PERMOHONAN FASA 2 KEMASUKAN KE IPTA,
TEVT & ILKA
LEPASAN SPM/SETARAF
AMBILAN JULAI 2011

      A. MAKLUMAT PERIBADI
 1. No. Kad Pengenalan/ MyKAD : 930808105245    
2. No. Kad Pengenalan/MyKAD Semasa Pendaftaran Peperiksaan : 930808105245  

NOTA : Pemohon wajib mengisi SALAH SATU No. Kad Pengenalan/My Kad berikut :
3. No. Kad Pengenalan/ My Kad Bapa** : 680103715167    
4. No. Kad Pengenalan/ My Kad Ibu** : 680615085728    
5. No. Kad Pengenalan/ My Kad Penjaga** :    

6. Nama : AIZZAT BIN FAYZAL    

7. Tarikh Lahir : 08/08/1993    
8. Tempat Lahir : PERAK     9. Jantina : LELAKI    
10. Kaum         a. Pemohon : MELAYU         b. Bapa : MELAYU         c. Ibu :
MELAYU    
11. Agama : ISLAM    
12. Warganegara : WARGANEGARA    

    NOTA : Sila pastikan alamat anda adalah betul. Sebarang kesilapan boleh
menyebabkan anda gagal untuk dihubungi.
13. Alamat Surat Menyurat : PARIT 13-A     : SUNGAI MANIK    
14. Bandar : TELUK INTAN    
15. Poskod : 36000     16. Negeri : PERAK    
17. Kawasan Parlimen : P076 : TELUK INTAN    
18. No. Telefon Rumah** : -     19. No. Telefon Bimbit** : 012 -   5081506  
20. Emel : yagami4278@yahoo.com.my     21. Taraf Perkahwinan : BUJANG    

22. Kecacatan *         a. Adakah anda cacat? : TIDAK         b. Jika YA, Sila Pilih :        
c. Jika CACAT LAIN, sila nyatakan :         d. No. Pendaftaran OKU :         e. Keterangan
Kecacatan (Jika ada) :         f. Adakah anda sihat tubuh badan? : YA       B. MAKLUMAT
PEKERJAAN & KELUARGA
23. STATUS PEKERJAAN     a. Bapa/Penjaga : BEKERJA SENDIRI : BERNIAGA /
BERTANI
Sektor -   TIADA   b. Ibu : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN /
MENGANGGUR
Sektor -   TIADA   c. Pemohon : BEKERJA SENDIRI : BERNIAGA / BERTANI
Sektor -   TIADA   24. Tempoh Pengalaman Kerja :    
25. Pendapatan : RM501-RM1000    
26. Tanggungan : 5 ORANG    
27. Tempat Tinggal : LUAR BANDAR    
28. No. LHDN (Bapa/Ibu/Penjaga) :       C. MAKLUMAT AKADEMIK
29. No. Kad Pengenalan/ MyKAD : 930808105245     30. No. Kad Pengenalan/
MyKAD Semasa Pendaftaran Peperiksaan : 930808105245     31. Kategori
Permohonan : KATEGORI A - Pemohon Lepasan SPM 2010     32. Angka Giliran
SPM 2010 ** : AA801A001    
Nota : Angka Giliran SPM 2007 & Ke Bawah hanya perlu diisi jika anda di bawah
KATEGORI C     33. Angka Giliran SPM 2007 & Ke Bawah :   Tahun SPM :          
34. Jenis Sekolah : SEKOLAH MENENGAH TEKNIK(SMT)     35. Tahun SPM
Ulangan (Kategori D Sahaja) :     36. Kod Sekolah :     37. Tahap Kelayakan : SPM    
    38. KEPUTUSAN SPM    
Nota : Pemohon Lepasan SPM 2010, 2009 & 2008 TIDAK DIWAJIBKAN mengisi
KEPUTUSAN SPM.
  

             Subjek SPM                                                        Gred SPM

    01 BAHASA MELAYU * :     02 BAHASA INGGERIS * :     03 MATEMATIK * :    

04 :   05 :   06 :   07 :   08 :   09 :   10 :   11 :   12 :   13 :   14 :   15 :       39. SPM Sijil
Ulangan(Patching) Jika Berkaitan
        a. English 1119 :         b. BM Julai :         c. Matematik Julai :       D. MAKLUMAT
KOKURIKULUM
            Perhatian : Anda diwajibkan mengisi maklumat CGPA kokurikulum berdasarkan
Sijil Kokurikulum yang telah dikeluarkan oleh pihak sekolah. Bagi calon yang tiada
markah kokurikulum, sila isi ruangan CGPA Kokurikulum '0.00'.

    40. CGPA Kokurikulum : 67 .   90  

    NOTA : Anda diwajibkan mengisi penglibatan sukan di peringkat Negeri/ Negara jika
berkaitan. Sekiranya anda tidak terlibat dengan kegiatan sukan di peringkat
Negeri/Negara, anda perlu nyatakan "TIDAK TERLIBAT".

