Faculdade de Medicina

Universidade do Porto
Serviço de Fisiologia

Aula Prática

HEMOGRAMA

Texto de Apoio

João Bruno, Rui Miguelote

Tiago Henriques-Coelho
Prof. Doutor Adelino Leite-Moreira
Porto, Ano Lectivo 2001/02
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INTRODUÇÃO

O hemograma é um dos exames complementares de diagnóstico mais frequentemente

requisitados e permite uma quantificação dos elementos celulares do sangue: eritrócitos, leucócitos e
plaquetas. Na realidade, é o exame de primeira linha no estudo da função hematológica. Contudo, uma
análise atenta e cuidada dos elementos celulares implica, para além da quantificação de cada um dos
tipos de células sanguíneas, o estudo da sua morfologia.
Os Eritrócitos (ou glóbulos rubros) são as células sanguíneas mais numerosas e são
anucleadas. Os Leucócitos (ou glóbulos brancos), efectores da resposta imune, incluem 5 tipos de
células com funções e morfologia específicas: neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e
basófilos. As Plaquetas são fragmentos citoplasmáticos com funções na hemóstase primária.

ASPECTOS PRÁTICOS DO HEMOGRAMA

A realização de um hemograma envolve três passos fundamentais: a colheita/processamento

da amostra, a análise da amostra e a avaliação/interpretação dos resultados.

COLHEITA E PROCESSAMENTO DA AMOSTRA

A colheita e o processamento apropriados da amostra de sangue são fundamentais para um
hemograma correcto. O sangue é colhido por venipunctura para tubos contendo um anticoagulante. Os
três anticoagulantes mais utilizados são o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), a heparina e o
citrato trisódico. O EDTA remove o cálcio necessário à coagulação e é o anticoagulante mais indicado
para contagens de células sanguíneas porque induz uma anticoagulação completa com efeitos minor
sobre as células. A heparina actua pela formação de um complexo com a antitrombina, prevenindo a
formação de trombina. É utilizada nos testes de fragilidade osmótica para prevenir a hemólise dos
eritrócitos e nos testes funcionais e imunológicos dos leucócitos. O citrato trisódico actua pela
remoção de cálcio e é o anticoagulante mais utilizado nos estudos da coagulação e das plaquetas. A
concentração de anticoagulante pode afectar a análise dos estudos de concentração e mesmo distorcer
a morfologia celular. A maioria das amostras são colhidas directamente para tubos comerciais de
vácuo (Vacutainer®) com pressões negativas que contêm a concentração correcta de anticoagulante,
minimizando as possíveis fontes de erro. Após a colheita, o sangue anticoagulado pode ser
armazenado a 4ºC durante 24 horas mas, idealmente, deverá ser analisado o mais expeditamente
possível.

ANÁLISE DA AMOSTRA
Pode ser realizada através de métodos manuais ou automáticos. Os métodos manuais recorrem
à observação microscópica da amostra, enquanto os métodos automáticos baseiam-se no uso de
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técnicas que avaliam as variações de impedância do fluxo eléctrico ou da dispersão de luz produzida
pelas diferentes células. De forma genérica, podemos afirmar que os segundos fornecem medições
mais precisas e completas do que os primeiros, ao mesmo tempo que aumentam a rapidez da análise.
Os métodos automáticos podem fornecer alguns dados qualitativos como o volume celular, mas como
se baseiam em características médias, poderão conduzir a resultados erróneos. Desta forma, uma
análise por métodos manuais, reveste-se de grande importância nos casos em que é necessária uma
avaliação qualitativa.

AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS

Um hemograma completo inclui vários parâmetros:
- contagem de GR, com os índices eritrocitários
- contagem de glóbulos brancos
- contagem de plaquetas
- morfologia celular

GLÓBULOS RUBROS

Os glóbulos rubros (GR) definem-se por três parâmetros quantitativos: o hematócrito, a

concentração de hemoglobina e a contagem de GR. Três índices adicionais permitem descrever
características qualitativas médias e incluem o Volume Globular Médio (VGM), a Hemoglobina
Globular Média (HGM) e a Concentração Média da Hemoglobina Globular (CMHG).

Hematócrito (Ht) –proporção do volume da amostra de sangue que é ocupado pelos GR. A forma
mais apropriada para o determinar é por centrifugação, tal como descrito originalmente por Wintrobe.
Expressa-se em % ou em litros por litro (L/L).

Concentração da Hemoglobina (Hb) – a hemoglobina é uma proteína dotada de uma coloração forte,
o que permite a sua quantificação por métodos colorimétricos e espectofotométricos. As várias formas
de hemoglobina patentes no sangue incluem a oxihemoglobina, a carboxihemoglobina e a
metemoglobina, entre outras. Podem ser convertidas num único componente estável comum, a
cianometemoglobina. O doseamento desta permite a determinação da concentração de hemoglobina.
Expressa-se em gramas por decilitro (g/dL) do sangue total.

Contagem de Glóbulos Rubros – os métodos manuais de contagem estão em desuso pela imprecisão
dos resultados. De facto, os métodos automáticos fornecem contagens mais precisas e são realizados
em sangue total diluído em meio isotónico.
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Anemia - descida para valores inferiores aos normais do número de GR do sangue circulante
e/ou do seu conteúdo de hemoglobina. Define-se por uma concentração de hemoblogina inferior a 13
g/dl no homem e a 12 g/dl na mulher e/ou um Ht inferior a 42% no homem e a 37% na mulher. Pode
manifestar-se através de diversos sintomas como palidez mucocutânea, síncope, vertigens, taquicardia,
perturbações digestivas, entre outros.
Policitemia (ou poliglobulia) - aumento da percentagem de GR. Pode ser relativa (devido a
perda de volume) ou absoluta (aumento da massa total de GR). Pode ser induzida por hipoxémia
crónica (altitude elevada) ou ser consequência de uma doença (como nas hemoglobinopatias).

Volume Globular Médio (VGM) – o volume médio dos GR é um índice útil na classificação das
anemias. A anemia classifica-se como normocítica quando os valores do VGM se encontram dentro
da normalidade, macrocítica quando o VGM está elevado ou microcítica quando o VGM se encontra
reduzido. É geralmente determinado por métodos automáticos, mas pode ser calculado pelo quociente
entre o hematócrito e o número de glóbulos rubros. Expressa-se em fentolitros (fl ou x10-15).

Ht(L/L)
VGM =
Nº GR (x1012/L) x 1000

Hemoglobina Globular Média (HGM) - medida do conteúdo de hemoglobina por GR. Pode ser
calculada pela fórmula que se segue. Expressa-se em picogramas (pg ou x10-12).

Hb (g/dl)
HGM =
Nº GR (n/L) x 10

Concentração Média de Hemoglobina Globular (CMHG) - concentração média de hemoglobina por

GR. É a base da classificação da cromia: normocromia diz respeito a CMHG dentro dos valores de
referência; hipocromia traduz diminuição da coloração normal dos GR. Note-se que, salvo raras
excepções (p.e esferocitose e alguns casos de hemoglobinopatias), não há hipercromia visto o CMHG
nunca poder ultrapassar 36% ou 36 g/dl, que é o seu limite superior. Isto ocorre porque concentrações
mais elevadas reduzem a solubilidade da hemoglobina, podendo mesma levar à sua cristalização. A
CMHG pode ser calculada utilizando a fórmula apresentada. Expressa-se em g/dl ou %.

Hb (g/dl)
CMHG =
Ht(L/L)

Reticulócitos – contagem de GR imaturos no sangue periférico. O seu número encontra-se aumentado

quando a produção medular de GR aumenta. A sua contagem é útil para distinguir situações
hipoproliferativas (p.e anemia ferropénica) e hiperproliferativas (p.e. anemia hemorrágica e
hemolítica)
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LEUCÓCITOS
O estudo dos leucócitos baseia-se nos seguintes parâmetros: contagem, características
morfológicas, proporções relativas, maturação e modificações na inflamação. A contagem normal de
leucócitos varia entre 4,3 e 10,8 x 109/L. Deste valor, 45 a 75% são neutrófilos, 16 a 45% linfócitos, 4
a 10% monócitos, 0 a 7% eosinófilos e 0 a 2% basófilos.
O aumento do número de leucócitos (>10,8 x 109/L) designa-se por leucocitose e resulta, na
maioria dos casos, do aumento do número de neutrófilos (neutrofilia). As principais causas de
leucocitose são: infecção/inflamação, traumatismo e leucemia/linfoma. Há algumas situações que são
acompanhadas pelo aumento de um tipo específico de leucócito, pelo que a realização de um
hemograma pode ter particular interesse no seu diagnóstico. Por exemplo, as infecções bacterianas
acompanham-se frequentemente de neutrofilia, as infecções víricas de linfocitose e as infecções
parasitárias e doenças alérgicas de eosinofilia.
A diminuição do número de leucócitos para níveis inferiores a 4,3 x 109/L designa-se por
leucopenia e resulta geralmente de uma diminuição do número de neutrófilos (neutropenia). As
principais causas de leucopenia são o uso de fármacos que afectam a produção de leucócitos, as
terapêuticas imunossupressoras e as síndromes de imunodeficiência.
Sobretudo em situações neoplásicas (linfomas e leucemias), para além da contagem dos
leucócitos, é fundamental o estudo morfológico e imunológico das células.

PLAQUETAS
A variação normal da contagem das plaquetas é de 130-400 x 109/L. O aumento do número de
plaquetas (>400 x 109/L ) designa-se por trombocitose e pode ocorrer, por exemplo, em associação
com doenças mieloproliferativas (linfomas e leucemias). A diminuição do número de plaquetas (< 130
x 109/L) designa-se por trombocitopenia. Em grande parte dos casos de trombocitopenia ocorre auto-
imunidade para as plaquetas do indivíduo, embora não se conheça a causa de tal fenómeno
(trombocitopenia idiopática).

ESFREGAÇO SANGUÍNEO
A avaliação de um esfregaço sanguíneo é uma parte importante na avaliação da doença
hematológica. Embora um diagnóstico específico possa ser sugerido com base em resultados obtidos
por métodos automáticos, muitas doenças têm uma contagem celular normal com morfologia celular
anormal. Situações como anisocitose (variações do tamanho), poiquilocitose (variações da forma) ou
anisocromia (variações da cor) só poderão ser avaliadas através da realização de um esfregaço
sanguíneo. Se o anterior é verdade, também o é que a análise morfológica pode ser prejudicada por
esfregaços mal preparados ou corados ou pela inexperiência do observador. Um bom esfregaço
sanguíneo e, por consequência, o sucesso da análise morfológica exigem particular atenção na
preparação e coloração do esfregaço e familiaridade com a aparência morfológica de tipos celulares
normais ou patológicos.
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CAUSAS DE ERRO NA AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA

Para a correcta interpretação de um hemograma teremos sempre de ponderar a possibilidade
de ocorrerem erros desde a colheita da amostra até à análise dos resultados.
A colheita e o processamento da amostra são dois factores que determinam decisivamente o
resultado de um hemograma, sobretudo pela influência que exercem sobre as etapas seguintes. Uma
colheita apropriada da amostra de sangue é, talvez, o passo mais importante para que o resultado do
hemograma seja o correcto. Factores como a actividade do doente, o estado de hidratação, a posição
de recolha e a ansiedade aquando da colheita da amostra poderão afectar os parâmetros hematológicos
e, como tal, deverão ser considerados na interpretação dos resultados. Por sua vez, durante o
processamento da amostra podem ocorrer alterações nas características originais da mesma, quer em
relação às células (p.e. alteração da morfologia), quer em relação ao plasma (p.e. alteração da
viscosidade), podendo invalidar os resultados posteriores.
Outra fonte de erro diz respeito ao método de obtenção dos vários parâmetros que fazem parte
do hemograma. Se é certo que os métodos automáticos mostram grande acuidade e reproductibilidade,
é também verdade que não estão isentos de erros, sobretudo em dois aspectos: instrumentação e
amostra. Em relação ao primeiro são de referir os problemas relacionados com a má calibração do
aparelho utilizado, assim como falhas eléctricas ou mecânicas e flutuações de voltagem. Em relação ao
segundo, o volume ou as características de fluxo da amostra podem afectar negativamente a acuidade
dos resultados. As características de fluxo da amostra podem ser alteradas no decurso do
processamento da mesma ou serem consequência de certas doenças concomitantes (p.e. linfocitose e
dislipidemia são duas situações associadas ao aumento da turbulência, causando elevações de Hb,
VGM e CMHG que não correspondem à realidade).
Na análise dos resultados, para além de todos os erros que poderão ter surgido em fases
anteriores, teremos que ter em atenção que os valores que tomamos como referência variam com a
idade, o sexo e a altitude de residência. Assim, um mesmo valor de Hb pode representar ou não uma
anemia. Situações que, alterando ou mantendo a concentração dos GR por aumento ou diminuição do
volume plasmático, podem simular situações de falsa normalidade, anemia ou policitemia. São
exemplos o aumento do volume plasmático (e hematócrito baixo), a gravidez, a insuficiência renal, a
insuficiência cardíaca e o decúbito prolongado. Pelo contrário, situações como a desidratação, a
diarreia, a acidose diabética e a restrição de fluídos provocam diminuição do volume plasmático (e
hematócrito alto). Por fim, são de destacar situações que podem mascarar uma anemia, ou seja, casos
em que o volume plasmático acompanha a diminuição do número de GR, mantendo o hematócrito.
São exemplos a hemorragia aguda e as neoplasias. Em todas estas situações é fundamental que o
volume plasmático seja tido em consideração. Quando são utilizados métodos automáticos, é
necessário ter em atenção outro aspecto: como se baseiam na média das características avaliadas,
poderão ser fonte de erros. Desta forma, como já foi enfatizado, a análise microscópica de um
esfregaço sanguíneo deverá ser realizada sempre que se suspeitar de alterações qualitativas.
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ANEMIAS
As indicações para a realização de um hemograma podem envolver qualquer um dos tipos
celulares do sangue. Uma das principais indicações é, sem dúvida, o diagnóstico de anemia. Por isso, é
importante conhecer a sua forma de apresentação clínica bem como a sua fisiopatologia.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Depende da natureza da doença subjacente à anemia. De um modo geral, a sintomatologia
agrava-se com a rapidez de aparecimento e gravidade da anemia e com a idade do doente. Uma
anemia ligeira pode ser compensada por um desvio da curva de dissociação hemoglobina de modo a
manter o aporte de oxigénio para os tecidos. Consequentemente, o desvio da curva reduzirá
progressivamente a capacidade de resposta dos GR a situações de aumento do consumo de oxigénio.
As principais queixas dos doentes incluem: astenia, taquicardia e dispneia de esforço. Quando os
níveis de Hb se tornam inferiores a 7-8 g/dl, a capacidade física sofre uma redução acentuada:
qualquer esforço estará associado a dispneia, palpitações, cefaleia e rápida exaustão.
A perda aguda de sangue envolve redução súbita do volume sanguíneo e da massa
eritrocitária. Em casos de hemorragia grave, o desvio da curva de dissociação da hemoglobina não é
suficiente para manter o aporte de oxigénio para os tecidos e os doentes apresentarão sinais e sintomas
de hipóxia tecidual e de colapso vascular, nomeadamente, confusão, dispneia, diaforese, hipotensão e
taquicardia, necessitando de reposição imediata de volume. Nos doentes que desenvolvem uma anemia
crónica, o volume de sangue total permanece normal (ou ligeiramente aumentado) e as alterações no
débito cardíaco (por aumento da frequência cardíaca) e no fluxo sanguíneo regional (vasodilatação)
ajudam a compensar a perda na capacidade de transporte de oxigénio. Ao exame físico essa
compensação irá traduzir-se em pulsos periféricos amplos e sopros cardíacos.
A palidez da pele e das mucosas é também um sinal importante de anemia embora em
indivíduos com edema subcutâneo, redução acentuada do fluxo sanguíneo cutâneo ou pele muito
pigmentada seja de valorização mais complexa.
Assim, face a um indivíduo com astenia, taquicardia, taquipneia, cefaleias e palidez
mucocutânea é sempre de considerar a hipótese de anemia. O diagnóstico completo dependerá, como
habitualmente, de uma história clínica e exame físico detalhados e do recurso a exames
complementares, nomeadamente, ao hemograma.

