KOLESISTITIS ec

KOLELITIASIS.
BY:-
SYARIFAH NORTASYA.
C 111 07 338.
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN.
Nama : Ny.H
Umur : 63 tahun
Pekerjaan : IRT
No RM : 212501
Rumah Sakit : Labuang Baji
Ruangan : BD2/318
Tgl masuk RS : 25 Januari 2011
Alamat : Jln.Sinaggara Kompleks Yuka C4
ANAMNESIS.
KELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan atas.
ANAMNESIS TERPIMPIN : Dialami sejak ± 2 minggu yang
lalu dan memberat sejak ± 5 jam sebelum masuk RS, nyeri
menjalar ke bahu sampai tembus ke belakang . Nyeri ulu
hati (+),mual (+), muntah(+), frekuensi 5x isi cairan dan
sisa makanan. Demam (+) sejak ± 2 minggu yang lalu,
demam naik turun, demam turun setelah makan obat
penurun panas, menggigil (-), batuk (-), sesak (-), nyeri
dada (-), nafsu makan menurun (+) sejak sakit, riwayat
penurunan berat badan (+) tidak diketahui berapa banyak.
BAK : lancar, warna kuning.
BAB : biasa, warna cokla, konsistensi lunak.
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA.
Riwayat penyakit kuning sebelumnya (-),
Riwayat HT (-),
Riwayat DM(-),
Riwayat penyakit jantung (-),
Riwayat sakit maag (-).
PEMERIKSAN FISIS.
STATUS PASIEN.
 BB: 49 kg
 TB : 155 Cm
- IMT : 20,54 kg/cm2
TANDA VITAL.
 Tensi : 130/80 mmHg.
 Nadi : 92x/menit.
 Pernapasan : 22x/i, tipe thorakoabdominal.
 Suhu : 37.5 oC (axilla).
Kepala : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-).
Leher : MT(-), NT(-), DVS -2cmH₂O.
Thorax :
- Bentuk dada: normochest.
 I: simetris ki=ka, ikut gerak napas.
 P : MT(-), NT(-), vokal fremitus ki=ka.
 P : sonor ki=ka , batas paru hepar ICS VI anterior
dextra.
 A : BP : vesikuler, BT : Rh -/-, Wh -/-.
Cor :
 I: Ictus cordis tidak tampak.
 P : Ictus cordis tidak teraba.
 P : Pekak, batas jantung dalam batas normal.
 A : BJ I/II murni, reguler. BT (-).
Abdomen.
 I: cembung, ikut gerak napas.
 A : Peristalik (+), kesan normal.
 P : NT (+) epigastrium. Murphy sign (+) regio
hipokondrium dextra. Hepar dan ien tidak teraba.
 P : Timpani (+).
Ext : edema (-).
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
Darah rutin (25/1/2011)
 WBC : 17,8x10³/ul
 HGB : 11,2 gr/dl.
 HCT : 40,8%.
 MCV : 87,0
 MCH : 28,5
 MCHC : 33,6
 PLT : 210x10³/ul
Kimia darah. (2/3/2011)
 GDS : 108mg/dl.
 Ureum : 50,9 mg/dl
 Creatinine : 0,876mg/dl.
 SGOT : 59,6 u/l
 SGPT : 53,6 u/l
 Asam urat : 4,94 mg/dl.
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
 USG Abdomen (26 Januari 2011)
- GB : dinding melebar, irregular dengan bayangan double layer.
Tampak batu multipel yang berkumpul dan bergerombol dengan
diameter ± 2,07 cm
- Hepar : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak
tampak dilatasi vaskuler, bile duct intra maupun extra tampak nodul
metastasis.
- Pancreas : bentuk, ukuran dan echo parenkim dalam batas normal.
Tidak tampak mass/cyst/ lesi fokal patologik lainnya.
- Lien : bentuk, ukuran dan echo parenkim dalam batas normal . Tidak
tampak mass/cyst/lesi fokal patologik lainnya.
- Kedua ginjal : bentuk ukuran, dan echo parenkim alam batas normal.
Tidak tampak echo batu maupu tanda-tanda bendungan. Tidak
tampak mass/cyst maupun lesi fokal patologik lainnya.
 Vesica urinaria : dinding tidak menebal mukosa licin, tidak tampak
batu maupun massa didalamnya.
 Kesan : kolesistitis et causa kolelitiasis
DIAGNOSIS SEMENTARA.
Kolesistitis ec kolelitiasis.
PENATALAKSANAAN
Diet rendah lemak
IVFD NaCl 0,9% 28 tpm
Cefotaxime 1 amp/12j/IV
Omeprazole 20 mg 1x1
 Ketorolac 1 amp/IV (KP)
FOLLOW UP HARIAN.
Tanggal Perjalanan penyakit. Instruksi.

