FORMULIR PENDAFTARAN MOJAKI

(Mojang Jajaka Pendidikan Kimia)

Nama : …………………………………………………………………………..

Tempat, : …………………………………………………………………………
tanggal lahir

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Semester/kelas : /

Alamat asal : …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………..
sekarang …………………………………………………………………………..

Nomor kontak : …………………………………………………………………………

IPK :

Tinggi badan : …… cm

Berat Badan : …… kg

Hobi : ………………………………………………………………………….

Motto Hidup : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..
 Bandung, Maret 2011
Photo
Peserta,
3x4

(………………………………...)
NIM:
Kelengkapan persyaratan:

1. Transkrip nilai (IPK min. 3.00)

2. Foto 3x4 (3 buah)

3. Foto close up 4R (1 buah)

4. Memiliki keterampilan khusus

5. Fasih membaca dan menulis al-quran

6. Melampirkan karya tulis ilmiah