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Actualización
Médica Periódica
Número 104 www.ampmd.com Enero 2010
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Dr. Orlando Quesada Vargas, F.A.C.P.
VALORACIÓN MÉDICA PREOPERATORIA

Índice
• Introducción
• Riesgo de complicaciones en pacientes sanos que van a someterse a cirugía general.
• ¿Cómo influye la naturaleza del procedimiento quirúrgico en el riesgo?
• Impacto de las condiciones médicas pre – existentes.
• Influencia de los estilos de vida sobre las complicaciones perioperatorias.
• ¿Presentan los pacientes obesos un riesgo adicional para el desarrollo de complicaciones
perioperatorias?
• ¿Cuáles son los elementos esenciales de la historia clínica y el examen físico?
• ¿Quiénes deben someterse a una evaluación preoperatoria?
• Anamnesis cardio – respiratoria
• Hemostasia
• Medicamentos previos
• Examen físico
• Exámenes de laboratorio y gabinete
• Evaluación preoperatoria cardiovascular
• Indicaciones para el uso de beta bloqueadores
• Hipertensión arterial
• Coronariopatía
• Insuficiencia cardiaca
• Trastornos del ritmo y la conducción A – V
• Valvulopatías
• Diabetes mellitus
• Hipotiroidismo, hipertiroidismo
• Nefropatías crónicas
• Hepatopatías
• Reumatología (consideraciones especiales)
• Trastornos hematológicos
• Embarazo
• Anticoagulación previa
• Hospitalización preoperatoria
• Trombosis venosa profunda
• Complicaciones respiratorias
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Este tema, se ha incluido en varias ediciones en este sitio, sin embargo, los lectores han
solicitado una actualización del mismo. (1 – 5).
Introducción
Dentro los aspectos más importantes de la valoración pre y perioperatoria están una
comunicación óptima entre los internistas (o médicos responsables de realizarla) con los
cirujanos y el anestesiólogo, para planificar los exámenes necesarios, la estrategia de manejo y
evaluar la reserva para prevenir y tratar las complicaciones postoperatorias. La valoración debe
restringirse a recomendaciones básicas sin perder un enfoque integral, ofreciendo indicaciones
específicas y precisas (dosis de los fármacos, frecuencia de su administración, etc.) (6).
Riesgo de complicaciones en pacientes sanos que van a cirugía general
Los pacientes sanos poseen reservas fisiológicas significativas y toleran sin problemas los
diferentes procedimientos quirúrgicos. El riesgo para presentar una complicación seria
relacionada con la cirugía es menor del 0.1%. Cuando se valora esta población en el
preoperatorio, los clínicos deben enfocar aspectos concisos de la historia y el examen físico
para predecir el riesgo de las complicaciones subsecuentes (7-9).
¿Como influye la naturaleza del procedimiento quirúrgico en el riesgo?
Es de trascendental importancia tener presente el impacto de las diferentes intervenciones

quirúrgicas en cuanto al riesgo de complicaciones, independiente de los factores relacionados
con los pacientes. Lo anterior se ilustra en el cuadro 1; se esquematiza el riesgo preoperatorio,
clasificando los diferentes procedimientos quirúrgicos, evaluando su riesgo, de muy alto a bajo;
se consignan los ejemplos pertinentes (8 – 9).
Cuadro nº 1
Riesgo Perioperatorio
Clasificación por Procedimiento Quirúrgico
• Alto riesgo (> 5% de riesgo perioperatorio para infarto del miocardio o muerte)
– Cirugía aórtica
– Cirugía vascular (arterial)
– Cirugía de emergencia (procedimiento mayores)
– Procedimientos extensos con grandes pérdidas sanguíneas o cambios en la
volemia y el equilibrio electrolítico.
• Riesgo intermedio (1 – 5% de las mismas variables)
– Cirugía intraperitoneal (no complicada)

– Cirugía intratorácica
– Endarterectomía carotídea
– Cirugía de cabeza o cuello
– Cirugía de ortopédica (cadera, rodilla)
– Cirugía prostática
– Nefrectomía
• Bajo riesgo (< 1% de las mismas variables)
– Procedimientos endoscópicos
– Procedimientos quirúrgicos superficiales
– Cirugía de cataratas
– Cirugía de mama
– Procedimientos dentales
– Cirugía ambulatoria
– Cistoscopía, vasectomía
– Histerectomía adaptado (7,8,9)
Los procedimientos influyen en el riesgo de ciertas complicaciones específicas. Por ejemplo,

las pulmonares ocurren en el 10 a 40% en de los sujetos sometidos a procedimientos
quirúrgicos abdominales superiores o torácicos, mientras que estas complicaciones se reportan
con mejor frecuencia con otros tipos de cirugía (9).
Impacto de las condiciones médicas pre – existentes.
Entre mayor sea el número y la severidad de las condiciones comórbidas, mayor el riesgo para
presentar complicaciones perioperatorias. Se asocian con un riesgo significativo las siguientes
entidades: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes
mellitus e insuficiencia renal. Un nivel bajo de albúmina como medida del estatus nutricional, se
ha asociado con un incremento en la morbilidad perioperatoria. Un hipertiroidismo que ha
pasado desapercibido, puede progresar a una tormenta tiroidea en el postoperatorio. Las
condiciones que afectan la hemostasia, conducen a complicaciones hemorrágiparas y una
hepatitis aguda se asocia con una mortalidad que excede 10%, la cirrosis hepática se
acompaña de un pronóstico sombrío en pacientes sometidos a cirugía abdominal (7).
Influencia de los estilos de vida sobre las complicaciones perioperatorias.
Estos factores representan un papel trascendental para estimar el riesgo en la aparición de

complicaciones perioperatorias.
El ejercicio físico (la capacidad para practicarlo) es un predictor de gran impacto para estimar el
riesgo (10). Las de naturaleza cardiovascular o neurológicas se duplican en individuos
incapaces de caminar cuatro cuadras o ascender dos pisos de escaleras. En pacientes para
van a ser sometidos a procedimientos asociados con complicaciones pulmonares, como
toracotomía o cirugía abdominal superior, la incapacidad para subir dos pisos la escaleras se
asocia con un valor positivo de predicción de 82% para la aparición de complicaciones
postoperatorias.
En cuanto al tabaquismo se sabe que el mismo incrementa el riesgo de complicaciones

pulmonares. Algunos estudios habían mostrado que el riesgo se reducía con periodos de
únicamente ocho semanas de abstinencia; evidencias recientes indican que un período de
cuatro semanas previo a la cirugía las disminuye significativamente (11).
Los médicos deben de aconsejar la suspensión total del tabaquismo y considerar posponer la
cirugía electiva hasta 4 – 8 semanas posterior a la abstinencia del tabaco, particularmente si el
proceso quirúrgico involucra un alto riesgo para la aparición de problemas pulmonares.
El abuso del alcohol se asocia con un incremento en el riesgo perioperatorio. El mismo posee
efectos negativos sobre todos los sistemas y las manifestaciones de abstinencia pueden
aparecer en el periodo postoperatorio. Durante la evaluación, es preciso detallar la magnitud de
la ingesta etílica, su patrón y el momento en que el paciente estuvo tomando por última vez. De
la misma manera, el empleo de drogas ilícitas se asocia con complicaciones cardio –
pulmonares que pueden afectar el manejo perioperatorio y se debe interrogar de manera
específica, sobre el uso de cocaína, heroína y otros estimulantes (7,8).
¿Presentan los pacientes obesos un riesgo adicional para el desarrollo de

complicaciones perioperatorias?
La obesidad representa un factor de riesgo que repercute negativamente en varios sistemas

ligados con el acto quirúrgico. Incrementa el riesgo de infecciones, complicaciones respiratorias
y diferentes problemas ligados con la anestesia. Se asocia con diabetes mellitus, hipertensión
arterial y enfermedad cardiovascular, todas las cuales incrementan el riesgo global.
Comparados con sujetos de peso normal, aquellos con sobrepeso tienen un mayor riesgo de
desarrollar trombosis venosa profunda, reflujo gastroesofágico y broncoaspiración en el período
perioperatorio y la obesidad se relaciona con la aparición de rabdomiolisis (7,9).
¿Quiénes deben someterse a una evaluación preoperatoria?
Todos los pacientes programados para cirugía deben recibir una valoración preoperatoria. Para
aquellos en quienes se practicarán procedimientos de muy bajo riesgo, tales como extracciones
dentales o cirugía de cataratas, la evaluación consiste en la confirmación mediante la
anamnesis y el examen físico de la ausencia de factores de riesgo significativos. Para procesos
más complejos, es conveniente la valoración por médicos con experiencia en este campo
(12,13).
¿Cuáles son los elementos esenciales de la historia y el examen físico durante la
evaluación preoperatoria?
Es de trascendental importancia la edad del paciente y su condición funcional global. La

anamnesis debe consignar la tolerancia al ejercicio físico, la historia de tabaquismo,
alcoholismo, así como la presencia de condiciones comórdidas. Es importante precisar si se
presentaron reacciones adversas o de idiosincrasia con las anestesias previas. La historia debe
proveer una información detallada en relación con la cirugía que se planea, enfocada en los
factores de riesgo de tipo cardiovascular, pulmonar, infeccioso y ofrecer una estimación global
de la capacidad funcional del paciente. Desde luego es de vital importancia saber si la paciente
está o no embarazada (7).
Anamnesis cardio – respiratoria.
Los médicos deben recoger en forma detallada los síntomas que sugieran angina de pecho, tos
inexplicada, edemas, síncope, palpitaciones o síntomas relacionados con el ejercicio,
incluyendo palpitaciones. El antecedente de procedimientos de revascularización coronaria, de
insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, valvulopatía o enfermedad pulmonar deben
anotarse con detalle.
Hemostasia
El riesgo de sangrados perioperatorios se relaciona con factores específicos del paciente,

incluyendo deficiencias congénitas o adquiridas de los mecanismos de hemostasia y en menor
grado con el procedimiento quirúrgico. En el cuadro nº 2 se consigna un escrutinio práctico en
busca de trastornos potenciales de la hemostasia. La posibilidad de un defecto congénito en
ausencia de historia previa de sangrados es remoto. Aunque es costumbre la solicitar
diferentes pruebas de coagulación, la historia es el mejor instrumento para predecir la
posibilidad de un sangrado anormal (7).
Cuadro nº 2
Valoración preoperatoria
Escrutinio para trastornos de la hemostasia
¿Hay miembros en la familia con trastornos hemorragíparos?
¿Sangra usted en exceso con heridas pequeñas?
¿Cuál ha sido su experiencia con cirugías previas, extracciones dentales, o sangrados

menstruales?
¿Tiene usted antecedente de epistaxis, hemartrosis o hematomas?
¿Existen antecedentes de hematemesis, melena o hematuria?
Respuestas positivas ameritan una evaluación apropiada. adaptado de 7
Medicamentos previos
Es importante tener una lista detallada de los fármacos, productos naturales o “suplementos
nutricionales” que el paciente estaba recibiendo previo a su intervención quirúrgica.
La aspirina, por sí sola o combinada con tienopiridinas, pueden causar disfunción plaquetaria
irreversible y deben suspenderse siete días previo a la cirugía. El cilostazol y los inhibidores
COX – 1 producen una inhibición plaquetaria reversible, deben suspenderse uno a tres días
antes de la cirugía. Los inhibidores COX – 2 no afectan la función plaquetaria, pero todos los
AINES pueden afectar la función renal y deben suspenderse uno a tres días en el
preoperatorio. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina pueden asociarse con
un incremento leve en el sangrado por depleción de las reservas de serotonina (8).
Los estrógenos y los modulantes selectivos de los receptores estrogénicos, tales como
tamoxifeno y raloxifeno, incrementan el riesgo de tromboembolismo y se deben descontinuar
previo a la cirugía. Los bifosfonatos, incrementan el riesgo de esofagitis y deben
descontinuarse en el preoperatorio y renovarse hasta que los pacientes estén ambulatorios y
hayan recuperado los patrones alimentarios normales.
Los medicamentos empleados para la enfermedad de Parkinson, los anticonvulsivantes,

antipsicóticos y antidepresivos deben continuarse hasta la noche previa a la cirugía y
reasumirlos lo más pronto posible en el postoperatorio.
Los requerimientos anestésicos pueden ser mayores en pacientes que reciben

benzodiazepinas, el riesgo de abstinencia a los mismos debe tenerse presente.
Todo “suplemento nutricional” o tratamiento “natural” se debe suspender una semana antes de
la cirugía. Efectos metabólicos de diverso tipo han sido descritos con su empleo.
Examen Físico
Debe llevarse a cabo un examen físico meticuloso. Las variables más importantes se
consignan en el cuadro nº 3.
Cuadro nº 3
Examen físico – Hallazgos relevantes
Hallazgo Comentario
– Pulso (frecuencia) Frecuencia o ritmos anormales pueden ser

indicativos de cardiopatía de fondo.
– Presión arterial El control de hipertensión severa (> 180/110

mm Hg) reduce la morbilidad perioperatoria.
– Frecuencia respiratoria Taquipnea puede representar un desorden

serio, respiratorio o de otras etiologías.
– Temperatura Dilucidar la causa de su elevación.
– Índice de masa corporal La obesidad aumenta el riesgo de infecciones

en la herida y otras complicaciones.
– Examen cardiovascular Dilucidar el significado si se detectan soplos,

ingurgitación yugular, tercer ruido o arritmias.
– Examen respiratorio Examinar en búsqueda de signos de

preumopatía obstructiva, hipertensión
pulmonar o derrame pleural.
– Examen abdominal Hepatomegalia y signos de hipertensión portal

traducen la presencia de hepatopatía crónica.
– Examen de los miembros inferiores Edemas (aclarar su etiología), presencia de

pulsos periféricos.
– Neurológico Los procesos de broncoaspiración son

frecuentes en pacientes con patología
neurológica.
– Examen mental Estados predemenciales (o demenciales)

predisponen a delirio perioperatorio
adaptado de 7
Exámenes de laboratorio y gabinete
Las pruebas de laboratorio en el período preoperatorio deben limitarse a un número reducido,

en sujetos sanos, cuando van a ser sometidos a procedimientos menores. Por ejemplo, para la
cirugía de cataratas, los exámenes rutinarios no están indicados en presencia de una historia
clínica y examen físico normales (12).
La historia clínica integral y el tipo de cirugía deben ser la guía, sobre el tipo de exámenes que
se deben solicitar. La frecuencia con que un examen anormal afecta el cuido postoperatorio es
bajo y varía de 0 – 2.6%, de acuerdo con estudios observacionales cuando las pruebas fueron
ordenadas indiscriminadamente, sin considerar la historia y los hallazgos del examen físico.
Cuando estos últimos sirven como guía, la contribución de una prueba anormal se incrementó a
4 – 81% (7).
El cuadro nº 4 se resumen algunas indicaciones de exámenes de laboratorio que pueden ser

útiles en la valoración preoperatoria.
Cuadro nº 4
Exámenes de laboratorio (cirugía electiva)
Prueba a solicitar Indicación
Síntomas de anemia; se anticipan pérdidas
– Hemoglobina, hematocrito significativas de sangre.
De base; ante cualquier proceso infeccioso,
– Leucograma mieloprolifeativo o empleo de medicación
mielotóxica.
Historia de diátesis hemorrágica, enfermedad
– Conteo plaquetas mieloprolilferativa, basal (si se va a emplear
heparina).
Historia de sangrados anormales,
– T. protrombina hepatopatía, uso reciente de antibióticos o
empleo de warfarina.
– TPT, Tiempo parcial de tromboplastina Historia de diátesis hemorrágica.
Historia de nefropatías, insuficiencia cardiaca,
– Electrolitos diarrea o empleo de fármacos capaces de
alterarlos.
Mayores de 50 años, HTA, cardiopatías,
– Función renal cirugía mayor, diabéticos.
– Glicemia Diabéticos, obesos y rutina (base).
Historia de hepatopatías, desnutrición,
– Pruebas de función hepática empleo de fármacos potencialmente
hepatotóxicos.
– Orina Base, nefrópatas, diabéticos, cardiópatas
Hombres mayores de 40 años, mujeres
– ECG mayores de 50 años, diabéticos,
coronariópatas o hipertensos.
Mayores de 50 años, cardiópatas,
– Placa tórax neumópatas o signos físicos anormales en el
examen físico. adaptado de (20)
Para pacientes mayores de 50 años y programados para cirugía mayor, los médicos deben
obtener una radiografía de tórax, aún en ausencia de enfermedad pulmonar previa. Lo anterior
es válido para solicitar un electrocardiograma en individuos asintomáticos, cuando se trate de
hombres mayores de 40 años, mujeres mayores de 50 años, previo a una cirugía mayor. Para
aquellos individuos que van a una cirugía de bajo riesgo y en quienes la historia y el examen
físico son normales, el electrocardiograma es improbable que aporte datos útiles en relación
con el pronóstico, o el manejo de estos pacientes. La tasa de infartos del miocardio que pasan
desapercibidos (presencia de ondas Q patológicas) es baja en sujetos menores de 45 años
(0.65% en hombres y 0.26% las mujeres), pero se incrementa a 6% los hombres y 3.4% en las
mujeres en los grupos de 75 a 85 años.
Algunos hallazgos del electrocardiograma, incluyendo trastornos del segmento ST, la presencia
de hipertrofia ventricular izquierda, poseen un valor incierto de predicción para la aparición de
complicaciones cardiacas postoperatorias.
El uso indiscriminado de exámenes de laboratorio propicia conductas inconvenientes; el 30
60% de las pruebas anormales son ignoradas, y no contribuyen a mejorar el cuido ni la
prevención de las complicaciones (8,9,14).
¿Cuándo deben los clínicos considerar una evaluación preoperatoria cardiovascular

detallada incluyendo la prueba de estrés y otras evaluaciones no invasivas?
En general, las indicaciones para solicitar pruebas cardiacas de reserva no invasivas son las
mismas para pacientes que van a cirugía como para aquellos en quienes no se contemple esta
posibilidad. Todos los pacientes sintomáticos, deben ser evaluados por isquemia miocárdica,
mediante las pruebas pertinentes, aunque los síntomas sean atípicos. Aquellos programados
para cirugía de riesgo bajo o intermedio o portadores de factores de riesgo clínico menores,
incluyendo edad avanzada, cambios inespecíficos en el electrocardiograma, trastornos del
ritmo no complejos, una baja capacidad funcional global, historia de hipertensión no controlada,
pueden proceder a cirugía sin necesidad de llevar a cabo valoraciones cardiovasculares
adicionales.
De igual manera, aquellos individuos portadores de factores de riesgo intermedios (angina leve,
diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca compensada, historia de infarto de miocardio hace más
de 6 meses o presencia de insuficiencia renal), pero que mantienen una buena capacidad de
ejercicio, también no necesitan valoración adicional, si se contempla una cirugía de riesgo bajo
o intermedio (cuadro nº 1).
Sin embargo, en ausencia de datos provenientes de estudios aleatorizados, la mayoría de los
expertos recomiendan para aquellos con predictores de riesgo intermedio y que cursan con una
capacidad funcional limitada, o vayan a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos de riesgo
intermedio, así como aquellos portadores de predictores de riesgo clínico intermedios y con una
buena capacidad funcional y que están programados para cirugía de alto riesgo, deben ser
sometidos a pruebas funcionales no invasivas para estratificar su riesgo antes de la cirugía. Los
pacientes de riesgo cardiaco muy elevado, incluyendo los síndromes coronarios agudos, la
insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias complejas, valvulopatías severas o el
antecedente de una intervención coronaria percutánea reciente, deben recibir una evaluación
meticulosa previo a cualquier procedimiento quirúrgico; en ellos, se permite solo la cirugía de
emergencia (7,8,15).
La edad avanzada ha sido identificada como un factor de riesgo independiente en algunos

ensayos, la misma se ha integrado para estimar el riesgo global de los pacientes portadores de
enfermedad cardiovascular que van a ser sometidos a cirugía no cardiaca como se consigna en
el cuadro nº 5. El índice de Lee, para estimar el riesgo cardiovascular, se utiliza para calcular el
riesgo del paciente a presentar complicaciones cardiacas cuando se somete a cirugía no
cardiaca (16).
Cuadro nº 5
Estimación del riesgo quirúrgico.

Basado en la edad y variables cardiovasculares
Riesgo
Mínimo Bajo (%) Moderado Alto Muy alto
< 1% (1-5%) 5 – 10% >10%
– Edad < 75 años – Edad > 75 años – Historia de ictus o – Coronariopatía, – SCA (síndromes
– ECG normal – ECG normal isquemia cerebral, historia de arritmias coronarios agudos)
– Ausencia de – Presencia de enfermedad arterial cardiacas serias, – Historia reciente de
factores de riesgo factores de periférica, diabetes o disfunción sistólica. infarto del
cardiovasculares riesgo si presenta un miocardio.
cardiovasculares estado funcional – Insuficiencia
deficiente. cardiaca presente.
– Estenosis aórtica
severa.
Cuadro nº 6
Índice de riesgo cardiaco revisado (Lee et al)
(Complicaciones cardiacas en cirugía no cardiaca)
Número de variables presentes % Riesgo de presentar complicaciones
cardiacas postoperatorias importantes*
0 0.4
1 0.9
2 7
>3 11
Las variables a considerar son:
– Cirugía de alto riesgo (ver cuadro nº 1)
– Cardiopatía isquémica (historia de infarto del miocardio, prueba de esfuerzo positiva,
dolor torácico compatible con angina de pecho, uso de nitratos, ECG con ondas Q
patológicas).
– Insuficiencia cardiaca congestiva (descompensada)
– Historia de enfermedad cerebrovascular
– Terapia preoperatoria con insulina
– Creatinina sérica (preoperatoria) > 2mg/dL.
* Incluyen: infarto del miocardio, edema pulmonar, fibrilación ventricular, paro cardio –
respiratorio o bloqueo AV completo.
Adaptado de 16
El infarto de miocardio es una de las principales complicaciones cardiovasculares que ocurren

después de la cirugía no cardiaca; usualmente se presenta en los primeros cuatro días y se
asocia con una mortalidad significativa (15 – 25%) y un incremento de la estancia hospitalaria.
El infarto del miocardio no fatal, es un factor independiente de riesgo para eventos coronarios
futuros y muerte cardiovascular en los seis meses posteriores a la cirugía.
De acuerdo a lo relacionado en los párrafos anteriores, la problemática más importante radica

en la estratificación de riesgo de los pacientes cardiópatas que cursan con un riesgo intermedio
y que va a ser sometidos a cirugía de riesgo medio o elevado (15).
Revisiones recientes respaldan la prueba de estrés con dobutamina y ecocardiografía o la
prueba isotópica de perfusión miocárdica, como exámenes sensibles (83 y 85%
respectivamente), un porcentaje de falsos negativos cercanos a un 15% para la detección de
isquemia miocárdica. La prueba de estrés ecocardiográfica es la más específica, cercana al
90%, para predecir complicaciones cardiacas, especialmente en el postoperatorio de cirugía
vascular.
Hasta hace pocos años no se contaba con evidencias proveniente de estudios controlados
aleatorizados para analizar el rol de la revascularización coronaria preoperatoria y su impacto
en la reducción del riesgo quirúrgico. Por lo tanto, la decisión era llevar a cabo este
procedimiento en aquellos individuos coronariópatas que se beneficiarían con el procedimiento;
los portadores de enfermedad de vasos múltiples o del tronco común, independiente de la
cirugía planeada. Sin embargo, un ensayo reciente cuestiona este enfoque. Después de excluir
los pacientes que tenían estenosis mayor de 50% del tronco común, una fracción de eyección
menor del 20%, aquellos con enfermedad coronaria previa, ausencia de la revascularización
previa o portadores de estenosis mayor de un 70% en un vaso mayor o programados para
cirugía electiva aórtica, fueron aleatorizados a cirugía directa o a revascularización coronaria
previa. El resultado del ensayo fue negativo, en el sentido de que no hubo diferencias en la
incidencia de infarto del miocardio o muerte cardiovascular en el período postoperatorio
inmediato y a un seguimiento promedio de 2.7 años (15).
¿Cuáles son las indicaciones para el uso de betabloqueadores en el período

previo a la cirugía?
Teóricamente los betabloqueadores protegen el sistema cardiovascular de las cargas

excesivas a que es sometido en el período perioperatorio. A su vez, previenen la ruptura de
placas y la trombosis subsecuente, la isquemia cardiaca potencial y los eventos
cardiovasculares. Los clínicos deben considerar su empleo, cuando existe alguna indicación
para el tratamiento con los mismos, por ejemplo, angina de pecho, o hipertrofia ventricular
izquierda, especialmente en aquellos que van a ser sometidos a procedimientos asociados con
altas demandas cardiacas, tales como cirugía de la aorta abdominal u otros procedimientos
complejos prolongados. Una frecuencia cardiaca de 60 – 65 latidos por minuto debe ser la meta
con los mismos y aquellos pacientes que ya la hayan alcanzado, es improbable que se
beneficien con estos fármacos (17 – 18).
En el cuadro nº 7 se resumen las recomendaciones actuales para el empleo de los

betabloqueadores en el período preoperatorio, notándose que existen evidencias claras para el
uso los de mismos, así como otras sujetas a controversia y limitaciones, o incluso situaciones
donde el uso de los mismos está contraindicado y se acompaña de aumento en la morbi-
mortalidad.
Cuadro nº 7
Resumen para el empleo de beta bloqueadores

en el periodo perioperatorio
– Clase I (existen evidencia de que su empleo es beneficioso, útil y efectivo).

• Pacientes que los reciben por una indicación independiente (angina, arritmias,
HTA)
• Pacientes que van a someterse a cirugía vascular y cuya evaluación mostró un alto
riesgo cardiaco.
– Clase II – A (las evidencias son controversiales; probablemente sean útiles)

• Pacientes programados para cirugías vascular y portadores de cardiopatía
isquémica.
• Misma circunstancia o indicación en portadores de múltiples factores de riesgo.
• Pacientes programados para cirugía de alto o mediano riesgo (cuadro nº 1) en
quienes se ha descubierto al evaluarlos enfermedad coronaria o múltiples factores
de riesgo para ateroesclerosis.
– Clase II – B (evidencias conflictivas)
Podrían considerarse en:
• Paciente que van a someterse a procedimientos de alto o mediano riesgo (cuadro
nº1) y en quienes se ha identificado un factor de riesgo para ateroesclerosis.
• Paciente que va a cirugía vascular mayor que presenta un índice de bajo riesgo y
no recibía beta bloqueadores.
– Clase III Hay acuerdo en que no deben emplearse
• Contraindicaciones absolutas para su empleo
• Paciente programado para cirugía de bajo riesgo. adaptado de 17 – 19
En un los principales ensayos de publicación reciente, los betabloqueadores en pacientes con

un trasfondo de ateroesclerosis sometidos a cirugía mayor, presentaron una tasa reducida de
infarto del miocardio, pero un incremento en la ictus y la mortalidad global (19). La mayoría de
pacientes sanos (sin eventos cardiovasculares previos) que serán sometidos a cirugía mayor
de riesgo intermedio, no desean este riesgo.
Hipertensión arterial.
La hipertensión arterial o aquella asociada con hipertrofia del ventrículo izquierdo o daño en
otros órgano blanco, representa un incremento en el riesgo perioperatorio, al aumentar las
complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, en ausencia de otros factores de riesgo (o
daño severo en los órganos blanco), presiones arteriales menores de 160/100 mm de Hg son
bien toleradas en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.
Todos los hipertensos programados para cirugía ameritan un electrocardiograma, para
confirmar la presencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo, trastornos del ritmo o de la
conducción aurículo – ventricular; es necesario llevar a cabo una valoración renal meticulosa y
del equilibrio hidroelectrolítico. La detección de hipertrofia ventricular izquierda o de isquemia
miocárdica, (infarto previo del miocardio), ameritan una investigación exhaustiva, con pruebas
de reserva cardiovascular y considerar posponer la cirugía. (21 – 22).
Se recomienda mantener el tratamiento con betabloqueadores o bloqueadores de canales de

calcio incluso el día de la operación. Los expertos aconsejan suspender los inhibidores de la
enzima de conversión de angiotensina I (IECAs) y los bloquedaores del receptor de
angiotensina II y los diuréticos en la mañana de la cirugía, para evitar el riesgo transoperatorio
de hipotensión arterial, hipo o hiperkalemia. Aquellos hipertensos descompensados, se debe
alcanzar un control gradual en las seis a ocho semanas que anteceden una cirugía electiva.
Coronariopatía
En párrafos anteriores, cuando se discutió la estratificación del riesgo y la implementación del

