MANEJO DE SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Hospital General Universitario de Elche

 TRATAMIENTO

• El tratamiento debe iniciarse tan pronto la sepsis sea

reconocida.

• El tratamiento se basa en la implantación de dos

paquetes a las 6 y 24 horas.
 DURANTE PRIMERAS 6 HORAS

• Objetivos : Estabilizacion hemodinámica

• PVC : 8-12 mmHg
• Presión arterial media: ≥ 65mmHg
• Volumen urinario ≥ 0.5ml/kg/hora
• Saturación venosa central >70% o una saturación venosa
mixta >65%
 DURANTE 6 PRIMERAS HORAS
• Medición del lactato sérico.
• Obtención de hemocultivos, previo a ATB.
• Inicio precoz de tratamiento antibiótico (primera hora).
• En presencia de hipotensión o lactato > 4mmol/l; iniciar la
resucitación con un mínimo de 20ml/kg de cristaloides.

Utilizar vasopresores para tratar la hipotensión durante y

después la resucitación con líquidos.
 DURANTE 6 PRIMERAS HORAS
• Si shock séptico o lactato > 4mmol/l , medir la PVC ( ≥
8mmHg).
• Mantener una SvcO2 ≥ 70%, o SvO2≥ 65%.
• Si fluidoterapia y administracion vasopresores no es exitosa

Transfusión de hematíes (si y/o Dobutamina

hematocrito < 30%) (si hematocrito > 30%).
 TRATAMIENTO HEMODINAMICO

• La recuperación de la Euvolemia se puede hacer con:

• 500-1000cc de cristaloides
• 300-500 cc de coloides en 30min;

• Repetir según la respuesta. (↑ de la PA o Gasto

urinario) y tolerancia (evidencia de sobrecarga
de volumen intravascular.
 VASOPRESORES
• Si la reposición de volumen falla; iniciar terapia con
vasopresores.
• Uso de forma transitoria hipotensión potencialmente letal
• Noradrenalina o Dopamina: agentes vasopresores de
primera elección.
• Epinefrina
• Potencial taquicardia, afectación de la circulacion
esplacnica,etc.
• Vasopresor de primera eleccion en caso de pobre respuesta a
noradrenalina o vasopresina.
• Colocar cateter arterial tan pronto sea posible.
INOTROPICOS
• Pacientes con ↓ GC a pesar de adecuada resucitación
con líquidos: La dobutamina puede ser empleada
para aumentar el GC.
• Si se emplea en presencia de ↓ PA deberá ser usada
con vasopresores.

NO USAR DOPAMINA A DOSIS BAJA PARA PROTECCION RENAL

(N. evidencia 1A)
 CASO CLINICO
 TA: 80/60mmHg y Oligoanuria: Fluidoterapia y Dopamina.
 ATB: 1º Ciprofloxacino Ceftriaxona IV + HC.
 Analítica:
 Creatinina: 2.25mg/dl (IRA),
 Procalcitonina: 31,
 Lactato sérico: 2.9,
 PCR: 236,
 Leucocitos: 22040
 Ingreso en UCI:
 Ampliación de cobertura antibiótica( Cefriaxona +tobramicina +
Ampicilina).
 DURANTE 24 PRIMERAS HORAS
• Corticoides: en pacientes con shock séptico refractario
(No en sepsis grave) se puede administrar corticoides
bajas dosis (50mg/6horas durante 6 días); que se suspende
si paciente deja de precisar vasopresores. (CORTICUS).
• No eficaz el test de estimulación con ACTH.
• Proteína C reactiva:
• Sepsis grave o shock séptico y alto riesgo de muerte (en
ausencia de contraindicaciones). 24 ug/kg/hora, IV continua,
durante 96horas.
• Disfunción aguda de al menos 2 órganos y APACHE II>24
puntos.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE
ENFERMEDAD APACHE II
 ADMINISTRACION DE PRODUCTOS DE
SANGRE
• Una vez que la hipoperfusión tisular ha resuelto, en
ausencia de circunstancias extenuantes como
• Isquemia miocárdica
• Hipoxemia severa
• Hemorragia aguda
• Enfermedad cardiaca cianótica
• Acidosis láctica
• La transfusión debe ocurrir solamente cuando la Hb
<7g/dl hasta que alcance valores de 7-9 g/dl.
ADMINISTRACION DE PRODUCTOS DE
SANGRE

• La eritropoyetina no esta recomendada para el

tratamiento especifico de anemia asociada a sepsis
severa .

