c

Bukit Jimbaran, ««««««.. 2011

Lamp : 1 (satu) gabung

Hal : Permohonan Beasiswa PPA/BBM (12 bulan) Tahun 2011

Yth. Direktur Politeknik Negeri Bali

di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : «««««««««««««««««..
NIM : «««««««««««««««««..
Jurusan : «««««««««««««««««..
Program Studi : «««««««««««««««««..
Kelas/Semester : «««««««««««««««««..
Alamat/Telp. : «««««««««««««««««..

dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak agar dapat kiranya diterima menjadi calon
penerima beasiswa PPA/BBM (12 bulan) tahun anggaran 2011. Sebagai bahan pertimbangan bagi
Bapak bersama ini saya lampirkan :

1.c Surat Keterangan masih berstatus mahasiswa Politeknik Negeri Bali, tidak sedang
menerima beasiswa pada tahun 2011 dan tidak sedang memperoleh Surat Peringatan
Tahun Akademik 2010-2011.
2.c Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (1 lembar ) dan foto copy Nomor Rekening BNI 46.
3.c Fotocopy hasil belajar/rapor terakhir yang dicapai, dengan IPK minimal 3,00 untuk PPA
dan 2,75 untuk BBM.
4.c Melampirkan fotocopy Sertifikat LANKKA dan Piagam BAKSOSMA.
5.c Surat Keterangan/Slip Gaji Penghasilan Orang Tua/Wali disahkan oleh instansi yang
berwenang.
6.c Jumlah tanggungan Orang Tua dibuktikan dengan foto copy Kartu Keluarga yang
disahkan oleh instansi berwenang.
7.c Surat Keterangan Aktif Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) yang diketahui oleh Presiden
Mahasiswa Politeknik Negeri Bali .
8.c Fotocopy rekening listrik bulan terakhir dan atau pembayaran PBB dari orang tua/wali
khusus bagi mahasiswa calon penerima beasiswa BBM.
9.c Fotocopy SK/Piagam Penghargaan/Sertifikat dari kegiatan yang pernah diikuti.
10.c Biodata Calon Penerima Beasiswa dari Politeknik Negeri Bali.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

«««««««««««.

NIM. ««««««««..

c
c
c