índice de riesgo cardiaco de Lee, se revisaron varios conceptos relacionados con esta entidad
nosológica.
En relación con la terapia habitual, incluyendo las estatinas, éstas deben mantenerse hasta el
momento de la cirugía. Las mismas han probado reducir la incidencia de eventos
cardiovasculares perioperatorios (23). Las estatinas han mostrado efectos antiinflamatorios
estabilizantes de las placas de ateroma y reducen las complicaciones cardiacas operatorias
(24).
Es importante resaltar que aquellos pacientes a quienes se les haya colocado en un “stent”
coronario como parte de una revascularización percutánea, presentan un riesgo elevado de
trombosis cuando se exponen a cirugía no cardiovascular. Por esta razón, se prefieren los
“stents” de metal, cuyo riesgo tiende a desaparecer 4 – 6 semanas después de ser colocados,
a diferencia de aquellos cubiertos por fármacos, en quienes el riesgo de trombosis persiste por
12 meses posterior a su implante. En vista que estos pacientes requieren de manera continua
tratamiento antiplaquetario para mitigar el riesgo de trombosis, toda cirugía electiva debe
posponerse y para aquellos urgentes o impostergables, el periodo de suspensión se limitará al
menor número de días. Estos pacientes deben continuar tomando los nitratos hasta la mañana
la cirugía y reanudarlos cuando estén en capacidad de tolerar la vía oral. La suspensión
brusca, incrementa el riesgo cardiaco perioperatorio.
La administración intravenosa de nitroglicerina puede emplearse en el periodo perioperatorio y

postoperatorio. La mayoría los agentes antiarrítmicos poseen una vida media prolongada, como
la digoxina y la amiodarona, pueden suspenderse brevemente pudiendo utilizar la vía
intravenosa para arritmias recurrentes.
Insuficiencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca descompensada, representa uno de los factores de riesgo más

importantes, para los pacientes que van a ser sometidos a cirugía no cardiovascular. Es una
contraindicación para todo tipo de cirugía electiva. Aquellos compensados, asintomáticos,
pueden programarse para cirugía si otros factores de riesgo estén compensados o todo factor
agravante (arritmias, hipervolemia, etc) debe estabilizarse antes de cualquier procedimiento
electivo. Es casi rutinario, respaldarse con un ecocardiograma para estimar la función sistólica
y comparar los diferentes parámetros con los de estudios previos.
Aquellos individuos estables, compensados, pueden mantener o iniciar el tratamiento con

betabloqueadores, para recibir el beneficio de dosis progresivas previo a los procedimientos
quirúrgicos, especialmente aquellos de alto riesgo (cirugía vascular arterial).
Los betabloqueadores deben mantenerse durante la cirugía, como se mencionó para los
hipertensos, es conveniente suspender transitoriamente los inhibidores de la enzima de
conversión de angiotensina I (IECAs) y los ARA – 2 (antagonistas del receptor de angiotensina
II).
Trastornos del ritmo y o de la conducción aurículo – ventricular.
Las arritmias postoperatorias son más frecuentes después de la cirugía cardiovascular, al

compararlos con los procedimientos quirúrgicos no cardiacos, estimándose la incidencia en 30
– 50% para la primera y 8 – 13% para la última.
Los médicos deben evaluar los pacientes que van a cirugía, especialmente aquellos
cardiópatas conocidos mediante un ecocardiograma, para determinar entre otras el diámetro de
la aurícula izquierda y la función sistólica. Ordenar un estudio Holter preoperatorio con el único
propósito de predecir arritmias postoperatorias, no es útil. La corrección de los trastornos del
ritmo, depende de su repercusión hemodinámica y de su causa.
Valvulopatías.
Estas lesiones deben ser evaluadas preoperatoriamente por los medios clínicos habituales, un
ecocardiograma transtorácico y otras pruebas no invasivas para estimar su severidad. Aquellos
con insuficiencia mitral o aórtica crónicas, o estenosis mitral que cursen asintomáticos, toleran
bien la cirugía no cardiovascular, siempre y cuando se prevenga la taquicardia o la sobrecarga
de volumen. Los pacientes con hipertensión pulmonar severa o estenosis aórtica significativa,
están en riesgo de desarrollar complicaciones cardiacas muy graves. Un reemplazo valvular
debe considerarse en portadores de estenosis aórtica severa sintomática previo a
procedimientos quirúrgicos electivos (7,8).
Diabetes Mellitus.
Estos pacientes presentan un riesgo elevado para desarrollar complicaciones perioperatorias,

incluyendo eventos cardiovasculares secundarios a enfermedad macrovascular, a diversas
microangiopatías y a la insuficiencia renal frecuentemente asociada. A su vez, el vaciamiento
gástrico se retarda, lo que facilita la broncoaspiración, consecuencia de la gastroparesia que
los diabéticos presentan. La neuropatía autonómica incrementa el riesgo de arritmias
cardiacas, íleo intestinal y retención urinaria. La cicatrización de las heridas se trastorna y el
riesgo de infección aumenta, en relación directa con la magnitud de la hiperglicemia, la cual
trastorna la función granulocítica y la síntesis de colágeno.
Estos pacientes están expuestos a desórdenes metabólicos agudos incluyendo hiperglicemia,

hipoglicemia, cetoacidosis diabética y desequilibrios hidroelectrolíticos.
Es preferible programar la cirugía temprano en la mañana, para minimizar los cambios en el

