सीधी बर्ती ऩटवाय प्रतर्तमोगी ऩयीऺा, 2011

(याज्म ी ऩटवाय प्रिकऺ कारां भ प्रवशक हश र्त)

आवशदन-ऩत्र
(नोटः आवशदन ऩत्र ी सभस्र्त प्रिविटियमा सही व स्ऩष्ट ूपऩ सश ीारश अथवा नीरश यग ीश ऩशन सश बय। कीसी बी प्रीाय ी अऩू ण एव गरर्त सच
ू ना दश नश
ऩय आवशदन तनयस्र्त ीय िदमा जाएगा, जजसीश िरए आवशदी स्वम जज्भशदाय होगा।)

सशवा भ, नवीनर्तभ ऩासऩोटण

जजरा ीरक्टय, साईज पोटो

----------------------------------------
(अभ्मथी ्ाया
हस्र्ताऺरयर्त व
याजऩत्रत्रर्त अधधीायी सश
(ीामाणरम उऩमोग ीश िरमश) सतमािऩर्त)
आवशदन ऩत्र प्राति ी िदनाी ......................
सरग्न ऩत्रों ी स्मा ...............................
(ीामाणरम उऩमोग ीश िरमश)
प्राति यजजस्टय भ दजण स्मा ......................
योर न्फय .....................................
भशरयट न्फय ...................................
ीामाणरम प्रबायी ीश हस्र्ताऺय

1 आवशदन ऩत्र ीश साथ सरग्न ऩयीऺा क्ी ीा िववय (िवऻाऩन ीश अनसाय तनधाणरयर्त क्ी ीश ऩोस्टर आडणय/ड्राफ्ट ीा
िववय )

फैंी/डाीघय ीा नाभ डी.डी./ऩोस्टर आडणय न्फय व िदनाी यािक ूपऩमश

2 क्मा आऩ याजस्थान याज्म ीश भूर तनवासी ह? (सफधधर्त वगण ीश आगश  ीय) हा नही

3 क्मा आऩ साभान्म अथवा याजस्थान याज्म ी अनसूधचर्त जातर्त/अनसूधचर्त जनजातर्त/ िऩछडा वगण/िवकशष िऩछडा वगण ीश
सदस्म ह?
(सफधधर्त वगण ीो  ीय)
साभान्म अनसूधचर्त जातर्त अनसूधचर्त जनजातर्त िऩछडा वगण िवकशष िऩछडा वगण (SBC)

4 क्मा आऩ बूर्तऩूवण सतनी ह? (सफधधर्त वगण ीश आगश  ीय) हा नही

5 (i) मिद आऩ अनसूधचर्त ऺशत्र (जनजातर्त जजरश ीा नाभ ............................................................
उऩमोजना ऺशत्र, TSP) ीश तनवासी ह? मिद हा र्तो
सफधधर्त जजरश एव ऺशत्र ीा उ्रशख क ीय र्तहसीर/ऺशत्र ीा नाभ ...................................................

(ii) मिद आऩ फाया जजरश ी काहफाद/कीकनगज

र्तहसीर ी सहरयमा जनजातर्त ीश ह? मिद हा ..................................................................................

र्तो र्तहसीर ीा नाभ िरख कश (ीशवर फाया जजरश ीश

िरए)
6 अभ्मथी ीा नाभ (िहन्दी भ)

(अग्रशजी भ) फडश अऺयों भ

7 िरग (सफधधर्त वगण ीश आगश  ीय) ऩूपष स्त्री

8 िऩर्ता ीा नाभ (िहन्दी भ)

(अग्रशजी भ) फडश अऺयों भ

9 भार्ता ीा नाभ (िहन्दी भ)

10 जन्भ िदनाी (सीण्डयी प्रभा -ऩत्र ीश उ्रशख कानसाय प्रिविटिय ीय एव प्रभा -ऩत्र ी प्रतर्त सरग्न ीय)
आम िदनाी 01.01.2012 ीो

िदन (DD) भाह (MM) वषण (YYYY) िदन भाह वषण

11 ऩत्र व्मवहाय ीा ऩर्ता (िहन्दी भ) ...............................................................................

