SIVISA - Sistema de Informacao em Vigilancia Sanitaria ‘SUS - Sistema Unico de Saude Prefeitura Municipal de Guaruja - Estado de Sao Paulo Secretaria Municipal de satide - SESAU Anexo XI - INFORMAGOES EM VIGILANCIA SANITARIA DOBSERVAR INSTRUGOES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULARIO [FINFORMAGOES ADMINISTRATIVAS- PReeNcHivenTo OBRIGATORIO PELO SERVIGO DE VIGILANCIA SANFTARIA COMPETENTE Lot ld Loita at TNOMERG DO PROTOGOLO % DATA DO PROTOGOLO L a "TNOMERG DO PROCESSO MAE [it SOLICITAGAO 4. OBJETO DA SOLICITAGAO - ASSINALE UMA DAS OPGOES ABAIXO E REGISTRE, SE FOR O CASO . 0 N’ GEVS CORRESPONDENTE: Di estagevecimento O couramenro, OO estaseLecimento com EQUIPAMENTO [a SCODIGO CNAE DESCRIGAO DA ATIVIDADE ECONOMICA DE INTERESSE A SAUDE DO ESTABELECINENTO 6. NPCEVS -CADASTRO ESTADUAL DE wiGiLANcIA saNITARIA Ly pt. 7. TIPO DE SOLICITAGAO - ASSINALE UMA DAS OPGOES ABAIXO: Ci caoastrosUceNcaFUNCioNaMENTO iMiciat, | C] CANCELAMENTO DE LICENGA FUNCIONAMENTO / DESATIVAGAO DO CEVS 11 RENOVAGAO DE LICENGAFUNCIONAMENTO. C1 AvtERAGA0 DE DADOS CADASTRAIS - ASSINALE NO ITEM 7A ABAIXO 0(S) 5 ‘TPO ($) DE ALTERAGAO (8) 01 seeunoa vis DE LICENCA FUNCIONAMENTO 8, TIPO DE ALTERAGAO - ASSINALE COM UM XA(S) OPGAO (S) ABAIXO: ea O] enoerego af [1 AssuNcA0 DE RESPONSABILIDADE TECNICA OU ae. C1 nesronsasiuoa0e LecA 1 saxxaoe nesronsasitionDe Técnica ac. L] nomeno oeterros 2c O womeno 2.0u Po 0¢ eaupanenros 0: SAUDE OFISENTOS OE CEvS a0. 0) paztosocat an [1] suruscho /Reou¢ko DE: ATIVIDADE /CLASSE E OU CATEGORIADE PRODUTO ae, Cleusto ou CO] wncorporacso ou () cisto ov C1) secessto Loy I I dd REGISTRED GND ANTEROR [I= 1DENTIFICAGAO DO ESTABELECIMENTO - ] Loo {RAZA SOCIAL NON mo 75. NOME FANTASIA LD script mucin \ \ Tc eweiTear 12. NATUREZA.JURIDICA 14. INSCRIGAO ESTADUAL. 1 1 Ci pessonrisicn CI essoa.umioica simscmeéoproouror una —_ | I {lv - LOCALIZAGAO DO ESTABELECIMENTO ] Io loot 76, COGRADOURO "TNUMERO Lod fo 4 pod 78. COMPLEMENTO i BAIRRO Loot Lo 20. 0F 27 NOME MUNICIPIO 26. ENDEREGO ELETRONIGO ( email) V- CARACTERIZAGAO DO ESTABELECIMENTO 27, POSSUIPISCINADE USO COLETNO? oss eu O 28, POSSUIDISPENSAGAO DE PRODUTOS DE CONTROLE ESPECIAL? Om a128. SITUAGAO - ASSINALE UMA DAS O®COES ABAXO E REGISTRE, SE FOR 0 CASO A INFORMAGAO SOLICITADA \LBERGADO - NFORME CNPI G0 ALBEAGANTE, Wt Dhatsercavte C1 ALBERGADO ROSE BENGADO TENGEN EADS LJ Jt v~ CARACTERIZAGAO DO ESTABELECIMENTO cont 30, TPO - ASSINALE UMA DAS OPGOES ABAXO E REGISTRE, SE FOR 0 CASO AINFORMAGRO SOLIOTADA Dlnearmizinanteneoona C Fuariwwnon nikoRMeco MA! | yy yy yy yy yy I Cipriano Oi reverat. Destaoua, Ci mumicient, 23. MTUEZAONORGENAG «ASSIA UNM CPG BES ASANO CO sioicaro C servico sociat auronomo Cl pominisTRAGAO INDIRETA - AUTARQUAS. Clcoorerariva CL AbMINISTRAGAO DIRETA - SAUDE EL] ADMINISTRAGAO INDIRETA - FUNDAGAO PUBLICA Gi Funpacdo privanaCl abmnisreagko ORETA - ourros ORGAoS C] ADMINISTRAGAO INDIRETA - EMPRESA PUBLICA Deweresarrivaca (1 pessoarisica Gi pomnustrAcAO INDIRETA - ORGANIZAGAO SOCIAL PUBLICA OO empresa De ECONOMIA MISTA D0 eNTIDADE BENEFICENTE SEM FINS LUCRATIVOS 58, UMIOADE OE ENSINO E PESQUISA - ASSINALE UMADAS OPGOES ABAKO Gluniversrtania 0 escoua superior isoLana. 1 auxin 0& ensino C] néo possuluNoADe CESSE FO {i TOTALDE FUNCIONAROS / PROFISSIONAIS -AO REGISTRAR O NY CONSIDERE TODOS 0S NVEIS DE FORMAGAO SUPERIOR. TECNICO, MEDIO ELEMENTAR. IDENTIFICAGAO DOS RESPONSAVEIS: LEGAL E TECNICOS Me . be Lope Le oF ‘GBOIGOE BESCRIGRO OR CLASEIFTCAGHO BRAGLEIRA DE OEUPAGEES CBO Lise La SBDIEO TE EECTicAG DACLASSTICACHO DRAGLERADE CCUPRTOES CHO tJ Livi, bisiriiisy ‘SGA GS CONTENTS PROFISSRAT UF NEINBERIERO 50 CONELRO oF ‘TELA GS CONES PROT SHORRY UF NRINSERGRS D0 CONTE sat suid Littl KL aoxbsbateababenonbatna OF Ne NeCRERG SS CONTE eee e) (SBIGO F DEGCRi gO BAT ABSTFGAGHO BRAG RABE OOUPIEOEE CEO (Wir ANEKOS. 40 REGISTRE 0 NOMERO 0 PAGINAS, SEGUNDO 08 ANEXOS UTLIZADOS PARA COMPLENENTAGAO OAS INFORMAGGES OESTE FORMULARIO Li} PRoSuros Be mtenesse DA SALE Lis SERNSSEEKSE “OF | Dectaramos cumprir 4 legislacao vigente e assumimos, civil e criminalmente, inteira | responsabilidade pela veracidade das informag6es prestadas neste formulario e seu (s).anexo(s). Local ~~ Dats ‘Fasinatora Reeponsavel Legal ‘Assinatura Responsivel Técnico