25/1/2011 Perawatan Hari 1 R/

- Diet rendah lemak
T:130/80 S: Sakit perut (+) kanan atas - IVFD NaCl 0,9% 28 tpm
N:92 x/menit BAK: lancar - (1) Cefotaxime 1
P:22x/menit amp/12j/IV
S:37,5 0 C BAB: biasa, warna kuning - Omeprazole 20 mg 1x1
O: SS/GC/CM - Ketorolac 1 amp/IV (KP)
Kepala: anemis (-),ikterus (-), Rencana pemeriksaan:
sianosis (-) Profil lipid
Leher: MT (-), NT (-), DVS R
-1 CmH20
Thorax:BP: vesikuler, BT: Rh
-/- wh-/-
Cor: BJ I/II murni, reguler
Abdomen: MT (-), NT (+)
epigastrium, murphy sign (+)
Extremitas:edem -/-
A/ kolesistitis ec kolelitiasis
 Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi
26/1/2011 Perawatan Hari 2 R/
S:lemah (+), sakit - Diet rendah lemak
T:120/80 mmHg perut (+) berkurang, - IVFD NaCl 0,9% 28
N:68 x/menit mual (-), muntah (-) tpm
P:20 x/menit BAK: lancar - (2) Cefotaxime 1
S:36,80 C BAB: biasa amp/12j/IV
O: SS/GC/CM - Omeprazole 20 mg
Kepala: anemis (-), 1x1
ikterus (-), sianosis (-) - Ketorolac 1 amp/IV
Thorax: BP: vesikuler, (KP)
BT: Rh -/-, wh-/-  
Cor: BJ I/II murni, Rencana : konsul
reguler bedah
Abdomen: MT (-), NT
(+) epigastrium
Ekstremitas: edem -/-
D/ kolesititis ec
kolelitiasis
 Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi
27/1/2011 Perawatan Hari 3 R/
S: lemah (+), sakit - Diet rendah lemak
T:120/70 mmHg perut (-) , mual (-), - IVFD NaCl 0,9% 28
N:79 x/menit muntah (-) tpm
P:20x/menit BAK:lancar - (3) Cefotaxime 1
S:36,7 0C BAB:biasa amp/12j/IV
O: SS/GC/CM - Omeprazole 20 mg
Kepala: anemis (-), 1x1
ikterus (-), sianosis (-) - Ketorolac 1 amp/IV
Thorax: BP: vesikuler, (KP)
BT: Rh -/-, wh-/-  
Cor:BJ I/II Jawaban konsul
murni,reguler bedah:
Abdomen: MT (-), NT Kesan: kolesistitis ec
(+) epigastrium kolelitiasis
Ekstremitas: edem -/- Rencana: operasi
D/ kolesititis ec (tetapi pasien
kolelitiasis menolak di operasi)
 Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi
28/1/20111 Perawatan Hari 4 R/
S: baik - Diet rendah lemak
T:130/80 mmHg BAK :lancar - IVFD NaCl 0,9% 28
N:84 x/menit BAB: biasa tpm
P:22 x/menit O: SS/GC/CM - (4) Cefotaxime 1
S:36,6 0 C Kepala: anemis (-), amp/12j/IV
ikterus (-), sianosis (-) - Omeprazole 20 mg
Thorax: BP: vesikuler, 1x1
BT: Rh -/-, wh-/-
Cor:BJ I/II murni, reguler
Abdomen: MT(-), NT(-)
Ekstremitas: edem -/-
D/ kolesititis ec
kolelitiasis
 tanggal Perjalanan penyakit Instruksi

