LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA :
Nama : Nn. Nunung Puji Lestari
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : KepuhWetan, Wirokerten, Banguntapan, Bantul
Masuk RS : 5 Desember 2003, Pukul 03:30 WIB
Kasus : 9 Desember 2003
No.CM : 295734
Ruang : Bougenvile, Klas II
DATA DASAR
Subyektif : Autoanamnesa (9-12-2003)
Keluhan Utama : Panas
Riwayat Penyaklit Sekarang :
4 hari SMRS os panas tinggi, kemudian periksa ke dokter & diberi obat turun panas,
panasnya turun.
3 hari SMRS os panas jika sore hari dan turun setelah minum obat,
tetapi 1hari SMRS os panas tinggi dan sudah diberi obat tetapi panas tidak turun-turun,
sehingga os pingsan dan dibawa ke RS Blawong karena tidak ada tempat ( RS penuh)
Trus dirujuk ke RSUD KOTA Yogyakarta
os juga merasakan sesek nafas jika asma kambuh, batuk, pilek, muntah 2x, nafsu makan
turun, makan dan minum mau, BAB biasa, tulang-tulang terasa nyeri
os punya riwayat asma sejak tahun 2000, dan os selalu rajin kontrol ke dokter tiap 2
bulan sekali, dan pada bulan maret 2003 dijanjikan akan diambil kotoran dalam parunya
tetapi dokternya lupa dan os sendiri juga lupa untuk kontrol

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi : disangkal
Asma : ada
TBC paru : ada
Diabetes mellitus : disangkal
Stroke : disangkal
Jantung : disangkal
Ginjal : disangkal
Alergi obat : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi : disangkal
Asma : ada
TBC Paru : disangkal
Diabetes mellitus : disangkal
Jantung : disangkal
Ginjal : disangkal
Alergi obat : disangkal
Riwayat Sosial, Ekonomi, Gizi, dan Pribadi :
Penderita adalah seorang perempuan ,dengan bekal pendidikan lulusan SMA
os makan sehari 3x dengan gizi cukup baik, akan tetapi akhir-akhir ini sejak os sakit
nafsu makannya menurun tapi makan dan minum mau
Makan 3 kali sehari dengan variasi menu yang cukup baik makannya.
Riwayat Perawatan di Bangsal Bougenvil Klas II :
Pasien dirawat dengan pengobatan :
infus RL guyur 1 flabottle
injeksi sotatic 1 amp.
Amoxan 3 x 500 mg
Sanexon 1 x 1 tab
Forbion 3 x 1 tab
Famol 3 x 1 tab
Obyektif :
Pemeriksaan fisik, tanggal 9 desember 2003 :
Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos mentis (GCS:15)
Status gizi : RBW 69,09%
Tanda Vital :T : 110/60 mmHg
N : 112 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 30 x /menit
S : 38,8oC
Lingkar Pinggang/lingkar panggul:45/55:0.81%
BB : 38 kg IMT : 15,8 kg/m
TB : 155 cm RBW : 69,09%
Kulit : hiperpigmentasi (-), turgor cukup, ikterik (-), bekas
garukan (-), petekie/ekimosis (-).
Kepala : bentuk dbn, rambut hitam, mudah dicabut (-), benjolan
Patologis(-).
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-/-) , pupil isokor, diameter 3 mm,
reflek cahaya (+/+)
Telinga : discharge (-)
Hidung : deviasi septum(-), epitaksis (-)
Tenggorokan : faring tak hiperemis
Leher : JVP normal, trachea di tengah, pembesaran kelenjar limfe
(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Dada : simetris statis, atrofi musculus pektoralis (-), spider naevi
(-), pembesaran kelenjar limfe aksila (-)
Mammae : ginekomastia(-), benjolan abnormal (-)
Jantung :I : Iktus cordis tak tampak
Pa : iktus tak kuat angkat , pulsasi parasternal
(-), pulsasi epigastrial (-)
Pe : pinggang jantung (+)
Batas kanan atas : SIC 2 LPS dekstra
Batas kanan bawah : SIC 4 LMC dekstra
 Batas kiri atas : SIC 2 LMC sinistra
Batas kiri bawah : SIC 5 LMC sinistra 1
Jari lateral
Au : S1 > S2, reguler, gallop (-), bising pansistolik
Di apeks, tidak menjalar ke aksila.
Paru :
Depan: I : simetris kanan = kiri, tidak ada ketinggalan
Gerak
Pa : vokal fremitus menurun
Pe : sonor lapang paru atas, redup lapang paru
bawah
Batas paru – hati: SIC 6 LMC dekstra
Au : SD : vesikuler
ST : ronkhi (-), wheezing (+), eksperium
Diperpanjang (+)
Belakang: I : simetris kanan = kiri, tidak ada ketinggalan
Gerak
Pa : vokal fremitus menurun
Pe : sonor lapang paru atas, redup lapang paru
bawah
Au : SD : vesikuler
ST : ronkhi (-), wheezing (+), eksperium
diperpanjang (+)
Abdomen: I : datar,
venektasi (-), bekas garukan (-)
Au : peristaltik (+)meningkat, bising lainnya tidak Terdengar
Pe : timpani, pekak alih (-), undulasi (-),
Nyeri ketok kostovertebra (-)
Pa : nyeri epigastrium(+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa Tumor (-),
ballotement ginjal (-)
Genetalia: Wanita , genetalia eksterna ulkus (-)
Anorektal: hemoroid (-), perdarahan (-), ulkus (-)

