 N. III,IV dan VI  N. V
Pupil Cab. Motorik
 Isokor, bulat, Ø Baik D & S
3mm/3mm Cab. Sensorik
 RCL +/+ o Opthalmicus : +/+
 RCTL +/+ o Maksilaris : +/+
 Akomodasi +/+
o Mandibularis : +/+
 Konvergensi +/+
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (4)
 N. VII  N. IX, X
 Motorik orbitofrontal : +/+  Motorik : Baik D & S
 Motorik orbikularis : Deviasi  Sensorik : Baik D & S
ke kiri  N. XI
 Pengecap lidah : +/+  Mengangkat bahu : +/+
 N.VIII  Menoleh : +/+
 Vestibular : Vertigo -/-,  N. XII
nistagmus -/-  Pergerakan lidah :
 Koklear : Tuli konduktif -/-, Lidah kontraksi: deviasi ke
Tuli perspektif -/-. kanan
Lidah istirahat : deviasi ke
kiri
 Atrofi -/-, fasikulasi -/-, tremor -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (5)

SISTEM MOTORIK TROFIK

Eutrofik
4444 5555
3333 5555 TONUS
Normotonus
Ekstremitas atas dan bawah
dari proksimal-distal
SISTEM SENSORIK
GERAKAN  Propioseptif : Rasa gerak dan
INVOLUNTER sikap dextra
terganggu
Tremor -/-, chorea -/-,
 Ekstroseptif : Hemihipestesi
atetose -/-, mioklonik dextra
-/-, tics -/-
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (6)

FUNGSI SEREBELAR FUNGSI LUHUR

 Ataxia :-  Astereognosia : (-)
 Disdiadokokinesis : -  Apraksia : (-)
 Jari-jari :-  Afasia : (-)
 Jari-hidung :-
 Tumit-lutut :- FUNGSI OTONOM
 Rebound :-  Miksi : Baik
phenomenon  Defekasi : Baik
 Hipotoni :-  Sekresi : Baik
keringat
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (7)

REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS

 Kornea : +/+  Hoffman tromer : -/-
 Berbangkis : +/+  Babinski : -/-
 Faring :+  Chaddok : -/-
 Biceps : +2/+2  Gordon : -/-
 Triceps : +2/+2  Schaeffer : -/-
 Radius : +2/+2  Klonus otot : -/-
 Dinding perut : +/+  Klonus tumit : -/-
 Otot perut : +/+
 Lutut : +2/+2 KEADAAN PSIKIS
 Cremaster : Tidak  Intelegensia : Baik
dilakukan  Tanda regresi : (-)
 Sfingter ani : Tidak  Demensia : (-)
dilakukan
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.2–17.3 g/dl 11,0 g/dl
Hematokrit 33-45% 34 %
Leukosit 5.0-10.0 ribu/ul 7,2 ribu/ul
Trombosit 150-440 ribu/ul 231 ribu/ul
Eritrosit 4.40-5.90 juta/ul 4,32 juta/ul
LED 0,0-10,0 mm/jam 5,0 mm/jam
VER/HER/KHER/RDW
VER 80.0-100.0 fl 82,0 fl
HER 26.0-34.0 pg 27,9 pg
KHER 32.0-36.0 g/dl 33,1 g/dl
RDW 11.5-14.5% 13,1%
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
0-34 U/l 18 U/l
SGOT
0-40 U/l 16 U/l
SGPT
FUNGSI GINJAL
20-40 mg/dl 14 mg/dl
Ureum Darah
0,6-1,5 mg/dl 0,7 mg/dl
Creatinin Darah
DIABETES
GLUKOSA DARAH SEWAKTU
131 mg/dl
Glukosa darah
70-140 mg/dl
puasa
ELEKTROLIT
Natrium 70-140 mg/dl 139 mmol/l
Kalium 3,10-5,10 mmol/l 3,90 mmol/l
Clorida 95-108 mmol/l 107 mmol/l
 PEMERIKSAAN RONTGEN
THORAX
 Jantung:
Kedua sinus dan diafragma baik
 Ada elongasi aorta
 Apeks tertanam
 CTR 50 %
 Paru:
 Kadua hilus tidak menebal
 Corakan bronkovaskular normal
 Tulang-tulang dan soft tissue baik
 Kesan:
 Jantung : Kardiomegali
 Pulmo : Normal
PEMERIKSAAN CT-SCAN
Kesan:
Infark kecil parietal
bilateral
RESUME (1)
Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan lengan
dan tungkai kanan sulit digerakkan mendadak sejak ± 17 jam
sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Awalnya ± pukul 06.00 WIB
Saat pasien bangun dari tidur, pasien merasa baal dan berat pada
lengan dan tungkai kanan sehingga sulit digerakkan untuk kekamar
mandi, bicara pelo (-), mulut mencong (-) dan pasien masih bisa
berjalan sendiri. Pasien merasa keluhannya semakin berat pada
lengan dan tungkai kanan. Sekitar ± pukul 12.00 WIB, pasien
merasa lengan dan tungkai kanan mulai bisa digerakkan namun
terasa lebih lemah dibandingkan kaki sebelahnya, pasien masih
bisa berjalan sendiri tetapi saat berjalan, kaki kanan tampak
menyeret. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUP Fatmawati ±
pukul 23.00 WIB. Saat turun dari mobil, mendadak pasien merasa
lemas pada lengan dan tungkai kanan sehingga pasien harus
dipapah untuk berjalan, bicara pelo (+) dan mulut mencong (+).
RESUME (2)
 Sakit kepala (-), muntah menyembur dengan atau tanpa didahului mual (-),

demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-), penglihatan dobel (-), sering

tersedak (-), kesulitan menelan (-), Tremor (+) pada tangan kanan, Baal

sesisi (+), Kelemahan sesisi (+), Tidak terdapat gangguan BAB dab BAK.

 RPD: Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), riwayat stroke (-), penyakit paru (-),

penyakit jantung (-), riwayat trauma (-), riwayat tumor atau keganasan (-),

asma (-), alergi (-)

 RPK: Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke, penyakit paru (-), penyakit

jantung (-).
RESUME (3)
Pemeriksaan Fisik:
 Status generalis
 KU/Kes : TSS/CM, E4M6V5
 Tekanan darah : Kanan: 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 37,2oC
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Leher : KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
JVP 5-2 cmH2O
 Jantung : Dalam batas normal
 Paru-paru : Dalam batas normal
 Abdomen : Dalam batas normal
 Ekstremitas : Dalam batas normal
RESUME (4)
 Status Neurologis
 Pupil : Bulat, isokhor, Ø 3mm/ 3 mm, RCL +/+, RCTL
+/+
 TRM : KK (-), >70o/>70o , >135o/>135o
 Peningkatan TIK : (-)
 Nervus cranialis: Parese N. VII dextra dan N. XII dextra tipe
UMN
 Motorik : Hemiplegia dextra
 Sensorik : Hemihipestesi dextra
 Fungsi cerebellar : TVD
& koordinasi
 Fungsi luhur : Baik
 Fungsi otonom : Baik
 Refleks fisiologis : (+)
 Refleks patologis : (-)
 Keadaan psikis : Baik
 RESUME (5)
Pemeriksaan Penunjang:
 Laboratorium
Hiperglikemi
 Foto thorax
 Jantung: Kardiomegali
 Pulmo : Normal

 CT-SCAN
Infark di periventrikel lateralis lobus temporalis sinistra
dan parietalis sinistra
DIAGNOSIS KERJA
 Diagnosis klinis:
 Parese N. VII dan XII dextra sentral
 Hemiparesis dextra
 Parkinson Disease
 DM tipe II

 Diagnosis etiologi:
CVD Stroke Iskemik : Trombosis
 Diagnosis topis:
Subcortex
PENATALAKSANAAN
 Medikamentosa:
 Asering 500 cc /12jam
 Asprin 80 mg 1x 1
 Citicolin 2 x 500 mg IV
 Simvastatin 1 x 10 mg
 Vitamin B1, B6, B12, asam folat, Fe 1 x 1 tab

 Non-medikamentosa:
 Rehabilitasi medik: fisioterapi pasif sedini
mungkin, fisioterapi aktif bila sudah stabil
PROGNOSIS
 Ad Vitam : Dubia ad bonam
 Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam