BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN
Seorang wanita yang pernah menjalani operasi sesar jika hamil lagi mempunyai 2
pilihan persalinan yaitu operasi sesar lagi atau persalinan pervaginam (vaginal birth after
cesarean section atau yang disebut VBAC). Selama bertahun-tahun, uterus yang
memiliki jaringan parut dianggap merupakan kontraindikasi untuk melahirkan normal
karena kekhawatiran untuk terjadinya ruptura uteri. Menurut panduan yang dikeluarkan
oleh American College of Obstetricians and Gynecologists, wanita yang memiliki
riwayat seksio sesarea dua kali atau riwayat operasi rahim sebelumnya dapat diberikan
kesempatan memilih persalinan pervaginam.
Seksio sesarea merupakan salah satu operasi tertua dan terpenting di bidang
obstetri. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah kematian janin maupun ibu sehubungan
dengan adanya bahaya atau komplikasi yang akan terjadi bila persalinan dilakukan
pervaginam. Kemajuan di bidang kedokteran yang demikian pesat dan semakin baiknya
kualitas ahli obstetri menjadikan tindakan seksio sesarea lebih aman dan penggunaannya
makin meluas. Perkembangan ini pada akhirnya akan meningkatkan frekuensi seksio
sesarea yang pada gilirannya juga akan meningkatkan pula angka bekas seksio sesarea.
Cragin pada New York Medical Journal tahun 1916 "once a cesarean always a
cesarean", bahwa sekali seksio sesarea maka persalinan berikutnya juga dengan cara
seksio sesarea. Kebijakan ini berasal dari kekhawatiran akan terjadinya ruptura uteri pada
bekas luka seksio sesarea sebelumnya. Memang risiko ruptura ini akan lebih besar terjadi
bila jenis operasi yang digunakan adalah seksio sesarea klasik (irisan vertikal). Tetapi
apabila jenis operasi secara seksio sesarea transperitonealis profunda (SCTP), maka
kemungkinan ruptura uteri jauh berkurang. Wanita yang sebelumnya telah melakukan
seksio sesarea lebih dari satu kali juga memiliki resiko ruptur rahim yang lebih besar.
Kemungkinan kejadian ruptura uteri dengan irisan klasik adalah 10 kali dibanding irisan
transversal rendah. Dengan sepertiga dari ruptura parut sayatan klasik terjadi waktu
kehamilan, sedang pada irisan transversal rendah umumnya terjadi saat persalinan.
Wanita yang telah melakukan persalinan vagina sebelumnya selain seksio sesarea
biasanya memiliki kemungkinan keberhasilan VBAC lebih tinggi. Pengamatan ini
mulanya ditemukan secara kebetulan pada pasien-pasien dengan riwayat seksio sesarea
yang datang sudah dalam persalinan, yang tadinya direncanakan untuk dilakukan seksio
sesarea ulang, namun ternyata dapat melahirkan pervaginam sebelum operasi dikerjakan.
Kenyataan juga menunjukkan bahwa jika ruptura uteri terjadi pada bekas luka seksio
sesarea segmen bawah rahim, maka bahaya yang ditimbulkan tidaklah sehebat jika terjadi
pada irisan vertikal (seksio sesarea klasik).
Sejak tahun 1980-an banyak artikel maupun tulisan yang menyongsong
diusahakannya persalinan pervaginam pasca seksio sesarea atau "trial of scar" (vaginal
birth after cesarean). The American College of Obstetrician and Gynecologist secara
resmi menganjurkan kebijakan "trial of scar" dalam kondisi-kondisi yang layak. Pada era
akhir abad ke-20 jika tidak ada indikasi yang berulang maka persalinan pada bekas seksio
sesarea satu kali tidak lagi harus dikelola dengan seksio sesarea elektif. Perubahan
kebijakan ini dipicu oleh keinginan untuk menekan tingginya angka seksio sesarea yang
cenderung terus meningkat dan pada awal tahun 1990-an telah mencapai angka 30%. Di
Amerika Serikat indikasi dilakukannya seksio sesarea pada multipara terbanyak adalah
riwayat seksio sesarea sebelumnya, padahal bukti medis pada waktu ini menunjukkan
bahwa lebih dari 70% wanita hamil dengan riwayat seksio sesarea dapat melahirkan
pervaginam. Di samping itu beberapa publikasi melaporkan adanya komplikasi yang
terjadi selama pelaksanaan upaya partus pervaginam pasca seksio sesarea. Publikasi
tersebut mengingatkan bahwa upaya partus pervaginam pada riwayat seksio sesarea
sebelumnya merupakan prosedur yang relatif aman, tetapi tidak berarti upaya itu bebas
resiko. Seksio sesarea hendaknya tidak dilakukan atas dasar rutinitas belaka akan tetapi
harus berdasarkan pertimbangan klinis yang cermat.

