ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

I (49 TH)
POST LE + PERITONITIS DIFUSE E.C APP PERFORASI +
URETEROLITHOTHOMY
DI RUANG GICU
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH:
HARISHA ULFAH
220112090508

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2011
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.I
DENGAN POST LE + PERITONITIS DIFUS E.C APP PERFORASI +
URETEROLITHOTHOMY

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Ny.I
Usia : 49 tahun
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Pasir Huni Desa Laksana RT 01 RW 03 Kab
Bandung
No. Medrec : 11020452
Tgl Masuk GICU : 20 Januari 2011
Tgl Pengkajian : 22 Januari 2011

2. RIWAYAT KESEHATAN
- Keluhan Utama
Ketika dikaji klien mengeluh nyeri di bagian perut
- Alasan Masuk Rumah sakit
4 hari SMRS klien mengeluhkan perut kembung disertai muntah,
perut dirasakan nyeri dan muntah bila diisi makanan, BAB cair dan
BAK tidak ada, klien kemudian dibawa ke RSHS.
- Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji Klien mengeluh nyeri dibagian perut. GCS E4M6V5.
Terpasang NRM 6 liter. Terpasang monitor EKG, saturasi oksigen
99%, Tekanan darah 160/95, Respirasi 24, suhu 35,7, nadi 135.
Ronchi (-/-), wheezing (-/-), bentuk dan gerak dada simetris,
terpasang kateter urine dengan warna urine kuning agak merah,
 diuresis (+), terpasang NGT cairannya berwarna hitam, bunyi jantung
S1 S2 reguler, murmur (-), CRT <2 detik, terpasang CVP .
3. SURVEY PRIMER
3.1 Air Way
Pasase udara +/+, sekret (-), air way clear
3.2 Breathing
Iarama napas reguler, RR = 24 x/menit, retraksi ics (-), pergerakan dada
simetris antara yang kiri dan kanan, ronchi -/-, wheezing -/-.
3.3 Circulation
TD: 160/95 mmHg, MAP 126, SaO2 99%, JVP tidak meningkat CRT
Kurang dari 2 detik
4. SECONDARY SURVEY
4.1 Disability
GCS : 15 E4M6V5
Klien bedrest, dibatasi dalam mobilisasi dan beraktifitas
4.2 Exposure
Terdapat luka post LE, drain (+)
4.3 Fluid dan kateter
Terpasanng kateter, terpasang CVP
4.4 Tanda-tanda vitals
Tekanan Darah: 160/95, HR: 135, R: 24 x/menit, SaO2: 99% Suhu:
35,70C

5. HEAD TO TOE HISTORY

5.1 Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
Penampilan umum : Tampak gelisah
BB: 50 Kg
5.2 Kepala
Rambut berwarna hitam, penyebaran merata, tidak ada lecet pada kulit
kepala, tidak ada benjolan pada kepala.
5.3 Mata
Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, sclera
 tidak ikterik, penglihatan jelas, tidak menggunakan alat bantu.
5.4 Hidung
Keadaan hidung bersih, pasase udara +/+, sekret (-), Deviasi (-), terpasang
non rebreathing mask 6 liter/menit, terpasang NGT dengan warna cairan
hitam
5.5 Telinga
Serumen (-), fungsi pendengaran baik, bentuk simetris
5.6 Mulut
Bibir tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir lembab, keadaan mulut
bersih, bentuk simetris.
5.7 Leher
Pergerakan bebas, JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran tyroid
5.8 Dada
Pergerakan dada simetris, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi nafas vesikuler
kanan=kiri, bunyi jantung S1 dan S2 normal, bunyi reguler
5.9 Abdomen
Bentuk datar, lembut, klien mengeluh nyeri di bagian perut dengan skala
nyeri 3 dari 1 sampai 5
5.10 Ekstremitas
Bentuk dan pergerakan ekstremitas atas dan bawah simetris, terpasang
infus cvp, kuku pendek, bersih tidak ada oedema, kekuatan otot

6. AKTIVITAS SEHARI-HARI
Pola aktifitas sehari-hari
a. Nutrisi :
Di RS klien sedang dilakukan tes feeding melalui selang NGT
b. Eliminasi :
Pasien BAK melalui Foley kateter, diuresis (+), warna urine kuning
agak kemerahan. Pada saat pengkajian, klien belum BAB.
c. Istirahat/tidur : klien tampak gelisah
d. Aktivitas : Klien dibantu oleh perawat
e. Kebersihan diri :
 Klien dimandikan pada pagi hari 1x/hari oleh perawat, dan dilakukan
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Foto Thorak
Tanggal 20 Januari 2011
Foto asimetris, ekspirasi
COR sulit dinilai
Simuses dan diafragma normal
Pulmo :
- Hili kabur
- Corakan bronkhovaskuler bertambah
- Tampak perbercakan di lapang bawah paru kanan

b. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 21-01-2011
1. Hematologi
Hasil Nilai Rujukan
Darah rutin
 Hb 10,6 gr/dl 12,0-16,0 g/dL
 Ht 31 % 35-47 %
 Leukosit 25200/mm3 4400-11300/mm3
 Eritrosit 3,48 juta /ml 3,6-5,8 juta/UL
 Trombosit 158.000/mm3 150.000-450000/mm3

Index Eritrosit
 MCV 89,9 fL 80-100 fL
 MCH 30,5 pg 26-34 pg
 MCHC 33,9 % 32-36 %
Kimia klinik
Glukosa darah 127 <140
sewaktu
Na 143 135-145
K 50 3,6-5,5
Cl 111 98-108
Kalsium (ca bebas) 4,29 4,7-5,2
Magnesium 2,27 1,70-2,55

e. Terapi
a. Ceftazidime 1 x 2 gr iv
 b. Tramadol 3 x 100mg iv  stop
d. flumucil 3 x 1
e. amiodopin 1 x 5 mg
f. Ranitidin 2 x 50
g. metroclopramid 3 x 10 mg
h. MO 20 mg/KgBB/jam
i. midajaron 5 mg/jam

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds: Infeksi bakteri Gangguan rasa
- Klien nyaman nyeri
mengeluh Afendisitis yang meradang berhubungan dengan
nyeri pada terputusnya
 daerah perut perforasi dari afendisitis kontinuitas jaringan
- Skala nyeri 3
Peningkatan eksudat

DO: oedema jaringan

- Klien tampak
gelisah penimbunan udara dan
- cairan dalam usus besar

Tindakan pembedahan

Histerectomy radikal

Inkontinuitas jaringan

Merangsang ujung saraf

nyeri

Traktus Spinothalamus

Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
2 DS;- Trauma Gangguan
DO: keseimbangan cairan
- output urine = Fraktur costa 3-11 di bagian
- keseimbangan sinistra
cairan =
- udem di
Trauma ginjal
ekstremitas
atas dan
 bawah Volume urine berkurang
- TD = 127/72
mmHg, Udem
- HR=128x/mnt
Gangguan keseimbangan
cairan
3 DS;- Terdapat luka akibat Resiko infeksi b.d
DO: pemasangan WSD adanya kerusakan
- terpasang WSD jaringan sebagai
- suhu = 37,2°C Tempat masuknya tempat masuknya
- leukosit = mikroorganisme mikroorganisme
20100/mm3

Reiko terjadinya infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan
2. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan penurunan produksi
urine
3. Resiko infeksi b.d adanya kerusakan jaringan sebagai tempat masuknya
mikroorganisme
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
o. Keperawatan
1 2 3 4 5
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri dan intensitas 1. Skala nyeri dan intensitas nyeri
nyaman nyeri tindakan keperawatan nyeri dapat menentukan tindakan
berhubungan dengan selama 2x24 jam, rasa keperawatan selanjutnya
terputusnya nyaman klien terpenuhi 2. Observasi tanda-tanda vital 2. Mengetahui perubahan nyeri pada
kontinuitas jaringan Kriteria Hasil : klien
- Skala nyeri 3. Ajarkan klien melakukan teknik 3. Teknik distraksi dan relaksasi
berkurang distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
- TTV dalam batas 4. Berikan lingkungan yang nyaman 4. Lingkungan yang nyaman dan
normal dan tenang tenang dapat meningkatkan
- Ekspresi wajah klien kenyamanan dan dapat mengurangi
tenang rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian anlgetik
5. Tramadol sebagai analgetik yang
tramadol
berfungsi untuk menurunkan rasa
nyeri
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. Pertahankan secara ketat intake dan 1. Untuk mencegah dan
keseimbangan cairan tindakan keperawatan output mengidentifikasi secara dini terjadi
berhubungan dengan selama 3x24 jam, kelebihan cairan
penurunan produksi keseimbangan cairan
urine dan elektrolit adekuat, 2. Hitunglah jumlah IWL melalui 2. Untuk dapat menetapkan
ditandai dengan: respirasi dan jumlah humidifikasi keakuratan dari intake dan output
- Input-output balance yang digunakan
- Tidak terjadi oedem 3. Monitor tanda vital, seperti; 3. Kekurangan cairan dapat
- Turgor kulit (+) Tekanan darah, nadi. menunjukan gejala peningkatan

- Nilai CVP sesuai nadi, dan tekanan darah menurun.

dengan instruksi yang 4. Monitor CVP 4. Mengetahui adanya kelebihan

diberikan cairan

- Nilai elektrolit tubuh 5. Catatlah perubahan turgor kulit, 5. Penurunan cardiak out put

dalam batas normal kondisi mukosa mulut, dan berpengaruh pada perfusi fungsi

karakter sputum. otak. Kekurangan cairan selalu

diidentifikasikan dengan turgor kulit
berkurang, mukosa mulut kering,
dan sekret yang kental.

6. Hitunglah jumlah cairan yang 6. Memberikan informasi tentang

masuk dan keluar. keadaan cairan tubuh secara umum
 untuk mempertahankannya tetap
seimbang
7. Kolaborasi cairan perinfus jika
diindikasikan 7. Mempertahankan volume sirkulasi
8. Kolaborasi monitor kadar elektrolit dan tekanan osmotik.
jika diindikasikan 8. Elektrolit, khususnya potasium dan
sodium dapat berkurang jika pasien
mendapatkan diuretika
3 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Periksa darah/sputum kultur sesuai 1. Mungkin dibutuhkan untuk
adanya kerusakan tindakan keperawatan indikasi mengidentifikasi patogen dan
jaringan sebagai selama 7x24 jam, tidak pemberian antimikroba yang sesuai
tempat masuknya terjadi infeksi, ditandai 2. Berikan antibiotik sesuai indikasi 2. Satu atau beberapa agent diberikan
mikroorganisme dengan: tergantung dari sifat patogen dan
- Suhu tubuh dalam infeksi yang terjadi.
batas normal (36,5◦C- 3. Catat faktor-faktor resiko untuk 3. Intubasi, penggunaan ventilator
37,0◦C) terjadinya infeksi. yang lama, adanya perlukaan,
- Lekosit dalam batas kelemahan umum, malnutrisi
normal (4.400- merupakan faktor-faktor yang
11.300/mm3) memungkinkan terjadinya infeksi
- Tidak terdapat tanda- dan penyembuhan yang lama.
tanda infeksi 4. Lakukan perawatan WSD secara 4. Perawatan WSD yang teratur dapat
teratur mencegah terjadinya infeksi, karena
mencegah perkembangan
mikroorganisme
5. Observasi warna, bau, dan 5. Kuning / hijau, bau sputum yang
karakteristik sputum.. Kurangi purulen merupakan indikasi infeksi.
faktor resiko infeksi nokosomial Sputum yang kental dan sulit
seperti; cuci tangan sebelum dan dikeluarkan menunjukan adanya
seseudah melaksanakan tindakan dehidrasi. Faktor-faktor ini nampak
keperawatan. Pertahankan tehnik sederhana, tetapi sangat penting
suction secara steril sebagai pencegahan terjadinya
infeksi nokosomial.
6. Pertahankan hidrasi dan nutrisi 6. Membantu meningkatkan daya
yang adekuat. tahan tubuh dari penyakit dan
mengurangi resiko infeksi akibat
sekresi yang stasis.
7. Menjaga kebersihan/perawatan 7. Mencegah terjadinya infeksi
DC, NGT, ETT, kebersihan area nosokomial, karena hal tersebut
mulut, area insersi infus merupakan port de entri bagi
mikroorganisme
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/ No Implementasi Evaluasi Paraf

Jam dx
22-1-
2011
1 - Mempertahankan
posisi head up 300
1 - Mengobservasi - RR:28x/mnt,
pernapasan sat O2:98%
- Tipe:BIPAP ASB, RR:10,
1 - Mengobservasi TV:232, IPL:10,
ventilator PEEP:10, FiO2:85, peak
pressure:20
1 - Mengobservasi ETT - Diameter 7,5, kedalaman
22
1 - Melakukan suction - Suction dilakukan lewat
ETT setelah itu suction
dilakukan lewat mulut
2 - Mengobservasi - Intake: MO=2cc,
intake-output miloz=3cc, NaCl=110cc,
makan perNGT=230cc
Outpu:urine=85cc,
IWL=10xBB(suhu 37,4)
=25
2 - TD=127/72mmHg,
- Mengobservasi
TTV HR=128x/mnt, T=37,20C
23.00 1
- Mengobservasi - RR:26x/mnt,
pernapasan sat O2:97%
1
- Mengobservasi - TV:257, peak pressure:19
ventilator
2
- Mengobservasi - Intake: MO=1cc,
 intake-output miloz=2cc, NaCl=150cc,
Outpu:urine=75cc,
IWL=21(suhu 36,3)
2 - Mengobservasi - TD=127/72mmHg,
TTV HR=128x/mnt
3 - Mengobservasi suhu - T=36,30C
tubuh
24.00 1 - Mengobservasi - RR:28x/mnt,
pernapasan sat O2:98%
1 - Mengobservasi - TV:241, peak pressure:20
ventilator
2 - Mengobservasi - Intake: MO=-cc,
intake-output miloz=2cc, NaCl=50cc,
Outpu:urine=44cc,
IWL=24(suhu 37,4)
2 - Mengobservasi - TD=122/70mmHg,
TTV HR=126x/mnt
3 - Mengobservasi suhu - T=37,40C
tubuh
01.00 1
- Mengobservasi - RR:32x/mnt,
pernapasan sat O2:98%
1
- Mengobservasi - TV:247, peak pressure:20
ventilator
2
- Mengobservasi - Intake: MO=1cc,
intake-output miloz=3cc, NaCl=50cc,
Output:urine=50cc,
IWL=25(suhu 37,5)
2
- Mengobservasi - TD=114/64mmHg,
TTV HR=124x/mnt
3
- Mengobservasi suhu - T=37,50C
tubuh
02.00 1 - Mengobservasi - RR:34x/mnt,
pernapasan sat O2:97%
1 - Mengobservasi - TV:248, peak pressure:19
ventilator
2 - Mengobservasi - Intake: MO=1cc,
intake-output miloz=3cc, NaCl=20cc,
makan=200
Output:urine=20cc,
IWL=24(suhu 37,4)
2 - Mengobservasi - TD=103/54mmHg,
TTV HR=123x/mnt
3 - Mengobservasi suhu - T=37,40C
tubuh
03.00 1 - Mengobservasi - RR:34x/mnt,
pernapasan sat O2:97%
1 - Mengobservasi - TV:239, peak pressure:19
ventilator
2
- Mengobservasi - Intake: MO=1cc,
intake-output miloz=2cc, NaCl=110cc,
Output:urine=12cc,
IWL=24(suhu 37,4)
2
- Mengobservasi - TD=102/51mmHg,
TTV HR=122x/mnt
3
- Mengobservasi suhu - T=37,40C
tubuh
04.00 1
- Mengobservasi - RR:33x/mnt,
pernapasan sat O2:96%
1
- Mengobservasi - TV:212, peak pressure:19
ventilator
2
- Mengobservasi - Intake: MO=1cc, miloz=-
intake-output cc, NaCl=100cc,
Output:urine=35cc,
 IWL=25 (suhu 37,5)
2 - Mengobservasi - TD=90/55mmHg,
TTV HR=119x/mnt
3 - Mengobservasi suhu - T=37,50C
tubuh
05.00 1 - Mengobservasi - RR:26x/mnt,
pernapasan sat O2:97%
1 - Mengobservasi - TV:119, peak pressure:19
ventilator
2 - Mengobservasi - Intake: MO=1cc,
intake-output miloz=4cc, NaCl=150cc,
Output:urine=15cc,
IWL=26(suhu 37,6)
2 - Mengobservasi - TD=80/45mmHg,
TTV HR=119x/mnt
3 - Mengobservasi suhu - T=37,60C
tubuh
06.00 1
- Mengobservasi - RR:26x/mnt,
pernapasan sat O2:97%
1
- Mengobservasi - TV:206, peak pressure:19
ventilator
2
- Mengobservasi - Intake: MO=-cc, miloz=-
intake-output cc, NaCl=100cc, makan
perNGT=250
Output:urine=-cc,
IWL=29(suhu 37,9)
2
- Mengobservasi - TD=95/49mmHg,
TTV HR=1x/mnt
3
- Mengobservasi suhu - T=36,30C
tubuh - Intake 24jam=3567
2
- Menghitung balance Output 24jam=3070
cairan Keseimbangan cairan=
 +497
07.00 1 - Mengobservasi - RR:38x/mnt,
pernapasan sat O2:97%
2 - Mengobservasi - TV:209, peak pressure:20
ventilator
- Mengobservasi - TD=108/55mmHg,
TTV HR=122x/mnt
3 - Mengobservasi suhu - T=36,30C
tubuh