Cancerul Cervical Invaziv

CANCERUL CERVICAL INVAZIV
 Cancerul cervical invaziv este o boală în cazul căreia

pot fi identificate leziuni precursoare vindecabile,
utilizându-se testul Babeş-Papanicolau.
 Utilizarea acestui test, precum şi a altor metode de
diagnostic, cum ar fi: colposcopia, biopsia cervicală
direcţionată colposcopic şi chiuretajul endocervical ar
permite o diminuare semnificativă a incidenţei
carcinoamelor cervicale invazive.
 Cu toate că îmbunătăţirile în tratamentul
carcinoamelor invazive, în special în radioterapie şi în
tratamentul chirurgical radical, au crescut durata de
viaţă a bolnavelor cu carcinoame cervicale invazive,
totuşi nu s-a îmbunătăţit semnificativ rata de
vindecare.
 Detectarea timpurie a leziunilor precursoare

poate preveni evoluţia de la stadiul de
displazie la cel de carcinom invaziv.
 Carcinomul cervixului este o tumoră malignă

care se dezvoltă în epiteliul cervixului.
Introducerea frotiului Papanicolau din 1941 a
contribuit la reducerea incidenţei şi ratei
mortalităţii prin cancer de col uterin.
În funcţie de tipul histologic, cancerul de col

uterin poate fi clasificat astfel:
1) Carcinoame cu celule scoamoase :
 care se cheratinizează
 celule mari care nu se cheratinizează
 celule mici care nu se cheratinizează
2) Adenocarcinoamele
3) Carcinoamele adenoscoamoase
4) Carcinoamele cu celule transparente
Incidenţa
 Factorii epidemiologici indică asocierea între vârsta mica a
începutului relaţiilor sexuale şi promiscuitatea sexuală
( masculină şi feminină ) şi dezvoltarea leziunilor
precanceroase şi canceroase ale colului.
 Rata de incidenţă variază şi în funcţie de rasă, vârstă şi
originea etnică. Procentul este de 3,6 la 100.000 femei
evreice, 74,8 la 100.000 negrese şi la 14,5 la l00.000 de
femei albe.
 Incidenţa cancerului invaziv creşte încet de la 20 de ani,
pentru a atinge culmea la 48 de ani. Incidenţa rămâne
constantă la 70 de ani. Carcinoamele “ in situ ” afectează
femeile mai tinere ( de la 25 la 40 de ani ).
 Adenocarcinoamele cervixului însumează 10% din toate
cancerele cervicale.
Etiologie
Cu toate ca motivele apariţiei carcinoamelor nu sunt cunoscute, există totuşi mulţi factori
care au fost asociaţi cu cancerul cervixului. Creşterea incidenţei este asociată cu:
căsătoria şi concepţia la o vârstă mică
începutul relaţiilor sexuale la vârstă tânără
parteneri sexuali multipli
fumatul
partener sexual cu risc crescut ( antecedente de partenere care au dezvoltat stări
precanceroase şi cancere ale colului )
femeile gravide sunt mai predispuse la a dezvolta cancer cervical.
Virusurile cu transmitere sexuală, cum ar fi virusul herpes simplex tipul 2 (HSV-2) şi
virusul papiloma uman (HPV) au fost implicaţi ca potenţiali agenţi cauzali.
oHPV:
este detectat în până la 95% din cancerele cervicale cu celule scoamoase
există o incidenţă crescută a infecţiei latente cu HPV la femeile cu displazie cervicala şi
cancer masiv.
oHSV-2:
pacientele cu acest tip de virus prezintă un risc de 4 până la l6 ori mai mare de a dezvolta
cancer al cervixului decât pacientele care nu prezintă acest tip de virus. În celulele
maligne şi displazice a fost identificat un material genetic virusal.
Fig. 1 Celule multinucleate produse de infecţia cu

HSV
Patologie şi patogeneză
Din punct de vedere histologic 90 % din cancerele cervicale sunt scuamoase, iar
majoritatea restului sunt adenocarcinoame. Practicianul trebuie să fie
familiarizat cu anumiţi termeni citologici şi histologici, cât şi cu evoluţia
patologică a displaziilor cervicale în vederea înţelegerii patogenezei cancerului
cervical.
Regiunea exocolului între epiteliul scoamos de origine şi epiteliul glandular al
canalului endocervical este locul celor mai multe neoplasme scoamoase
preinvazive şi invazive.
Carcinoamele timpurii apar de obicei la, sau în apropierea joncţiunii scoamo -
columnare, poate apărea sub forma unei arii anormale adică granulată şi
friabilă. Nu întotdeauna este posibil a se face distincţia între cancerul cervical şi
inflamaţia cronică fără a recurge la o investigaţie adecvată.
Pe parcurs leziunea iniţială afectează zona cervixului sub forma unei dezvoltări
exofitice asemănătoare unei conopide sau sub forma endofitică, caz în care
creşterea în suprafaţă este limitată, producându-se însă infiltrarea colului uterin
cu induraţia acestuia. În stadiile mai avansate se poate produce o extindere care
să afecteze şi vaginul şi cervixul, acesta putând fi distrus şi înlocuit cu o cavitate
mare, ulcerată. Parametrele şi organele din pelvis pot şi ele să fie afectate.
A. Metaplazia scoamoasă este un proces benign care apare

la fiecare femeie în cazul căreia ariile cervixului care au
fost acoperite de epiteliul columnar, devin acoperite de
epiteliul scoamos. Există o controversă în ceea ce priveşte
mecanismul prin care se îndeplineşte această transformare,
cu toate că se efectuează probabil prin pierderea
epiteliului columnar şi înlocuirea sa de celule scoamoase,
ce diferă de celulele imature sau de rezervă.
 Acest proces este cel mai activ în timpul adolescentei şi al
anilor reproductivi. Se pare ca nivelurile ridicate de
estrogeni par a fi impulsul stimulativ.
 Aşadar, zona de transformare cervicală suferă o
transformare de la celulele glandulare secretoare de mucus
la celulele scoamoase nesecretoare de mucus într-un proces
numit metaplazie.
Fig. 2 Transformarea celulelor glandulare

 Metaplazia activă este cea mai susceptibilă la

infecţia virală şi integrarea ADN viral ( în
special HPV ) în ADN-ul gazdei, alterând
probabil controlul diferenţierii celulare.
 Produşiifumului de ţigară sunt concentraţi în

mucusul cervical şi au fost asociaţi cu o
depleţie de celule Langerhans, ce sunt
macrofage care ajută la imunitatea mediată
celular din zona de transformare cervicală.
B. Joncţiunea scuamo-columnară ( S- C) este

linia la care epiteliul columnar al endocervixului
vine în contact cu epiteliul scoamos al
exocervixului.
 În timpul copilăriei joncţiunea S-C este depistată
pe porţiunea cervixului.
 Pe măsură ce procesul metaplaziei scoamoase îşi
exercită efectele şi începe înlocuirea epiteliului
columnar cu cel scoamos, joncţiunea S-C se
retrage peste ostium în canalul endocervical.
 La femeile în postmenopauză, joncţiunea S-C
poate fi găsită în susul canalului endocervical.
Fig. 3 Joncţiunea scoamo-columnară