II. DEFINISI
VBAC (Vaginal Birth After C-Section) ialah proses persalinan per vaginam yang
dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada kehamilan
sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim (misalnya satu ataupun
lebih miomektomi intramural). Seksio sesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan
membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut.
III. EPIDEMIOLOGI
Kejadian persalinan pada pasien pasca bedah caesar dikemukakan oleh beberapa
penulis berbeda-beda. Di Amerika makin lama angka persalinan bedah caesar bertambah
yakni dari 1 dalam 20 kelahiran hidup di tahun 1970, menjadi 1 dalam 4 kelahiran hidup
sejak tahun 1986. Di Asia sangat bervariasi, berkisar antara 4.8% di India dan 26.6% di
daratan Cina. Di Indonesia angka persalinan bedah caesar di 12 rumah sakit pendidikan
berkisar antara 2.1%-11.8%.
Analisis dari statistik nasional menunjukkan peningkatan 48% tingkat persalinan
bedah caesar dari tahun 1980 sampai tahun 1985 yang berhubungan dengan persalinan
bedah caesar sebelumnya. Sebagian indikasi yang umum dikerjakan berturut-turut adalah
distosia, bekas bedah caesar, presentasi sungsang, dan gawat janin.
National Institutes of Health merekomendasikan bila tidak ada komplikasi maka
wanita hamil dengan pasca bedah caesar transversal rendah mendapat kesempatan
persalinan pervaginam. Pada tahun 1988 ACOG (American College of Obstetricians and
Gynecologists) Committe on Obstetrics menyatakan konsep rutin persalinan bedah caesar
ulang dilakukan atas indikasi yang rasional dan wanita dengan riwayat 2 kali atau lebih
bedah caesar sebelumnya dengan insisi transversal rendah bisa mendapatkan kesempatan
persalinan pervaginam asal tidak ada kontraindikasi.