control glicémico.
En términos generales, aquellos que reciben una insulina prolongada (o basal tipo glargina), no
ameritan cambios en la dosis habitual, pero deben suspender todos los bolus de insulina
rápida. Los pacientes que son controlados con mezclas de insulina, por ejemplo 70/30, deben
recibir ¼ a la ½ de la mitad de la dosis habitual en la mañana de la cirugía. La noche previa y la
mañana de la cirugía, se deben monitorizar los niveles de glicemia, y contactar al médico
responsable si la lectura es inferior a 70 mg/dL.
Si los niveles de glicemia son muy elevados, arriba 220 mg/dL o los pacientes muestran signos
de deshidratación, se debe posponer la cirugía electiva. La hiperglicemia se controla
rápidamente y se procede con la cirugía, manteniendo un monitoreo estricto en el
postoperatorio. Algunos estudios han mostrado que la anestesia epidural produce un menor
impacto sobre las hormonas glucoreguladoras, al compararla con la anestesia general (7).
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que van a ser sometidos a procedimientos menores,
de corta duración, deben recibir un tercio a la mitad de la dosis de insulina intermedia o
prolongada en la mañana del acto quirúrgico y un suplemento de insulina de acción rápida cada
cuatro a seis horas dependiendo del monitoreo cercano de la glicemia. Los líquidos
intravenosos de escogencia son soluciones de dextrosa al 5% con 0.45% de NaCl, agregando
potasio dependiendo del resultado y monitoreo de los electrolitos. Para procedimientos
mayores, prolongados o de emergencia, en diabéticos tipo 2 inestables, un manejo similar con
un monitoreo de la glicemia cada uno cada 1 – 2 horas es lo indicado. En ellos, la insulina
subcutánea se suspende y se les indica una infusión de insulina, que aporte una a tres
unidadespor hora, la cual se suministra en 250 ml de solución salina fisiológica.
El monitoreo de los electrolitos debe ser estricto, en ocasiones cada 2 horas y la infusión de
insulina se mantiene hasta que los pacientes reanuden la vía oral (24).
Con respecto a los pacientes diabéticos tipo 2 estables, se les prescribe el mismo tipo de
solución parenteral y la última dosis de insulina basal (glargina) debe reducirse a la mitad.
Aquellos tratados con insulina NPH no deben recibirla si la cirugía es en la mañana y la ½ de la
dosis si la cirugía es vespertina (más la solución parenteral de glucosa). Los pacientes que se
tratan con hipoglicemiantes orales, deben abstenerse de recibir los de vida media corta, hasta
que estén en capacidad de tolerar la vía oral. La metformina debe descontinuarse 48 horas
antes de la cirugía y reanudarse después del acto quirúrgico siempre y cuando el paciente se
encuentre hemodinámicamente estable. Los agentes de vida media prolongada deben
descontinuarse 48 a 72 horas antes de la cirugía. Las tiazolidinedionas no deben administrarse
hasta que los pacientes reanuden la vía oral.
En general los diabéticos representan un alto riesgo para desarrollar complicaciones cardiacas
y renales postoperatorias. En ellos se debe efectuar una evaluación cardiaca meticulosa,
especialmente cuando se planean procedimientos quirúrgicos de alto riesgo y se debe
considerar el inicio de betabloqueadores si no existe contraindicación, a su vez, es preciso
evaluar en detalle la función renal, incluyendo una estimación de la filtración glomerular (25).
Hipotiroidismo.
Los pacientes que cursen con hipofunción tiroidea leve a moderada, pueden ser programados
para cirugía, aunque conllevan un riesgo mayor para presentar complicaciones tales como
hipotensión arterial, delirio o infecciones que cursan sin respuesta febril. El reemplazo tiroideo
puede suspenderse por unos pocos días, ya que la vida media de la L – tiroxina es de 5 – 9
días. Aquellos con hipofunción severa que ameriten cirugía de emergencia, deben recibir una
consulta especializada y la administración parenteral de T3 y T4, así como el suministro de
glucocorticoides, por la posibilidad de insuficiencia suprarrenal co – existente (25).
Hipertiroidismo.
La cirugía no debe posponerse en pacientes con hipertiroidismo leve. Los procedimientos

electivos se suspenden en aquellos pacientes que cursan con manifestaciones moderadas a
severas de hiperfunción, hasta conseguir un estado de eutiroidismo, el cual puede facilitarse
con el empleo de betabloqueadores. Aquellos con enfermedad moderada a severa o que
ameriten cirugía de emergencia, deben ser tratados con betabloqueadores parenterales, y
antagonistas tiroideos incluyendo yoduros o tionamidas, así como glucocorticoides (25).
Nefropatías crónicas.
En pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor no cardiaca, la insuficiencia renal
representa un factor de riesgo independiente para la aparición de complicaciones
postoperatorias cardiovasculares y respiratorias (creatinina mayor de 2 mgs/dL). La disfunción
renal previa se expone a un deterioro de su reserva y la insuficiencia renal aguda
postoperatoria es un predictor independiente de mortalidad en pacientes que van a cirugía
general de riesgo intermedio – alto.
Ésta es evaluada de la misma manera que la que ocurre en otros escenarios, prestando
especial atención a la volemia del espacio intravascular, la corrección oportuna de la
hipotensión perioperatoria, la identificación temprana de la sepsis y los abscesos intra –
abdominales, la presencia terceros interespacios así como la aparición del glomerulonefritis
mediada por complejos inmunes; debe descartarse insuficiencia cardiaca o la exposición a
drogas o agentes nefrotóxicos. En pacientes con nefropatías avanzadas, la función renal se
compromete fácilmente y la morbimortalidad se incrementa de manera significativa aún con
procedimientos menores.
Los clínicos deben revisar con detalle, los medicamentos potenciales para ser empleados y
asegurarse de no inducir nefrotoxicidad. Lo anterior incluye el uso de anti – inflamatorios no
esteroideos y de algunos antibióticos (26).
Hepatopatías
Los pacientes que sufren hepatitis aguda o cirrosis hepática, presentan un riesgo significativo
con la anestesia y los procedimientos quirúrgicos al comprometerse el flujo arterial hepático,
aumentar la hipertensión portal y alterarse el metabolismo de los fármacos empleados en este
escenario. Lo anterior se agrava con factores que acompañan estas entidades como
desnutrición, hipoalbuminemia, coagulopatías, trombocitopenia y riesgo para desarrollar
encefalopatía hepática.
La cirugía electiva en pacientes con hepatitis aguda debe posponerse, hasta que se haya
recuperado la función hepática. La escala de Child – Pugh predice el riesgo en pacientes con
cirrosis; las tasas de mortalidad son de 10%, 20% y 80% para clases A, B y C respectivamente.
El tratamiento preoperatorio para mejorar la encefalopatía hepática, la magnitud de la ascitis y
los trastornos de coagulación reducen el riesgo en estos pacientes (27).
Consideraciones especiales para pacientes con entidades reumatológicas.
Los pacientes con artritis reumatoide suelen presentar cervicopatía con el riesgo de
complicarse neurológicamente a consecuencia de la tracción cervical durante la intubación. Es
conveniente evaluar la estabilidad de la porción superior (CI – 2) de la columna cervical en el
preoperatorio, mediante estudios radiológicos dinámicos, especialmente en aquellos con
artropatía severa o uso crónico de esteroides.
Las enfermedades reumatológicas y sus tratamientos incrementan el riesgo de infección

perioperatoria. Se recomienda el descontinuar el metotrexate 1 – 2 semanas antes de la cirugía
y suspender temporalmente los agentes biológicos (leflunomida, etanercept o infliximab) en el
periodo perioperatorio.
La aparición de hipotensión o choque durante la cirugía, es un riesgo para pacientes que han
estado recibiendo esteroides y tengan suprimido el eje hipotálamo pituitario adrenal. Por lo
tanto, en aquellos que han estado usando dosis mayores de 5 mg diarios de prednisona por
más de tres semanas, deben recibir la protección correspondiente. Un resumen de las
indicaciones para estos pacientes se consignan en el cuadro nº 8.
Cuadro nº 8
Empleo de glucocorticoides en el periodo perioperatorio

para pacientes que los hayan estado recibiendo*
1. Cirugías mayores (cardiotorácica, oncológica o abdominal):