C. Zona de transformare
Aria porţiunii canalului endocervical acoperită de epiteliul columnar, prin
procesul de metaplazie scuamoasă, devine acoperită de celulele scuamoase
şi este numită zona de transformare. Este acea parte a cervixului între
joncţiunea S-C iniţială şi cea actuală. Mărimea sa poate varia de la o
pacientă la pacientă.
Toate displaziile, şi prin urmare toate cancerele cervicale, apar în zona de
transformare. Se presupune că primul contact sexual timpuriu va permite
penetrarea agentului carcinogen care va interacţiona cu celulele de “
rezervă “ sau imature din zona de transformare, având ca efect displazia şi
evoluţia spre cancer.
D. Atipia
Este nevoie doar de o celulă atipică pentru diagnosticul citologic al atipiei.
O celulă atipică are nucleul cu nişte caracteristici diferite de cele ale
nucleului unei celule normale. Raportul dintre nucleul său şi citoplasmă
este mai mare în atipie şi are o cantitate mică de citoplasmă în comparaţie
cu o celulă normală.
Examenul microscopic
1)Cancerul cu celule scuamoase Carcinomul “ in situ ” se defineşte ca existând o
înlocuire completă a densităţii epiteliului scuamos de către celulele anormale,
nediferenţiate de celulele canceroase. Nu se produce o perforare a membranei
bazale în stromă de către celulele maligne. Extinderea la glande nu schimbă
statutul de “ in situ “ al leziunii. Întreaga extindere a acesteia trebuie
vizualizată microscopic.
Carcinomul invaziv este prezent când membrana bazală a fost perforată, iar
celulele maligne au invadat stroma. Microinvazia este prezentă când invazia nu
a penetrat mai mult de 3 mm din suprafaţă, fără a invada vasele limfatice sau
vasele sanguine.
Apariţia microscopică a carcinoamelor cu celule scoamoase va fi diferită, în
funcţie de tipul celulei. Este evidentă formarea epiteliului perlat în cazul
carcinoamelor cu celule cheratinizate - celulele sunt mari, polimorfe, iar mitoza
este rară.
Tumora cu celule mari necheratinizate, conţine celule cu nuclei mari şi
citoplasmă basofilă cât şi cu mitoze frecvente, fără constituţia perlată.
Cancerul cu celule mici prezintă straturi de celule nediferenţiate şi o infiltraţie
difuză a stromei, mitoza apare frecvent.
2) Adenocarcinoamele
 Nu se cunosc multe detalii despre evoluţia carcinomului “
in situ “ la adenocarcinomul invaziv.
 Modelul histologic al adenocarcinomului variază de la
bine diferenţiat cu glande, de apariţie normală care se
infiltrează adânc în stromă până la straturi de celule slab
diferenţiate.
2) Carcinoamele adenoscuamoase
 Conţin elemente maligne de epiteliu glandular şi
scuamos.
 Componenta scuamoasă poate conţine celule mari,
keratinizate sau un tip de celulă mică.
 Componenta glandulară va evolua de la slab diferenţiat
până la bine diferenţiat.
E. Displazia: Când este văzut la microscop, epiteliul cervical normal

are o apariţie ordonată, fără celule atipice. Celulele cele mai apropiate
de membrana bazală arată diferit de cele din stratul superficial. Există o
orientare precisă şi o maturizare a structurilor de celule, pe măsură ce
ele progresează spre straturile superioare ale epiteliului.
Fig. 4 Col displazic Fig. 5 Epiteliu displazic
 Îndisplazie, celulele sunt atipice, iar orientarea bine organizată,

stratificată şi maturizarea ţesutului normală.
Grade de displazie
 în displazia uşoară, treimea externă a ţesutului
epitelial arată schimbările de mai sus.
 în displazia moderată sunt implicate 2/3 ale
ţesutului.
 în displazia severă sau carcinoamele “ in situ
”, grosimea densă a epiteliului e semn de
modificări displazice.
Evaluarea frotiului Babeş – Papanicolau

Eficacitatea programelor de screening citologic
a) Carcinomul invaziv al colului este precedat de
un spectru de boală preinvazivă ,care poate fi
decelată citologic. Detectarea şi tratamentul
simplu local al bolii cervicale preinvazive poate
preveni cancerul invaziv.
b) Programele de screening regulat pentru cancerul
de col au demonstrat o scădere semnificativă în
mortalitatea prin cancer cervical. Populaţia
neexaminată poate avea o creştere mai mare de
zece ori a mortalităţii prin cancer cervical.
Frecvenţa examinării cervicale citologice

 screeningul trebuie început la debutul vieţii sexuale sau la 18
ani;
 femeile cu risc crescut trebuie să fie examinate o dată pe an;
 femeile cu risc scăzut şi cu trei frotiuri PAP negative făcute
anual, pot fi examinate mai puţin frecvent.
 Celulele atipice recoltate dintr-un epiteliu displazic, sunt
depistate cu ajutorul frotiului PAP. Când frotiul PAP este tip
III sau displazic, anatomopatologul va menţiona existenţa
celulelor atipice pe lamelă. Un frotiu tip III poate evidenţia o
displazie moderată sau un carcinom invaziv. Totuşi,
diagnosticul cert se pune prin examenul histologic al
biopsiei.

F. Neoplazia cervicala intraepitelială ( CIN )

Este noua terminologie pentru descrierea
modificărilor displazice din epiteliul cervical.
Aceasta implică faptul că displazia este un stadiu
timpuriu al bolii care dacă nu este tratată din timp
va evolua cu mare probabilitate spre cancer invaziv.
Clasificarea CIN corespunde aproximativ
clasificărilor anterioare şi se bazează pe descrierea
citopatologică.
CIN I - corespunde displaziei uşoare;
CIN II - corespunde displaziei moderate;
CIN III - corespunde displaziei severe şi
carcinomului “ in situ “
 Terminologia reflectă faptul că grade variate de

modificări sunt parte a unui “ tot “ .
 Epiteliul cervical normal este caracterizat de
maturizarea regulată a celulelor parabazale spre
suprafaţa scuamoasă epitelială.
 Trei anomalii histologice caracterizează displazia :
maturizarea dezordonată sau lipsa unei
diferenţieri;
anomaliile nucleare ;
activitatea mitotică crescută .
 CIN III, aproape că nu arată nici o diferenţiere, cu celule bazale imature.

