Professional Documents
Culture Documents
ADENOAMELE
a). Adenomul tubular – proliferare de tip benign a epiteliului glandular
b). Tumora viloasa – proliferare de tip benign a epiteliului de invelis
c). Tumora adeno-viloasa – proliferare de tip benign a ambelor tipuri de epiteliu
HAMARTOAMELE
Proliferare anarhica si concomitenta, dar de intensitate inegala a tuturori structurilor
peretelui colic (epiteliale, musculare, vasculare, nervoase)
In raport cu rolul etiologic al ereditatii pot fi:
I. Fara caracter familial:
- hamartom unic
- hamartoame multiple
- hamartomatoza difuza (polipoza juvenila difuza)
II. Cu caracter familial
- hamartomatoza difuza familiala
- sindromul Peutz-Jeghers
- sindromul Cronkhite-Canada
- sindromul Cowden
TUMORI BENIGNE NONEPITELIALE
Proliferari de tip benign ale unuia dintre tipurile celulare din structura peretelui colonic
exclusiv celulele epiteliale:
- lipom
- leiomiom
- fibrom
- neurinom
- neurofibrom
FORMATIUNI BENIGNE NETUMORALE
Leziuni cu caracter macroscopic polipoid fara caracter proliferaiv
- polip mucos
- polip hiperplastic
- pseudopolipi inflamatori
- pneumatoza chistica intestinala
POLIPUL SOLITAR
Se poate prezenta sub forma:
Polipului adenotubular
Polipului vilos
Polipului tubulo-vilos
Polipul adenotubular
Este forma cea mai frecventa
Este o tumora bine conturata, de forma sferica regulata sau polilobata
Are diametru variabil (intre 1 mm si citiva cm
Poate fi:
- pediculat (mobil datorita unui pedicul cu lungime variabila – mm-cm)
- sesil (fixat cu baza la mucoasa colica)
Malignizarea precoce fixeaza axul conjunctivo-vascular la muscularis mucosae sau/si la celelalte
straturi parietale impiedicind dezvoltarea pediculului.
Un pedicul lung sugereaza, in general, benignitatea
Polipul sesil implica suspiciunea de malignitate
Examenul histopatologic ramine decisiv
Polipul vilos
Apare ca o masa protruziva cu diametru variabil (1-10 cm sau mai mult)
Are adesea forma multilobata
Suprafata neregulata
Consistenta moale, catifelata
Structural, este format dintr-un conglomerat de vilozitati
In mod obisnuit este sesil (rareori pediculat)
Baza de implantare are dimensiuni variabile
Uneori acopera circumferential mucoasa colo-rectala pe mai multi cm (polip “in covor”)
Delimitarea macroscopica a bazei de implantare este imprecisa, explicind rata crescuta a
recidivei dupa excizia locala
Comparativ cu polipul adenotubular, polipul vilos se caracterizeaza prin:
Este, in general, unic
Are dimensiuni mai mari ca polipul adenotuular
Apare la virste mai inaintate
Incidenta malignizarii este mai mare
Carcinomul dezvoltat este adesea nediferentiat si cu potential metastazant mai ridicat
Simptomatologie
Clinica polipilor este nespecifica
Depinde de forma anatomo-patologica si de localizare
Polipii <1cm sunt asimptomatici sau determina rectoragii intermitent (fiind frecvent situati
pe rect si sigmoid)
Polipii de dimensiuni mari asociaza constant rectoragiile
Adesea scaunul este amestecat sau urmat de singe rosu, proaspat sub forma de striuri,
picaturi sau cheaguri
Hemoragia oculta, pacientul fiind investigat pentru anemia secundara
Polipii mari pot determina fenomene subocluzive intermitente sau ocluzive (prin
obstructie luminala sau invaginatie – mai ales la copii)
Ocazional polipul poate prolaba transanal sau se pot elimina fragmentetumorale prin
scaun
Comparativ cu polipul adenomatos, polipul vilos:
Are simptomatologie mai sugestiva
Este localizat aproape exclusiv pe rect sau sigmoid
Devine simptomatic mai precoce
Este mai facil diagnosticabil prin tact rectal sau rectosigmoidoscopie
Rectoragiile sunt mai frecvente (tumora este mai fragila si are risc mai mare de
malignizare
Rectoragiile se pot asocia cu diareea apoasa si eliminarile de mucozitati clare prin anus
Pierderile apoase si gleroase in cantitati mari sunt caracteristice
Pierderile mari pot conduce la astenie, adinamie, confuzie, ileus, tulburari cardiace prin
deshidratare, hipopotasemie marcata si hiponatremie
Polipii hamartomatosi au simptomatologie asemanatoare polipilor adenomatosi
Polipii multipli imprumuta simptomatologia polipilior adenomatosi solitari si rar a polipilor
vilosi (domina singerarea, diareea fiind rara)
In polipoza rectocolonica difuza, desi leziunile apar mai devreme, primele simptome apar
in general la o virsta medie de 20 de ani (rar inainte de 10 ani si exceptional intirzie dupa 40 de
ani)
Debuteaza cu scaune diareice cu mucozitati
Progresiv, diareea mucoasa se asociaza cu rectoragiile
Evolutiv, lent sau precipitat, apare pierderea ponderala pina la casexie
Malignizarea determina agravarea simptomatologiei
In polipoza difuza unele simptome pot fi determinate de prezenta adenoamelor digestive
extracolice (stomac, duoden, intestin subtire)
Tabloul clinic al polipozelor familiale poate asocia elemente specifice unui anumit
sindrom polipozic
Explorari paraclinice
Demersul diagnostic urmareste urmatoarele obiective:
Diagnosticul de polip
Numarul leziunilor
Forma histopatologica
Diagnosticul de benignitate sau malignitate
Diagnosticul de boala familiala
Testele de hemocult:
Deceleaza prezenta singelui in materiile fecale – utile, dar nespecifice
Hemotragiiile digestive oculte denota prezenta unei leziuni hemoragice la nivelul tubului
digestiv, dar nu neaparat a unui polip colorectal
Au valoare in urmarirea postoperatorie permitind decelarea precoce a recidivei
Pot fi utile ca metoda de screening la persoanele cu risc
Explorarile endoscopice:
Cele mai utilizate sunt anoscopia, rectosigmoidoscopia si colonoscopia
Sunt mult mai fidele in depistarea leziunilor
Permit diagnosticarea exacta a numarului, localizarii si naturii leziunilor (prin biopsie
endoscopica)
Limitele examinari sunt reprezentate de imposibilitatea examinarii intregului cadru colic
datorita:
- unor situatii anatomice locale (cuduri accentuate pe cadrul colic)
- pregatirea mecanica insuficienta a colonului
- necomplianta pacientului
Examenul radiologic:
Cea mai utila este irigografia, in special cu dublu contrast
Este mai eficienta pentru depistarea polipilor colonici decit a celor rectali (micile tumori
ampulare sunt “inecate” de bariu)
In general, irigografic se pot decela polipii cu diametru de peste 1 cm
Se pot omite totusi leziuni cu diametru mai mare
Nu este competitiva pentru stabilirea naturii lezionale – adesea tumorile cu caractere
radiologice benigne se dovedesc maligne
Polipii cu malignizare veche apar irigografic ca un cancer veritabil (lacuna cu semiton si
pinten malign, nisa in lacuna etc)
Relatia polip-cancer
Acest determinism este sustinut cu argumente clinicopatologice si epidemiologice:
Concomitenta polipilor cu adenocarcinomul
Incidenta crescuta a cancerelor sincrone la bolnavii cu polipi
Incidenta crescuta acancerului metacron si a recidivelor la pacientii operati pentru leziuni
concomitente polipi-cancer
Virsta medie de diagnosticare a polipilor, respectiv a cancerelor colice, polipii fiind
diagnosticati la o virsta in medie cu 7-10 mai mica decit cancerul; diferenta este considerata
timpul necesar unui polip pentru a se transforma in cancer
Localizarea similara a polipilor si a cancerelor
Evolutia in timp a bolnavilor cu polipi neoperati (catre malignizare)
B. – In cazul unor polipi multipli plasati pe intreaga arie colonica (ce nu pot fi extirpati
endoscopic in totalitate) – colectomia totala este justificata de riscul malignizarii actuale si la
distanta prin omiterea unor polipi mici cu potential evolutiv
Rectocolectomia totala
Este o metoda curativa (elimina riscul malignizarii rectale
Are dezavantajul major al ileostomei terminale
In prezent are indicatii restrinse:
- malignizare rectala invaziva ce nu poate fi rezolvata prin proctocolectomie restaurativa
- incontinenta sfincteriana
Rectocolectomia restaurativa
Se extirpa colonul in totalitate, rectul, exceptind canalul anal si eventual 1-2 cm din
ampula rectala cu ridicarea mucoasei anorectale restante incepind de la linia pectinee
(rectocolectomie totala cu rezervor ileal si anastomoza ileoanala)
Continuitatea digestiva se restabileste prin intermediul unui rezervor ileal cu forma
variabila (“J”, “S”, “W”) anastomozat la linia pectinee.
Se poate asocia o ileostoma de protectie ce se suprima in timpul 2
Este o metoda curativa
Contraindicatii absolute:
- cancerul rectal jos situat, intr-un stadiu avansat
- incontinenta sfincteriana
Cancerul rectal superior operabil radical fara afectarea sfincterului nu reprezinta o
contraidicatie
In peste 90% din cazuri rezultatele functionale sunt bune
La restul este necesara ablatia rezervorului si transformarea interventiei in
rectocolectomie totala cu ileostoma terminala datorita:
- incontinentei
- nr. mare de scaune
- inflamatiei rezervorului
Cancerul de colon
Epidemiologie
Cancerul colorectal reprezinta 13% din toate cancerele (cea mai frecventa neoplazie a
tractului GI
La femei – a 2-a cauza de deces prin cancer (dupa cancerul de sin)
La barbati – a 3-a cauza de deces prin cancer (dupa cancerul de plamin si de prostata)
Incidenta este = la ambele sexe
Incidenta creste dupa 40 de ani, cu un virf la 75 de ani
In 6-8% din cazuri apare inainte de 40 de ani
Factori de risc
Factori alimentari:
Consumul crescut de carne, grasimi animale, colesterol (creste concentratia acizilor
biliari in fecale)
Fibrele vegetale, calciul, seleniul sunt factori protectori (fibrele vegetale scad productia
de amoniac, inhiba dehidroxilarea acizilor biliari, cresc productia de butirat, accelereaza tranzitul;
Calciul saponifica acizii grasi; Seleniul este antioxidant (glutationperoxidaza)
polipii colonici*
Coexista cu cancerul in 60% din cazuri
Se asociaza cu incidenta crescuta a cancerelor sincrone (cancerele decelate in cursul
aceleiasi interventii sau la cel mult 2 ani de la aceasta) si metacrone (aparute la peste 2 ani de
la prima operatie)
Riscul cancerelor sincrone si metacrone creste cu numarul polipilor fiind foarte mare in
polipoze
rectocolita ulcero-hemoragica
Creste de 30 de ori riscul de cancer colorectal
Incidenta cancerului creste paralele cu durata bolii (35% dupa 30 de ani de evolutie)
40-45% dintre tumori apar pe colonul proximal
10-20% dintre malignizari sunt sincrone multiple
neoplasmul de colon in antecedente
Tripleaza riscul de aparitie al unui alta cancer primar de colon
microscopic
Adenocarcinomul >90% dintre malignitatile colonului
Carcinomul mucinos (coloid)
Carcinomul cu celule in “inel cu pecete”
Carcinomul adeno-scuamos
Carcinomul nediferentiat
Carcinoidul – rar intilnit, dar mai putin agresiv
Leiomiosarcomul – tumora maligna nonepiteliala, rar intilnita
Gradingul histologic – caracterizeaza gradul de formare al structurilor glandulare,
pleomorfismul celular si numarul mitozelor
Se noteaza cu G1, G2 si G3
G1 – poseda cele mai exprimate structuri glandulare, iar numarul de mitoze este cel ami
redus
Cresterea graingului se asociaza cu sacderea diferentierii tumorale si cresterea
malignitatii
Diagnostic I
Se bazeaza pe trepiedul: clinica, explorari paraclinice si de laborator.