Ekstremitas: Superior inferior

Udem -/- -/-
Clubing finger -/- -/-
Eritema palmaris -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Nyeri gerak A/P -/- -/-
Akral hangat
III. LABORATORIUM:
Darah 5 Desember 2003
Hb 12,1 gr/dl
Leukosit 12,2 x 10 /L
HJL E0/B1/BTG0/SG66/L28/M5
HT 36
 Trombosit 452 x 10 /L
Ureum 26
Kreatinin 0,9
Foto Thorax PA, 8 DESEMBER 2003:
Pada Hemithorax kiri, sinus costophrenicus tumpul,meniscus sign (+), se
Suai efusi pleura sinistra dengan besar cor tak dapat dinilai.
Hasil pemeriksaan sero imunologi(5-12-2003) : tes widal : negatif
Hasil pemeriksaan Urinalisis(6-12-2003) :
Warna : kuning Lekosit : 2-3/LP
Reaksi : asam eritrosit : 0
Urobilin : positif  Epitel 4-6

Anamnesis:
Seorang penderita perempuan usia 26 tahun dengan keluhan sesek nafas panas
tinggi jika sore hari, batuk,pilek, nafsu makan menurun, muntah.
Pemeriksaan fisik:
Compos mentis, status gizi : kurus (RBW 69,09 %), IMT:15,8kg/m
Thoraks:
Jantung : dalam batas normal
Paru : fremitus menurun, egofoni(+),perkusi paru bawah
redup,wheezing(+),Ekspirasi diperpanjang(+),
Abdomen : Nyeri tekan epigastrik (+), peristaltik(+) meningkat
Ekstremitas : tak ada kelainan
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium:
Leukosit meningkat,trombosit meningkat
Foto Thorax PA: Efusi Pleura.

PROBLEM :
Panas, Batuk, pilek,sesek nafas
fremitus mennurun, egofoni (+), perkusi paru redup,Wheezing, ekspirasi diperpanjang
Foto thorax PA : Efusi pleura

Ass. : Observasi sesak nafas

DD :
- Asma bronkhial
Efusi Pleura
TBC paru
ISK
Tonsil Faringitis
IP DX: - Laboratorium darah, urin
Ureum&kreatinin
Foto thorax PA
Widal Test
IP Tx :
O2 3L/mnt
Injeksi amoksan 1gr I.V/8jam
Sanexon 3x4mg
Calcurenal 3x30 tts
Urispase 2x1
Pamol 3x1 tab
Neurosanbe plus 3x1
Punksi pleura
IP. Mx : Vital sign dan Keluhan pasien
IP. Ex : Prosedur dan biaya pemeriksaan

Pada tanggal 9 desember 2003 penderita diperbolehkan pulang karena keadaannya sudah
membaik dan keluhan sudah tidak ada.Penderita dianjurkan kontrol ke poliklinik
penyakit dalam jika obat habis.

EFUSI PLEURA
Definisi :
Suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan pada rongga pleura.

