‫מדינת ישראל ‪ /‬רשות המסים בישראל‬

‫בקשה להחזר מס שנגבה ביתר‬

‫]סעיף ‪ 6‬לחוק מסים עקיפים )מס ששולם ביתר או בחסר(‪ ,‬תשכ"ח‪[1968 -‬‬
‫טופס מכס ‪) 91‬מהדורה א(‬

‫‪ .1‬פרטי היבואן‬

‫טלפון‬ ‫כתובת‬ ‫מס' עוסק במע"מ‬ ‫מס' היבואן‬ ‫שם היבואן‬

‫‪ .2‬פרטי התביעה ‪:‬‬

‫‪ 2.1‬פירוט הטובין שיובאו‪ ,‬אשר לגביהם מתבקש ההחזר )להלן "הטובין"(‬

‫סוג מט"ח‬ ‫ערך‬

‫מט"ח‬ ‫כמות‬ ‫פרט מכס‬ ‫תיאור טובין‬ ‫תאריך‬ ‫מס' רשימון‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫‪ 2.2‬ההחזר המבוקש לפי סוג מס )מכס‪/‬מ"ק‪/‬היטל(‬

‫סה"כ‬

‫‪ 2.3‬נימוקים לבקשת ההחזר ‪:‬‬

‫‪ .3‬הצהרת היבואן ‪ :‬יש לסמן את ההצהרה המתאימה‬

‫________‪,‬‬ ‫] [ הנני מצהיר כי הטובין אשר פרטיהם מפורטים לעיל ויובאו עפ"י רשימון‪ /‬ים מסי‬
‫__________ לא נמכרו עד למועד הגשת תצהיר זה‪.‬‬ ‫________‪,‬‬ ‫________‪,‬‬
‫] [ הנני מצהיר כי הטובין נמכרו בחלקם‪ ,‬במחיר שלא כלל את היתר‪ ,‬וזאת נכון למועד הגשת תצהיר זה‪.‬‬
‫] [ הנני מצהיר כי כל הטובין נמכרו במחיר שלא כלל את היתר‪.‬‬

‫‪3‬א‪ .‬המישור המסחרי בו נמכרו הטובין על ידי היבואן ‪:‬‬

‫אחר ] [‬ ‫הפצה ] [‬ ‫קמעונאות ] [‬ ‫סיטונאות ] [‬

 ‫‪3‬ב‪) .‬במידה וסך ההחזר אינו עולה על ‪ ,₪ 1000‬אין צורך למלא סעיף זה(‬
‫כמות‬ ‫תיאור הטובין‬
‫הטובין‬
‫מחיר מכירה ליחידה ‪₪‬‬ ‫יחידת מידה‬ ‫פירוט מלאי‬ ‫שנמכרו‬
‫‪ 3‬חודשים אחרי‬ ‫המשלוח נשוא‬ ‫‪ 3‬חודשים לפני‬
‫המשלוח הנוכחי‬ ‫התביעה‬ ‫המשלוח הנוכחי‬

‫* במידה וסך ההחזר המבוקש עולה על ‪ ₪ 10,000‬יש לצרף לטופס זה חשבוניות מכירה של‬
‫טובין זהים במהלך התקופות הבאות ‪ 3 :‬חודשים לפני מועדי המשלוח‪/‬ים נשוא‪/‬י התביעה ו‪3-‬‬
‫חודשים לאחר מועדי המשלוח‪/‬ים נשוא‪/‬י התביעה‪.‬‬
‫** בבקשות החל מ‪ ₪ 50,000 -‬יש לצרף תצהיר כמפורט בדף ההסבר המצורף‪.‬‬

‫אני החתום מטה מצהיר בזה כדלקמן‪:‬‬

‫‪ .1‬כל הפרטים הרשומים לעיל הינם מלאים ונכונים‪ .‬במידה ויחולו שינויים בפרטים לעיל‪,‬‬
‫לרבות לגבי מכירת הטובין‪ ,‬הנני מתחייב לדווח על כך בהתאם לאלתר‪.‬‬

‫‪ .2‬למיטב ידיעתי‪ ,‬בקשה זו כוללת את כלל הטובין והרשימונים בגינם מתבקש ההחזר‪ .‬אין‬
‫לי ולא תהיה לי תביעה נוספת בנוגע לטובין זהים אשר יובאו קודם לבקשה זו‪ ,‬בגין עילת‬
‫ההחזר נשוא הבקשה‪.‬‬

‫‪ .3‬אין באמור לעיל כדי לגרוע מזכותה של רשות המיסים לבקש כל מסמך ו‪/‬או ראיה ו‪/‬או‬
‫לבצע כל ביקורת ו‪/‬או כל בדיקה אחרת לצורך אימות הפרטים המפורטים על ידי בטופס‬
‫זה‪ ,‬זאת בהתאם לשיקול דעתה הבלעדי‪ ,‬אף לאחר ביצוע ההחזר‪.‬‬

‫‪ .4‬הנני מתחייב לשמור את כל המסמכים הקשורים לבקשה זו‪ ,‬בהתאם להוראות כל דין ‪,‬‬
‫לרבות הוראות ניהול ספרים‪ ,‬ולהמציאם בהתאם לדרישה‪.‬‬

‫‪ .5‬ידוע לי כי מסירת מידע כוזב מהווה עבירה פלילית‪.‬‬

‫______________‬ ‫שם‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫תאריך‬

‫חתימת היבואן‪/‬רו"ח____________________ חותמת ___________________‬