BORANG PERMOHONAN CUTI

CUTI REHAT KHAS

(Di Bawah Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 3 Tahun 2005)

Alamat Guru :
Telefon (Pejabat) :
(Rumah) :
Ruj. Kami :
Tarikh :

Kepada :
Guru Besar/Pengetua,

1. Nama Guru yang memohon :

2. No. Fail Peribadi : JPS (W) /

3. No. Kad Pengenalan :

4. Kategori :
5. Jawatan :

6. Tarikh mula bertugas :

7. Tarikh perlantikan ke jawatan sekarang :

(Bagi PPP, tarikh perlantikan oleh SPP)
8. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang :

9. Tarikh Cuti yang dipohon :

10. Tempoh (Bilangan hari) Cuti yang dipohon : hari

11. Sebab cuti ini diperlukan (sertakan dokumen jika berkenaan) :

12. Rekod Cuti Rehat Khas yang pernah diluluskan tahun ini :
Daripada Hingga No. Ruj. Surat Kelulusan
 13. Tarikh melapor diri untuk bertugas semula (selepas cuti) :
(jika ada perubahan, Guru Besar/Pengetua/Ketua Jabatan) hendaklah membuat
laporan tentang tarikh pegawai berkenaan kembali bertugas.

14. Kelas yang diajar sekarang :

(Jika Kelas Peperiksaan, sebutkan mata pelajaran yang diajar. Sertakan sesalinan
Jadual Waktu Mengajar)

15. Sekiranya guru (pemohon) menjalankan tugas jawatan Naik Pangkat, sila namakan
pegawai yang mengambilalih tugas dan lampirkan nota serah tugas sementara.

16. Perakuan guru yang memohon :

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang saya beri di atas ini benar dan
betul. Sekiranya maklumat itu didapati tidak benar dan/atau tidak betul,
pertimbangan terhadap permohonan ini akan dihentikan dan / atau sebarang
kelulusan tentangnya ditarik-balik.

Tarikh :
Tandatangan Guru yang memohon

PERHATIAN:

i) Satu salinan borang ini hendaklah disimpan oleh sekolah, dan sesalinan lagi oleh
pegawai yang memohon

ii) Kecuali dalam kes kecemasan, setiap permohonan hendaklah dikemukakan

kepada Guru Besar/Pengetua masing-masing dan diluluskan sebelum cuti ini
boleh diambil.

iii) Salinan dokumen/surat sokongan hendaklah dikepilkan bersama di mana

berkenaan.