DIFERENCIAS ANATOMICAS Y

FISIOLOGICAS DEL PACIENTE

PEDIATRICO
Dra. Belén de José María
Hospital Sant Joan de Déu - Barcelona

Course : 4
Year : 2007
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 504 ko
Related text : no
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 PACIENTE PEDIATRICO
• Prematuro: RN < 37 semanas de gestación
- prematuro moderado: 31 – 35 semanas
- prematuro extremo : 24 – 30 semanas
• Neonato:
– P. neonatal: 28 días
– P. inmadurez neonatal: 44 sem. postconcepción
• Lactante: 1 - 12 meses
• Niño: 1 - 12 años
- preescolar < 5 años
- escolar < 12 años
• Adolescente: 12 - 18 años
 DIFERENCIAS
• Termorregulación
• Sistema cardiovascular
• Hematología
• Sistema respiratorio
• Farmacológicas
• Neuroeje
TERMORREGULACION
 DIFERENCIAS EN EL TAMAÑO
• RN en relación con el adulto:
– Peso: 1:20
– Altura: 1:3-4
– Superficie corporal: 1:9

• superficie/volumen corporal muy alta

• necesidades calóricas muy superiores
• se mantiene hasta la edad preescolar
 TERMORREGULACION
Mecanismos de pérdida de calor:
Radiación Evaporación
Convección (40-60%) (sup. a 25%)
(25%-35%)

Conducción
(sup. a 10%)
 TERMORREGULACION
• relación superficie cutánea/masa corporal
aumentada (relación adulto/RN: 1:9)

• conductancia aumentada (menos tej. adiposo SC)

• termogénesis mediante escalofríos casi

inexistente

Tendencia a la hipotermia
 TERMORREGULACION
• Termogénesis SIN escalofríos en el lactante:
metabolismo de la grasa parda (axila,
interescapular, mediastino)
– 26ª-30ª semana de gestación
– 2-6% del peso del niño
– Interescapular, axila, mediastino
– Tejido muy vascularizado
• Termogénesis CON escalofríos en el niño
Aumento consumo O2
 CONTROL TEMPERATURA
• Fotos mantas

Evitar la hipotermia
SISTEMA CARDIOVASCULAR
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
• GC elevado: 200 ml/kg/min: alto consumo O2
• Miocardio: sólo 30% masa muscular y mínima
distensibilidad ventricular: no puede
aumentar el VS
• GC depende mayoritariamente de FC
• Inervación cardíaca simpática incompleta
(pero No la parasimpática): respuesta a la
laringoscopia, hipoxia… con bradicardia
• Hipoxemia-bradicardia-bajo GC
Corazón hipóxico + atropina = ??!!!
 Atropina : 0.01-0.02mg/kg/ev

– Halothano vs sevo

Rutina (?)
 ATROPINA (?)
• Evitar los estímulos vagales exagerados
• Minimizar los periodos de hipoxia
• Individualizar según el paciente

• Pero… siempre tenerla preparada!!

 SISTEMA CARDIOVASCULAR
• Alta incidencia agujero
oval permeable (riesgo
embolia aérea
paradójica)
• RVP lábiles en neonato:
aumentan por hipoxia,
hipercapnia-acidosis,
Evitar burbujas aire!!
sobrecarga líquidos… y
causan shunt D-I por Minimizar periodos
ductus o fosa oval Hipoxia, hipercapnia
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
• RVS y TA son bajas
• Reducción respuesta barorrefleja: en
hemorragias se modifica poco la FC: hipotensión
sin taquicardia
• El árbol vascular responde con menos
vasoconstricción a la hipovolemia

