Photo AMBASCIATA Application for Schengen Visa 22" This application form is free 1. Surname(s) (amily name(s) ‘Ap Uso Excxesivo DELL’ AMBASCIATA ‘Copnomelcognomi aes coxsoLaTo 2 Surmame(s) birth earlier family names) ‘Cognomelcognort alla nascita(cognomeeognomi precedent) Data della domanda: 3. First names (given names) oe Fascicolacsaminat 4 Date otbirth ear-month-day 1D.aumber optional | Document gestifeativ: Data inact (anno, mes, Numero di carta ident (Cacottatvo) Crassaporto valde - Cooter di sostentamento 6 Pace and country of birth Diavito Loge di nasa e Stato Mesa trasporto . D sssicurazione mala Current ationatityies Orginal national Dato tipo: Gitadinanzatadinanze (oationatty a birth) Citadinanza di rine (itadinanza a 9. Se 10, Marita stats Onate Chremate Dsingle CoMarsied separated Cpivoreed Owidenter Cotter sense | stat cvs Dnasehite CO emminite non contursto CConiugato Ose Coivorsiato vedere Cat | 11. eaters name 12, Mothers mame Copnome det padre Cognome della madre vo: Cninucato 13, Type ofpasport concesto National passport ClDiplomatc passport Service pasport Travel document (1981 Convention) Clatien's passport C2Seaman's passport J Other travel document (please speci: assapor Corassaporto nazionle ClPasaportediplomatco ClPassaportediservsio C]Documento di viagie (Convenzione del 1951) er martin! C]Documento vig dl alr tip (specifica) Caratteristche del veto Crassaportoperstranier! CI Passapor jp $e 14, Number of passport 15. tssed by Ba ‘amero del pasaporto Ritascinto da Os De 16. Date oftsue 1, Valid unt Op Data det itso Valid fino a Bove , Numero digress: 18, Ifyou reside in country other than your country of origin, have you permission fo return to that country OTe Cl te, Con Clves, (Number and validity) . ‘Se soggiornain uno Stato dversod Bo Csi numero e vat +19, Current occupation Oceuparione artuale{+ 20. Employer and employer's address and telephone sumber. For students, name a \dress of school ator dl lavoro, ndri2zo e numero di telefono, Per gi student, nome eindirizedel'sttuto scoastico 21, Main destination 2. Type of Visa: 23, View Caieporteransit Thtranste | Clindividuat CI cotective | Cishortstay Cong stay | Destinazone principale Tipo a vit into: transito aeroportuale Diinatviduate CO cotetive Ctransivo | Csoggiorn breve durata Cssoggiorn di tanga durata 24, Numer of entries requested Csingleentey Cl two entries Clatultple entries Numero di ingresi richest Durata del sopsiorno Clune Cpu Cotutipte Vista chest pe sion 26, Other visas (Issued during the pas three yenrs) and thelr period of validity Alte vis (raslat neg uti te aan) erispttivi period di vali 27, In the case of transit, have you an entry permit forthe final country of destination? Coxe Clves, valid un Issuing authority In caso di transit, éitolare dell antrizzarone dl ingresso per lo Stato di destinas Dino Csi vatide fino Autorté che rlas ‘28. Previous stays this o other Schengen states Precedent soggoral ne presente Stato o in alte Stat Schengen 29, Purpose of travel Crourism CBusiness ClVisitco Family or Friends Cicuturausports Comat C) Medica reasons Other (please spe) nnn se . Scope del vagale Crorismo C1 aftari Csopgiorne press a famiglia oamict C]Calturale Sportive Clurtciate CI Cure mediche Di altro tipo (speciticare nnn ——— 30. Date ofa 231, Date of departure Data di arrivo Data di partenca 32, Border of fist enty or transit route 433, Means of transport Frontera dello Stato del primo ingresso 0 Mezz\ a trasporto rota di transit 34, Name of hos or company inthe Schengen states and contact person in host company. not applicable, give name lof hotel or temporary addres inthe Schengen states Cognome dellesite © nome dePimpresn nel Stal Schengen e persona di conttto delimpresaorpite. Altriment! {ndicare i nome dell alberg a indirizzo provesoro nel Stal Schengen = ‘Telephone and teefax ‘cognome del'esplteo nome dellimpres ‘Telefonoe fax Full address ‘ema address Indiizzo completo Indvizo di posta eletronica ‘Whois paying fr your cos of traveling and for your costs of ving during your stay? Cnyser — Citest person's Chest campany, (State who and how and present corresponding ‘Ap uso escLusvo“Ab 30 rscuLSWO chi sono le spese di vagal ele spose dl soggiorno? Cimio Corpiteospit Climpresaospite Dichiarare le mods preentare | document gstificatii: 136. Means of support during your stay Cicash Ctraveirs' cheques ccreaitcarde Cl Accommodation other: | ‘Travel andor health insurance. Vaid until ‘Meza dl finanzlamento durante Il soggorno Clcontani Cirtravetlerseheques CiCarte Assicuradune di stagajo 0 malatia.Vallda fino an 37. Spouse's family name 38, Spouse's family nme at birth ‘Coqnome del conivge Cognome del coniage alla asc 39. Spouse's frst name Spouse's date of bie Nome del conluge Data di naseita de co ‘Luogo dl nascita del eonluge 42, Chiren (Applications mast be submited separately for each passport) Name First name Date of birt }o4 2 3 Fgh (Le domande devono eserepresentateseparatamente per clascun passport) Cognome ‘Nome Data di naseita 1 2 3 43, Personal data ofthe EU citizen you depend on. This question should be answered only by family members of EU | or EEA citzens. Name First Name Date of Brita Nationality ‘Number of passport Family relationship: ofan EU or EEA citizen Dati anargraficl del cttadino del"UE o SEE di cui a caric, Alla domanda devonorisponderesoltanto amir ei citadin! delPUE 0 SEE Cognome [_ Nome Data di nasclta ‘Numero del passaporto ‘Vincolofamilare: et citading del UE 0 SEE 44. Lam aware of and consent tothe following: any personal data concerning me which appear on this visa application {orm will be supplied tothe relevant authorities inthe Schengen states and processed by those authorities, If mecestary, for the purposes ofa decision on my visa apliation. the relevant authorities in the various Schengen states, uch data may be input into, and stored in, databases accesible to At my express request, the consular authority procesing my application Wil inform me ofthe manser In which T may’ exercise my Hight to check the personal data concerning me and have them altered or deleted, in patSclat should they boeimaccurate, In acordance withthe nato aw ofthe state conceraed. 1 declare shat tothe bes of my knowledge al particulars supplied by me are correct nd complete 1 am aware that any fake statements wil ead to my application belng rejected orto the annulment ofa visa already granted tnd may ao render me Hable to prosecution under the law of the Schengen state which deals withthe application, undertake to leave the tervitory of he Schengen states upon the expiry ofthe is ranted. have been informed that possesslon of a isa — only one ofthe prerequisites for entry inte the European territory oftheengen states. The mere fat that a visa has Been granted to me does not mean that I wil be entitled to compensation {1 fall to comply with the relevant provisions of Article 8.1 ofthe Schengen lplementing Convention cnc am thus refused entry. The prerequisites fo entry willbe checked agai om entry into the European territory of the Schengen states. ‘Sono informato del fatto ears che i mie dati anagrafc che igurano nel presente modulo di domanda di visto siano ‘comunicatafeautrité competent degl Stat Schengen e, se neceasari,trattat dalle stesse, al fini dellesame della mia domanda di visto. Tall dat potranno ester introdatearchiviati in banche dat alle qull possonoavere acceso le autor ‘competent del singoi Stati Schengen, ‘Su mi richest express,” autrité consolarecheesamina la mia domanda m'informeré di come eserctare i mio dette ‘a vevificare miei dati anagrafe a modfiarliosopprimeri I particolare qualorafesseroinesat ly conformita al irto nazionae dello Stato interesato, Dichiar che» qu to mi const ut dat da me fornit sono complet ed ext Sono consapevole che dichiarazion alse eomporteanno il respingimento della domanda 0” ennullamento del visto gi ‘oncess, nonché possbi aon givdiziarle al sens dela leslazione dello Stato Schengen che hain ratazione la domanda Mlimpegno a lasclare il territorio degh Stal Schengen allo scadere del vist, se concesso. Sono informato che I posseso dl un vst é soltanto una delle condlzion neessarie per I ingresso nel terrterio europe ‘degli Stati Schengen. La mera conceysione del visto non mi dé dirlto ad indenniz0 qualora non soddis le condizonl prevste dllaticol S, paragrafo 1, della Convenzlone di applicazione Schengen emi venga pertantoiflutato I ingress 1 rspeto delle condizionidingreso sar veificata ancora all'ato delingresto ne trvtoroeuropeo del Sat Schengen. 45, Applicants home adress Domictio e’origine 7, Prace and date Luogo e data Firma (per i minor firma del lare el" aftidamento, del tutored +The questions marked with*do not have to be answered by family members of EU or EEA citizens (spouse child oF dependent ascendant). Family members of EU or EEA citizens have to present documents to prove this relationship. ‘1 famiiari det cittadinidelPUE 0 SEE (conlugn, igloo ascendente caico) non devone rspondere al quest indicat con®. Kasi devono preventare le documentazione comprovante loro vincol familiar. ‘consouto