Perioada asimptomatica este variabila (mai mare pentru localizarea pe ceco-ascendent)
In perioada manifesta pot apare: durerile abdominale, tulburarile de tranzit, anemia,
febra, scaderea ponderala
Durerea: poate fi acuta (colica), cronica sau intermitenta, ameliorata de defecatie
Diagnostic II
Tulburarile de tranzit: constipatie, diaree sau alternanta lor. In perioadele de constipatie
apar meteorismul si “tumorile fantoma”.
Accentuarea peristalticii (colici, borborigme) urmata de debaclu diareic cu ameliorarea
simptomelor – s. Konig
Diaree poate apare si in tumorile de valva ileocecala sau in fistula colo-enterica
Singerarea – de obicei de mica amploare sau oculta (conduce la anemie); cind este
abundenta se exterorizeaza ca melena (tumori de colon drept) sau rectoragii (cancere de
sigmoid)
colonoscopia
Ofera date complementare irigografiei
Are avantajul vizualizarii directe a leziunii cu posibilitatea biopsierii tumorale
Este mai putin fidela in stabilirea exacta a sediului tumoral
Urografia si cistoscopia ofera date asupra functiei renale si poate decela o eventuala
invaziei veziciala sau uretrala
LAPAROSCOPIA
Vizualizeaza tumora primara si eventualele metastaze (hepatice, peritoneale) evitind
laparotomiile inutile
Permite prelevarea de biopsii
Poate fi terapeutica (rezectii colice asistate laparoscopic)
DATELE DE LABORATOR
VSH crescut, anemie, leucocitoza (in supuratiile peritumorale)
TESTELE DE HEMOCULT
Au sensibilitate redusa
Testele + selecteaza pacientii pentru alte investigatii
Se folosesc ca test de screening in unele tari
MARKERII TUMORALI (ACE)
Este putin util in dg cancerului colorectal
Este util in urmarirea postoperatorie (depistarea precoce a recidivelor si metastazelor
Forme clinice
SUNT DEFINITE DE SIMPTOMUL DOMINANT:
1. forma asimptomatica (descoperita intraoperator cu ocazia altei boli
2. forma anemica
3. forma cu tumora palpabila
4. Forma dispeptica
5. Forma febrila
6. Forma cu predominanta sd. De impregnare neoplazica
7. Forma cu apendicita sau incarcerare herniara (datorita distensiei)
8. Forma cu metastaze hepatice revelatoare
Diagnosticul diferential
SE FACE IN FUNCTIE DE FORMA CLINICA:
Forma anemica impune excluderea altor tipuri de anemii, precum si a altor cauze de
anemie feripriva: hernia hiatala, tumori de tract digestiv cu alta localizare, diverticuloza colonica
etc.
Forma cu tumora palpabila trebuie diferentiata de alte tumori abdominale (gastrice,
renale, retroperitoneale,splenice, genitale, adenopatii, plastroane etc)
Forma dispeptica trebuie diferentiata de afectiuni din sfera gastro-duodenala si hepato-
bilio-pancreatica
Forma febrila – leucemii, tumori retroperitoneale, tumori hepatice, infectii urinare etc
Complicatii ocluzive I
La 15% ocluzia este prima manifestare a bolii
E mai frecventa pe colonul sting
Tradeaza adesea un stadiu avansat (2/3 sunt in stadiul Dukes B,C, iar 1/3 in stadiul D
Clinic: oprirea tranzitului, distensie abdominala, varsaturi
Valva ileocecala este competenta in 60% din cazuri, tumorile ocluzive de colon stg.