• iniciar hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas por 3 dosis;
• luego 50 mgs cada 8 horas por 3 dosis;
• luego 25 mgs cada 8 horas por 3 dosis;
• luego re – asumir la dosis habitual
2. Cirugía “moderada” (ortopedia, urológica, ORL)

• iniciar hidrocortisona 50 mg IV cada 8 horas por 2 dosis;
• luego 25 mgs IV cada 8 horas por 3 dosis;
• luego re – asumir la dosis habitual
3. Procedimientos menores (cataratas u otras cirugías ambulatorias)

• dosis usual el día de la cirugía
• duplicar la dosis en el primer día postoperatorio
adaptado de 7, 28
* 5 mgs de prednisona por día por más de 3 semanas durante el año previo a la cirugía.
Trastornos hematológicos.
En el cuadro nº 2 se presentó un escrutinio para evaluar la presencia de trastornos de la

hemostasia y riesgo de sangrados excesivos durante el acto quirúrgico.
Dentro de las causas más frecuentes responsables de este problema están las hepatopatías
crónicas, el síndrome de malabsorción y el uso de antibióticos o de antiplaquetarios. La
disfunción plaquetaria puede ser cuantitativa, por producción inapropiada, consumo excesivo o
hiperesplenismo o cualitativas secundarios al uso de agentes que irreversiblemente trastornan
su función (aspirina y tienopiridinas) las cuales deben suspenderse siete días antes de la
operación; tres días son suficientes para los anti – inflamatorios esteroideos. La cirugía general
puede llevarse a cabo en individuos con conteo de plaquetario superior a 100,000 por milímetro
cúbico. Decisiones individualizadas, dependiendo del tipo de cirugía, deben de llevarse a cabo
en aquellos conteos entre 50,000 a 100,000/mm3; transfusión o posponer la cirugía son
recomendable ante conteos menores.
En pacientes con anemia preoperatoria, la causa debe determinarse. Se debe recurrir a las
transfusiones sanguíneas únicamente en condiciones absolutamente necesarias. La morbi-
mortalidad se incrementa conforme la cifra de hemoglobina desciende por debajo de 10 g/dL,
especialmente en cardiópatas con cifras menores de 8 g/dL. Sin embargo, los ensayos
disponibles para evaluar la terapia transfusional no terminan por aclarar cuál es el umbral para
indicar una transfusión sanguínea. Mucho depende de la reserva cardiovascular, los síntomas
que el paciente presente, así como la presencia o no de sangrado activo. En aquellos estables,
una cifra menor de 7g/dL de hemoglobina en el postoperatorio, justifica la transfusión de
glóbulos rojos empacados. El significado del hematocrito preoperatorio en pacientes mayores
de 65 años, fue discutido en el artículo de revisión nº 92 (enero 2009) en este sitio, inciso nº 4.
La mortalidad se incrementó en 1.6% a los 30 días posterior a cirugía no cardiaca, por cada
punto porcentual de desviación del hematocrito de una cifra normal. El artículo no estaba
diseñado para afirmar si la normalización de este parámetro preoperatorio se asocia con una
disminución de la mortalidad temprana.
Embarazo
Toda mujer en edad reproductiva que vaya a ser sometida a cirugía, amerita una prueba de
embarazo. Se debe posponer todo tipo de intervención electiva en las embarazadas,
especialmente en el primer trimestre. El riesgo perioperatorio incrementa, especialmente en
ese periodo y se traduce por un aumento en la tasa de abortos, la restricción del crecimiento
intrauterino, así como en los riesgos anestésicos para la madre y el producto.
Paciente previamente anticoagulado.
El manejo del paciente anticoagulado recibiendo heparina o warfarina, que amerita cirugía se
discutió en este sitio en el caso clínico nº 76 de septiembre del 2007, accesible en ediciones
anteriores.
Hospitalización previa.
Un número significativo de las condiciones médicas discutidas, ameritan una valoración

preoperatoria meticulosa, requieren de una hospitalización previa a la cirugía, para compensar
y corregir variables de gran importancia que afectan la morbimortalidad; algunas se consignan
en el cuadro nº 9.
Cuadro nº 9
Preoperatorio – pacientes que es conveniente

hospitalizarlos con anticipación
– Anticoagulados con warfarina (para terapia de transición, ver caso clínico nº 76 de

septiembre 2007)
– Diabéticos descompensados.
– Preparación de colon en ancianos frágiles.
– Desintoxicar alcohólicos o con historia de abuso de drogas ilícitas.
– Epilépticos, asmáticos, cardiópatas de difícil manejo.
– Implementar una nueva terapia antiarrítmica.
– Aparición de una nueva condición co – mórbida (infecciones, desequilibrios,
electrolíticos, asma, angina, etc).
Trombosis venosa profunda.
La cirugía se asocia con un incremento en el riesgo para desarrollar una trombosis venosa
profunda (TVP). Sin profilaxis, la incidencia de esta complicación es de 0.4% (0.2% para
embolismo pulmonar) para procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo y las cifras se elevan a 20
– 30% (4 – 10%), respectivamente con cirugía de alto riesgo ( cuadro nº 1)
En el cuadro nº 10 se resumen los principales factores de riesgo perioperatorios para presentar

una TVP.
Cuadro nº 10
Factores de riesgo perioperatorios para Trombosis Venosa Profunda
1. Relacionados con el paciente:
– La edad
– Obesidad
– Disminución de la capacidad funcional integral
– Estasis venosa crónica
– Embarazo
– Estrogenoterapia
2. Relacionados con el tipo de cirugía:
– Un riesgo elevado se asocia con cirugía prolongada o de emergencia.

– Alto riesgo con: cirugía intracraneal, ortopédica, vascular, oncológica,
abdominal compleja y trasplantes en general.
– Riesgo muy elevado se asocia con politrauma, especialmente de pelvis o
fracturas de miembros inferiores.
3. Asociados con entidades comórbidas:
– Enfermedad maligna, insuficiencia cardiaca, ictus, EPOC, policitemia, estados

trombofílicos, leucemias y linfomas, trombocitosis y hemoglobinuria paroxística
noctura. Riesgo incrementado con la presencia de nefrosis, lupus sistémico
(con o sin síndrome de anticuerpos antifosfolípidos) y enfermedad inflamatoria
intestinal.
La profilaxis previene el 50 – 80 % de los casos de TVP. Además de los fármacos, la profilaxis