• Pero puede ser usada en otros casos donde es aceptada,

como producción de glóbulos rojos por falla renal.

• Grado1b
 ADMINISTRACION
DE PRODUCTOS DE SANGRE

• El plasma fresco congelado no debe ser usado para

corregir anormalidades de sangre en laboratorios en
ausencia de sangrado o procedimientos invasivos
planeados.
• Grado 2D
• La terapia con Antitrombina no esta recomendada en el
tratamiento de sepsis severa o shock séptico.
• Grado IB
 ADMINISTRACION DE PRODUCTOS DE
SANGRE

• En pacientes con sepsis severa cuando el conteo es <

5000/mm3 sin sangrado aparente.

• Considerar cuando el conteo esta entre 5000-30000/mm3

y hay riesgo significativo de sangrado.

• Alto conteo de plaquetas (>50000/mm3) se requiere para

cirugía o procedimientos invasivos.

• Grado 2D
 DURANTE 24 PRIMERAS HORAS
• Control estricto de la glucemia plasmática: Mantener
encima de limite inferior de normalidad y < 150mg/dl.
• Control estricto se asocia a disminución de mortalidad en
pacientes graves.

• Ventilación mecánica invasiva protectora: En pacientes

que reciben VM, con volumen tidal de 6ml/kg y presión
meseta ≤ 30cm H2O.
• Reduce la mortalidad en pacientes sépticos con lesión pulmonar
o SDRA.
BUSCAR GLUCOSA SANGUINEA <150MG/DL

• Estudios en control de glucemia emplean infusión

continua de glucosa e insulina.
• La glucosa debe ser monitorizada frecuentemente una
vez iniciado el protocolo (30-60min).
• De forma regular (cada 4horas) si la concentración de
glucosa en la sangre se ha estabilizado.

• Grado D
 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• Instaurarse de manera precoz (ideal en 1ra hora)

y efectiva.
• El conocimiento del foco y perfil de resistencias de
flora local facilita elección.

• Empíricamente iniciar con ATB de amplio

espectro
TRATAMIENTO EMPIRICO SEGÚN EL FOCO DE INFECCION
Foco respiratorio
Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + quinolona respiratoria
Foco abdominal
Carbapenem o piperacilina –tazobactam o cefalosporina de 3ª -4ª generación +
metronidazol o aztreonam + metronidazol o quinolona + metronidazol
Foco Urológico
Cefalosporina de 3ª o 4ª generación o quinolona o penicilina antipseudomonica o
carbapenem + aminoglucosido
Foco piel y partes blandas
1- Impétigo y celulitis: cefalosporina 1ª generación (cefazolina) o amoxicilina
clavulanico o clindamicina.
2-Infeccion de herida quirúrgica: Abdominal o GU (carbapenem, piperacilina-
tazobactam o quinolona + clindamicina). No abdominal :cefalospopina 1ª generación
(cefazolina), cloxacilina.
3-Infeccion documentada por SAMR: glucopeptido, oxazolidinona (linezolid),
daptomicina, cotrimoxazol.
4-Fascitis necrotizante : sin aislamiento o flora mixta (piperacilina-tazobactam o
carbapenem + clindamicina ± ciprofloxacino); S. pyogenes (penicilina + clindamicina,
como alternativa oxazilidinona o glucopeptido o daptomicina.