Determinind distensie limitata la colonul din amonte si risc de perforatie diastatica; valva
incompetenta determina progresia distensiei spre intestin
Complicatii ocluzive II
Ocluzia prin invazia valvei ileocecale implica distensia singulara a intestinului subtire
Complicatii perforative
A). Perforatia colica la nivelul tumorii (prin necroza parietala) poate coduce:
Fie la abces peritumoral (care se poate eclata intraperitoneal ducind la peritonita in 2
timpi)
Fie direct la peritonita generalizata
Abcesul peritumoral poate apare si inafara perforatiei (prin adenita supurata)
B). Perforatia la distanta de tumora (diastatica):
Apare mai ales pe cec
Este consecinta distensiei exagerate cu ischemie parietala secundare obstacolului din
aval
Este foarte severa (asociaza ocluzia cu peritonita grava)
Complicatii hemoragice
Hemoragia digestiva inferioara neoplazica nu are amploare mare
Se opreste spontan
Se repeta capricios
Amplifica anemia deja existenta
Complicatii septice
Locale:
- celulita retroperitoneala
- abcesele peritumorale
La distanta:
- tromboze ale teritoriului portal
- abcese hepatice
- abcese pulmonare
Alte complicatii
Compresia pe organele vecine: ureter, vezica, vase iliaceetc
Complicatii generale: casexie, hipoproteinemie, diselectrolitemie (tumori ocluzive,
viloase)
Complicatii evolutive: invazia structurilor adiacente, constituirea de fistule externe sau
interne
Metastazarea la distanta: ggl., hepatica, peritoneala, pulmonara, osoasa, etc
Ligatura vaselor de calibru mare (cu scopul ridicarii teritoriului limfatic de drenaj) obliga
la sacrificiu colic mult mai intins decit necesitatile oncologice
COLECTOMIA SUBTOTALA
Ridicarea intregului cadru colic cu menajarea sigmoidului
Se practica in cancerul de unghi sting ocluziv sau in cancerele multiple sincrone
COLECTOMIA TOTALA
Ridica in plus si sigmoidul
Este indicata in cancerul sigmoidian ocluziv sau in cancerele sincrone cu o interesare
sigmoidiana
Restabilirea continuitatii
Rezectiile colice sunt obisnuit urmate de anastoza capetelor intestinale restante
Dupa pozitia capetelor anastomozele pot fi:
T-T, T-L, L-T si L-L
Se pot cofectiona prin sutura manuala sau mecanica in 1 sau 2 straturi
Rezectiile paliative
Nu-si propun vindecarea cazului ci doar indepartarea tumorii, sursa de complicatii locale
si metastaze
INDICATII:
In prezenta unor metastaze inabordabile chirurgical
Cind virsta si tarele asociate nu permit o interventie mai ampla
Complicatii postoperatorii
Dezunirile de anastomoza care pot conduce la sepsis peritoneal
Virsta si tarele asociate predispun la complicatii generale: cardiovasculare, pulmonare,
urinare
Tratamentul adjuvant
Radioterapia postoperatorie nu creste supravietuirea dar scade rata recidivelor
Chimioterapia adjuvanta (5 FU + ac. Folinic) este utila
Imunoterapia – valoare indoielnica
Supravegherea postoperatorie I
Obiectiv: depistarea si sanctionarea precoce a recidivelor sau a metastazelor,
Algoritm de urmarire (follow-up)
Colonoscopie sau irigografie la 3 luni in primul an apoi annual timp de 4 ani de la rezectie
Examen fizic, hemograma, probe hepatice la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2
ani apoi annual
Radiografie pulmonara la 6 luni timp de 3 ani apoi annual
Dozarea ACE la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2 ani apoi anual
Supraveghere terapeutica II
Daca imagistica si colonoscopie sint negative si ACE este crescut – laparotomie de
“second look”
60-90% dintre cei cu ACE crescut au recidiva
40% dintre ei vor supravietui la 5 ani de la ablatia recidivei
Depistarea precoce a recidivei asimptomatice duce la o rata crescuta de rezecabilitate
Ficatul este cel mai frecvent sediu al recurentei urmat de organele din cimpul operator,
anastomoza si mezenterul
Rezecabilitatea se coreleaza cu nivelul ACE (<11 ng/ml asociaza rate mari de
rezecabilitate)
Prognosticul
Depinde de:
Stadializare
Gradingul tumoral
Invazia vasculara
Prezenta infiltratului limfocitar peritumoral si a histiocitozei reactive
Existenta complicatiilor
Extensia limfatica se coreleaza cu prognosticul
Pacientii fara metastaze ganglionare prezinta rate mari de supravietuire la 5 ani (90% -
T1,2; 80% - T3)
Prezenta metastazelor ggl. – supravietuire la 5 ani -30%
Prognosticul cancerului colonic corect tratat este net superior altor cancere