Accesos venosos adecuados

 SISTEMA CARDIOVASCULAR:
• Mala tolerancia ventricular a las sobrecargas de
presión o volumen (rigidez ventricular)
• Disminución contractilidad miocárdica ante
depresores:
– “Fisiológicos”: hipoxia, hipercapnia, acidosis,
hipotermia
– Patológicos: sepsis, shock
– Farmacológicos: anestésicos, antibióticos,
antineoplásicos, antiarrítmicos
 SISTEMA CARDIOVASCULAR:
• Valorar atropina
• Vigilar las perfusiones:
– nº y calibre vías
– Burbujas aire
– Velocidad:
microgotero o BIC
• Evitar situaciones
“fisiológicas” que
favorecen la
depresión miocárdica
HEMATOLOGIA
 HEMOGLOBINA
• RN: HbF 75-80%
– Mayor afinidad O2
– Menor contenido 2,3 DPG
– Curva disociación Hb a la izquierda
Favorece captación O2 pulmonar pero
dificultaría el cese O2 tisular…
• Pero en los tejidos: curva disociación Hb a
derecha
– menor PpO2
– Alta producción CO2 y acidosis tisular (alta
tasa metabólica)
 HEMOGLOBINA
• La HbF se compensa por mayor GC y volumen
sanguíneo circulante mayor

• Evitar la hiperventilación pues la alcalosis

respiratoria dificulta la cesión de O2 a los
tejidos
• Pérdida sanguínea máxima admisible
• Prematuros: reponer antes de la cirugía(?)
 TRANSFUSION
Volumen sanguineo
circulante (VSC)
Prematuro 90-100ml/kg
RN a témino 80-90ml/kg
3m-1a 70-80ml/kg
>1a 70ml/kg
Hto inicial – hto minimo
PMA=VSC x
hto inicial

PMA= pérdida máxima admisible

SISTEMA RESPIRATORIO
Diferencias anatómicas vía aérea
 ANATOMIA VIA AEREA
• Cuello más corto y • Foto sobre No
cabeza-occipucio almohada bajo cabeza y
mayores
si elevar hombros
 ANATOMIA VIA AEREA
• Lengua grande

• Narinas nasales
pequeñas

• Amígdalas y
adenoides: 2a hasta
4-6a

Separar la lengua del paladar

 ANATOMIA VIA AEREA
• Aritenoides grandes
• CCVV inclinadas
• Comisura anterior más
caudal
• Laringe: apertura glótica
más alta
– prematuro (C3)
– neonato (C3-C4)
– adulto (C4-C5)
 ANATOMIA VIA AEREA
• Epiglotis:
– más estrecha
– más laxa y blanda
– forma de "U"
– vallécula poco profunda
– angulada hacia atrás (45º)
respecto al eje traqueal
– alcanza la forma de la del
adulto a los 3a
 ANATOMIA VIA AEREA
• M. cricotiroidea
corta
• Laringe cónica (anillo
cricotiroideo):
determina tamaño
TT
Ley de Poiseuille:
• Epitelio cilíndrico
R= 8lh /r4
pseudoestratificado-
permite edema
 TUBOS ENDOTRAQUEALES
TT con vs sin balón

• Clásicamente: sin
balón en < 8años

• Hoy: existen tubos

pediátricos con
balones adecuados

• Individualizar
James I. Paediatric Anaesthesia, 2001; 11:259-263.
Fine GF, Borland LM. Paediatric Anaesth, 2004; 14:38-42
 ANATOMIA VIA AEREA ADULTO
• foto
 ANATOMIA VIA AEREA PEDIATRICA
• foto

Tráquea corta, dirección caudal y posterior

ANATOMIA VIA AEREA PEDIATRICA
Diferencias fisiológicas vía aérea
 PATRON RESPIRATORIO
• Respiración nasal obligada
– inmadurez coordinación
esfuerzo respiratorio y
función oral
– lengua grande y
proximidad estructuras
laríngeas
– prematuros soportan
peor la obstrucción nasal
que los RNAT
Respiración bucal efectiva: Mocos
2 – 6m Lengua-paladar!!
 VENTILACION
Quimiorreceptores:
• Menor respuesta ventilatoria a la hipercapnia
cuanto menor es el niño
• La hipoxia disminuye la respuesta del neonato
a la hipercapnia

No “esperar” a que la hipercapnia

estimule centro respiratorio para que
el lactante empiece a respirar
 COMPLIANZA
• complianza pulmonar baja y aumenta
lentamente(desarrollo fibras elásticas pobre)
• complianza pared torácica elevada (costillas
cartilaginosas y pocas fibras musculares)
• efecto resultante : disminución capacidad
para mantener la expansión torácica y
alteración del balance entre fuerzas que
mantienen la CRF

CRFmínima: limitación de las

reservas de O2 en períodos de apnea
 COMPLIANZA
• en respiración espontánea el RN compensa
con:
– cierre glótico y laríngeo tempranos:
interrumpen espiración antes de que
vaciamiento pulmonar alcance CRF
(autopeep)
Vigilar atelectasias: añadir PEEP
en v.controlada
HOY: No v.espontanea con TT
– aumento de actividad tónica del diafragma
y ms.intercostales
 VENTILACION
Musculatura:
• Diafragma: fibras musculares tipo I
(contracción lenta)
– 10% en prematuros
– 30% en RNAT
– 55% al 1 año
• Mayor trabajo respiratorio
• Ms. Intercostales-respiración paradójica
 VOLUMENES PULMONARES
• Volúmenes estáticos (VT, CPT, EM) similares a
los del adulto comparados con tamaño
corporal
• Ventilación alveolar (VA) proporcionalmente
mucho mayor (100-150ml/kg/min)
VA: CRF = 5:1
Cambios en la concentración de gases
inspirados se reflejan mas rápido a nivel
alveolar-arterial
 VOLUMENES PULMONARES
• CRF menor:
– 25ml/kg en el recién nacido y lactante
– 36ml/kg hasta los 6 años
– 40-46ml/kg en el niño mayor y adulto
• disminución de CRF durante anestesia es más
importante cuanto menor es el niño:
– 71% en los lactantes
– 35-44% en los niños
– 25% en los adultos
CRFmínima: limitación de las
reservas de O2 en períodos de apnea
 CONSUMO OXIGENO
• Consumo de oxígeno
– trabajo respiratorio (P por V) por kilogramo de
peso corporal similar en neonato y en adulto
– consumo de oxígeno en RNAT: 4-6 mL/kg/min
– prematuros: consumo O2 3 veces el del adulto
– lactante compensa estas necesidades
aumentando la FR
• Si aumentan las resistencias (obstrucción,
patología, etc.) se incrementa también el trabajo
respiratorio y el consumo de oxígeno con posible
fallo respiratorio por fatiga muscular
 SISTEMA RESPIRATORIO

• La hipoxia por ventilación inadecuada es la

principal causa de morbi-mortalidad
perioperatoria en pacientes pediátricos
Diferencias farmacológicas
 DIFERENCIAS FARMACOLOGICAS
• Absorción:
– Inhalatoria: más rápida
– depende de la CAM (varía con la edad)
• Distribución:
– RN: barrera hematoencefálica más
permeable
– baja unión a proteínas-mayor fracción libre
fármaco
• Biotransformación: inmadurez enzimática
• Excreción: renal enlentecida
 DIFERENCIAS FARMACOLOGICAS
• Absorción:
– Inhalatoria: más rápida
– depende de la CAM (varía con la edad)
• Distribución:
– RN: barrera hematoencefálica más
permeable
– baja unión a proteínas-mayor fracción libre
fármaco
• Biotransformación: inmadurez enzimática
• Excreción: renal enlentecida
 CAM(%) según edad
Edad Halothano Isoflurano Sevoflurano

Prematuro 0.55 1.3 - 1.4 ----

RN a 0.87 1.6 3.2

término
Lactante 1.2 1.8 3.2

Niño 0.95 1.6 2.5

Adulto 0.75 1.15 2.05

 DIFERENCIAS FARMACOLOGICAS
• Absorción:
– Inhalatoria: más rápida
– depende de la CAM (varía con la edad)
• Distribución:
– RN: barrera hematoencefálica más
permeable
– baja unión a proteínas-mayor fracción libre
fármaco
• Biotransformación: inmadurez enzimática
• Excreción: renal enlentecida
• BHE más permeable:
mayor paso
sustancias
liposolubles
• Dosis fraccionadas
de barbitúricos y
opiáceos
 DIFERENCIAS FARMACOLOGICAS
• Absorción:
– Inhalatoria: más rápida
– depende de la CAM (varía con la edad)
• Distribución:
– RN: barrera hematoencefálica más
permeable
– baja unión a proteínas-mayor fracción libre
fármaco
• Biotransformación: inmadurez enzimática
• Excreción: renal enlentecida
DIFERENCIAS NEUROEJE
 NEUROEJE
• Vías nociceptivas se mielinizan
completamente durante la gestación

• Mielinización incompleta sólo representa

velocidad de conducción más lenta (se
compensa con distancia interneuronal y
neuromuscular más corta)