IV. PATOFISIOLOGI PARUT

Memberi kesempatan persalinan pervaginam pada pasien hamil pasca bedah
caesar telah banyak dianut, dan ini membawa konsekuensi pada keadaan dinding perut
dan rahim akibat pembedahan caesar dahulu. Problema utama suatu hasil pembedahan
adalah mengenai penyembuhan luka. Sehingga harus pula kita perhatikan berbagai faktor
yang mempengaruhi proses penyembuhan luka.
Berapa peneliti, seperti Williams (1921) menyatakan bahwa uterus sembuh
dengan regenerasi serabut-serabut otot, tidak dengan pembentukan jaringan parut.
Pendapat ini didasarkan hasil pemeriksaan histologik pada tempat insisi dan 2
pengamatan penting. Pertama, bahwa pada pemeriksaan pandang sebelum uterus dibuka
pada saat bedah caesar ulang biasanya tidak ditemukan bekas irisan pertama, atau paling
banyak hanya dijumpai suatu parut berbentuk garis yang hampir tak terlihat. Kedua, bila
uterus diangkat setelah melakukan fiksasi seringkali tak dijumpai parut atau hanya
terlihat suatu cekungan dangkal vertikal pada permukaan dalam dan luar dinding depan
uterus tanpa adanya jaringan parut diantaranya.
Schwarz dkk (1938) menyatakan bahwa penyembuhan luka pada uterus hamil
terjadi dengan cara pembentukan jaringan ikat. Proses ini berjalan sebagai berikut yaitu
setelah dilakukan sayatan maka antara kedua sisi luka timbul eksudat, pembentukan dan
deposit fibrin, proliferasi dan infilrasi fibroblast, kemudian terbentuklah jaringan parut.
Jaringan parut kemudian menarik kedua sisi otot sehingga hampir tidak tampak lagi
jaringan parutnya.
Penyembuhan luka pada uterus adalah unik. Sayatan yang dilakukan adalah
sayatan pada suatu dinding organ yang terdiri dari otot halus. Atau ada pula sayatan pada
tempat yang sebagian besar terdiri atas jaringan ikat. Disini ada faktor mekanik berupa
kontraksi dan retraksi yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Badan uterus akan
mengecil 1/4- 1/5 dari ukuran semula. Suatu sayatan longitudinal sepanjang 10 cm akan
cepat mengecil membentuk parut sepanjang 2 cm. Sayatan pada segmen bawah rahim
akan mengecil lebih lambat. Pada kehamilan berikutnya serabut-serabut otot mengalami
pemanjangan dan perubahan konsistensi. Daerah jaringan parut relatif statis, konsistensi
jaringan parut mengalami perubahan menjadi lebih lunak mirip dengan perubahan yang
dialami jaringan fibromuskular servik dikala awal persalinan. Perubahan tampak nyata
pada miometrium tidak pada jaringan fibrous parut.
Perlu diperhatikan juga resiko terjadinya perlengketan. Ini tampak lebih nyata
pada pasien yang dilakukan pengirisan dinding perut secara membujur daripada yang
melintang (pfanenstiel). Irion (1996) dari penelitiannya menyatakan bahwa tidak ada
perbedaan bermakna terjadinya perlengketan, lama penyembuhan, serta resiko ileus pasca
bedah antara yang dilakukan penutupan peritoneum viserale-parietale dengan yang tidak.
Sedangkan Staek (1994) mendapatkan resiko perlengketan yang bermakna pada yang
dilakukan penutupan peritoneum viserale-parietale dibanding yang tidak. Dan umumnya
dianjurkan untuk melakukan omentum di dinding depan uterus untuk mengurangi resiko
perlengketan dengan dinding perut.
Beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah kebutuhan
oksigen jaringan, suhu, adanya proses infeksi, kerusakan jaringan, antiseptik, sirkulasi
darah dan limfe, tempat yang bergerak. Tindakan aseptik bukanlah jaminan untuk
mencegah timbulnya infeksi, tetapi lebih dari itu persiapan tindakan bedah yang baik,
keadaan umum dan imunitas penderita, pencegahan perdarahan dan syok, serta seleksi
penderita yang memadai turut memengaruhi keberhasilan.
Pemeriksaan jaringan parut oleh sebagian dokter kebidanan dilakukuan secara
rutin dengan mencatat integritas jaringan parut lama dengan palpasi setelah persalinan
pervaginam, namun menurut sebagian dokter lain eksplorasi uterus semacam ini
dirasakan tidak diperlukan. Saat ini, tidak diketahui apa efek dokumentasi suatu jaringan
parut asimptomatik pada reproduksi atau rute persalinan selanjutnya. Namun, terdapat
kesepakatan umum bahwa harus dilakukan perbaikan bedah terhadap jaringan parut yang
terbuka hanya jika dijumpai perdarahan yang signifikan. Pemisahan asimptomatik
umumnya tidak memerlukan laparatomi eksplorasi dan perbaikan.

V. RUPTUR UTERUS PADA PERSALINAN PASCA BEDAH CAESAR

Ruptur uterus secara anatomis dibedakan menjadi ruptura uteri komplit

(symptomatic rupture) dan dehisens (asymptomatic rupture). Pada ruptur uteri komplit
terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa robekan hingga lapisan serosa uterus dan
membran khorioamnion. Sedangkan dehisens terjadi robekan jaringan parut uterus tanpa
robekan lapisan serosa uterus dan tidak terjadi perdarahan.
Ruptur uterus mengacu kepada pemisahan insisi uterus lama disertai
ruptur membran janin sehingga rongga uterus dan rongga peritoneum berhubungan.
Seluruh atau sebagian dari janin atau plasenta menonjol ke dalam rongga peritoneum.
Pada dehisens uterus, membran janin utuh dan janin atau plasenta, atau keduanya, tidak
keluar ke dalam rongga peritoneum ibu.
Ruptur uterus umumnya bermanifestasi sebagai deselerasi memanjang
denyut jantung janin, bradikardi, atau dapat hilang sama sekali. Kurang dari 10 % wanita
yang mengalami ruptur uterus mengalami nyeri dan perdarahan sebagai temuan utama.
Temuan klinis lain yang berkaitan dengan ruptur uterus adalah iritasi diafragma akibat
hemoperitoneum dan tidak diketahuinya tinggi janin yang terdeteksi sewaktu
pemeriksaan dalam. Beberapa wanita mengalami penghentian kontraksi setelah ruptur.
Penatalaksanaan ruptur uterus antara lain adalah sesar darurat atas indikasi
gawat janian, terapi pendarahan ibu, dan perbaikan defek uterus atau histerektomi jika
perbaikan dianggap tidak mungkin.
Angka ruptur uterus pada wanita dengan riwayat insisi vertikal yang tidak
meluas hingga ke fundus masih diperdebatkan. American College of Obstetricians and
Gynecologists (1999) menyimpulkan bahwa bukti ilmah masih inkonsisten atau terbatas,
wanita dengan insisi vertikal di segmen bawah uterus yang tidak meluas ke fundus dapat
menjadi kandidat untuk VBAC. Sebaliknya, riwayat insisi uterus klasik atau berbentuk T
dianggap kontraindikasi untuk VBAC. Namun, berdasarkan indikasi insisi vertical saat
ini, hanya sedikit insisi yang tidak meluas hingga ke segmen aktif. Dalam
mempersiapkan laporan operasi setelah insisi uterus vertical jenis apapun, perlu
didokumentasikan secara pasti luas jaringan parut dengan suatu cara yang tidak dapat
disalahartikan oleh dokter berikutnya.