29/1/2011 Perawatan Hari 5 R/

- Diet rendah lemak
T:130/80 mmHg S:baik - Cefadroxil 2x500 mg
N:80 x/menit BAK:lancar - Omeprazole 20 mg 1x1
P:22 x/menit  
S:36,60 C BAB:biasa Boleh pulang
O: SS/GC/CM
Kepala: anemis(-), ikterus
(-), sianosis (-)
Thorax: BP: vesikuler,
BT: Rh -/-, wh-/-
Cor: BJ I/II murni,reguler
Abdomen: MT (-) ,NT (-)
Ekstremitas: edem -/-
D/ kolesititis ec
kolelitiasis
RESUME.
Wanita, 63 tahun datang ke RS dengan keluhan
nyeri abdomen kuadran kanan atas, dialami sejak ±
2 minggu yang lalu dan memberat sejak ± 5 jam
SMRS. Nyeri dirasakan menjalar ke bahu sampai
tembus ke belakang. Ada nyeri ulu hati, ada mual
dan muntah, frekensi 5x,isi cairan dan sisa
makanan. Ada demam sejak ± 2 minggu yang lalu,
demam naik turun, demam turun setelah makan
obat penurun panas. Nafsu makan menurun sejak
sakit, ada riwayat penurunan berat badan tapi tidak
diketahui berapa banyak. BAB: biasa,warna coklat,
konsistensi lunak dan BAK: lancar, warna kuning.
Riwayat penyakit sebelumnya: DM(-) ,penyakit
kuning (-).
Pada pemeriksaan fisis didapatkan sakit sedang/gizi
cukup/compos mentis, BB: 49 kg,TB: 155 Cm, IMT:
20,54 kg/m2 .TD: 130/80 mmHg, P: 22x/menit, N:
72x/menit, S: 37,5 C. Pada pemeriksaan kepala, leher,
thorax dan jantung kesan normal. Abdomen: NT (+)
epigastrium, murphy sign (+) H/L tak teraba.
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin
didapatkan lekositosis dan sedikit peningkatan
SGOT / SGPT. Dari pemeriksaan USG abdomen
didapatkan kesan kolesistitis et causa
kolelitiasis.Berdasarkan hasil anamnesis,
pemeriksaan fisis dan hasil laboratorium serta
pemeriksaan penunjang lainnya, pasien didiagnosis
sebagai kolesistitis et causa kolelitiasis.
DISKUSI.
Jika terdapat batu yang menyumbat
duktus sistikus atau duktus biliaris
komunis untuk sementara waktu,
tekanan di duktus biliaris akan
meningkat dan peningkatan kontraksi
peristaltik di tempat penyumbatan
mengakibatkan nyeri visera di daerah
epigastrium, mungkin dapat menyebar
ke punggung serta muntah.
Penyebab yang terpenting jika didapatkan
lekositosis dan demam adalah trauma pada
epitel kandung empedu yang disebabkan
oleh batu. Penyebab kolesistitis meliputi
E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, B.fragilis
dan Enterococcus. Tes fungsi hati (SGOT
59,6 U/dl, SGPT 53,G U/dl) tinggi, hal ini
menandakan mungkin ada penyumbatan di
saluran hepatikum, sehingga
memungkinkan ekskresi dari hati tidak
normal.
Terapi umum yang dapat dilakukan yaitu
istirahat total, diet rendah lemak,
pemberian nutrisi parenteral, obat
penghilang rasa nyeri dan antispasmodik.
Pemberian antibiotik pada fase awal sangat
penting untuk mencegah komplikasi
peritonitis, kolangitis, dan septisemia. Pada
pasien ini diberikan antibiotic
cephalosporin golongan III yaitu cefotaxime
dan ketorolac untuk mengurangi rasa nyeri.
Untuk batu empedu simtomatik, teknik
kolesistektomi laparoskopik dapat dilakukan
sebagai pengganti teknik operasi kolesiastektomi
terbuka pada sebagian besar kasus. Kolesistektomi
terbuka masih dibutuhkan bila kolesistektomi
laparoskopik gagal atau tidak memungkinkan.
Kolesistektomi laparoskopik adalah teknik
pembedahan invasif minimal di dalam rongga
abdomen dengan menggunakan
pneumoperitoneum, sistem endokamera dan
instrumen khusus melalui layar monitor tanpa
melihat dan menyentuh langsung kandung
empedunya. Pada pasien ini, dianjurkan untuk
dilakukan tindakan operasi, namun pasien
menolak.
Murphy’s sign.
THANK YOU