Foco desconocido
Carbapenem asociado a vanciomicina o linezolid. Si el paciente ha recibido ATB
previamente considerar adición de amikacina.
SAMR: Staphylococcus aureus Meticilin resistente
Fuente: León-Gil et al. Documento de consenso SEMI-CYUC y SEMES
Foco Comunitaria sin factores Nosocomial o con factores Observaciones
de riesgo para de riesgo para adquirir
infecciones por infecciones por
microorganismos microorganismos
resistentes resistentes (1,2,3)
Foco desconocido Carbapenem +/- aminoglucósido Si existe sospecha de S. aureus (p.ej. puerta de
entrada cutánea, prótesis, etc) añadir
vancomicina
Respiratorio Cefotaxima Carbapenem (o cefepima o Si existe sospecha de S. aureus añadir
+ piperacilina-tazobactam) vancomicina o linezolid: tinción de Gram
(azitromicina o + compatible y/o neumonía necrotizante grave en
levofloxacino) levofloxacino paciente joven con infección gripal reciente y/o
factores de riesgo: traumatismo craneal, coma,
diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica,
historia de drogadicción,
Urinario Cefotaxima (o Carbapenem (o Si existe sospecha de enterococo (enfermedad
Ceftazidima) piperacilina-tazobactam) urológica obstructiva, infecciones urinarias
+ + recidivantes, sondaje o instrumentación ,
aminoglucósido aminoglucósido tratamiento antibiótico previo), incluir en la
pauta ampicilina.
A menudo se requerirá desobstrucción de la vía
urinaria urgente
Piel y partes Carbapenem +/- Carbapenem Generalmente se requerirá desbridamiento
blandas vancomicina +/- + quirúrgico urgente
clindamicina vancomicina
Intrabdominal o Metronidazol Carbapenem+/- Generalmente se requerirá intervención
pélvico + aminoglucósido+/- quirúrgica urgente
cefotaxima (o fluconazol (o caspofungina)
piperacilina-tazobactan o
carbapenem +/-
aminoglucósido)
Neutropenia Carbapenem o ceftazidima o cefepima Añadir Ambisome o caspofungina si
+ neutropenia febril prolongada (>7 días)
aminoglucósido Si catéter central, añadir vancomicina.
Generalmente se requerirá retirada urgente del
catéter.
Catéter central Vancomicina+ceftazidima Generalmente se requerirá retirada urgente del
Sin NPT catéter
Catéter central Con Vancomicina+ceftazidima+fluconazol (o caspofungina Generalmente se requerirá retirada urgente del
NPT o voriconazol) catéter
Sospecha de Vancomicina+aminoglucósido Puede precisarse cirugía urgente
endocarditis
 ANTIBIOTICOTERAPIA
• La terapia antibiótica debe ser reevaluada diariamente
para optimizar la actividad, prevenir el desarrollo de
resistencia, reducir la toxicidad y reducir costos
• Grado IC

Terapia combinada
Infección por pseudomona conocida o sospechada
Pacientes neutropenicos con sepsis severa
OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS
• No evidencias suficientes sobre el fluido ideal a
administrar en estos pacientes (cristaloides vs coloides)
• Grado IB
• Administracion de Bicarbonato queda reservada a
paciente con acidosis severa (pH< 7.15).
• Profilaxis de ulceras de estrés.
• Profilaxis de TVP (Heparina NF o HBPM); si
contraindicación: profilaxis mecánica.
• Adecuada sedación y analgesia: Con goal de sedación,
cuando el paciente critico en VM lo requiere.
 INFECCIONES DEL TORAX
• Derrame pleural complicado: Colocar drenaje pleural si
toracocentesis.
• Pus
• Tinción gram positivo o cultivo positivo
• pH< 7.2
• Glucosa < 40mg/dl
• Abceso pulmonar e inestables hemodinamicamente, valorar
evacuación de abceso mediante drenaje percutáneo (TAC o
ecografía).
• Si fracaso: Lobectomía.
• Mediastinitis: Toracotomía para drenaje y desbridamiento
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
• Peritonitis por perforación de víscera hueca: Cirugía
urgente, eliminar fuga.
• Isquemia intestinal: resección intestinal urgente; gangrena
irreversiblemente mortal.
• Isquemia intestinal sin infarto: intentar restablecer el flujo
mesentérico: embolectomía o bypass mesentérico.
• Necrosis pancreática infectada; desbridamiento quirúrgico.
• Colecistitis aguda gangrenosa o alitiasica: Colecistectomía
o colecistectomía percutánea.
• Colangitis: CPRE y papilotomia, drenaje biliar
transparietohepatico o drenaje cx de vía biliar
 OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS

• Profilaxis de ulcera por estrés debe ser administrada a

todo paciente con sepsis severa.

• Los inhibidores de receptores H2 son mas eficaces que el

sucralfato y son los agentes preferidos.
• Los IBPs no han sido evaluados en comparación directa con los
antagonistas H2 y su eficacia relativa es desconocida.
• Grado 1A
 SEPSIS URINARIA

• Pielonefritis obstructiva: nefrostomia percutánea o

colocación de un catéter ureteral mediante cistoscopia.

• Si sepsis urinaria complicada (abceso renal o perirrenal):

intentar drenaje percutáneo.

• Pielonefritis gangrenosa o pionefrosis: Nefrectomía

 CASO CLINICO
 Ecografía urológica:
 Dilatación pielocalicial de riñón derecho con presencia de
imagen compatible con litiasis.
 Se avisa a Urólogo de guardia: Colocación de catéter JJ
derecho urgente.

PIELONEFRITIS OBSTRUCTIVA
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS

• Fascitis necrotizante: rápido desbridamiento de todo el

tejido necrótico.
• Eco, TAC y RMN tienen buena sensibilidad para detectar nivel
de afectación, escasa especificidad.

• Reexploracion quirúrgica: Entre 6-24 horas; antes si la

clínica empeora.
 Sepsis con hipoperfusion
Clínica de sepsis mas TAS≤90mmHg o
TAM≤65mmHg o lactato ≥ 3mmol/l
Suplemento de O2 + IOT
con VM (si necesario).
Objetivo: SaO2≥93% Comienza fluidoterapia
(Bolo inicial de 20mg/kg cristaloides o coloides
equivalentes)

TAS<90mmHg o
TAM z65mmHg 0
Lactato inicial ≥ 3mmol/l

PVC <8mmHg
Bolo de cristaloides o coloides
equivalentes Insertar CVC y catéter arterial

PVC≥8mmHg
TAM<65mmHg
TAM
Vasopresores (Noradrenalina o Administrar dosis
dopamina) de esteroides
TAM≥65mmHg
<70%
Transfusión si Hto<30%
SvcO2 Evaluar uso
PCA
Dobutamina
No
Si
<70%
Administrar dosis ¿Requiere vasopresores?
esteroides Si ¿Requiere vasodepresores?
Evaluar uso PCA

Resucitación completa Si ¿Alcanza todos los objetivos?

Establecer intervalos de No
No
reevaluación
MARCADORES DE MALA EVOLUCION
• Hipertensión arterial refractaria: Uno de los principales signos
de alarma de sepsis grave.
• Signo claro de HIPOPERFUSION TISULAR.
• Aumento de morbimortalidad.
• Aclaramiento de lactato plasmático: Aclaramiento de lactato se
puede utilizar como marcador pronostico. (↓ 5% cifra inicial
en 1 hora; buena respuesta).
A las 6 horas de ser reanimados, los pacientes que fallecen de shock
séptico tienen un menor aclaramiento (<10%) de lactato que los que
sobreviven (>10%)

• Aclaramiento de procalcitonina: En estudio su

aclaramiento
 PRONOSTICO

• Varios factores relacionados con

gravedad y pronostico:
• Edad, sexo, comorbilidades, respuesta Mortalidad
anormal del huésped a la infección,
momento y el tipo de ATB,
polimorfismos genéticos, lugar y tipo 7% SRIS
de infección, etc. 16% Sepsis
• 50-55% mortalidad cuando no era 46% shock séptico.
conocido foco de infección o era GI Dato: ↑ 8% anual
o pulmonar. casos de sepsis,
• 30% mortalidad si foco era urinario. pero la mortalidad
ha disminuido
• ↑Mortalidad asociado a
infecciones polimicrobianas,
organismos multirresistentes u
hongos.
 CASO CLINICO
 ANALITICA:
 Glucosa: 146→173→102mg/dl.
 Creatinina: 2.25mg → 1.89→1.01→0.8mg/dl .(ClCr
29→68ml/min).
 Procalcitonina: 31→31.74→8.5→5.18mg/L.
 Lactato: 2.9→1.5mmol/L.
 PCR: 236→211→209→86.1mg/L.
 Leucocitos: 22040(N: 86.7%)→15270→10220/mm3
(67.1%).
 I. Quick: 30→41→77%.

27 DIC→29DIC
 CASO CLINICO
 Paciente recupera la tensión arterial.
 Diuresis adecuada con dopamina en perfusión,
 Se ajusta digoxina a función renal.
 Ampliación de cobertura ATB (según protocolo sepsis).
 Se cambia sintrom por clexane.
 Recibe el alta a los 8 días posteriores de ingreso a
Urgencias.
 BIBLIOGRAFIA
 Actualización de Sepsis y shock séptico.
 Medicine 2010; 10(49);3282-92.M.C.Fariñas, M.A. Ballesteros, E.
Miñambres y G. Saravia Hospital Universitario Marques de Valdecilla.
Facultad de Medicina. U. de Cantabria, Santander. España.
 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis
and septic shock.
 R. Phillip Dellinger et al. Crit Care Med 2004 Vol. 32.
 Documento de consenso SEMI-CYUC y SEMES.
 León-Gil et al.
 Protocolo de manejo del paciente con sepsis grave;
 Hospital General Universitario de Elche, Alicante-España.
 GRACIAS