KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN KLUNGKUNG

Jalan Gajah Mada No. 72 Telp.(0366) 21198 Semarapura

Nomor : Kd.18.3/1/KP.........../......./2011

Semarapura, .................................

Kepada
Yth. : Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Prov. Bali
Cq. Kepala Bagian Kepegawaian.
di –
DENPASAR

SURAT PENGANTAR

NO. URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1. Permohonan berhenti dengan hormat dengan hak Rangkap 4 Dengan hormat di kirim
Pensiun. (empat ) untuk mendapat
An. : ................................................ penyelesaian lebih
NIP. ....................................... lanjut. Terima kasih.
Pangkat / Gol. Ruang : .........................................
Pegawai pada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Klungkung dan yang bersangkutan
dimohonkan kenaikan Pangkat Pengabdian dari :
Gol. .......... ke Gol ............, karena mempunyai
masa kerja ..... Tahun ..... Bulan dan telah ....
Tahun ..... Bulan dalam pangkat terakhir.

Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Klungkung

Dra. NI NENGAH RUSTINI, M.Ag

NIP. 19611231 198303 2 005
Tembusan Kepada Yth. :
1. Arsip.
 Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Klungkung
Di Semarapura

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Ida Bagus Ngurah, S.Ag

b. N I P :195112311979031020.
c. Tanggal Lahir : Klungkung, tahun 1951
d. Nomor Seri Karpeg : C 0045452
e. Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/d
f. Unit Organisasi : Kantor Kementerian Agama Kab. Klungkung
g. Alamat Rumah Sekarang : Jalan. Gunung Semeru
h. Alamat Sesudah Pensiun : Jalan. Gunung Semeru

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak Pensiun terhitung mulai JANUARI 2011 karena telah cukup masa kerja pensiun.

2. Sebagai bahan Administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Daftar Calon Penerima Pensiun ( DPCP).

b. Daftar Susunan Keluarga.
c. SP.4
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama ( SP. 4A ).
e. Foto copy SK. Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
f. Foto copy SK. Kenaikan Pangkat Terakhir.
g. Foto copy Karpeg.
h. Foto copy Kartu Peserta Taspen.
i. Foto copy Surat Keterangan Kawin / Akta Perkawinan.
j. Foto copy Karis / Karsu.
k. Pas photo hitam putih sebanyak 10 (sepuluh) lembar dengan ukuran 4 X 6.
l. SKPPS.
m. Surat Keterangan tidak pernah dihukum Disiplin Tingkat Berat dari Pejabat Pembina
Kepegawaian.
n. DP.3 tahun terakhir.
o. Daftar Riwayat Pekerjaan.
p. Photo copy Kenaikan Gaji Berkala (KGB)

3. Demikian Surat Permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

SEMARAPURA, 4 Pebruari 2011

PEMOHON

Ida Bagus Ngurah, S.Ag

NIP. 195112311979031020.

\
\
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
a. N a m a : Ida Bagus Ngurah, S.Ag
b. N I P :195112311979031020.
c. Tanggal Lahir : Klungkung, tahun 1951
d. Nomor Seri Karpeg : C 0045452
e. Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/d
f. Unit Organisasi : Kantor Kementerian Agama Kab. Klungkung
g. Alamat Rumah Sekarang : Jalan. Gunung Semeru
h. Alamat Sesudah Pensiun : Jalan. Gunung Semeru

SUSUNAN KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAA TANGGAL KE

URUT KELUARGA LAHIR N/ PERKAWINAN T.
SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7

1 IDA BAGUS KEPALA 31-12-1951 PNS 01-11-1976

NGURAH KELUARGA

2 IDA AYU SUCI

ADNYANI ISTRI 07-07-1957 WIRASWAS
TA

Semarapura, 4 Pebruari 2011

Pegawai Negeri Sipil Yang Bersangkutan

Ida Bagus Ngurah, S.Ag

NIP. 195112311979031020

1. Tulis nama istri / suami, anak kandung, anak angkat yang masih menjadi tanggungan daftar gaji.
2. Tulislah pekerjaan istri / suami atau nama tingkat sekolah anak.
 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN KEPADA YTH.
PERTAMA DAN TABUNGAN HARI TUA BAGI KEPALA CABANG UTAMA/CABANG
PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN DAERAH PT. TASPEN (PERSERO)
DI
DENPASAR
SP. 4A MELALUI BAKN/KANWIL BAKN
SURABAYA

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1. Nama Lengkap : IDA BAGUS NGURAH, S.Ag

2. NIP / NPP : 195112311979031020
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat Tanggal Lahir : Klungkung, tahun 1951
5. Pangkat / Golongan : PENATA, III/d
6. Gaji Pokok Terakhir : Rp. ...............................................
7. Nomor dan Tanggal Surat Keputusan :
Pemberhentian dengan hak pensiun
8. Terhitung mulai tanggal : ......................................................
9. Instansi tempat bekerja terakhir : Kementerian Agama Kab. Klungkung
10 Pernah atau akan menerima pensiun : Pejabat Negara Eksekutif/Pejabat Negara Non Eksekutif/
. rangkap yakni Perintis Kemerdekaan Republik Indonesia (PKRI).
11 Nomor Pensiun :
.
12 Alamat setelah Kampung / Jalan *) : Sengguan
. pensiun Desa Kelurahan : Semarapura Kangin
Kecamatan : Klungkung
Kabupaten / Kodya : Klungkung

13 Uang pensiun agar dibayar di *) : a. Kantor Cabang Utama / Cabang PT. Taspen (Persero)
. di
b. Kantor Pos & Giro di :
c. BRI Semarpura

Dengan ini mengajukan permohonan Pensiun Pertama dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan
yang saya berikan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian
kepada PT. TASPEN ( Persero ) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Semarapura,4 Pebruari 2011

Disahkan oleh Instansi Pemohon
Kepala Kantor Kementerian Agama Tanda Tangan
Kabupaten Klungkung

( Dra. NI NENGAH RUSTINI, M.Ag ) Ida Bagus Ngurah, S.Ag

NIP. 19611231 198303 2 005 NIP. 195112311979031020

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN Semarapura, …………………. 200..

PENSIUN PERTAMA (SP.4) KEPADA :
 Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan
Negara/Biro Keuangan/Bagian Keuangan
di –
…………………………………………..
Melalui BAKN/KANWIL BAKN
…………………………………………..

Dengan hormat,
Sesuai dengan Keputusan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor :
…………………………, tanggal …………………………… 200.. *) -1 tentang Pemberhentian Dengan
Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat
dibayarkan mulai bulan ……………… 200… dan dapat diterima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos /
Sentral Giro / Bank Pemerintah *) – 2 di Bank BPD Klungkung *) – 3 (rekening
Nomor : ................................................. *) – 3.
Atas perhatian Saudara, saya sampaikan terima kasih.

Pemohon
N a m a : ..............................................
N I P : ..............................................
Alamat : ..............................................
..............................................

KETERANGAN :
*) 1. Diisi oleh BAKN.
2. Coret yang tidak perlu.
3. Diisi oleh PNS Ybs.

INSTANSI / DINAS / JAWATAN

DI SEMARAPURA
 SURAT KETERANGAN
PENGHENTIAN PEMBAYARAN SEMENTARA

ASLI
Kepala Instansi / Dinas / Jawatan di Kantor Kementerian Agama Kabupaten Klungkung di Semarapura
menerangkan bahwa :
A. Kepada : .............................................. NIP/ NRP : .............................................. Lahir
Tanggal : .............................................. di : .............................................. Golongan : .............. yang
dengan Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama di berhentikan pembayarannya sementara
terhitung mulai tanggal, ………………………………… 200… sampai dengan bulan ………….. 200…
dibayarkan :
1. Gaji Pokok…………………………………………………… Rp. ………………………….
2. Tunjangan Istri ……………………………………………… Rp. ………………………….
3. Tunjangan Umum …………………………………………… Rp. ………………………….
4. Pembulatan ………………………………………………….. Rp. ………………………….
5. Tujangan Beras ……………………………………………… Rp. ………………………….
6. Tunjangan Pajak Penghasilan ……………………………….. Rp. ………………………….
7. Jumlah Penghasilan Kotor ..…………………………………. Rp. ………………………….
8. Potongan Iuran Wajib 10 % ………………………………… Rp. ………………………….
9. Potongan Pajak Penghasilan ………………………………… Rp. ………………………….
10. ……………………………………………………………… Rp. ………………………….
11. ……………………………………………………………… Rp. ………………………….
12. ……………………………………………………………... Rp. …………………………
Jumlah Rp ………………………….
B. Anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan mempunyai tanggungan sepenuhnya
dari Pegawai tersebut diatas.