Angka Ruptur Uterus Berdasarkan Jenis dan Lokasi Insisi Uterus Sebelumnya

Tipe insisi uterusPerkiraan ruptur (%)

Klasik 4-9
Bentuk T 4-9
Vertikal rendah 1-7
Tranversal rendah 0.2-0.5

American College of Obstetricians and Gynecologists : Vaginal birth after previous

caesarean delivery.

Secara umum, angka terendah kejadian ruptur dilaporkan untuk insisi tranversal
rendah dan tertinggi untuk insisi yang meluas hingga ke fundus-insisi klasik. Hal ini
disebabkan oleh karena luka pada segmen bawah uterus yang menyerupai daerah uterus
yang lebih tenang dalam masa nifas dapat sembuh dengan baik, sehingga parut lebih
kuat. Angka ruptur uterus juga dilaporkan tinggi (sekitar 8%) pada wanita dengan riwayat
sesar dan malformasi uterus unikornuata, bikornuata, didelfis, dan septata.
Wanita yang pernah mangalami ruptur uterus lebih besar kemungkinannya
mengalami kekambuhan. Mereka yag rupturnya tebatas di segmen bawah memiliki resiko
kekambuhan sekitar 6% pada persalinan selanjutnya, sedangkan mereka yang rupturnya
mencakup uterus atas memiliki resiko kekambuhan sekitar 1 dalam 3.
 Ruptur uteri pada luka bekas seksio sering sukar sekali didiagnosis. Tidak ada
gejala-gejala yang khas seperti ruptura pada rahim yang utuh. Mungkin hanya ada
perdarahan yang lebih dari perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada daerah
bekas luka. Oleh karena itu, ruptura semacam ini disebut “silent rupture” (ruptura yang
tenang atau tidak terjadi robekan secara mendadak). Gambaran klinisnya sangat berbeda
dengan gambaran klinis ruptura uteri pada uterus yang utuh. Hal ini disebabkan oleh
ruptura yang biasanya pada luka bekas seksio terjadi sedikit demi sedikit penipisan
jaringan di sekitar bekas luka untuk akhirnya terpisah sama sekali dan terjadilah ruptur
uteri, lagi pula perdarahan pada ruptur bekas luka seksio sesarea profunda terjadi
retroperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala perangsangan peritoneum.
Ruptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada
VBAC, meskipun kejadiannya kecil, tapi dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas
bagi ibu dan janin. Untuk menghindari terjadinya komplikasi ini, kita harus dapat
mengenali faktor risiko yang terdapat pada pasien sebelum dilakukannya VBAC. Adapun
faktor risiko itu adalah :

Riwayat Persalinan , meliputi :

a. Jenis parut (tipe insisi operasi sebelumnya)

The incision made in the uterine wall for a cesarean birth may be low transverse, low vertical, or high vertical. The type of incision
made in the skin may not be the same type of incision made in the uterus.

Insisi transversal rendah risikonya, 0,2-1,5% , insisi vertikal rendah resikonya 1-

7% dapat dipertimbangkan untuk VBAC, sedangkan insisi klasik (vertikal tinggi)
resikonya sebesa 4-9% dan tidak direkomendasikan untuk VBAC, T-shaped resikonya 4-
8% tidak direkomendasikan untuk VBAC.
b. Cara penjahitan uterus pada operasi sebelumnya

Memang masih menjadi kontroversi tersendiri, beberapa penelitian mengatakan

tidak ada perbedaan risiko ruptur uteri pada penjahitan secara single atau double layer,
tetapi ada pula yang mengatakan bahwa penjahitan single layer berisiko 4 kali lipat
mengalami ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dibandingkan double layer.