Etiologi:
Neoplasma, seperti neoplasma bronkhogenik, dan metastatik
Cardiovaskular, seperti gagal jantung kongestive, embolus pulmonar, dan pericarditis
Penyakit pada abdomen, seperti pankreatitis, asites, abses, sindrom meigs
Infeksi yang disebabkan bakteri, virus, jamur, mikobakterial
Lain-lain seperti lupus eritematosus sistemik, reumatoid artritis, sindrom nefratik, dan
uremia.
Diagnosis :
Sering asimptomatik ; nyeri dada pleuritik bila terdapat pleuritis ; dispnea bila efusi luas
Fremitus menurun, perkusi redup, suara nafas menjauh ; egofoni bila efusi luas
Gambaran radiologik efusi pleura
Bukti diagnostik dengan thorakosentensis
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Untuk memudahkan diagnosis banding, efusi pleura dikasifikasikan menjadi
transudat atau eksudat.
Disebut eksudat bila cairan pleura mengandung satu atau lebih kriteria berikut ini:
rasio protein cairan pleura berbanding protein serum >0,5
rasio LDH cairan pleura berbanding LDH serum >0,6
LDH cairan pleura > 2/3 batas atas LDH serum normal
Transudat tidak memiliki kriteria di atas.
Gagal jantung kongestif beranggunjawab atas sebagian besar efusi transudatif dan
erupakan penyebab tersering efusi pleura.
Mekanisme terentknya transudat termasuk peingatan tekanan hidrostatik(gagal jantung
kongestif), penurunan tekanan onkotik(hipoalbuminemia), dan teanan egatif intrapleura
yang meningkat(atelektasis akut).
Penumonia bakterial dan kangker merupakan penyeab utama efusi eksudatif.
Eksudat terbentuk sebagi akibat penyakit di pleura itu sendiri yang berkaitan dengan
peningkatan permeabilitas kapiler(contoh : pneumonia) atau drainase limfatik yang
berkurang ( contoh : obstruksi cairan limfa karena karsinoma).

Komplikasi :
Infeksi dan fibrosis paru

Penatalaksanaan :
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan geja subyektif seperti nyeri, dispnea, dan
lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah
meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak, maka pengeluaran
cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
Antibiotik, jika terdpat empiema
Pleurodesis
Operatif
Asma Bronkhial
Definisi :
Asma merupakan gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang mengakibatkan berbagai
sel inflamasi. Dasar penyakit ini adalah hiperaktifitas bronkhus dalam berbagai tingkat.,
obstruksi jalan nafas, dan gejala pernafasan( mengi dan sesak).

Manifestasi Klinis :
Gejala asma antara lain :
bising mengi (wheezing) yang terdengar dengan atau tanpa stetoskop
batuk produktif, sering pada malam hari
nafas atau dada seperti tertekan
Gejala bersifat paroksismal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada malam
hari.

Kriteria Diagnosis:
anamnesis: riwayat perjalanan penyakit, faktor-faktor yang berpengaruh terhadap asma,
riwayat keluarga dan riwayat adanya alergi
gejala episodik atau kronis dari obstruksi saluran pernafasan: sesak nafas, batuk,
wheezing dan dada sesak
gejala-gejala lebih buruk pada malam hari atau dini hari
ekspirasi diperpanjang atau wheezing difus pada pemeriksaan fisik
keterbatasan aliran udara pada tes fungsi paru atau hasil positif tes provokasi bronkhial
obstruksi saluran pernafasan sempurna atau parsial yang reversibel, secara spontan atau
setelah terapi bronkhodilator

Komplikasi
Pneumotoraks, pneumomediastinum dan emfisema subkutis, atelektasis, aspergilosis
bronkopulmonar alergik, gagal nafas, bronkhitis, dan fraktur iga.

Penatalaksanaan
Tujuan terapi asma adalah :
menyembuhkan dan mengendalikan gejlala asma
mencegah kekambuhan
mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta mempertahankannya
mengupayakan aktifitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan exercise
menghindari efek samping obat asma
mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel.

TUBERCULOSIS PARU
DEFINISI :
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculose.
BAKTERIOLOGI:
Mycobacterium tuberculose adalah sejenis kuman berbentuk batang, kuman terdiri dari
asam lemak ,yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan tarhadap
gangguan kimia & fisik. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun keadaan
dingin. Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini
kuman dapat bangkit kembali dan menjadi tuberculosis aktif lagi.
Cara Penularan:
Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin,
penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet/percikan dahak. Droplet
yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa
jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup ke dalam saluran pernafasan.
PATOGENESIS:
TB primer : terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Infeksi
dimulai saat kuman TB berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru yang
mengakibatkan peradangan dalam paru. Saluran limfe akan membawa kuman TB ke
kelenjar limfe disekitar hilus paru.Waktu terjadinya infeksi sampai pembentukan
kompleks primer adalah sekitar 4-6 minggu.
TB post primer : terjadi setelah beberapa bulan / tahun sesudah infeksi primer. Ciri
khasnya adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas/efusi pleura.
KLASIFIKASI 
TB paru ;adalah TB yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru) ,
dibagi menjadi :
TB paru BTA positif :
sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya positif
1 spesimen dahak SPS hasilnya positif dan Rontgen dada menunjukkan gambaran TB
aktif
TB paru BTA negatif : 3 spesimen dahak SPS hasilnya negatif dan rontgen dada
menunjukkan gambaran TB aktif
TB ekstra paru : TB yang menyerang organ tubuh lain selain paru (pleura, selaput otak,
pericardium, kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat
kelamin, dan lain-lain.
Dibedakan menjadi TB ekstra paru ringan dan berat.