În completare, nucleul va fi mare, neregulat, hipercromic, existând
adesea multe aspecte mitotice . Epiteliul anormal se extinde în glandele
cervicale.
Fig. 6 Modificările celulare în CIN

III
 CIN II - maturizarea va fi mai accentuată şi nucleul puţin deviat de la

normal, iar aspectele mitotice vor fi mai reduse.
 CIN I - modificările vor fi mai puţin marcate.
 Examenul citologic depinde de recoltarea celulelor anormale din zona
de transformare.
G. Cancerul cervical invaziv

Simptomatologie
 În stadiul său timpuriu “ in situ “, carcinomul cervixului este
asimptomatic.
 Poate apărea sângerarea odată cu extinderea leziunii.
 În general, sângerarea este intermenstruală şi apare în urma actului
sexual sau al efortului fizic.
 Uneori, în locul sângerării există o secreţie sanghinolentă.
 Simptomele pot să nu apară până când carcinomul nu a afectat
cervixul sau a invadat limfaticele.
 Durerea poate fi considerată un simptom de evoluţie a bolii.
 Pot apărea şi alte simptome, pe măsură ce procesul canceros
evoluează afectând structurile din vecinătate ca vezica urinară, zona
rectală, putând apare limfedemul membrelor inferioare şi obstrucţia
ureterelor.
Cancerul de col uterin evoluează local şi la distanţă prin metastazare.
 Cancerul de col uterin evoluează local şi la distanţă prin

metastazare.
Fig. 7 Evoluţia cancerului de col
Local, tumorile pot fi exofitice şi par să granuleze din cervix. Alte

tumori pot excava şi aproape tot cervixul, să se necrozeze şi să se
descuameze, fiind înlocuit cu un crater.
Fig 8 Tumoră exofitică

 Altele, în special adenocarcinoamele cu evoluţie endocervicală

pot fi endofitice, ceea ce va determina creşterea în diametru a
întregului cervix.
Fig. 9 Tumoră endofitică
 Mecanismul de răspândire a cancerului cervical, este iniţial prin

extensie locală şi diseminare limfatică. De la cervix se extinde treptat
la 1/ 3 superioară a vaginului, parametru, a vaginului inferior şi
pereţii pelvici laterali. De asemenea, implicarea limfatică este
treptată, antrenând la început apariţia metastazelor în ganglionii
obturatori, urmaţi de ganglionii hipogastrici, iliaci externi, iliaci
comuni şi para-aortici.
Fig. 10 Diseminarea prin

limfatice
Înaintea utilizării nefrostomiei percutanate decesul se producea

prin uremia secundară obstrucţiei ureterale.
Actualmente, decesul se produce din cauza hemoragiei, infecţiei
şi metastazelor pulmonare sau hepatice, sau a debilităţii.
Diagnostic diferenţial
 Orice leziune cervicală sau proces care cauzează afectarea
pelvisului poate fi confundată cu cancerul cervical.
A. Diagnostice diferenţiale comune
cervicita;
condilom cervical;
endometrioza; Fig. 11
Cervicita
alte neoplazii genitale, în special cu metastazare în direcţia
cervixului;
sângerarea uterină disfuncţională.
B. Diagnostic diferenţial mai puţin comun
boala inflamatorie pelvică cronică ( BIP );
alte neoplazii cervicale;
corp străin;
traumatisme.
Diagnosticul
Va depinde în final de interpretarea adecvată a frotiurilor PAP
anormale ori a leziunilor cervicale vizibile.
Multe paciente cu carcinoame cervicale sunt asimptomatice.
Elementele simptomatice pot fi grupate în:
 sângerarea vaginală care este simptomul cel mai frecvent, în
special sângerarea postcoitală.
 secreţia vaginală, apare în general în cazul tumorilor cervicale
extinse ce se însoţesc de distrucţie tisulară. O asemenea
secreţie este asociată frecvent de un miros distinct şi
neplăcut.
 simptome asociate cu boala avansată, când tumora poate
invada intestinul şi / sau vezica urinară, ducând la formarea de
fistule. Semnele şi simptomele fistulelor rectale şi vezicale
sunt pierderea de urină şi gaze - fecale prin vagin. În cazul
bolii avansate apar şi semnele sistemice sub forma caşexiei.
Investigaţii
Frotiul Papanicolau ( PAP )
o Tehnica frotiului PAP
 Pacienta se va prezenta la medic în afara perioadei menstruale şi fără a efectua un
lavaj vaginal anterior examinării.
 Se preferă o tehnică din două lame.
 Un tampon din bumbac umed este plasat în endocervix şi răsucit uşor.
 Tamponul este îndepărtat apoi din vagin şi rulat uşor pe lamelă, apoi lamela este
tratată cu fixativ sau plasată într-un recipient ce conţine fixativ, timp de 10
secunde.
 După aceasta, se utilizează o spatulă de frotiu PAP pentru a şterge uşor
exocervixul, după care se aşează pe o a doua lamelă.
 Cea de-a doua lamelă se va fixa după modelul anterior prezentat.
 Tehnicile prelevărilor de probe alternative ca citoperierea şi perierea Bayre ajută
în mod real la obţinerea de celule endocervicale.
 Există diferite spatule pentru recoltare, dar trebuie avut în vedere că orice metodă
eficientă trebuie să includă o mostră atât ecto cât şi endocervicală; la multe femei
zona de transformare extinzându-se în canalul endocervical.
 Aceasta se întâmplă în mod particular la femeile de vârstă mai înaintată.
Frecvenţa probei frotiului PAP

În urma citologiei exfoliative există un procent de 20% frotiuri fals negative.
Aceasta poate fi redusă prin repetarea frotiului PAP la 6 până la 12 luni. Riscul
de a apare un frotiu fals negativ, scade apreciabil în urma a două sau trei
rezultate negative ale unor examinări efectuate într-o perioadă de 2 până la 3 ani.
Apoi se recomandă extinderea intervalului de examinare în afară de cazul în care
pacienta prezintă un risc crescut de dezvoltare a unui cancer cervical.
De notat ca există actualmente o controversă în ceea ce priveşte intervalul optim
între frotiurile PAP. Societatea Americană de Cancer recomandă ca toate femeile
asimptomatice de 20 de ani sau peste, cât şi cele sub 20 de ani dar care sunt
active sexual, să efectueze un test PAP anual, pentru două examinări negative şi
ulterior, cel puţin la fiecare 3 ani de la 20 la 40 de ani, iar apoi, anual. Tot această
societate menţionează că femeile cu risc crescut pentru cancer cervical trebuie să
efectueze frotiuri PAP mai frecvent . Unul dintre factorii de risc este de a avea
mai mult de doi parteneri sexuali de-a lungul vieţii.
Opinia autorului şi a editorilor este că multe femei se încadrează în grupul “cu
risc “, motiv pentru care recomandă examinări anuale ale frotiului PAP, ţinând
cont şi de faptul ca metoda nu este invazivă şi totodată este economicoasă.
Evaluarea frotiurilor PAP anormale.

Dacă se postulează că anomaliile constatate pe lamă sunt pur
inflamatorii, pacienta se va trata, după care se poate repeta testul
PAP.
Pentru a elimina terminologia ambiguă, s-a iniţiat sistemul
Bethesda. Sistemul Bethesda recomandă întocmirea unui raport
de citologie vaginală – cervicală, care să includă următoarele trei
elemente:
o declaraţie care să indice faptul că proba este adecvată;
o caracterizare generală a probei;
un diagnostic descriptiv cu privire la modificările benigne
sau reactive, anomalii celulare intraepiteliale de grad redus
sau înalt, anomalii glandulare sau prezenţa celulelor maligne.
Trebuie evaluată ulterior orice atipie celulară prezentă pe frotiu
şi care nu poate fi justificată pe baza inflamaţiei.
Istoricul natural al CIN

Schimbarea terminologiei din displazie şi carcinom “ in situ “ în CIN I, II, III, pune
în evidenţă importanţa privirii variatelor grade de precancer ca stadii într-un proces
continuu. Ar fi greşit să credem că toate cazurile precare se transformă inexorabil în
cancer. În unele situaţii de CIN I, poate apărea fenomenul de revenire la normal. Alte
cazuri de CIN, indiferent de grad, rămân staţionare şi nu apare niciodată tendinţa de
evoluţie, sau uneori evoluţia lor este atât de înceată încât nu vor deveni niciodată o
entitate clinică în viaţa pacientelor. Cu siguranţă că în timp, un anumit procentaj de
paciente cu boala preinvazivă vor dezvolta un cancer, mai întâi microinvaziv iar
ulterior invaziv. Proporţia exactă de paciente care prezintă riscul unui cancer invaziv
dacă este lăsat netratat, este imposibil de estimat, multe paciente cu CIN fiind
identificate şi tratate. Timpul necesar ca acest cancer invaziv să se dezvolte în CIN
este deasemenea dificil de calculat, dar în principal este de ordinul anilor, nu al
lunilor. O asemenea afirmaţie are ca suport faptul că incidenţa pentru CIN este de
aproximativ 30 ani; pentru cancer microinvaziv de 40 de ani, iar pentru cancer
invaziv, 50 de ani . Există oricum o evidenţă care sugerează că în anii din urmă
timpul de progresie s-a scurtat, iar la unele paciente cancerul invaziv pare a se
dezvolta în mai puţin de 20 de ani.
Inabilitatea de a anticipa potenţialul malign al oricărui caz particular de CIN,
înseamnă că toate cazurile de CIN, indiferent de grad, trebuie investigate şi tratate ca
şi toate cazurile de CIN III.
Testul SCHILLER
 Aplicarea de soluţie Lugol 5% ( iodin ) pe cervix sau

vagin. În cazul celulelor care conţin glicogen, va
determina colorarea în maro închis. Prezenţa
celulelor nepigmentate poate reprezenta arii de
displazie, cancer sau inflamaţie. Aceste arii pot fi
supuse unui studiu histologic.
 Acestprocedeu este important în cazul imposibilităţii

efectuării colposcopiei şi în timpul conizaţiei pentru a
exciza toate ariile implicate (nepigmentate sau iod -
negative ).
 Colposcopia împreună cu biopsia sub colposcop, ale ariilor cu apariţie

anormală, şi chiuretajul endocervical, reprezintă următoarea treaptă a evaluării.
Utilizând colposcopul, cervixul poate fi inspectat la o magnitudine de 10 - 40 de
ori. Cervixul este curăţat uşor cu un tampon din bumbac, inspectat cu ajutorul
iluminaţiei normale şi apoi cu un filtru verde ( pentru modelul vascular ).
Colposcopia implică studiul zonei de transformare şi examinare a epiteliului şi
subepiteliului vascular. Metaplazia apare în interiorul zonei de transformare,
unde celulele columnare originale sunt înlocuite de epiteliul scuamos,
metaplazia anormală, sau displazia, este acum cunoscută ca CIN. Majoritatea
femeilor tinere au celule columnare vizibile pe exocervix . La un procent mai
scăzut de femei, celulele se vor extinde pe bolta vaginului. Femeile care au fost
expuse “ in utero “ la dietilstilbestrol ( DES ), un estrogen care a fost administrat
anterior pacientelor care au avut avorturi repetate, este obişnuită decelarea de
epiteliu columnar în vagin, adenoză vaginală . Ulterior s-a observat că la unele
femei tinere care au fost supuse “ in utero “ la DES, au dezvoltat o formă rară
de carcinom vaginal.
Prezenţa de celule columnare pe exocervix este denumită ectopie. Aceasta este o
situaţie normală şi nu trebuie clasificată ca eroziune cervicală
Când zona de transformare este inflamată există trasături

patologice, iar pacienta prezintă sângerări postcoitale şi
secreţii vaginale.
Vasele mozaicate sunt aranjate paralel la suprafaţă, dând un
aspect de pietriş amestecat, punctaţia fiind recunoscută prin
vasele alungite, dilatate, aranjate într-o structură punctată.
Cervixul poate fi badijonat cu o soluţie de acid acetic de
3% şi apoi se repetă colposcopia. Această procedură
permite o mai bună diferenţiere între epiteliul columnar şi
zona de transformare ( joncţiunea scuamo - columnară ).
Dacă nu se vizualizează întreaga zona de transformare,
colposcopia nu este satisfăcătoare. Se va recurge la
cercetarea canalului endocervical pentru a exclude displazia
de la nivelul canalului. Colposcopia trebuie să identifice
zonele normale şi anormale.
Aspecte colposcopice normale

 Epiteliul scuamos este neted şi roz, fără a
prezenta epiteliul columnar.
 Epiteliul columnar are o suprafaţă neregulată
cu papile; după aplicarea acidului acetic se
formează structuri asemănătoare grapefruit-
ului.
 Zona de transformare este aria dintre epiteliul
scuamos original şi epiteliul columnar; poate
conţine epiteliul scuamos metaplazic sau
epiteliul columnar.
Aspecte colposcopice anormale

Epiteliul alb este un fenomen pasager, care se observă după aplicarea acidului
acetic. Este local şi reprezintă o arie de densitate nucleară mare.
Leucoplazia este un model colposcopic focal care se prezintă sub forma unei plăci
albe, proeminente, înainte de aplicarea acidului acetic. Aceasta reprezintă o arie de
hiperkeratoză sau parakeratoză.
Punctaţia este un model vascular specific, în care vasele de sânge se dilată, se
alungesc, se răsucesc uşor, sunt neregulate şi au ramuri terminale. Acest model
apare în cadrul unei arii bine demarcate. Spaţiul dintre vase este mai mare în
comparaţie cu epiteliul scuamos normal.
Aspectul mozaicat este un model vascular în care vasele anormale formează o
structură în jurul blocurilor bine demarcate ale epiteliului patologic. Aria implicată
poate fi mai mare sau mai mică şi de diferite configuraţii.
Vasele de sânge atipice sunt vase terminale neregulate ca mărime, formă, calibru,
funcţie şi relaţie cu celelalte. Sunt poziţionate la mai mare distanţă decât capilarele
normale, existând şi arii avasculare. Ele au un model cu ramificare neregulată. De
obicei, se găsesc doar la carcinoamele invazive. Colposcopia este importantă
pentru a indica biopsia, când citologia este anormală şi nu se observă nici o
leziune în urma examenului cervixului.
Biopsia
 Proba de ţesut trebuie să fie o probă reprezentativă a întregii
leziuni şi adecvată pentru a permite elaborarea diagnosticului
de către anatomopatolog. Ariile anormale observate la
inspecţia vizuală care prezintă un test Schiller negativ, sau
ariile observate colposcopic ca anormale trebuie supuse
biopsiei.
Fig. 12 Biopsia
 Întoate fazele de CIN, membrana bazală ce separă

epiteliul de suprafaţă de stromă este intactă.
 Dacă există îndoială în ceea ce priveşte integritatea

membranei bazale sau dacă zona de transformare nu
poate fi complet vizualizată deoarece se întinde prea sus
în canalul endocervical, se va efectua o biopsie tip
conizaţie.
 Încadrul conceptului de boală cu risc mare sau mic, s-a

propus ca CIN I să fie cu risc mic de progresie, pe când
CIN II sau CIN III este cu risc crescut, impunând un
tratament adecvat.
Conizaţia cervicală este indicată dacă:

 Joncţiunea S-C nu este vizualizată colposcopic
sau în cazul în care nu poate fi evaluată
întreaga zona de transformare.
 Biopsiile colposcopice arată un carcinom
microinvaziv al cervixului.
 Chiuretajul endocervical relevă un epiteliu
displazic.
 Frotiul PAP sugerează prezenţa unei leziuni ce
nu poate fi explicată pe baza biopsiilor
conduse colposcopic
Dilatarea şi chiuretajul ( D+C)

Dacă un frotiu PAP nu se explică pe baza
constatărilor colposcopice sau a biopsiei prin
conizaţie, trebuie efectuată dilatarea canalului
cervical şi chiuretajul fracţionat pentru a evalua
carcinoamele endometriale care câteodată pot fi
sursa unui frotiu PAP anormal.
Laparoscopia
Dacă în continuare nu există o explicaţie pentru
frotiul PAP anormal, se recomandă laparoscopia,
deoarece boala anexială, ca de exemplu
carcinomul ovarian, cauzează un test PAP anormal
.
Evaluarea extinderii cancerului după stabilirea

diagnosticului
Cercetarea diagnostică a unei femei cu cancer cervical invaziv
confirmat histologic este realizată pentru examinarea modurilor
cunoscute de diseminare, cum sunt extensia directă, implicarea
limfatică, sau diseminarea hematogenă.
examenul pelvin sub anestezie;
radiologia de torace ( pulmonară ) ;
urografia i.v. ;
clisma baritată ;
cistoscopie şi proctosigmoidoscopie ;
explorare prin tomografie computerizată ( TC );
imaginea de rezonanţă magnetică ( MRI ) ;
aspiraţia cu ac subţire ghidată radiologic;
limfangiografia .
Clasificarea clinică a cancerelor cervicale

Stadiul O: carcinom “ in situ “; CIN III
Stadiul I: carcinomul este limitat la col
Stadiul I A : carcinom microinvaziv
 Stadiul I A1: invazia sub 3 mm profunzime şi sub 7 mm lăţime
 Stadiul I A2: invazia mai mare de 3mm, dar mai mică de 5 mm profunzime şi sub 7 mm lăţime.
Stadiul I B : toate celelalte cazuri de stadiu I.
Stadiul II: carcinomul se extinde dincolo de col, dar nu pe peretele lateral al pelvisului.
Cancerul se extinde în vagin, dar nu în treimea inferioară.
Stadiul II A: Nici o implicare parametrială evidentă.
Stadiul II B: afectarea evidentă a parametrelor.
Stadiul III: Carcinomul se extinde pe peretele lateral al pelvisului. La examinarea rectală nu
există spaţiu liber între tumoră şi peretele lateral al pelvisului. Tumora se extinde în treimea
inferioară a vaginului. Toate cazurile de hidronefroză şi rinichi nefuncţional trebuie să fie
incluse în diagnosticul de stadiu III dacă nu se poate găsi o altă cauză pentru aceasta situaţie.
Stadiul III A: tumora se extinde la treimea inferioară a vaginului fără extensie la peretele pelvin.
Stadiul III B: extensia la peretele pelvisului, hidronefroza sau rinichi nefuncţional.
Stadiul IV: Carcinomul se extinde dincolo de pelvis sau afectează clinic mucoasa vezicii sau
rectului.
Stadiul IV A: Diseminarea în mucoasa vezicii sau a rectului
Stadiul IV B: Diseminarea dincolo de pelvis.
Fig. 13 Stadiile carcinomului cervical
Implicarea gg limfatici
pelvini creşte pe măsura ce
stadiul creşte: aproximativ
20% pentru stadiul I B,
40% pentru stadiul II şi
60% pentru stadiul III.
Examinarea rectului este
esenţială pentru o evaluare
exactă.
Tratamentul
A. Conduita în CIN ( neoplazia intraepitelială cervicală )
Se bazează pe examinarea atentă a frotiurilor PAP anormale sau / şi prin
examinarea colposcopică la care se poate asocia biopsia ţintită dirijată
colposcopic, sau se poate recurge la conizaţia cervicală.
1. CIN I ( displazia uşoară )
a) Biopsia cu excizia focarului lezionar, când leziunea este localizată;
deseori este suficientă o biopsie dirijată colposcopic cu excizia zonei de
suspiciune.
b) Criochirurgia. În cazul în care o leziune este mai extinsă se poate utiliza
crioterapia, cu condiţia ca evaluarea colposcopică să fi fost adecvată, iar
majoritatea ariilor anormale să fi fost biopsiate.
c) Vaporizarea cu laser poate fi utilizată în acelaşi mod ca şi crioterapia,
fiind la fel de eficientă ca aceasta. Ca şi dezavantaj se menţionează
faptul că vaporizarea cu laser este mai costisitoare, dar oferă avantajul
utilizării benefice în anomaliile de col uterin.
d) Diatermia.
2. CIN II ( displazia moderată )

 Poate fi tratată într-o manieră asemănătoare cu CIN I.
 Tratamentele menţionate pentru CIN I şi CIN II pot fi

efectuate folosind anestezia locală. Oricare ar fi tratamentul
ales, rezultatul final trebuie să fie acelaşi, respectiv
distrugerea sau extirparea întregii zone de transformare la o
adâncime de 6 mm. Adâncimea este importantă deoarece se
menţionează că CIN există în criptele cervicale şi în glande,
iar profunzimea intervenţiilor de cel puţin până la 6 mm va
asigura distrugerea tuturor glandelor. Unii autori recomandă
distrucţia sau excizia zonei de transformare până la o
adâncime de 7 mm.
3. CIN III ( Displazia severa sau carcinomul “ in situ ” )

Histerectomia. Dacă pacienta nu mai doreşte să-si păstreze fertilitatea, CIN III
este deseori tratat prin histerectomie vaginală sau abdominală. Deasemenea,
histerectomia se indică când coexistă şi o altă patologie uterină sau anexială ce
necesită intervenţia chirurgicală.
Conizaţia cervixului. Dacă se insistă în păstrarea fertilităţii, sau pacienta nu
doreşte histerectomie, se va efectua o conizaţie cu chiuretaj endocervical.
Aceasta va fi o procedură atât terapeutică cât şi diagnostică. Examenul
anatomopatologic poate evidenţia clar o displazie şi când intervenţia devine
suficientă; sau se poate depista un carcinom microinvaziv al cervixului. Există
multe controverse în jurul definiţiei exacte a acestui cancer invaziv precoce al
colului. O definiţie frecvent acceptată în Statele Unite este reprezentată de:
invazia sub 3 mm şi o lăţime mai mică de 7 mm. După conizaţie, un mic număr
de paciente vor avea ca şi complicaţie o hemoragie secundară semnificativă,
între a 7-a şi a 10-a zi postoperator, necesitând spitalizare şi eventual transfuzie
de sânge. Ca urmare a extirpării celulelor endocervicale, producţia de mucus a
acestor celule în timpul ovulaţiei va fi redusă, putând determina o diminuare a
fertilităţii. O conizaţie mai extinsă poate favoriza apariţia incompetenţei cervico
– istmice, crescând probabilitatea producerii unui avort în al II-lea trimestru de
sarcină.
Fig. 14 Conizaţia cervixului
 Criochrirurgia sau vaporizarea cu laser. În condiţiile unei

colposcopii fără dubiu şi în condiţiile unei biopsii sigure, poate fi
efectuată o criochirurgie sau o intervenţie de vaporizare cu laserul în
locul conizaţiei cervicale sau a histerectomiei. Această intervenţie se
va putea realiza în condiţiile în care nu există o displazie a glandelor
endocervicale.
B . Dispensarizarea pacientelor cu CIN

Unul din cele mai importante aspecte ale
tratamentului pacientelor cu CIN este dispensarizarea
acestora, după ce terapia a luat sfârşit. Frotiul PAP
trebuie repetat periodic tot la trei luni până la patru
luni în timpul primului an şi apoi tot la 6 luni în
timpul celui de al doilea an după tratament.
C. Carcinomul microinvaziv al cervixului FIGO
stadiul I A
În 1988, FIGO a încercat să clarifice confuzia privind
diagnosticul histologic al carcinomului invaziv. S-a
făcut o subdiviziune a stadiului I A, în stadiul I A1 şi
I A2.
Fig. 15 Carcinom
microinvaziv
 Stadiul I A1 ( invazia stromală timpurie ) - apar proiectări

neconfluente ale celulelor fundice prin membrana bazală, fără
implicarea canalelor limfo-vasculare.
 Stadiul I A2 - reprezintă penetrarea tumorii la o adâncime sub 5
mm şi o lăţime de sub 7 mm, adică aria tumorii este sub 35 mm 2.
Poate exista sau nu o implicare a vaselor limfatice şi vasculare.
Leziunea este asimptomatică şi este în mod obişnuit

sugerată de un frotiu cervical ( anormal ) şi o imagine
colposcopică anormală, la care se adaugă confirmarea
afecţiunii prin examinarea materialului recoltat prin
conizaţia cervixului.
 Stadiul I A1 poate fi definitiv rezolvat prin conizaţia
cervixului, care s-a putut efectua iniţial doar în scop
diagnostic. Aceasta deoarece leziunea nu prezintă
metastaze.
 Stadiul I A2 a bolii este mai puţin clar determinat, cazurile
mai avansate putând într-adevăr să prezinte metastaze.
Tratamentul în fazele I A2 vor fi în funcţie de severitatea
histologică a fiecărui caz particular şi se va alege între:
conizaţia cervixului, simpla histerectomie şi histerectomia
radicală cu evidarea ganglionilor limfatici.
D. Terapia carcinomului invaziv al colului

Carcinomul cervixului este o tumoră radiosensibilă astfel că
majoritatea pacientelor răspund favorabil la radioterapie. Există puţine
paciente care doar în virtutea fazei bolii, a vârstei şi a formei mai puţin
agresive sunt adecvate doar pentru chirurgia radicală. Cele mai bune
rezultate sunt obţinute când planul terapeutic este realizat prin
cooperarea între un ginecolog şi un oncolog - radioterapeut.
Pentru stadiile II B, III şi IV ale bolii, precum şi majoritatea
pacientelor cu boala în stadiul II A necesită radioterapie. Pacientele în
stadiul IB a bolii, mai ales femeile în premenopauză în mod special
sunt apte tratamentului prin chirurgie radicală, dar cu posibilitatea
păstrării ovarelor, astfel încât complicaţiile iradierii vaginale, mai ales
dispareunia, poate fi evitată.
Pacientele cu forme avansate ale bolii, în stadiile III şi IV pot beneficia
de terapia citotoxică ajutătoare (terapia adjuvantă), dar este încă prea
devreme de a spune dacă această formă de tratament este eficientă şi
de succes.
Radioterapia
Scopul radioterapiei este eliberarea unei doze letale de radiaţii către cervix, partea inferioară a
uterului, partea superioară a vaginului, parametre şi părţile proximale ale ligamentelor
uterosacrate. Aceasta va necesita o zonă de iradiere sub aspectul formei unei pere întoarse şi
plată în direcţia anteroposterioară, pentru a minimaliza reacţia vezicii urinare şi a rectului. Dacă
aceste organe primesc o doză de radiaţie excesivă, pot apărea cistite grave, uneori chiar necroze
rectale şi vaginale urmate de fistule.
Iradierea externă şi intracavitară sunt folosite în general în tratamentul cancerului invaziv al
cervixului. Iradierea externă este aplicată într-o doză uniformă pe întregul pelvis.
Iradierea intracavitară ( Radium 226-Ra sau Cesium l37- Cs ) trebuie să fie aplicată cu o
intensitate mare asupra leziunii fundamentale, fiind plasată în cervix, uter şi fundurile de sac
vaginale laterale. În general, metodele sunt combinate în planul de tratament.
În timpul terapiei de iradiere externă, partea centrală a pelvisului este apărată pentru a preveni
iradierea excesivă a vezicii şi a rectului.
Sunt în uz câteva metode de tratament.
o În metoda Manchester, care este tipică multora, scopul este de a elibera o doza de radiaţie adecvată la un punct A, situat
2 cm lateral de linia mediană a canalului cervical şi cu 2 cm superior de fornixul vaginal lateral. Această regiune a fost aleasă ca
un bun punct de reper în evaluarea tolerantei ţesuturilor normale precum şi a dozajului necesar tumorii. Există de asemenea şi
punctul B, definit ca fiind dispus lateral cu 3 cm de punctul A. Aceste puncte reprezintă teoretic localizarea ganglionilor pelvici
laterali şi obturatori. Sursele de iradiere cu Radium sunt inserate în uter şi vagin în camera operatorie, sub anestezie. Pentru a
măsura cavitatea uterină se va folosi un histerometru, iar pentru introducerea endouterină a aplicatorului, se va dilata în prealabil
canalul cervical. Radiumul este lăsat pe loc timp de aproximativ 48 - 72 de ore, timp în care se eliberează aproximativ 12.000 de
“ R “ ( Röengen) în cervix, 8.000 de R la pct. A şi 1.550 R la pct. B. Aplicarea de radium poate fi divizată în două aplicaţii. În
prezenţa unei infecţii pelvice grave, iradierea trebuie amânată până după tratarea infecţiei. Dacă se decelează tumori anexiale,
trebuie stabilită în prealabil natura lor.
Complicaţiile terapiei de iradiere sunt :

Imediate sunt: greaţa şi diareea. Ele pot fi ţinute sub control
prin utilizarea de medicaţie antiemetică şi antidiareică şi prin
amânarea aplicării următoarelor doze de iradiere. Majoritatea
pacientelor prezintă o oboseală în timpul curei cu radioterapie.
Tardiv, pot apărea ulcerele rectale, fistulele rectovaginale,
obstrucţia sigmoidului, fistule intestinale, cistita hemoragică şi
altele.
Vaginita şi dispareunia sunt complicaţii frecvente ale pacientelor
iradiate. Funcţia ovariană este afectată, ceea ce va determina la
femeile în perioada fertilă să apară simptome de menopauză. Se
poate recurge la terapie substitutivă hormonală. Este surprinzător
cât de des endometrul puternic iradiat este capabil să răspundă
prin sângerări ciclice la terapia hormonală.
Din cauza complicaţiilor de mai sus, operaţia radicală trebuie
luată în considerare la pacientele în stadiile precoce ale bolii.
Tratamentul chirurgical
Histerectomia radicală a fost utilizată în 1905 de către Wertheim la Viena. Această
operaţie nu implică şi îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali. Mai târziu, Bonney
din Anglia şi Meigs din Boston au efectuat şi limfadenectomia pelvină. Friedrich
Schauta a descris histerectomia vaginală radicală, deşi aceasta abordare a lui nu permite
disecţia ganglionilor pelvici.
Operaţia Wertheim - Bonney - Meigs, constă din îndepărtarea uterului, a colului, a
treimii superioare a vaginului , a ţesutului celular pelvic parauterin şi paravaginal,
precum şi a ligamentelor uterosacrate şi a ligamentelor cardinale. De asemenea, se vor
îndepărta ganglionii foselor obturate şi cei dispuşi de-a lungul vaselor iliace externe. În
timpul operaţiei ureterele sunt disecate pentru a permite extirparea laterala adecvata a
cervixului, a vaginului şi a ligamentelor de susţinere. Aceasta este o sursă de
morbiditate potenţială şi fistulele vezicale şi ureterale sunt rare, dar totuşi ele
reprezintă o posibilă complicaţie a procedurii. O altă complicaţie este sângerarea
excesivă. Este o operaţie dificilă pe care nu o vom încredinţa unor chirurgi nepregătiţi
pentru aceasta. Cu o tehnică adecvată, refacerea bolnavei trebuie să fie completă, iar
pacienta va reveni la o viaţă normală. Uneori se poate afecta inervaţia vezicii urinare,
având ca şi consecinţă incompleta golire a vezicii urinare.
Tratamentul chirurgical radical descris este recomandat pentru pacientele cu carcinom
cervical în stadiul I B şi II A. În general, doar unele paciente în stadiul II A vor
beneficia de indicaţie pentru intervenţia chirurgicală.
Dispensarizarea postoperatorie
Pacientele sunt consultate la fiecare 6 săptămâni în

timpul primului an postoperator, apoi la fiecare 8
săptămâni în timpul celui de al II-lea an, la fiecare 3 luni
în timpul celui de al III-lea an şi semi-anual după aceea.
 La fiecare consult se va efectua frotiul PAP şi examenul

atent al pelvisului inclusiv evaluarea recto-vaginală.
 Regiunile ganglionare sunt examinate sistematic.
 În funcţie de terapia utilizată se vor căuta sistematic
eventualele complicaţii posibile
 Rx.toracic - se efectuează anual, cel puţin în primii 5
ani.
Tratamentul paliativ
Este solicitat pentru simptomele supărătoare
care pot să apară în fazele avansate ale bolii.
La început se vor utiliza medicamente ca
petidina, codeina şi alte analgezice similare
care pot fi suficiente pentru a controla durerea.
În fazele mai avansate se vor utiliza Opiul şi
opiaceele ( derivatele lui ), iar pentru durerea
intensă bolnava poate solicita doze din ce în ce
mai mari, care pot cauza vărsături.
O asociere de fenotiazină poate fi eficientă.
Tratamentul recidivelor
Recidive locale - sunt cele mai frecvente. Tratamentul depinde de tratamentul
iniţial al leziunii.
1) Iradierea. Dacă pacienta a fost iniţial tratată prin intervenţie chirurgicală,
recurenţa poate fi tratată prin iradiere; supravieţuirea a încă 5 ani fiind de 25
%. Dacă iradierea a fost instituită, re-iradierea nu este posibilă deoarece
organele pelviene şi abdominale au primit deja dozele maxime.
2) Exentereza pelvică. În cazul pacientelor atent selectate, exentereza pelvică
poate fi un procedeu de ales, caz în care supravieţuirea de 5 ani este de 35 %
până la 40 %. Această operaţie extinsă implică extirparea vezicii, rectului,
uterului şi vaginului. Colostomia, dirijarea ileală şi în unele cazuri
recondiţionarea vaginului sunt o parte a procedurii. Intervenţia este extrem de
morbidă.
3) Re-iradierea. În unele centre, pacientele cu recurenţe locale tardive ( 20 ani )
sunt iradiate din nou, cu un anumit succes.
 Recidive la distanţă. Metastaze. În faţa unor metastaze cum ar fi la nivelul
ficatului sau plămânilor şi care creează disconfort, iradierea în arii specifice
poate determina diminuarea tumorilor şi prin urmare eliminarea disconfortului.
Se poate recurge la chimioterapie cu toate ca nu diminuează mult recidivele.
Prognostic
Carcinoamele în situ. Prognosticul este foarte bun. După histerectomie pot exista recurenţe
ocazionale în mucoasa vaginală adiacentă. Rezultatele după conizaţie variază considerabil, dar
recidiva se instalează într-o proporţie de 10%. De obicei, nu apare regresia spontană a
carcinoamelor “ in situ “. Este mai probabil progresia lor spre cancer invaziv. Există un interval
de 10 ani între media de vârstă pentru carcinoamele “ in situ “ ( 38 de ani ) şi cancerul invaziv
( 48 de ani ).
Carcinoamele microinvazive. Prognosticul este foarte bun dacă diagnosticul a fost stabilit corect. A
existat o incidenţă de 0,3% de metastaze ale ganglionilor limfatici pelvini.
Carcinoamele invazive. Pacientele cu carcinoame ale cervixului în stadiul I vor prezenta o
incidenţă de 15% de metastazare a ganglionilor limfatici, metastazare care creşte la 50% în cazul
pacientelor din stadiul III. Procentul de supravieţuire de 5 ani a celui din stadiul I de boală fără
implicarea ganglionilor pelvici este de 95% în comparaţie cu doar 56 % în cazul ganglionilor
pelvieni pozitivi. Terapia de iradiere a redus vizualizarea ganglionilor limfatici cu 50%.
Tratamentul prin iradiere determină o rată de supravieţuire de 5 ani de 75% în stadiul I, de 57 % în
stadiul II, 30% în stadiul III şi 9% stadiul IV, în cazul carcinoamelor cervixului. Histerectomia
radicală cu evidarea ganglionilor limfatici pelvieni va da o rată de supravieţuire de 5 ani de 85% în
cazul pacientelor cu carcinom al cervixului în stadiul I B al bolii. În stadiul I B al bolii, chiar dacă
ganglionii pelvini nu sunt afectaţi, există un mare procent de recidivă dacă tumora este mare şi
dacă invadează adânc cervixul. Nu se ştie exact dacă pronosticul poate fi îmbunătăţit prin
utilizarea iradierii pelvice complete în cazurile de penetrare stromală adâncă depistată în urma
examenului histopatologic. În stadiile I B şi II A există o mică diferenţă între rezultatele chirurgiei
şi radioterapiei. Când afecţiunea recidivează, o va face intr-un an la 50% din paciente, în 2 ani la
75%, iar în 5 ani la 90 %.
Cazuri speciale
Carcinoamele cervixului în sarcină. Carcinoamele cervixului la
pacienta gravidă constituie o raritate. Dacă se suspectează boala,
se va confirma prin biopsie. Dacă diagnosticul este de carcinom în
situ, se va permite evoluţia sarcinii până la termen. Naşterea se
poate produce pe cale vaginală. După ce involuţia în postpartum
este completă, se poate proceda la o evaluare ulterioară. Cancerul
invaziv trebuie tratat din momentul stabilirii diagnosticului. În
sarcina timpurie se poate apela la iradierea externă, urmată de
avortul fătului mort şi apoi iradierea locala cu Cesium. În sarcinile
avansate, uterul poate fi golit prin histerotomie sau secţiune
cezariană. Mulţi chirurgi preferă să trateze aceste cazuri prin
histerectomie radicală tip Wertheim, chiar în timpul secţiunii
cezariene. Stadiile I B şi II A de cancer invaziv în cazul sarcinii
timpurii pot fi tratate prin chirurgie radicală. Asocierea sarcinii cu
carcinoamele cervixului beneficiind de o dirijare adecvată, nu va
scădea rata de supravieţuire.
 Carcinomul bontului cervical, după histerectomie subtotală.

Bontul cervical rămas după o histerctomie subtotală prezintă
acelaşi risc sau chiar mai mare de a dezvolta un carcinom ca şi
când uterul ar fi intact. Rezultatele tratamentului acestui carcinom
este mult mai rău decât dacă există şi uterul. Radioterapia este
prejudiciată deoarece nu poate fi folosit şi un container radioactiv
intracavitar, iar iradiaţia vaginală nu poate degaja o doză suficientă
pentru a distruge excrescenţa fără riscul afectării vezicii sau
rectului. Tratamentul chirurgical este prejudiciat de operaţia
anterioară. Carcinomul bontului cervical este un dezastru evitabil.
Cu foarte rare excepţii nu există nici o justificare pentru efectuarea
histerectomiei subtotale la orice pacientă. Dacă totuşi trebuie
efectuată histerectomia subtotală, trebuie avută în vedere
distrugerea mucoasei cervicale pentru a opri extinderea cancerului.
Pacientele care îşi păstrează colul după histerectomie, vor trebui
examinate după procedeele obişnuite de depistare a cancerului.

Cancerul Cervical Invaziv

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Cancerul Cervical Invaziv

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CANCERUL CERVICAL INVAZIV

CANCERUL CERVICAL INVAZIV

 Cancerul cervical invaziv este o boală în cazul căreia

 Detectarea timpurie a leziunilor precursoare

 Carcinomul cervixului este o tumoră malignă

În funcţie de tipul histologic, cancerul de col

Fig. 1 Celule multinucleate produse de infecţia cu

A. Metaplazia scoamoasă este un proces benign care apare

Fig. 2 Transformarea celulelor glandulare

 Metaplazia activă este cea mai susceptibilă la

 Produşiifumului de ţigară sunt concentraţi în

B. Joncţiunea scuamo-columnară ( S- C) este

Fig. 3 Joncţiunea scoamo-columnară

E. Displazia: Când este văzut la microscop, epiteliul cervical normal

Fig. 4 Col displazic Fig. 5 Epiteliu displazic

 Îndisplazie, celulele sunt atipice, iar orientarea bine organizată,

Evaluarea frotiului Babeş – Papanicolau

Frecvenţa examinării cervicale citologice

F. Neoplazia cervicala intraepitelială ( CIN )

 Terminologia reflectă faptul că grade variate de

 CIN III, aproape că nu arată nici o diferenţiere, cu celule bazale imature.

Fig. 6 Modificările celulare în CIN

 CIN II - maturizarea va fi mai accentuată şi nucleul puţin deviat de la

G. Cancerul cervical invaziv

 Cancerul de col uterin evoluează local şi la distanţă prin

Fig. 7 Evoluţia cancerului de col

Local, tumorile pot fi exofitice şi par să granuleze din cervix. Alte

Fig 8 Tumoră exofitică

 Altele, în special adenocarcinoamele cu evoluţie endocervicală

Fig. 9 Tumoră endofitică

 Mecanismul de răspândire a cancerului cervical, este iniţial prin

Fig. 10 Diseminarea prin

Înaintea utilizării nefrostomiei percutanate decesul se producea

Frecvenţa probei frotiului PAP

Evaluarea frotiurilor PAP anormale.

Istoricul natural al CIN

 Aplicarea de soluţie Lugol 5% ( iodin ) pe cervix sau

 Acestprocedeu este important în cazul imposibilităţii

 Colposcopia împreună cu biopsia sub colposcop, ale ariilor cu apariţie

Când zona de transformare este inflamată există trasături

Aspecte colposcopice normale

Aspecte colposcopice anormale

 Întoate fazele de CIN, membrana bazală ce separă

 Dacă există îndoială în ceea ce priveşte integritatea

 Încadrul conceptului de boală cu risc mare sau mic, s-a

Conizaţia cervicală este indicată dacă:

Dilatarea şi chiuretajul ( D+C)

Evaluarea extinderii cancerului după stabilirea

Clasificarea clinică a cancerelor cervicale

Fig. 13 Stadiile carcinomului cervical

2. CIN II ( displazia moderată )

 Tratamentele menţionate pentru CIN I şi CIN II pot fi

3. CIN III ( Displazia severa sau carcinomul “ in situ ” )

Fig. 14 Conizaţia cervixului

 Criochrirurgia sau vaporizarea cu laser. În condiţiile unei

B . Dispensarizarea pacientelor cu CIN

 Stadiul I A1 ( invazia stromală timpurie ) - apar proiectări

Leziunea este asimptomatică şi este în mod obişnuit

D. Terapia carcinomului invaziv al colului

Complicaţiile terapiei de iradiere sunt :

Pacientele sunt consultate la fiecare 6 săptămâni în

 La fiecare consult se va efectua frotiul PAP şi examenul

 Carcinomul bontului cervical, după histerectomie subtotală.