c. Jumlah SC sebelumnya
Risiko ruptur uterus meningkat seiring dengan jumlah insisi sebelumnya. Secara
spesifik, terjadi peningkatan sekitar tiga kali lipat resiko ruptur uterus pada wanita yang
mencoba melahirkan per vaginam dengan riwayat dua kali sesar dibandingkan dengan
riwayat satu kali sesar. American College of Obstetricians and Gynecologists mengambil
posisi bahwa wanita dengan riwayat dua kali sesar transversal-rendah dapat dijadikan
kandidat untuk VBAC.

d. Riwayat persalinan pervaginam

Suatu penelitian yang sangat besar menunjukkan efek protektif yang signifikan
dari riwayat persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea satu kali, dan mungkin
merupakan faktor protektif juga pada bekas seksio sesarea dua kali. Penelitian kohort
yang besar oleh Zelop dkk. menemukan bahwa riwayat persalinan pervaginam pada bekas
seksio sesarea menurunkan resiko terjadinya ruptur uterus. Ruptur 1,1% terjadi pada
wanita tanpa riwayat persalinan pervaginam dan hanya 0,2% pada wanita yang pernah
mengalami persalinan pervaginam setelah seksio sesarea.

e. Interval persalinan
Shipp dkk. menyatakan bahwa waktu yang pendek antara seksio sesarea
dan percobaan persalinan pervaginam berikutnya dapat meningkatkan resiko terjadinya
ruptur uterus karena tidak tersedia waktu yang adekuat untuk penyembuhan luka. Wanita
dengan interval persalinan kurang dari 18 bulan, mempunyai resiko 2,3% dibandingkan
dengan yang intervalnya lebih dari 18 bulan yaitu 1%.

f. Demam post partum setelah SC

Deman post partum SC merupakan suatu predisposisi penyembuhan luka yang
jelek dan pada beberapa tempat hal ini merupakan kontraindikasi untuk dilakukannya
VBAC.

g. Indikasi Sesar Sebelumnya

Angka keberhasilan untuk percobaan persalinan sedikit banyak bergantung pada
indikasi sesar sebelumnya. Angka keberhasilan agak meningkat jika sesar sebelumnya
dilakukan atas indikasi presentasi bokong atau distress janin dibandingkan jika
indikasinya adalah distosia. Faktor prognostik yang paling mendukung adalah riwayat
pelahiran pervaginam.

h. Sterilisasi Elektif
Keinginan untuk sterilisasi permanen pada seorang wanita dengan riwayat sesar
bukan merupakan indikasi untuk mengulang sesar karena morbiditas akibat persalinan
pervaginam dan ligasi tuba pascapartum jauh lebih kecil daripada morbiditas akibat sesar
berulang.

Faktor Ibu

a. Umur
Suatu studi oleh Shipp dkk menyatakan bahwa usia diatas 30 tahun
mungkin berhubungan dengan kejadian ruptur yang lebih tinggi.

b. Anomali uterus
Terdapat kejadian ruptur yang lebih tinggi pada wanita dengan anomali uterus.
Karakteristik kehamilan saat ini

a. Makrosomia
Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan meningkatnya berat badan
janin karena terjadinya distensi uterus.

b. Kehamilan ganda
Hanya satu penelitian mengenai hal ini dan ternyata dari 92 wanita, tidak
terjadi ruptura uteri.

c. Ketebalan segmen bawah uterus (SBU)

Ketebalan SBU dapat diperiksa dengan USG. Risiko terjadinya ruptur 0% bila
ketebalan SBU > 4,5 mm; 0,6% bila 2,6-3,5 mm dan 9,8% bila tebalnya < 2,5 mm

d. Malpresentasi
Flamm dkk. melaporkan tidak terjadi ruptur pada 56 pasien yang dilakukan versi
luar pada presentasi bokong saat hamil aterm, namun karena tidak ada data yang definitif,
prosedur ini mungkin bisa berhubungan dengan terjadinya ruptur uterus.

