1.

TANDA PENCATATAN KEGIATAN PERIKANAN TPKP

A. Syarat-syarat Pembuatan TPKP

1. Foto Copy KTP

2. Pas Kecil serta Pas Kesempurnaan dari Perhubungan

3. Rencana Usaha,

4. Data Personalia permohonan,

5. Dokumentasi tehnis kapal,

6. Izin usaha/ pencatatan Usaha,

7. Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan (PHP) sesuai dengan

peraturan yang berlaku.

B. Syarat-syarat Perpanjangan TPKP

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy Dokumentasi tehnis kapal

3. Surat Tanda Pencatatan Kegiatan Perikanan ( TPKP ) yang telah habis masa

berlakunya.( jika perpanjangan )

C. Contoh surat Permohonan Pembuatan TPKP

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kab. Nunukan
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Abdullah Bin Kasim

Tempat/Tanggal Lahir : Berau, Tahun 1946

Alamat : Dsn. 03 Batulamampu RT. 10 Ds. Tj. Karang, Sebatik

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Tanda Pencatatan Kegiatan Perikanan

(TPKP) dengan data sebagai berikut :

Alat Daerah
No Nama Alamat Nama Kapal
Tangkap Penangkapan
1.

2. Dsn. 03 Batu Perairan

PMN.
3. Jepry lamampu RT. 10 Pancing Kabupaten
Bintang 6
4. Ds. Tj. Karang, Nunukan

5.

Untuk melengkapi persyaratan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP

2. Pas Kecil serta Pas Kesempurnaan dari Perhubungan

Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila data yang saya sampaikan tidak sesuai

dengan surat permohonan ini maka perizinan yang dikeluarkan dinyatakan tidak berlaku. Atas

perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Nunukan, ..........................2011
Pemohon

( ..................................)
 Kepada Yth :
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kab. Nunukan
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Tanda Pencatatan Kegiatan

Perikanan (TPKP) .

Untuk melengkapi berkas permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :

1. Rencana Usaha,

2. Data Personalia permohonan,

3. Dokumentasi teknis kapal,

4. Izin usaha/ pencatatan Usaha,

5. Pernyataan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan (PHP) sesuai

dengan peraturan yang berlaku.

Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila data yang saya sampaikan tidak sesuai

dengan surat permohonan ini maka perizinan yang dikeluarkan dinyatakan tidak berlaku. Atas

pertimbangan dan perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Nunukan, ..........................2011
Pemohon

( ..................................)
D. Contoh surat Perpanjangan TPKP

Kepada Yth :
Kepala Dinas Perikanan dan Kelautan
Kab. Nunukan
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Abdullah Bin Kasim

Tempat/Tanggal Lahir : Berau, Tahun 1946

Alamat : Dsn. 03 Batulamampu RT. 10 Ds. Tj. Karang, Sebatik

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Tanda Pencatatan Kegiatan Perikanan

(TPKP) dengan data sebagai berikut :

Alat Daerah
No Nama Alamat Usaha Nama Kapal
Tangkap Penangkapan

1.

2.

Untuk melengkapi persyaratan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dipertimbangkan dan atas perhatian serta

persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Nunukan, ..........................2011
Pemohon

( ..................................)
 Kepada Yth :
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kab. Nunukan
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Mengajukan permohonan untuk memperpanjang surat Tanda Pencatatan Kegiatan

Perikanan (TPKP) Nelayan Penangkapan.

Untuk melengkapi berkas permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy Dokumentasi teknis kapal

3. Surat Tanda Pencatatan Kegiatan Perikanan ( TPKP ) yang telah habis masa

berlakunya.( jika perpanjangan )

Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila data yang saya sampaikan tidak sesuai

dengan surat permohonan ini maka perizinan yang dikeluarkan dinyatakan tidak berlaku. Atas

pertimbangan dan perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Nunukan, .............................2011
Pemohon

( ..................................)
 2. SURAT IZIN KAPAL PENGANGKUT IKAN (SIKPI)

A. Syarat-syarat Pembuatan SIKPI

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy Pas Kecil

3. Foto Copy Sertifikat Kesempurnaan

4. Foto Copy IUP

B. Syarat-syarat Perpanjangan SIKPI

1. Foto Copy KTP Pemohon

2. Foto Copy Pas Kecil

3. Foto Copy Sertifikat Kesempurnaan

4. Foto Copy IUP

5. Salinan Sertifikat Kelayakan dan Pengawakan Kapal ( SKK )

6. Surat Pernyataan.
D. Contoh Surat Permohonan Pembuatan SIKPI

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kelautan dan
Perihal : Permohonan Pembuatan Surat Perikanan Kab. Nunukan
Izin Kapal Pengangkut Ikat (SIKPI) Di –
Nunukan

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama : :rrKKKKHHH

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :

4. Alamat Perusahaan/Kel/Perorangan :

Dengan ini mengajukan Permohonan perpanjangan Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan

(SIKPI) A.n. KM.........................................................

Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy Pas Kecil

3. Foto Copy Sertifikat Kesempurnaan

4. Foto Copy IUP

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta

persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Nunukan, ..........................2011
Pemohon

( ..................................)
E. Contoh Surat Perpanjangan SIKPI

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kelautan dan
Perihal : Permohonan Perpanjangan Surat Perikanan Kab. Nunukan
Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI) Di –
Nunukan

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama : :IIIrrKKKKHHH

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :

4. Alamat Perusahaan/Kel/Perorangan :

Dengan ini mengajukan Permohonan penerbitan Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan

(SIKPI) A.n. KM..........................................................

Adapun sebagai kelengkapan berkas bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP Pemohon

2. Foto Copy Pas Kecil

3. Foto Copy Sertifikat Kesempurnaan

4. Foto Copy IUP

5. Salinan Sertifikat Kelayakan dan Pengawakan Kapal ( SKK )

6. Surat Pernyataan.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta

persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Nunukan, .......................... 2011

Pemohon

(...............................)
F. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Pungutan Hasil Perikanan

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMBAYAR PUNGUTAN HASIL PERIKANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AASSSSSS

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Tempat dan Tanggal Lahir :

4. Pekerjaan :

5. Alamat :

Dengan ini menyatakan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan ( PHP )

sesuai dengan ketentuan Yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur

paksaan dari siapapun.

Nunukan, .....................................2011
Yang Membuat Pernyataan,

( -----------------------------)
G. Contoh Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di Bawah ini :

Nama :

Tempat /Tanggal Lahir :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang diajukan dalam permohonan

(penerbitan/perpanjangan/perubahan/penggantian blanko*) kapal perikanan milik kami adalah

benar dan sah.

Apabila dikemudian hari ada data/atau informasi pendukung penerbitan izin ini tidak

benar dan/atau tidak sah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen

tersebut, maka kami bersedia izin kapal perikanan yang telah diterbitkan dicabut serta pungutan

yang telah dibayarkan tidak ditarik kembali.

Nunukan, ………………………….2011

Yang membuat pernyataan

Matrai 6000

(.......................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nama Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Kebenaran data-data dan informasi pada permohonan Penerbitan

Baru/Perpanjangan/Perubahan/Penggantian SIUP/SIPI/SIKPI*) yang kami ajukan kepada

Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Nunukan, sepenuhnya menjadi

tanggung jawab pemillik kapal/perusahaan.

2. Apabila ada data dan atau informasi dan/atau dokumen kapal sebagai pendukung

penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan/atau tidak

absah yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen dimaksud,

maka tanggung jawab ada pada pemilik kapal/perusahaan tersebut diatas dan kami

bersedia SIUP/SIPI/SIKPI*) di cabut dan/atau tidak di proses lebih lanjut, serta pungutan

perikanan yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Nunukan, ............................... 2011

Yang Menyatakan

(.......................................)
H. Contoh Surat Permohonan Cek Fisik Kapal

Nomor : - Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kab. Nunukan
Perihal : Permohonan Cek Pisik Kapal Di –
Nunukan

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama :

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :

4. Alamat Perusahaan :

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk melakukan Cek Fisik Kapal Serta Alat

Tangkap/Jenis Angkutan Perikanan yang digunakan An. PMN. .......................... yang saya

gunakan dalam melakukan kegiatan perikanan, adapun biaya Cek Fisik Kapal tersebut

ditanggung oleh Pemohon.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta

persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Nunukan, ............................2011
Pemohon

( ..................................)
 3. IZIN USAHA PERIKANAN (IUP)

A. Syarat-syarat Pembuatan IUP

1. Foto copy KTP

2. Tanda Daftar Perusahaan.
3. Foto Copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
4. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
5. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
6. Rencana Usaha.
7. Nomor Pokok Wajib Pajak.
8. Akte Pendirian Usaha.
9. Data Personil Perusahaan.
10. Pernyataan Kesanggupan membayar pungutan perikanan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
11. Dokumen teknis kapal / lokasi /SITU/SIUP.
12. Penyajian informasi lingkungan atau analisis mengenai dampak lingkungan
(AMDAL).
13. Rekomendasi dari Dinas Perikanan dan Kelautan Kabupaten Nunukan.