    41. Sukan / Permainan         a. Jenis : BOLA SEPAK         b. Jawatan : NAIB
PENGERUSI/SETIAUSAHA PASUKAN/ RUMAH SUKAN/ RUMAH ASRAMA        
c. Tahap Penglibatan : PERINGKAT SEKOLAH         d. Jenis Kejohanan : TIDAK
TERLIBAT    
42. Badan Beruniform         a. Jenis : PENGAKAP         b. Jawatan : AHLI BIASA
UNIT BERUNIFORM/KONSTABEL/PREBET         c. Tahap Penglibatan : 1    
43. Kelab / Persatuan         a. Jenis : PERSATUAN BAHASA
MALAYSIA/INGGERIS/CINA/TAMIL/ARAB/JEPUN         b. Jawatan :
PENGERUSI/KETUA KETUA PENGAWAS/ KETUA PENGAWAS PUSAT
SUMBER         c. Tahap Penglibatan : PERINGKAT SEKOLAH    
44. PLKN : TIDAK TERLIBAT DENGAN PLKN       E. MAKLUMAT
PERMOHONAN (IPTA)
  45. Adakah anda berminat mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA ?
: TIDAK    

Jika anda memilih TIDAK ruangan di atas, anda TIDAK WAJIB mengisi maklumat
Pilihan 1-4 dan Penyataan Setuju Terima Tawaran Luar Pilihan 1-8. Anda boleh klik
butang Langkah Seterusnya

    46. Pilihan Program Pengajian IPTA Mengikut Keutamaan

    Pilihan 1 * :     Pilihan 2 * :     Pilihan 3 * :     Pilihan 4 * :     Pilihan 5 :     Pilihan 6 :    

Pilihan 7 :     Pilihan 8 :    

Sila klik disini untuk e-Panduan untuk mengetahui Senarai Program Pengajian dan
Syarat Khas yang ditawarkan oleh IPTA

    47. Adakah anda bersetuju menerima tawaran selain daripada 8 pilihan anda di atas?*
:       F. MAKLUMAT PERMOHONAN (TEVT & ILKA)
            48. Adakah anda berminat mengemukakan permohonan kemasukan ke TEVT &
ILKA ?
: YA    

Jika anda memilih TIDAK ruangan di atas, anda TIDAK WAJIB mengisi maklumat
Pilihan 1-3, Pusat Latihan 1-3 dan Bidang Yang Diminati. Anda boleh klik butang
Langkah Seterusnya

    49. Pilihan Program Pengajian TEVT & ILKA Mengikut Keutamaan

a) Pilihan 1 * : JMTI - DIPLOMA TEKNOLOGI KEJURUTERAAN PEMBUATAN

(DKM TAHAP 1 HINGGA 4)         Pusat Latihan * : JMTI    
b) Pilihan 2 * : IKBN - DIPLOMA TEKNOLOGI PEMBUATAN (CAD/CAM)    
Pusat Latihan * : IKTBN SEPANG, SELANGOR    
c) Pilihan 3 * : POLITEKNIK - DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL
(REKABENTUK PRODUK)         Pusat Latihan * : POLITEKNIK     d) Pilihan 4 :    
Pusat Latihan :     e) Pilihan 5 :         Pusat Latihan :    

Sila klik disini untuk e-Panduan untuk mengetahui Senarai Program Pengajian dan
Syarat Khas yang ditawarkan oleh TEVT & ILKA

50. Adakah anda bersetuju menerima tawaran selain daripada 5 pilihan anda di atas? :
YA    

51. Apakah bidang latihan kemahiran yang diminati? : PEMBUATAN KELULI/ STEEL
MAKING       G. LAIN-LAIN MAKLUMAT TAMBAHAN
52. Adakah anda mengemukakan permohonan ke agensi selain BPKP JPT? : TIDAK      
53. Adakah anda bersetuju maklumat permohonan ini dikemukakan kepada pihak lain
untuk tujuan pendidikan tinggi negara? : YA        
54. Adakah anda bersetuju untuk menerima sebarang hebahan maklumat melalui Sistem
Pesanan Ringkas (SMS)? : YA         55. Adakah anda bersetuju untuk menerima Wang
Pinjaman Pendahuluan (WPP) PTPTN? (Jika anda berjaya ditawarkan kemasukan ke
IPTA & Politeknik sahaja) : YA      
      
Peringatan

 Sila pastikan anda mencetak Jawapan Penerimaan Permohonan &

Maklumat Permohonan (Menu SEMAKAN) sebagai rujukan permohonan.
 Semakan permohonan boleh dibuat di laman SEMAKAN sepanjang tempoh
permohonan melalui laman web http://upu.mohe.gov.my
 Pemohon boleh mengemaskini permohonan dengan menggunakan No.Kad
Pengenalan/MyKad & Kata Laluan ATAU No. Kad Pengenalan/MyKad &
Nama Ibu.
 Maklumat permohonan yang dicetak selain daripada laman PEMOHONAN /
SEMAKAN atau KEMASKINI, TIDAK BOLEH dijadikan bukti
permohonan kemasukan ke IPTA telah berjaya dilakukan oleh anda.

Perakuan Pemohon

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak IPTA dan
Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia berhak menolak permohonan ini atau, dan
membatalkan tawaran pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang saya
kemukakan adalah tidak benar.

Sebarang pertanyaan sila hubungi kami :

Pengarah
Bahagian Pengurusan Kemasukan Pelajar
Jabatan Pengajian Tinggi
Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia
Aras 1, Blok E9, Parcel E, Presint 1
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
 
62505 PUTRAJAYA

Hotline : 03-8883 5858 (10 Talian)

Helpline : 03-8883 5848
Talian Am : 03-8883 5801/5802
Faks : 03-8889 4260
E-mel : upu@mohe.gov.my