Nama Istri / Anak Tgl. Lahir Tgl. Nikah Bekerja Keterangan

Semarapura, ………………….…….. 200…

Bendaharawan Gaji
Instansi

( __________________________ )
NIP. …………………………………
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 18 TAHUN 1992
TANGGAL : 6 MARET 1992
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
INSTANSI INDUK : KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI BALI
PROPINSI : BALI
KAB./KODYA : KLUNGKUNG
UNIT KERJA : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KLUNGKUNG
PEMBAYARAN :
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI B. ANAK KANDUNG **)
A NAMA : IDA BAGUS NGURAH, S.Ag NO NAMA TGL. LAHIR KETERANGAN
.
B. NIP : 195112311979031020 1. ............................................. ......................... ...................................
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Klungkung, tahun 1951 2.
D JABATAN/PEKERJAAN : PENGAWAS 3.
.
E. PANGKAT/GOL.RUANG : PENATA, III/d 4.
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. .......................................................... 5.
G MASA KERJA GOLONGAN : .... TAHUN .... BULAN 6.
.
H MASA KERJA PENSIUN : .... TAHUN ..... BULAN 7.
.
I. MASA KERJA SEBELUM : 8.
DIANGKAT SEBAGAI PNS 9.
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR : ............................................................................. 10.
PENGANGKATAN PERTAMA
K MULAI MASUK PNS : ............................... 3. ALAMAT ***)
.
L. KP. PENGABDIAN : DAPAT DIPERTIMBANGKAN TMT : *) A. ALAMAT SEKARANG : LINGKUNGAN LEBAH KELURAHAN SEMARAPURA KANGIN
KECAMATAN : KAB./KODYA : ......................... PROPINSI : BALI
2. KETERANGAN KELUARGA
A ISTRI/SUAMI B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : ........................................................................................................
.
NO. NAMA TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTERI KECAMATAN KLUNGKUNG KAB/KODYA : KLUNGKUNG PROPINSI : BALI
KE.
1. ................................ ............... ..................... ............
2. ................................ 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS
3. ................................ MILIK NEGARA
4 ................................

MENGETAHUI SEMARAPURA, ...................................................

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

( Dra. NI NENGAH RISTINI, M.Ag ) ( )

 NIP. 19611231 198303 2 005 NIP.

KETERANGAN :
PETUNJUK PENGISISAN DI HALAMAN BELAKANG
ISI DENGAN HURUF CETAK
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN KLUNGKUNG
Jalan Gajah Mada No. 72 Telp.(0366) 21198 Semarapura

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG ATAU BERAT
Nomor : Kd.18.3/1/KP............/......../2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ............................................................
N I P : ............................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa PNS :
N a m a : ............................................................
N I P : ............................................................
Pangkat / Gol. Ruang : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Unit Kerja : ............................................................

selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat SEDANG atau
BERAT berdasarkan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat penyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Semarapura, .......................................
An. .........................................
..................................................
Kabupaten Klungkung

_________________________
NIP.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT
I. KETERANGAN
1. Nama Lengkap : .......................................................................
2. N I P : .......................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................
4. Pangkat / Gol. Ruang : .......................................................................
5. Jabatan Terakhir : .......................................................................
6. Instansi : .......................................................................
7. Jenis Kelamin : .......................................................................
8. Agama : .......................................................................
9. Pendidikan Terakhir : .......................................................................
10. Alamat Rumah : .......................................................................
. RIWAYAT PEKERJAAN
URAIAN SURAT KEPUTUSAN
RIWAYAT MULAI
GOL
NO PEKERJAAN DAN GAJI POLOK
RUANG PEJABAT NOMOR TGL.
JABATAN SAMPAI
TMT
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1. Capeg Pelaksana 01-02-1976 II/a Rp. 1.080 Menteri 3768/C/3/1976 26-01-1976
pada SMA N 1 s.d Dikbud.
Semarapura 01-07-1977
2. Pelaksana pada 01-07-1977 II/a Rp. 21.200 Ka.Kanwil 69/II-a/P/2/1997 21-06-1977
SMA N 1 s.d Depdikbub.
Semarapura 01-04-1980 Prop. Bali.
3. Pelaksana pada 01-04-1980 II/b Rp. 26.900 Ka.Kanwil 945/II-b/3/1980 21-11-1980
SMA N 1 s.d Depdikbub.
Semarapura 01-10-1984 Prop. Bali.

4. Pelaksana pada 01-10-1984 II/c Rp. 33.400 Ka.Kanwil 435/II-c/3.1/85 18-07-1985

SMA N 1 s.d Depdikbub.
Semarapura 01-10-1988 Prop. Bali.

5. Pelaksana pada 01-10-1988 II/d Rp.101.400 Ka.Kanwil 150/II-d/3.1/89 07-02-1989

SMA N 1 s.d Depdikbub.
Semarapura 01-10-1992 Prop. Bali.

6. Pembantu 01-10-1992 III/a Rp. 185.000 Menteri 100/III-a/3.1/93 15-05-1993

Pimpinan pada s.d Dikbud.
SMA N 1 01-10-2001
Semarapura

7. Staf TU. pada 01-10-2001 III/b Rp. 1.009.100 Bupati 823.3/83/KEPEP 28-09-2001
SMA N 1 s.d Klungkung
Semarapura sekarang

Semarapura, ...................................
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Klungkung

Dra. Ni Nengah Rustini, M.Ag

Pembina Tk.I
NIP. 19611231 198303 2 005
III. TANDA KEHORMATAN YANG TELAH DIMILIKI.
NO NAMA BINTANG/ SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
SATYA LENCANA NOMOR TANGGAL MENETAPKAN
1. 2. 3. 4. 5.

IV. HUKUM DAN DISIPLIN

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YANG
NO JENIS HUKUMAN
NOMOR TANGGAL TMT MENETAPKAN
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Semarapura, 20.....
Mengetahui Yang Membuat
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Klungkung

(Dra. NI NENGAH RUSTINI, M.Ag) (______________________)

NIP. 19611231 198303 2005 NIP.