VI. KEBERHASILAN VBAC

Angka keberhasilan partus pervaginam sekitar 60 – 80 %, dengan komplikasi
yang dapat terjadi adalah ruptura uteri (rahim robek) sekitar 0,5 – 1,5 %, histerektomi
(operasi pengangkatan rahim), cedera operasi, dan infeksi sehingga dapat menyebabkan
meningkatnya angka kesakitan dan kematian ibu dan janin. Angka keberhasilan VBAC
bergantung pada indikasi seksio sesarea sebelumnya. Jika indikasi operasi sebelumnya
karena faktor menetap seperti panggul sempit, jelas tidak boleh melakukan VBAC.
Tetapi VBAC sering berhasil jika indikasi operasi sebelumnya adalah presentasi bokong,
fetal distress, partus tak maju atau partus macet. Pada partus tak maju, VBAC akan
mempunyai keberhasilan lebih tinggi jika operasi sebelumnya dilakukan pada pembukaan
lebih dari 5 cm.
Hoskins dan Gomez (1997) menganalisis angka kejadian VBAC pada 1917
wanita dalam kaitannya dengan besar pembukaan serviks yang dicapai sebelum
dilakukan seksio sesarea sebelumnya atas indikasi distosia. Angka keberhasilan VBAC
adalah 67% untuk yang seksio sesarea pada pembukaan servik 5 cm atau kurang, dan
73% untuk pembukaan 6-9 cm. Angka keberhasilan VBAC turun menjadi 13% apabila
distosia didiagnosis pada kala dua persalinan.
Untuk menentukan keberhasilan persalinan pervaginam setelah seksio sesaria
(VBAC) dalam suatu penelitian observasional yang melibatkan 5022 pasien, Bruce L.
Flamm, MD dan Ann M. Geiger, PhD membuat Admission Scoring System berikut:
No. Kriteria Nilai
1 Usia dibawah 40 tahun 2
2 Riwayat persalinan pervaginam:
- sebelum dan setelah seksio sesarea 4
- setelah seksio sesarea pertama 2
- sebelum seksio pertama 1
- Belum pernah 0
Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan
3 1
persalinan
4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit
- > 75% 2
- 25 – 75 % 1
- < 25% 0
5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit ≥ 4 cm 1

Interpretasi:

Nilai 0 – 2 : 49% kemungkinan persalinan pervaginam

Nilai 3 – 8 : 50 – 94% kemungkinan persalinan pervaginam

Nilai 8 – 10: 95% kemungkinan persalinan pervaginam.

(Dikutip dari: Klein GH. Commentary and review: vaginal birth after cesarean delivery:
an admission scoring system).

VII. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI VBAC

Rekomendasi American College of Obstetricians and Gynecologists (1999) untuk

Pemilihan Kandidat Persalinan per Vaginam Setelah Sesar (VBAC)

Kriteria seleksi

1. Riwayat satu atau dua seksio sesarea dengan insisi transversal rendah
 2. Panggul secara klinis lapang
3. Tidak ada jaringan parut uterus lain atau riwayat ruptur
4. Tersedia dokter selama persalinan aktif yang mampu memantau persalinan dan
melakukan sesar darurat (dalam waktu 30 menit)
5. Ketersediaan anestesi dan petugasnya untuk sesar darurat

Beberapa persyaratan lainnya antara lain :

1. Tidak ada indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini seperti janin lintang,
sungsang, bayi besar, plasenta previa.
2. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea
sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan).
3. Pasien sesegera mungkin untuk dirawat di RS setelah terdapat tanda-tanda
persalinan.
4. Tersedia darah untuk transfusi.
5. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya
6. Usia kehamilan cukup bulan ( 37 minggu – 41 minggu ).
7. Presentasi belakang kepala ( verteks ) dan tunggal
8. Ketuban masih utuh atau sudah pecah tak lebih dari enam jam
9. Tidak ada tanda-tanda infeksi
10. Janin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan Doppler atau NST.

Kontraindikasi Mutlak

1. Seksio sesarea terdahulu adalah seksio korporal ( klasik ).

2. Adanya APB ( Ante Partum Bleeding ) oleh sebab apapun.

3. Terbukti bahwa seksio sebelumnya adalah karena CPD

( Cephalo Pelvic Dysproportion).

4. Malpresentasi atau malposisi.

5. Bayi besar ( makrosomia ).

6. Seksio sesaria lebih dari satu kali.

 7. Kehamilan post term ( > 42 minggu ) dengan pelvic score

rendah.

8. Terdapat tanda-tanda hipoksia intrauterin ( dari frekuensi

bunyi jantung janin, NST ataupun CST ).