Tipe Penderita:
Ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe
penderita, yaitu:
1. Kasus baru : Penderita yang belum pernah diobati dengan OAT atau
sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan
(30 dosis
harian).
2. Kambuh (relaps) : penderita TB yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh,
kemudian
kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan
dahak
BTA positif.
 3. Pindahan (transfer in) : penderita yang sedang mendapat pengobatan di
suatu
kabupaten lain dan kemudian pindah berobat ke
kabupaten ini.
4. Kasus berobat setelah lalai ( pengobatan setelah default atau drop out)
5. Lain-lain : a. gagal:
- penderita BTA positif yang masih tetap
positif
atau kembali menjadi positif pada akhir
bulan ke
lima (satu bulan sebelum akhir
pengobatan) atau
lebih.
b. Kronis :
- Penderita dengan hasil pemeriksaan masih
BTA
positif setelah selesai pengobatan ulang
kategori 2

Kategori Penderita :
Penderita TB dikategorikan menjadi 3 untuk membedakan penanganan yang
diberikan, yaitu:
Kategori 1 :
- penderita baru TB paru BTA positif
- penderita TB paru BTA negatif dan rontgen positif yang sakit berat
- penderita TB ekstra paru berat
Kategori 2 :
penderita kambuh (relaps)
penderita gagal (failure)
penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default)
Kategori 3 :
penderita baru BTA negatif dan rontgen positif yang sakit ringan
penderita ekstra paru ringan, yaitu TB kelenjar limfe(limfadenitis), pleuritis eksudativa
unilateral, TB kulit, TB tulang ( kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal.

Gejala Klinis :
Gejala Umum : batuk terus menerus dan berdahak selama tiga minggu atau
lebih.
Gejala lain : dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, nyeri
dada, lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun,
berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, dan demam
meriang lebih dari sebulan.

Diagnosis :
 Hasil pemeriksaan positif bila sedikitnya dua dari tiga spsimen SPS BTA
hasilnya positif.
Bila hanya satu spesimen yang positif, perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut,
yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang. Bila hasil rontgen
mendukung TB, maka penderita didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Tetapi
bila hasil rontgent tidak mendukung TB, maka pemeriksaan dahak SPS diulangi. Bila
ketiga spesimen dahak hasilnya negatif, diberikan antibiotik spektrum luas ( misalnya
kotrimoksasol atau amoxicillin) selama satu sampai dua minggu. Bila tidak ada
perubahan namun gejala tetap mencurigakan TB, ulangi pemeriksan dahak SPS. Bila
hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Dan bila hasil SPS tetap
negatif, lakukan foto rontgent dada untuk mendukung diagnosis TB. Bila hasil rontgent
mendukung TB, maka didiagnosis sebagai penderita TB BTA negatif rontgent positif,
tetapi bila hasil rontgent tidak mendukung TB, maka penderita tersebut bukan penderita
TB.

Penatalaksanaan:
Prinsipnya adalah obat TB diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat,
dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6 sampai 8 bulan, supaya kuman dapat
dibunuh. Untuk menjamin kepatuhan penderita minum obat, perlu dilakukan pengawasan
langsung, yaitu dengan DOTS ( directly observed treatment shortcourse). Pengobatan
dibagi menjadi tahap intensif (untuk mencegah terjadinya kekebalan obat) dan tahap
lanjutan (untuk mencegah terjadinya kekambuhan).

Panduan OAT di Indonsia:

Kategori 1 :
- 2HRZE/4H3R3
2HRZE/4HR
2HRZE/6HE
Kategori 2 :
2HRZES/HRZE/5H3R3E3
2HRZES/HRZE/5HRE
kategori 3 :
2HRZ/4H3R3
2HRZ/4HR
2HRZ/6HE

Program nasional penanggulangan TB di Indonesia menggunakan panduan OAT:

Kategori 1 :
- 2HRZE/4H3R3
Kategori 2 :
2HRZES/HRZE/5H3R3E3
kategori 3 :
2HRZ/4H3R3
Panduan OAT disediakan dalam bentuk paket kombipak, dengan tujuan untuk
emudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan
sampai selesai. Satu paket untuk satu penderita dalam satu masa pengobatan.

Strategi DOTS sesuai rekomendasi WHO terdiri atas 5 komponen , yaitu:

komitmen politis politis dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana
diagnosis TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis
pengobatan dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh
PMO.
kesinambungan persediaan OAT jangka pendek untuk penderita
pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi
program penanggulangan TB

Komplikasi:
Biasanya terjadi pada stadium lanjut, yaitu hemoptisis berat, kolaps dari lobus akibat
retraksi bronkhial, bronkhiektasis dan fibrosis pada paru, pneumonia spontan dan
insufisiensi cardiopulmoner.