.............................................................................

............................................................................

भोफाईर न. ........................................................
फशिसी पोन न. (एस.टी.डी.ीोड सिहर्त) ..........................
12 गह
ृ जजरा
13 मिद भिहरा आवशदी ह, र्तो सफधधर्त ख कानश भ  िवधवा िवतछन्न िववाह
ीय (मिद रागू हो र्तो)
14 कऺण ी मोग्मर्ता (प्रभाण र्त प्रतर्त सरग्न ीय)
क्र.स. ऩयीऺा ीा नाभ सीाम ीोड श्रश ी वषण फोडण/िवश्विव्ारम ीा नाभ
1. सीण्डयी/हाई स्क्ूर
2. हामय सीण्डयी/सी.सी./
इटय/ऩी.मू.सी./ऩी.डी.सी.
3. स्नार्ती
4. स्नार्तीोतर्तय
5. अन्म
(सीाम ीोड स्माः 01-ीरा, 02-िवऻान, 03-वाण ज्म, 04-अन्म)
15 मिद आऩनश एिकमाई ख कशरों, एिकमाई चज्िमनिकऩों, याष्.भडर ख कशरों, िवश्व
चज्ऩमिकऩों, िवश्व ीश िवश्विव्ारम ख कशरों, िवश्व स्ीूर ख कशरों, दऺशस ख कशरों मा
................................
ंरज्ऩी ख कशरों भ बायर्त ीा प्रतर्ततनधधतव कीमा हो, जहा उसनश (कीसी व्मक्तिगगर्त
आईटभ) भ मा उसी टीभ (टीभ स्ऩधाण भ) भ प्रथभ,ि्र्तीम स्थान प्रािर्त कीमा ह
अथवा नही? (ीशवर हा अथवा नही िरख क)

भैं एर्तद् ्ाया घोष ा ीयर्ता/ीयर्ती हू की आवशदन ऩत्र ी सबी प्रिविटियमा भशयी व्मक्तिगगर्त जानीायी भ सतम एव
सही ह। भैंनश ीोई र्तथ्म नही तछऩामा ह, मिद आवशदन ऩञ भ दी गई ीोई सूचना झठ ू ी मा गरर्त ऩाई जार्ती ह र्तो सफधधर्त जजरा
ीरक्टय भशयश िवूप् तनमभानसाय एव िवधध सगर्त र्तयीीश सश ीामणवाही ीय सीर्तश ह।
भैं मह घोष ा ीयर्ता/ीयर्ती हू की भैं उक्र्त ऩयीऺा भ प्रवशक ीश िरए तनधाणरयर्त आम सीभा, कऺण ी मोग्मर्ता
आिद सश सफधधर्त ऩात्रर्ता ी सबी कर्तो ीो ऩूया ीयर्ता/ीयर्ती हू। भैंनश अऩनश ीामाणरम/िवबागाध्मऺ ीो िरणख कर्त ूपऩ सश सधू चर्त ीय
िदमा ह की भैं जजरा .............................. ीश िरए इस ऩयीऺा ीश िरए आवशदन ीय यहा/यही हू।
भैं मह घोष ा ीयर्ता/ीयर्ती हू की भैं उक्र्त ऩयीऺा भ प्रवशक ीश िरए भशयश ्ाया ीशवर मह आवशदन ऩत्र प्रस्र्तर्त
कीमा गमा ह। इसीश अन्मत्र अन्म कीसी जजरश भ आवशदन कीमा जाना ऩाए जानश ऩय इस ऩयीऺा हशर्त भशयी ऩात्रर्ता तनयस्र्त होनश ऩय भैं
कीसी प्रीाय ीा वाद/उजय प्रस्र्तर्त नही ीूपगा/ीूपगी।
स्थानः...........................................

िदनाीः ........................................ आवशदी ीश हस्र्ताऺय

नोटः हस्र्ताऺय यिहर्त आवशदन-ऩत्र ीो अस्वीीाय ीय िदमा जामशगा

सरग्नः
1. .............................................................................. 2. .......................................................................
3. ............................................................................. 4. ..........................................................................
5. .............................................................................. 6. ........................................................................

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प्राति यसीद

आवशदन ऩत्र प्राति यजजस्टय ीश क्रभाी ......................... िदनाी .................................... ऩय दजण ीय िरमा गमा ह.

हस्र्ताऺय प्रािर्तीर्ताण भम सीर

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 आवश्मी तनददे क
1. जजरा ीरक्टय ीामाणरम ीो आवशदन-ऩत्र बशजनश ीश ऩव
ू ण आवशदी मह जाच ीय सतनजश्र्त ीय र की-
a. आवशदन-ऩत्र भ सभस्र्त सूचनां सही बयी गमी ह एव तनधाणरयर्त स्थान ऩय हस्र्ताऺय ीय िदए गमश हैं.
b. आवशदन-ऩत्र ऩय नवीनर्तभ पोटो धचऩीा ीय स्वम ीश हस्र्ताऺय एव सतमािऩर्त ीयवा री ह.
c. आवशदन-ऩत्र भ अकीर्त ी गई सभस्र्त कऺण ी मोग्मर्तां ीश प्रभा -ऩत्रों ी सतमािऩर्त प्रतर्तिरिऩमा सरग्न ीय दी गई ह.
d. जन्भ िदनाी ीश प्रभा हशर्त सीण्डयी/ हाई स्ीूर प्रभा -ऩत्र ी सतमािऩर्त प्रतर्तिरिऩ सरग्न ीय दी गई ह.
e. आवशदन-ऩत्र ीश साथ दो िरपापश भम डाी िटीट ीश स्वम ीा ऩत्र व्मवहाय ीा ऩर्ता िरख क ीय सरग्न कीए जाए. जजसभ एी
िरपापश ऩय 25/- ूपऩमश ीश डाी िटीट हो एव दस
ू यश िरपापश ऩय 5/- ूपऩमश ीा डाी िटीट रगा होना चािहए.
f. मिद आवशदी ऩहरश सश सशवायर्त ह र्तो प्रभा हश र्त अनबव प्रभा -ऩत्र ी सतमािऩर्त प्रतर्तिरिऩ सरग्न ीय.
g. मिद आवशदी याजस्थान ीश अ.जा./अ.ज.जा./िऩछडा वगण अथवा िवकशष िऩछडा वगण/ उतीृष्ट णख कराडी/ बर्त
ू ऩवू ण सतनी श्रश ी ीा
सदस्म ह र्तो मह सतनजिर्त ीय की सफधधर्त प्रभा -ऩत्र ी सतमािऩर्त प्रतर्तिरिऩ सरग्न ीय दी गई ह.
िऩछडा वगणः
i. िऩछडी जातर्त ीा नवीनर्तभ प्रभा -ऩत्र अथाणर्त आवशदन-ऩत्र प्राति ी अतर्तभ तर्तधथ सश एी वषण ऩव
ू ण र्ती ी अवधध
ीा, याज्म सयीाय ीश ्ाया जायी ऩरयऩत्र िदनाी 15.04.96 ीश आधाय ऩय सऺभ अधधीायी ्ाया याज्म सयीाय ्ाया
तनधाणरयर्त प्रऩत्र ऩय जायी कीमा हआ होना चािहए.
ii. याजस्थान याज्म ीश िऩछडी जातर्त ीश कक्रभीरशमय ीश अभ्मधथणमों ीो आयऺ ीा राब दश म नही ह, अर्तः ंसश
अभ्मधथणमों ीो साभान्म अभ्मथी ीश ूपऩ भ आवशदन ीयर्तश हए तनधाणरयर्त क्ी दश ना होगा.
iii. िऩछडा वगण ी भिहरा अभ्मथी ीो तनमभानसाय िऩर्ता ी आम ीश आधाय ऩय जायी प्रभा -ऩत्र ही दश ना होगा. ऩतर्त
ी आम ीश आधाय ऩय जायी प्रभा -ऩत्र भान्म नही होगा.
iv. याजस्थान ीश फाहय ीश िऩछडा वगण (अन्म िऩछडा वगण) ीश अभ्मथी ीो आयऺ ीा राब दश म नही होगा.
बूर्तऩव
ू ण सतनी
1. बर्त
ू ऩवू ण सतनीों ीश आयक्षऺर्त ऩदों ीश िवूप् आवशदन ीयनश वारश आवशदी ीो आवशदन-ऩत्र प्राति ी अतर्तभ
िदनाी र्ती तनमभानसाय सशवा सश सशवातनवतृ र्त हो जाना आवश्मी ह अन्मथा उसश आयऺ ीा राब दश म
नही होगा.
2. बूर्तऩव
ू ण सतनीो ीश आधश्रर्तों ीो बर्त
ू ऩवू ण सतनीो िवूप् आयक्षऺर्त ऩदों ीा राब दश म नही होगा.
2. मिद आवशदी िववािहर्त ह र्तो िववाह ऩजीमन प्रभा -ऩत्र, िवधवा आवशदी अऩनश ऩतर्त ीा भतृ म प्रभा -ऩत्र व िवतछन्न िववाह भिहरा
(divorcee woman) ीश भाभरश भ िववाह िवच्छश द ीा सफर्त
ू प्रस्र्तर्त ीयना होगा.
3. आवशदन-ऩत्र जभा ीयार्तश सभम मह सतनजिर्त ीय की आवशदन-ऩत्र भम प्रवशक-ऩत्र व 2 िरपापश सबी ऩू र्त
ण ः बयश गमश हैं.
4. िववािहर्त आवशदी होनश ी जस्थतर्त भ- कासन ीश ऩरयऩत्र क्रभाी 6(19) गह
ृ -13/2006 िदनाी 22.05.2006 ीश अनसाय इस ऩरयऩत्र ीश
जायी होनश ी िदनाी सश याजी म सशवा भ तनमक्तिग हश र्त िववाह ऩजीमन ीयामा जाना अतनवामण कीमा गमा ह. आवशदी ीश िववािहर्त होनश सश
सफधधर्त जजरा ीरक्टय ्ाया चाहश जानश ऩय आवशदी ीो िववाह ऩजीमन प्रभा -ऩत्र ी छामा प्रतर्त प्रस्र्तर्त ीयना अतनवामण होगा एव िदनाी
22.05.2006 सश ऩव
ू ण िववािहर्त आवशदीों ीो िववाह ऩजीीृर्त नही होनश ी जस्थतर्त भ ूप.10 ीश नॉन ज्मक्तिू डिकमर स्टा्ऩ ऩय कऩथ-ऩत्र
प्रस्र्तर्त ीयना होगा. अिववािहर्त होनश ी जस्थतर्त भ कऩथ-ऩत्र िदमा जाना आवश्मी नही होगा. कऩथ-ऩत्र ीा प्राूपऩ तन्नानसाय हः-

कऩथ-ऩत्र प्राूपऩ

भैं .......................................................................... ऩत्र/ऩत्री श्री/श्रीभर्ती ..................................

तनवासी ......................................... कऩथ ऩूवी
ण फमान ीयर्ता/ीयर्ती हू की भशया िववाह श्रीभर्ती/श्री ........................
तनवासी ........................................ ीश साथ हआ था, ऩयन्र्त अतनवामण ऩजीमन रागू होनश सश ऩूवण िदनाी .................
ीो स्ऩन्न होनश ीश ीाय ऩजीीृर्त नही ह.

मा

भशया िववाह श्रीभर्ती/श्री .................................................. तनवासी ............................................

ीश साथ िदनाी ......................................... ीो याजस्थान याज्म ीश फाहय स्ऩन्न होनश ीश ीाय ऩजीीृर्त नही ह.

हस्र्ताऺय कऩथीर्ताण