Kontraindikasi Relatif

1. Kehamilan kembar / gemeli

2. Hipertensi dalam kehamilan, termasuk preeklamsia.

3. Seksio terdahulu pasien dirawat lebih dari kewajaran ( > 7 hari )

4. Terdahulu adalah operasi miomektomi multipel.

VIII. MANFAAT VBAC

1. Menghindari bekas luka lain pada rahim, mengingat jika

ibu ingin hamil lagi maka resiko masalah pada kehamilan berikutnya lebih sedikit.
2. Lebih sedikit kehilangan darah dan lebih sedikit
memerlukan tranfusi darah.
3. Resiko infeksi pada ibu dan bayi lebih kecil.
4. Biaya yang dibutuhkan lebih sedikit sedikit.
5. Waktu pemulihan pasca melahirkan lebih cepat pada ibu.
 BAB II
KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 29 Tahun
Paritas : G2P1A0
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Suami : Tn. S
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : kadirejo triwidadi bantul
Tanggal masuk : 15 februari 2011, pukul : 09.30
No.RM : 307243

II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama :
Kenceng-kenceng teratur sejak 6 jam yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien kiriman masuk lewat IGD dengan keterangan G2P1A0 hamil 39 minggu,
riwayat SC 4 tahun yang lalu dengan kenceng-kenceng. Pasien merasa hamil 9 bulan dan
mengeluh kenceng-kenceng sering dan teratur, tidak keluar lendir darah, air kawah belum
pecah. Riwayat SC 4 tahun yang lalu atas indikasi letak sungsang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit Asthma, Jantung, Hipertensi, Diabetes Melitus disangkal pasien.
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit Asthma, Jantung,
Hipertensi, dan Diabetus Mellitus
e. Riwayat Haid :
Hari Pertama Haid Terakhir : 15-05-2010
Hari Perkiraan Lahir : 22-02-2011
Umur Kehamilan : 39 minggu
f. Riwayat Obstetri :
Anak I : perempuan, 4 tahun, BBL 2900 gr, SC a/i letak lintang, di RS PKU.
Anak II : hamil ini.
g. Riwayat Keluarga Berencana ( KB ) : belum pernah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Baik, compos mentis, tidak anemis.
Tinggi badan : 151 cm.
Berat badan : 57 kg
b. Vital Sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Suhu : 36,50 C
Respirasi : 18 x/menit
c. Status Generalis
Kepala : conjunctiva anemis (-/-), pupil isokor, lidah kering (-).
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid.
Thorax : pernapasan kanan dan kiri simetris, retraksi (-)
 Jantung : S1-S2 reguler, bising (-)
Paru : vesikuler +/+, wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen : terdapat luka bekas operasi, perut membesar sesuai umur kehamilan.
Ekstremitas : Tidak ada gangguan gerak dan oedema.
d. Status Obstetrik
Pemeriksaan Luar:
Inspeksi : abdomen membuncit sesuai umur kehamilan, tampak striae
gravidarum, tampak luka bekas operasi SC irisan pfaneinsteil.
Palpasi : janin tunggal, memanjang, preskep.
Leopold I : bokong di fundus uteri. TFU : 31 cm.
Leopold II : memanjang, punggung di kiri
Leopold III : teraba kepala tidak bisa digerakkan, sudah ada
engagement.
Leopold IV : Divergen
Auskultasi : DJJ (+) 137x/menit
Lain-lain : TBJ = 3100 gr , HIS (+) 2-3’/10-20”/s
Pemeriksaan Dalam :
Vaginal Toucher / VT :
Vulva / Urethrae tenang, Dinding vagina licin, Servik tebal lunak ditengah
terbuka 2-3 cm, selket (+), STLD (+), AK(-), preskep, kepala di H2-3

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Golongan Darah : AB
HB : 13,7 g%
AL : 7,9 ribu/ul
AT : 244 ribu/ul
HMT : 42.3 %
PPT : 12,9 detik
APTT : 30,9 detik
Control PTT : 14,3 detik
Control APTT : 33,0 detik
 HbsAg : negatif
USG : janin tunggal, memanjang, preskep, gerakan (+), DJJ (+), Plasenta di fundus
kanan, AK cukup.
V. DIAGNOSA
Sekundigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase laten dengan riwayat SC 4
tahun yang lalu.
VI. TERAPI
- observasi HIS dan DJJ
- observasi kemajuan persalinan
- evaluasi 4 jam (13.30)
VII. FOLLOW UP
Jam 13.30
Ketuban pecah , AK jernih, pasang DC.
DJJ (+) 144X/mnt HIS 2-3’/20-30”/s
PD : v/u tenang, dinding vagina licin, servik lunak tipis di tengah, pembukaan 4-5
cm, selket(-), STLD(+), AK(+), preskep, kepala turun di H2-3, UUK jam 2.

Dx : sekundigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase aktif

Tx : - observasi HIS dan DJJ
- observasi kemajuan persalinan
Jam 14.30
Ibu ingin mengejan, HIS meningkat teratur 4-5’/ 40-45”/, DJJ (+) 145x/menit
PD : v/u tenang, dinding vagina licin, servik tak teraba, pembukaan lengkap,
selket(-), STLD(+), AK(+), preskep, kepala turun di H3-4, UUK jam 12.