FISIOPATOLOGIA (classificação de acordo com o defeito funcional na eritropoiese)

Deficiência na produção dos eritrócitos (Anemias hipoproliferativas) – são o tipo de anemias mais
frequente. Podem resultar de lesão da medula óssea, carência inicial de ferro ou falência da resposta
normal da eritropoietina à anemia. Caracterizam-se por baixo índice de produção de reticulócitos e por
ausência de alterações na morfologia das hemácias. Classificam-se, geralmente, em anemias
normocrómicas normocíticas.
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Distúrbios da maturação – tal como as anteriores, apresentam baixo índice de produção de

reticulócitos, que é reflexo de uma eritropoiese não efectiva resultante de um defeito na maturação do
precursor eritróide. Se o defeito residir na maturação nuclear, a anemia será do tipo macrocítico e
levará a morfologia megaloblástica da medula óssea. Este tipo de defeito ocorre normalmente na
deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12. A primeira é particularmente comum nas grávidas e
alcoólicos crónicos e a segunda pode resultar de deficiência da vitamina na dieta (p.e. dietas
vegetarianas) ou de deficiente produção do factor intrínseco. Se o defeito ocorrer na maturação
citoplasmática, a anemia será do tipo microcítica hipocrómica. As causas mais comuns são a
deficiência grave de ferro (p.e. hemorragias crónicas, defeitos na absorção de ferro ou dietas pobres
em ferro) ou os defeitos herditários na síntese da cadeia da globina (p.e. talassemias).

Destruição eritrocitária aumentada (Anemias hiperproliferativas) – apresentam caracteristicamente

aumento no índice de produção de reticulócitos, juntamente com morfologia eritrocitária normocítica
ou apenas discretamente macrocítica. Este achado reflecte a capacidade que a medula óssea possui de
compensar a anemia por perda sanguínea ou por hemólise das hemácias, aumentando a produção dos
eritrócitos. As anemias hemolíticas surgem em doentes com defeitos na morfologia eritrocitária (p.e.
esferocitose hereditária, anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias) ou com patologias auto-
imunes. Nas anemias por perda sanguínea o aumento do índice de produção de reticulócitos não é tão
elevado como nas anemias hemolíticas, porque a resposta à perda sanguínea é limitada pela
disponibilidade das fontes de ferro.

VALORES DE REFERÊNCIA
Índice Homem Mulher
Contagem de Eritrócitos 4,15-4,90x1012/L
Concentração de Hemoglobina 13-18 g/dL 12-16 g/dL
Hematócrito 42-52% 37-48%
Volume Globular Médio (VGM) 86-98 fl
Hemoglobina Globular Média (HGM) 28-33 pg
Concentração Média de Hemoglobina Globular (CMHG) 32-36 g/dL
Reticulócitos 0,5-2%
Leucócitos (total) 4,3-10,8x109/L
Neutrófilos 45-74%
Linfócitos 16-45%
Monócitos 4-10%
Eosinófilos 0-7%
Basófilos 0-2%
Plaquetas 130-400x109/L

BIBLIOGRAFIA
1. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editors.
Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998:356-361
2. Lee GR, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:9-30;897-935