Note : Tempat Pengurusan IUP di SINTAP

B. Contoh Surat Permohonan Rekomendasi IUP Kepada DKP Kab. Nunukan

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi IUP Kepada :
Pengumpulan dan Pengolahan Yth. Kepala Dinas Kelautan dan
Hasil Perikanan . Perikanan Kab. Nunukan
Di –
NUNUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama ::

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :

4. Alamat Perusahaan :

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin

Usaha Perikanan Pengumpulan dan Pengolahan Hasil Perikanan.

Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy KTP

2. Tanda Daftar Perusahaan.

3. Foto Copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

4. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

5. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta

persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Nunukan, ...........................................
Pemohon

(...................................)
C. Contoh Surat Permohonan IUP Kepada Bupati Nunukan

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Usaha Perikanan Kepada :
.
Yth. Bupati Nunukan
Di –
NUNUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama ::
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat Perusahaan :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan IUP, untuk *) :

1. Usaha Penangkapan Ikan
2. Usaha Pembudidayaan Ikan
3. Usaha Pengumpulan dan Pengolahan Hasil Perikanan

Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan , terlampir disampaikan *) :

a. Rencana Usaha.
b. Nomor Pokok Wajib Pajak.
c. Akte Pendirian Usaha.
d. Data Personil Perusahaan.
e. Pernyataan Kesanggupan membayar pungutan perikanan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
f. Dokumen teknis kapal / lokasi /SITU/SIUP.
g. Penyajian informasi lingkungan atau analisis mengenai dampak lingkungan
(AMDAL).
h. Rekomendasi dari Dinas Perikanan dan Kelautan.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dipertimbangkan dan atas

perhatian serta persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Nunukan, ...........................................
Pemohon

(...................................)

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

D. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Pungutan Hasil Perikanan

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMBAYAR PUNGUTAN HASIL PERIKANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Tempat dan Tanggal Lahir :

4. Pekerjaan :

5. Alamat :

Dengan ini menyatakan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan ( PHP)

sesuai dengan ketentuan Yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur

paksaan dari siapapun.

Nunukan, ...........................................
Yang Membuat Pernyataan,

(...................................)
 3. SURAT PENANGKAPAN IKAN (SPI)

A. Syarat-syarat Pembuatan SPI

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy IUP
3. Surat Keterangan dari pemerintah desa setempat
4. Menyampaikan hasil cek fisik alat tangkap / titik koordinat bagan tancap.
5. Rencana Usaha
6. Foto Copy NPWP
7. Foto Copy akte pendirian perusahaan yang berbadan hukum/koperasi di
8. Bidang usaha perikanan yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab
di bidang pengesahan badan hukum/koperasi
9. Foto Copy KTP penanggung jawab perusahaan yang telah di sahkan oleh pejabat
yang berwenang.
10. Pas Fhoto berwarna terbaru pemilik kapal atau penanggung jawab perusahaan
sebanyak 2 ( Dua ) lembar dengan ukuran 4 x 6 cm.
11. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
12. Speciment tanda tangan pemilik kapal atau penanggung jawab perusahaan
13. Pernyataan kesanggupan membayar pungutan perikanan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

B. Syarat-syarat Pembuatan SPI

1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy IUP
3. Salinan Tanda Pendaftaran Kapal
4. Foto Copy Surat Ijin yang telah habis masa berlakunya
5. Menyampaikan hasil cek fisik alat tangkap serta kapal yang digunakan.
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Pungutan Hasil Perikanan ( PHP )
C. Contoh Surat Permohonan Pembuatan SPI

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Pembuatan Kepada :
Surat Izin Penangkapaan Ikan Yth. Kepala Dinas Kelautan
dan Perikanan Kab. Nunukan
Di –
NUNUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama :

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :

4. Alamat Perusahaan :

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk mendapatkan Perpanjangan Surat Izin

Penangkapan Ikan ( SPI ) dengan menggunakan alat tangkap bagan tancap yang berada di

wilayah perairan kecamatan sebatik.

Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy IUP

3. Surat Keterangan dari pemerintah desa setempat

4. Menyampaikan hasil cek fisik alat tangkap / titik koordinat bagan tancap.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta

persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Nunukan, ...........................................
Pemohon

(...................................)
D. Contoh Surat Permohonan IUP

Nomor : -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemberian Kepada :
Surat Keterangan SIUP dan Yth. Kepala Dinas Kelautan dan
SIPI dalam Proses Perikanan Kab. Nunukan
Di –
NUNUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama ::
2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :
3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :
4. Alamat :
Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk mendapatkan Pemberian Surat
Keterangan Surat Ijin Usaha Perikanan ( SIUP ) dan Surat Izin Penangkapan Ikan ( SIPI )
dengan menggunakan alat tangkap Pole And Line sedang dalam proses penyelesaian.
Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya lampirkan :
1. Rencana Usaha
2. Foto Copy NPWP
3. Foto Copy akte pendirian perusahaan yang berbadan hukum/koperasi di
4. Bidang usaha perikanan yang telah disahkan oleh instansi yang bertanggung jawab di
bidang pengesahan badan hukum/koperasi
5. Foto Copy KTP penanggung jawab perusahaan yang telah di sahkan oleh pejabat yang
berwenang.
6. Pas photo berwarna terbaru pemilik kapal atau penanggung jawab perusahaan sebanyak 2
( Dua ) lembar dengan ukuran 4 x 6 cm.
7. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.
8. Speciment tanda tangan pemilik kapal atau penanggung jawab pewrusahaan
9. Pernyataan kesanggupan membayar pungutan perikanan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta
persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Nunukan, ...........................................
Pemohon

(...................................)
E. Contoh Permohonan Cek Fisik Kapal

Nomor : -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Cek Fisik Kapal Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kab. Nunukan
Di –
NUNUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama :

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :

4. Alamat Perusahaan :

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk melakukan Cek Fisik Kapal Serta Alat

Tangkap/Jenis Angkutan Perikanan yang digunakan An. PMN. .......................... yang saya

gunakan dalam melakukan kegiatan perikanan, adapun biaya Cek Fisik Kapal tersebut

ditanggung oleh Pemohon

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta

persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Nunukan, ..........................2011
Pemohon

( ..................................)
F. Contoh Surat Perpanjangan SPI

Nomor : -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kepada :
Surat Izin Penangkapaan Ikan Yth. Kepala Dinas Kelautan dan
Perikanan Kab. Nunukan
Di –
Nunukan

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama : AA

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :

4. Alamat Perusahaan :

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan untuk mendapatkan Perpanjangan Surat Izin

Penangkapan Ikan ( SPI ) dengan menggunakan alat tangkap Gill Net

Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy IUP

3. Salinan Tanda Pendaftaran Kapal

4. Foto Copy Surat Ijin yang telah habis masa berlakunya

5. Menyampaikan hasil cek fisik alat tangkap serta kapal yang digunakan.

6. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Pungutan Hasil Perikanan ( PHP )

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta

persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Nunukan, ..................................
Pemohon

( .............................)
G. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar PHP

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMBAYAR PUNGUTAN HASIL PERIKANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AASSSSSS

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Tempat dan Tanggal Lahir :

4. Pekerjaan :

5. Alamat :

Dengan ini menyatakan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan ( PHP )

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur

paksaan dari siapapun.

Nunukan,................................. 2011
Yang Membuat Pernyataan,

( -----------------------------)
H. Contoh Surat Pernyataan IUP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nama Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Kebenaran data-data dan informasi pada permohonan Penerbitan

Baru/Perpanjangan/Perubahan/Penggantian SIUP/SIPI/SIKPI*) yang kami ajukan kepada

Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Nunukan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab

pemillik kapal/perusahaan.

2. Apabila ada data dan atau informasi dan/atau dokumen kapal sebagai pendukung

penerbitan izin ini yang ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan/atau tidak

abash yang dinyatakan oleh instansi yang berwenang menerbitkan dokumen dimaksud,

maka tanggung jawab ada pada pemilik kapal/perusahaan tersebut diatas dan kami

bersedia SIUP/SIPI/SIKPI*) di cabut dan/atau tidak di proses lebih lanjut, serta pungutan

perikanan yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembal

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Nunukan,...............................2011

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6000

(.......................................)
 4. SURAT IZIN PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN HASIL PERIKANAN
(SIPPHP)