Dx : Kala II awal
Tx : - pimpin persalinan
- siapkan resusitasi bayi
Jam 15.00
Telah lahir bayi secara spontan pervaginam jenis kelamin perempuan,
BB=3100gr, PB=49 cm, LK=32 cm, LD=32 cm, Lila=10 cm, A/S = 6/8.
 Injeksi oxytocin 10 IU secara IM
Jam 15.05
Plasenta lahir spontan lengkap.
Perineum episiotomi mediolateral, dilakukan jahit dalam secara jelujur terkunci,
jahit luar intrakutan catgut.
Injeksi MethylErgometrin 10 IU secara IM
Perdarahan : Waktu persalinan:
kala I : (-) kala I : 6 jam
kala II : (-) kala II : 30 menit
kala III : ± 150 cc kala III : 5 menit
kala IV : ± 50 cc kala IV : 2 jam
jumlah : ± 200 cc jumlah : 8 jam 35 menit
Dx : Post partum spontan pervaginam dengan riwayat SC 4 tahun yll (VBAC)
pada P2A0H0
Tx : - Amoxicillin tab 3x500mg
- Asam Mefenamat tab 3x500mg
- SF tab 1x1
- cek Hb ( jam 21.00)
Hb post partus tgl. 15/02/2011 = 10,3 gr%
 BAB III

PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien datang dengan G2P1A0 hamil 39 minggu, janin tunggal,
presentasi kepala, TBJ : 3100 gr, DJJ 137x/menit sedang dalam persalinan kala 1 fase
laten. Nilai keberhasilan VBAC menurut Flamming :

No. Kriteria Nilai Keterangan

1 Usia dibawah 40 tahun 2 √
2 Riwayat persalinan pervaginam:
- sebelum dan setelah seksio sesarea 4 -
- setelah seksio sesarea pertama 2 √
- sebelum seksio pertama 1 -
- Belum pernah 0 √
Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan √
3 1
persalinan
4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit
- > 75% 2 -
- 25 – 75 % 1 √
- < 25% 0 -
5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit ≥ 4 cm 1 -
Total 6

Presentasi :
Perkiraan angka keberhasilan VBAC pada pasien ini adalah 50-94%, sehingga
dianjurkan untuk melakukan persalinan secara pervaginam.

BAB IV
 KESIMPULAN

Pengambilan keputusan cara persalinan pada pasien ini dengan riwayat seksio

sesarea 4 tahun yang lalu, apakah pervaginam atau perabdominam harus memperhatikan

riwayat persalinan sebelumnya, jumlah seksio sesarea sebelumnya, indikasi seksio

sesarea, jenis sayatan uterus, jahitan segmen bawah uterus, riwayat melahirkan

pervaginam, jarak antar kelahiran, riwayat demam atau penyembuhan luka operasi seksio

sesarea pada ibu, ketebalan segmen bawah uterus, taksiran berat janin, kapasitas panggul,

presentasi janin dan kesejahteraan janin sebelum keputusan untuk persalinan pervaginam

diambil. Hal ini dilakukan untuk memperkirakan resiko terjadinya ruptura uteri pada

persalinan pervaginam dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya (VBAC).

DAFTAR PUSTAKA
1. ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet
Gynecol 2004; 104:203.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists.1999. Vaginal birth after
previous cesaean delivery. ACOG Practice Bulletin #5, American College of
Obstetricians and Gynecologists, Washington DC.
3. Caughey, AB, Shipp, TD, Repke, JT, et al.1998. Trial of labor after cesarean
delivery: the effect of previous vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol; 179:938.
4. Cunningham, Mcdonald, Gant, 2005. Obstetry Williams. EGC : Jakarta.
5. Flamm BL, Geiger AM. 1997. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : an
admission scoring system. Obstet Gynecol 90 : 907-10.
6. Hoskins, IA, Gomez, JL. Correlation between maximum cervical dilatation at
cesarean delivery and subsequent vaginal birth after cesarean delivery. Obstet
Gynecol 1997; 89:591.
7. Macones, GA, Peipert, J, Nelson, DB, et al. Maternal complications with vaginal
birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol
2005;193:1656.
8. Rustam Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi dan Patologi. EGC :
Jakarta.
9. Winknjosastro, H. 1999. Ilmu Kebidanan : Ruptura Uteri pada Parut Uterus.
670-672. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta.