Employer's name – Nom de l'employeur

Fiorvento Robert M

T4
STATEMENT OF REMUNERATION PAID
Year
Rob Fiorvento Année 2010 ÉTAT DE LA RÉMUNÉRATION PAYÉE
2975 Mathers Avenue
West Vancouver Employment income – line 101 Income tax deducted – line 437
Revenus d'emploi – ligne 101 Impôt sur le revenu retenu – ligne 437
BC CAN V7V 2J7
14 18,850 00 22 1,313 36
Payroll Account Number (15 characters) Province of employment Employee's CPP contributions – line 308 EI insurable earnings
Numéro de compte de retenues (15 caractères) Province d'emploi Cotisations de l'employé au RPC – ligne 308 Gains assurables d'AE
54 000000000RP0001 10 BC 16 759 83 24
Social insurance number Exempt – Exemption Employment code Employee's QPP contributions – line 308 CPP/QPP pensionable earnings
Numéro d'assurance sociale CPP/QPP EI PPIP Code d'emploi Cotisations de l'employé au RRQ – ligne 308 Gains ouvrant droit à pension – RPC/RRQ
12 921 776 175 28 29 17 26
RPC/RRQ AE RPAP Employee's EI premiums – line 312 Union dues – line 212
Cotisations de l'employé à l'AE – ligne 312 Cotisations syndicales – ligne 212
Employee's name and address – Nom et adresse de l'employé
18 326 11 44
Last name (in capital letters) – Nom de famille (en lettres moulées) First name – Prénom Initials – Initiales
RPP contributions – line 207 Charitable donations – see over
Cotisations à un RPA – ligne 207 Dons de bienfaisance – voir au verso
Dela Fuente, Riza Nasayau 20 46
Pension adjustment – line 206 RPP or DPSP registration number
2975 Mathers Avenue Facteur d'équivalence – ligne 206
o
N d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB
West Vancouver BC V7V 2J7 52 50
Employee's PPIP premiums – see over PPIP insurable earnings
Cotisations de l'employé au RPAP – voir au verso Gains assurables du RPAP
55 56

Approval code/Code d'approbation : RC-10-414

Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant
Other information
(see over)
Autres Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant
renseignements
(voir au verso)
Privacy Act, Personal Information Bank number CRA PPU 005, 150 and 125 / Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier de renseignements personnels numéro ARC PPU 005, 150 et 125

T4 (10) Return with T4 Summary – À retourner avec le T4 Sommaire

Employer's name – Nom de l'employeur

Fiorvento Robert M

T4
STATEMENT OF REMUNERATION PAID
Year
Rob Fiorvento Année 2010 ÉTAT DE LA RÉMUNÉRATION PAYÉE
2975 Mathers Avenue
West Vancouver Employment income – line 101 Income tax deducted – line 437
Revenus d'emploi – ligne 101 Impôt sur le revenu retenu – ligne 437
BC CAN V7V 2J7
14 18,850 00 22 1,313 36
Payroll Account Number (15 characters) Province of employment Employee's CPP contributions – line 308 EI insurable earnings
Numéro de compte de retenues (15 caractères) Province d'emploi Cotisations de l'employé au RPC – ligne 308 Gains assurables d'AE
54 10 BC 16 759 83 24
Social insurance number Exempt – Exemption Employment code Employee's QPP contributions – line 308 CPP/QPP pensionable earnings
Numéro d'assurance sociale CPP/QPP EI PPIP Code d'emploi Cotisations de l'employé au RRQ – ligne 308 Gains ouvrant droit à pension – RPC/RRQ
12 921 776 175 28 29 17 26
RPC/RRQ AE RPAP Employee's EI premiums – line 312 Union dues – line 212
Cotisations de l'employé à l'AE – ligne 312 Cotisations syndicales – ligne 212
Employee's name and address – Nom et adresse de l'employé
18 326 11 44
Last name (in capital letters) – Nom de famille (en lettres moulées) First name – Prénom Initials – Initiales
RPP contributions – line 207 Charitable donations – see over
Cotisations à un RPA – ligne 207 Dons de bienfaisance – voir au verso
Dela Fuente, Riza Nasayau 20 46
Pension adjustment – line 206 RPP or DPSP registration number
2975 Mathers Avenue Facteur d'équivalence – ligne 206
o
N d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB
West Vancouver BC V7V 2J7 52 50
Employee's PPIP premiums – see over PPIP insurable earnings
Cotisations de l'employé au RPAP – voir au verso Gains assurables du RPAP
55 56

Approval code/Code d'approbation : RC-10-414

Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant
Other information
(see over)
Autres Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant
renseignements
(voir au verso)
Privacy Act, Personal Information Bank number CRA PPU 005, 150 and 125 / Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier de renseignements personnels numéro ARC PPU 005, 150 et 125

T4 (10)

Employer's name – Nom de l'employeur

Fiorvento Robert M

T4
STATEMENT OF REMUNERATION PAID
Year
Rob Fiorvento Année 2010 ÉTAT DE LA RÉMUNÉRATION PAYÉE
2975 Mathers Avenue
West Vancouver Employment income – line 101 Income tax deducted – line 437
Revenus d'emploi – ligne 101 Impôt sur le revenu retenu – ligne 437
BC CAN V7V 2J7
14 18,850 00 22 1,313 36
Payroll Account Number (15 characters) Province of employment Employee's CPP contributions – line 308 EI insurable earnings
Numéro de compte de retenues (15 caractères) Province d'emploi Cotisations de l'employé au RPC – ligne 308 Gains assurables d'AE
54 10 BC 16 759 83 24
Social insurance number Exempt – Exemption Employment code Employee's QPP contributions – line 308 CPP/QPP pensionable earnings
Numéro d'assurance sociale CPP/QPP EI PPIP Code d'emploi Cotisations de l'employé au RRQ – ligne 308 Gains ouvrant droit à pension – RPC/RRQ
12 921 776 175 28 29 17 26
RPC/RRQ AE RPAP Employee's EI premiums – line 312 Union dues – line 212
Cotisations de l'employé à l'AE – ligne 312 Cotisations syndicales – ligne 212
Employee's name and address – Nom et adresse de l'employé
18 326 11 44
Last name (in capital letters) – Nom de famille (en lettres moulées) First name – Prénom Initials – Initiales
RPP contributions – line 207 Charitable donations – see over
Cotisations à un RPA – ligne 207 Dons de bienfaisance – voir au verso
Dela Fuente, Riza Nasayau 20 46
Pension adjustment – line 206 RPP or DPSP registration number
2975 Mathers Avenue Facteur d'équivalence – ligne 206
o
N d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB
West Vancouver BC V7V 2J7 52 50
Employee's PPIP premiums – see over PPIP insurable earnings
Cotisations de l'employé au RPAP – voir au verso Gains assurables du RPAP
55 56

Approval code/Code d'approbation : RC-10-414

Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant
Other information
(see over)
Autres Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant
renseignements
(voir au verso)
Privacy Act, Personal Information Bank number CRA PPU 005, 150 and 125 / Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier de renseignements personnels numéro ARC PPU 005, 150 et 125

T4 (10) Keep a copy of this slip for your records and attach the other to your return.
Conservez une copie de ce feuillet dans vos dossiers et joignez l'autre à votre déclaration de revenu.
Report these amounts on your tax return
14 Employment income – Enter on line 101. 67 Non-eligible retiring allowances – See line 130 in your tax guide.
16 Employee's CPP contributions – See line 308 in your tax guide. 72 Section 122.3 income – Employment outside Canada – See Form T626.
17 Employee's QPP contributions – See line 308 in your tax guide. 73 Number of days outside Canada – See Form T626.
18 Employee's EI premiums – See line 312 in your tax guide. 74 Past service contributions for 1989 or earlier years while a contributor
20 RPP contributions – Includes past service contributions. 75 Past service contributions for 1989 or earlier years while
See line 207 in your tax guide. not a contributor – See line 207 in your tax guide.
22 Income tax deducted – Enter on line 437. 77 Workers' compensation benefits repaid to the employer –
37 Employee home-relocation loan deduction – Enter on line 248. Enter on line 229.
39 Security options deduction 110(1)(d) – Enter on line 249. 78 Fishers – Gross income
See Form T2121.
41 Security options deduction 110(1)(d.1) – Enter on line 249. 79 Fishers – Net partnership amount
Do not enter on line 101.
42 Employment commissions – Enter on line 102. 80 Fishers – Shareperson amount
This amount is already included in box 14.
43 Canadian Forces personnel & police deduction – Enter on line 244. 81 Placement or employment
agency workers Gross income.
44 Union dues – Enter on line 212. 82 Taxi drivers and drivers of other See Form T2125.
46 Charitable donations – See line 349 in your tax guide. passenger-carrying vehicles Do not enter on line 101.
52 Pension adjustment – Enter on line 206. 83 Barbers or hairdressers
53 Deferred security option benefits – See Form T1212. 84 Public transit pass – See line 364 in your tax guide.
55 Provincial Parental Insurance Plan (PPIP) – Residents of Quebec, 85 Employee-paid premiums for private health services plans –
see line 375 in your tax guide. Residents of provinces or territories See line 330 in your tax guide.
other than Quebec, see line 312 in your tax guide.
66 Eligible retiring allowances – See line 130 in your tax guide.
Do not report these amounts on your tax return – Canada Revenue Agency use only
(Amounts in boxes 30, 32, 34, 36, 38, 40, and 86 are already included in box 14.)
30 Board and lodging 40 Other taxable allowances and benefits
31 Special work site 68 Status Indian (exempt income) – Eligible retiring allowances
32 Travel in a prescribed zone 69 Status Indian (exempt income) – Non-eligible retiring allowances
33 Medical travel assistance 70 Municipal officer's expense allowance
34 Personal use of employer's automobile or motor vehicule 71 Status Indian employee
36 Interest-free and low-interest loans 86 Security options election
38 Security options benefits
Veuillez déclarer ces montants dans votre déclaration d'impôt
14 Revenus d'emploi – Inscrivez à la ligne 101. 66 Allocations de retraite admissibles – Lisez la ligne 130 de votre
16 Cotisations de l'employé au RPC – guide d'impôt.
Lisez la ligne 308 de votre guide d'impôt. 67 Allocations de retraite non admissibles – Lisez la ligne 130 de
17 Cotisations de l'employé au RRQ – votre guide d'impôt.
Lisez la ligne 308 de votre guide d'impôt. 72 Revenu selon l'article 122.3 – Emploi hors du Canada
18 Cotisations de l'employé à l'AE – Consultez le formulaire T626.
Lisez la ligne 312 de votre guide d'impôt. 73 Nombre de jours hors du Canada – Consultez le formulaire T626.
20 Cotisations à un RPA – Comprend les cotisations pour 74 Services passés pour 1989 et les années précédentes pendant que
services passés. Lisez la ligne 207 de votre guide d'impôt. l'employé cotisait
22 Impôt sur le revenu retenu – Inscrivez à la ligne 437. 75 Services passés pour 1989 et les années précédentes pendant que
37 Déduction pour prêts à la réinstallation d'employés – l'employé ne cotisait pas – Lisez la ligne 207 de votre guide d'impôt.
Inscrivez à la ligne 248. 77 Indemnités pour accidents du travail remboursées à l'employeur –
39 Déduction pour options d'achat de titres 110(1)d) – Inscrivez à la ligne 229.
Inscrivez à la ligne 249. 78 Pêcheurs – Revenus bruts
41 Déduction pour options d'achat de titres 110(1)d.1) – Consultez le formulaire
79 Pêcheurs – Montant net d'un associé T2121. N'inscrivez pas
Inscrivez à la ligne 249. de la société de personnes
ce montant à la ligne 101.
42 Commissions d'emploi – Inscrivez à la ligne 102. 80 Pêcheurs – Montant du pêcheur à part
Ce montant est déjà compris dans la case 14.
43 Déduction pour le personnel des Forces canadiennes et 81 Travailleurs d'agences ou de
des forces policières – Inscrivez à la ligne 244. bureaux de placement Revenus bruts.
44 Cotisations syndicales – Inscrivez à la ligne 212. Consultez le formulaire
82 Chauffeurs de taxi ou d'un autre
véhicule de transport de passagers T2125. N'inscrivez pas
46 Dons de bienfaisance – Lisez la ligne 349 de votre guide d'impôt. ce montant à la ligne 101.
52 Facteur d'équivalence – Inscrivez à la ligne 206. 83 Coiffeurs pour hommes ou dames
53 Report des avantages liés aux options d'achat de titres – 84 Titres de transport en commun – Lisez la ligne 364 de votre
Consultez le formulaire T1212. guide d'impôt.
55 Régime provincial d'assurance parentale (RPAP) – Résidents du 85 Primes versées à un régime privé d'assurance-maladie –
Québec, lisez la ligne 375 de votre guide d'impôt. Résidents des autres Lisez la ligne 330 de votre guide d'impôt.
provinces ou territoires, lisez la ligne 312 de votre guide d'impôt.
Ne déclarez pas ces montants dans votre déclaration d'impôt. À l'usage de l'Agence du revenu du Canada seulement.
(Les montants des cases 30, 32, 34, 36, 38, 40 et 86 sont déjà inclus dans la case 14.)
30 Pension et logement 38 Avantages liés aux options d'achat de titres
31 Chantier particulier 40 Autres allocations et avantages imposables
32 Voyages dans une zone visée par règlement 68 Indien inscrit ayant un revenu exonéré – Allocations de retraite admissibles
33 Aide accordée pour les voyages pour soins médicaux 69 Indien inscrit ayant un revenu exonéré – Allocations de retraite non
34 Usage personnel de l'automobile ou du véhicule à moteur de admissibles
l'employeur 70 Allocation de dépense versée à un conseiller municipal
36 Prêts sans intérêt ou à faible intérêt 71 Employé indien inscrit
86 Choix liés aux options d'achat de titres
Employer's name – Nom de l'employeur

Fiorvento Robert M

T4
STATEMENT OF REMUNERATION PAID
Year
Rob Fiorvento Année 2010 ÉTAT DE LA RÉMUNÉRATION PAYÉE
2975 Mathers Avenue
West Vancouver Employment income – line 101 Income tax deducted – line 437
Revenus d'emploi – ligne 101 Impôt sur le revenu retenu – ligne 437
BC CAN V7V 2J7
14 18,850 00 22 1,313 36
Payroll Account Number (15 characters) Province of employment Employee's CPP contributions – line 308 EI insurable earnings
Numéro de compte de retenues (15 caractères) Province d'emploi Cotisations de l'employé au RPC – ligne 308 Gains assurables d'AE
54 000000000RP0001 10 BC 16 759 83 24
Social insurance number Exempt – Exemption Employment code Employee's QPP contributions – line 308 CPP/QPP pensionable earnings
Numéro d'assurance sociale CPP/QPP EI PPIP Code d'emploi Cotisations de l'employé au RRQ – ligne 308 Gains ouvrant droit à pension – RPC/RRQ
12 921 776 175 28 29 17 26
RPC/RRQ AE RPAP Employee's EI premiums – line 312 Union dues – line 212
Cotisations de l'employé à l'AE – ligne 312 Cotisations syndicales – ligne 212
Employee's name and address – Nom et adresse de l'employé
18 326 11 44
Last name (in capital letters) – Nom de famille (en lettres moulées) First name – Prénom Initials – Initiales
RPP contributions – line 207 Charitable donations – see over
Cotisations à un RPA – ligne 207 Dons de bienfaisance – voir au verso
Dela Fuente, Riza Nasayau 20 46
Pension adjustment – line 206 RPP or DPSP registration number
2975 Mathers Avenue Facteur d'équivalence – ligne 206
o
N d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB
West Vancouver BC V7V 2J7 52 50
Employee's PPIP premiums – see over PPIP insurable earnings
Cotisations de l'employé au RPAP – voir au verso Gains assurables du RPAP
55 56

Approval code/Code d'approbation : RC-10-414

Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant
Other information
(see over)
Autres Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant Box – Case Amount – Montant
renseignements
(voir au verso)
Privacy Act, Personal Information Bank number CRA PPU 005, 150 and 125 / Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier de renseignements personnels numéro ARC PPU 005, 150 et 125

T4 (10) To be kept by the employer or payer – À conserver par l'employeur ou le payeur


0505
T4 Summary
Sommaire
For the year ending December 31, SUMMARY OF REMUNERATION PAID
Pour l'année se terminant le 31 décembre
2010 SOMMAIRE DE LA RÉMUNÉRATION PAYÉE

Payroll Account Number (15 characters) – Numéro de compte de retenues (15 caractères)
You have to file your T4 information return on or
before the last day of February. See the 000000000RP0001
information on the back of this form. Name and address of employer – Nom et adresse de l'employeur

Fiorvento Robert M
Vous devez produire votre déclaration de
Rob Fiorvento
renseignements T4 au plus tard le dernier jour
de février. Lisez les renseignements au verso 2975 Mathers Avenue
de ce formulaire.
West Vancouver
BC CAN V7V 2J7

Total number of T4 slips filed – Nombre total de feuillets T4 produits Employees' CPP contributions – Cotisations des employés au RPC Do not use this area
N'inscrivez rien ici
88 16
1 759 83
Last to current Other
Employment income – Revenus d'emploi Employer's CPP contributions – Cotisations de l'employeur au RPC Précédente à courante autre
14 27 90 1 2 3
18 850 00 759 83
Registered pension plan (RPP) contributions
Cotisations à un régime de pension agréé (RPA) Employees' EI premiums – Cotisations des employés à l'AE Pro Forma
20 18 91 1 2
326 11
Pension adjustment – Facteur d'équivalence Employer's EI premiums – Cotisations de l'employeur à l'AE Y–A D–J
52 19 93
456 55
Income tax deducted – Impôt sur le revenu retenu PD15-1
22 94
1 313 36
Total deductions reported (16 + 27 + 18 + 19 + 22) POF NLFP
Total des retenues déclarées (16 + 27 + 18 + 19 + 22) PSF APPT
80 96 97
3 615 68
Minus: remittances – Moins : versements Memo – Note

82

Generally, we do not Généralement, une différence Prepared by – Établi par

charge or refund a de 2 $ ou moins n'est ni exigée
difference of $2 or less. ni remboursée.
Date

Difference – Différence

3 615 68

Overpayment – Paiement en trop Balance due – Solde dû Amount enclosed – Somme jointe
84 86
3 615 68
SIN of the proprietor(s) or principal owner(s) – NAS du ou des propriétaires
Canadian-controlled private corporations or unincorporated employers 74 75
Sociétés privées sous contrôle canadien ou employeurs non constitués 719 743 643
Area code Telephone number Extension
Person to contact about this return – Personne avec qui communiquer au sujet de cette déclaration Indicatif régional Numéro de téléphone Poste
76 78
Clearline Chartered Accountants (604) 985-7737
Certification – Attestation
I certify that the information given in this T4 return (T4 Summary and related T4 slips) is, to the best of my knowledge, correct and complete.
J'atteste que les renseignements fournis dans cette déclaration T4 (le T4 Sommaire et les feuillets T4 connexes) sont, à ma connaissance, exacts et complets.

2011-02-17
Date Signature of authorized person – Signature d'une personne autorisée Position or office – Titre ou poste
Privacy Act, Personal Information Bank number CRA PPU 005 Approval code/Code d'approbation : RC-10-414
Loi sur la protection des renseignements personnels, Fichier de renseignements personnels numéro ARC PPU 005

T4 Summary – Sommaire (10) ¤