A. Syarat-syarat Pembuatan SIPPHIP

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy IUP

3. Foto Copy SITU

4. Bukti Pembayaran Pungutan Hasil Perikanan ( PHP ) sesuai dengan peraturan yang

berlaku

B. Syarat-syarat Perpanjangan SIPPHIP

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy IUP yang dilegalisir

3. Bukti Pembayaran Pungutan Hasil Perikanan ( PHP ) sesuai dengan peraturan yang

berlaku
C. Contoh Surat Pembuatan SIPPHP

Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu ) berkas Kepala Dinas Kelautan dan
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Izin Perikanan Kab. Nunukan
Pengumpulan dan Pengolahan Hasil Di -
Perikanan ( SIPPHP) Nunukan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :

4. Alamat Perusahaan/Kelompok :

Dengan ini mengajukan Permohonan Penerbitan Surat Izin Pengumpulan dan

Pengolahan Hasil Perikanan (SIPPHP), Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya

lampirkan :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy IUP

3. Foto Copy SITU

4. Bukti Pembayaran Pungutan Hasil Perikanan ( PHP ) sesuai dengan peraturan yang

berlaku

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta

persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Nunukan, ..........................2011
Pemohon

( ..................................)
D. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar PHP

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMBAYAR PUNGUTAN HASIL PERIKANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AASSSSSS

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Tempat dan Tanggal Lahir :

4. Pekerjaan :

5. Alamat :

Dengan ini menyatakan kesanggupan membayar Pungutan Hasil Perikanan ( PHP )

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada unsur

paksaan dari siapapun.

Nunukan,................................. 2011
Yang Membuat Pernyataan,

( -----------------------------)
E. Contoh Surat Perpanjangan SIPPHP

Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu ) berkas Kepala Dinas Kelautan dan
Perihal : Permohonan perpanjangan Surat Izin Perikanan Kab. Nunukan
Pengumpulan dan Pengolahan Hasil Di -
Perikanan ( SIPPHP) Nunukan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama ::

2. Jabatan dalam perusahaan/kelompok :

3. Nama Perusahaan/Kel./Perorangan :

4. Alamat Perusahaan/Kelompok :

Dengan ini mengajukan Permohonan perpanjangan Surat Izin Pengumpulan dan

Pengolahan Hasil Perikanan (SIPPHP), Adapun sebagai kelengkapan bersama ini saya

lampirkan :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy IUP yang dilegalisir

3. Bukti Pembayaran Pungutan Hasil Perikanan ( PHP ) sesuai dengan peraturan yang

berlaku.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat dipertimbangkan atas perhatian serta

persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Nunukan, ..........................2011
Pemohon

( ..................................)
 Retribusi Izin Usaha Perikanan dan Pungutan Hasil Perikanan
(Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan Nomor 42 Tahun 2003)

Pasal 8

1. Izin Usaha Perikanan (IUP) sebesar Rp. 1.000.000 (satu juta rupiah).

2. Tanda Pencatatan Kegiatan Perikanan (TPKP) sebesar Rp. 35.000,- (tiga puluh lima ribu
rupiah).

3. Surat Penangkapan Ikan (SPI) adalah sebesar Rp. 150.000,- /tahun/buah.

4. Surat Izin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI). Rp 150.000,-/tahun/buah.

5. Surat Izin Pembudidayaan Perikanan (SIPP) diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Untuk Budidaya dilaut Rp. 1500,-/M²/th.;

b. Untuk Budidaya tambak Air Payau Rp. 50.000,-/Ha/th;
c. Untuk budidaya tambak air tawar Rp. 10.000,-/Ha/th;
d. Untuk pembibitan Rp. 50.000,-/unit/th;

6. Surat Izin Pengumpulan dan Pengolahan Hasil Perikanan (SIPPHP) sebesar Rp. 10.000,-
/ton/tahun.

Pasal 22

1. Pungutan Hasil Perikanan ditetapkan sebagai berikut :

a. Untuk kegiatan penangkapan ikan :

1) Bagi kapal dengan ukuran (5-7,1 GT/15-20 PK) berdasarkan rumusan 1% (satu
persen) dikalikan produktivitas kapal dikalikan harga patokan ikan ;
2) Bagi perusahaan perikanan Skala besar (7,1-10 GT/21-30 PK) berdasarkan
rumusan 2,5% (dua setengah persen) dikalikan produktivitas kapal dikalikan harga
patokan ikan.
b. Untuk kegiatan pembudidayaan ikan sebesar 1% (satu persen) dikalikan produktivitas
dikalikan harga patokan ikan

2. Harga patokan ikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah harga patokan ikan yang
ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3. Produktivitas kapal/kolam/tambak/keramba/usaha Perikanan lainnya ditentukan oleh Dinas

Perikanan.