con dispositivos mecánicos (medias de compresión intermitente), es útil cuando se emplea de
manera continua en pacientes de alto riesgo y especialmente en aquellos que por diversos
motivos no pueden recibir anticoagulantes.
La heparina de bajo peso molecular es más cara que la no fraccionada, pero confiere un menor
riesgo de trombocitopenia y sangrado (excepto hematomas periespinales, vide infra), y es más
efectiva para la profilaxis de la TVP, especialmente cuando se administra preoperatoriamente
en cirugía ortopédica de cadera (artroplastía electiva). La dosis subcutánea para profilaxis (no
tratamiento) diaria (o cada 12 horas en cirugía ortopédica de alto riesgo) y su inicio varían con
el tipo de cirugía, el riesgo de sangrado, peso del paciente y oscila entre 60 – 80 mgs de
enoxaparina.
Los pacientes que reciben warfarina por otros motivos pueden mantenerla para profilaxis en
cirugía, espcialmente ortopédica, ajustando el INR a 1.5.
Varios productos han sido introducidos al arsenal terapéutico para la profilaxis de la TVP en el
perioperatorio, con énfasis en los pacientes programados a cirugía ortopédica de alto riesgo.
Algunos han superado a la enoxaparina (ver comentario editorial nº 103 en este sitio), actúan
de una manera más específica, pero su costo es mayor. Fondaparinux es un inhibidor indirecto
de trombina; ximelagatran, desirudina y lepirudina son inhibidores directos de la trombina (útiles
en casos de trombocitopenia inducida por heparina). rivaroxaban es un novedoso agente oral,
específico anti – factor Xa.
La profilaxis después de cirugía ortopédica de alto riesgo, artroplastías o fracturas de cadera o

rodilla debe mantenerse por 4 – 6 semanas después del egreso hospitalario.
El empleo de agentes farmacológicos en la profilaxis de la TVP no es un sustituto para
abandonar otras medidas útiles que han probado su eficacia especialmente después de
procedimientos de menor riesgo: movilización precoz y medias de compresión mecánica
intermitente.
La anestesia y analgesia epidural incrementan el riesgo de hematomas periespinales en el

periodo postoperatorio. Para evitar esta complicación, la profilaxis para TVP puede llevarse a
cabo guardando la precaución debida. Los antiplaquetarios deben suspenderse 7 días antes de
la cirugía. El catéter epidural debe colocarse 8 – 12 horas después de la última dosis de
heparina no fraccionada (habitualmente 5000 U`s) subcutánea y más de 18 horas posterior a la
última dosis de heparina de bajo peso molecular.
Debe removerse previo a la siguiente dosis, de acuerdo a la decisión conjunta de todo el

equipo medicoquirúrgico. Ésta dependerá de la urgencia de iniciar la profilaxis para TVP (riesgo
de la cirugía), la importancia de mantener la analgesia y la presencia o no de factores de reisgo
para presentar un hematoma. Estas incluyen: la edad, presencia de coagulopotía, trastornos
óseos o vasculares locales, colocación traumática, género femenino. La heparina se inicia (o
reinicia) 2 horas después de removido el catéter.
Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos con alto riesgo de TVP, los cirujanos
prefieren el inicio de la profilaxis 6 – 8 horas después de finalizada la operación. Una excepción
es la artroplastía electiva de cadera, donde se prefiere el inicio 12 horas antes (la noche
anterior). Los neurocirujanos por regla, no aceptan profilaxis farmacológica de TVP para sus
pacientes, por el riesgo de sangrados intracerebrales.
Complicaciones respiratorias.
Es dos revisiones en este sitio, se presentaron resúmenes, sobre este importante tema (2,4).
En esta sección, resumiré los aspectos más relevantes y se actualizará con información de
publicaciones recientes (29 – 33).
Si revisamos la clasificación de la ASA (Asociación Norteamericana de Anestesiología)
notamos que la mortalidad temprana en el postoperatorio, guarda una relación directa y
proporcional con la tasa de complicaciones respiratorias. Éstas, son responsables de un 50 –
60% de la morbimortalidad en el periodo peri y postoperatorio. A pesar del impacto de la
misma, ha sido tradicional prestarle una mayor atención a la evaluación cardiovascular.
Cuadro nº 11
ASA – Clasificación
Clase Mortalidad Tasa

a 48 hrs complicaciones
respiratorias
I Nl sano < 80 a 0.07% 1,2
II Enf. Sistémica leve 0.24% 5,4
III Enf. Sistémica severa no incap. 1.4 % 11,4
IV Enf. Incapacitante – peligro constante 7.5 % 19,9
V Moribundo, expectativa mínima no aplica -
e Emergencia x2 -
ASA: Sociedad Americana de Anestesiología, (1)
10% x inducción
Muertes durante cirugía 35% x transoperatorio
55% x postop. 48 hrs.
10-15% población
33% operaciones
Población > 65 años 50% cx. Emergencia
adaptada de 1
Es conveniente resaltar de la clasificación de el ASA (y como adelanto a la identificación de

predictores de riesgo pulmonares) que la cirugía de emergencia duplica la mortalidad sin
importar la estratificación a la cual corresponde cada paciente; la mayoría de las muertes
ocurren en el periodo postoperatorio y de preferencia en individuos mayores de 65 años.
Se aceptan como complicaciones pulmonares o respiratorias postoperatorias las siguientes
condiciones o entidades nosológicas: atelectasias, neumonía, neumotórax, derrame pleural,
necesidad de ventilación mecánica prolongada, insuficiencia respiratoria y la exacerbación de
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La mayoría de los estudios no incluyen al
tromboembolismo pulmonar, al considerarlo una complicación de la trombosis venosa profunda
(vide supra).
En relación con la evaluación clínica preoperatoria, ningún examen sustituye una buena historia
clínica y un examen físico detallado para establecer el riesgo potencial de presentar estas
complicaciones. Es necesario consignar la tolerancia al ejercicio, la presencia de síntomas
respiratorios crónicos, especialmente disnea inexplicada y los hallazgos del examen físico que
sugieran obstrucción de la vía aérea o signos compatibles con hipertensión pulmonar.
Una capacidad funcional limitada, por ejemplo la incapacidad para escalar un piso de escaleras
o de no alcanzar una frecuencia cardiaca arriba de 99 latidos por minuto al caminar, son
índices de predicción muy sensibles (85 – 90%) para la aparición de complicaciones
respiratorias postoperatorias. Esta variable probó ser más útil que la edad, preexistencia de
EPOC o los valores espirométricos (pregunta nº 6, capítulo de Preguntas y Respuestas nº 42
en este sitio). La dependencia funcional total incrementa el riesgo exponencialmente.
La espirometría no es un predictor efectivo del riesgo de complicaciones pulmonares

postoperatorias. Existe consenso de su utilidad previo a una resección pulmonar o para
seleccionar candidatos a cirugía cardiovascular compleja; su valor para la cirugía extratorácica
no ha sido demostrado. Su empleo parece restringirse para este tipo de cirugía y para aquellos
que se sospecha sean portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica no
diagnosticada. Podría a la vez indicarse previo a procedimientos quirúrgicos de muy alto riesgo
en individuos sintomáticos sin una explicación convincente. Es útil en asmáticos en quienes no
hay certeza de haber alcanzado un grado óptimo de alivio de la hiperreactividad, bronquial.
Una placa no tórax no debe ser rutina en la evaluación preoperatoria. Algunas evidencias
señalan que la misma es útil en individuos mayores de 50 años o en aquellos que serán
sometidos a cirugía torácica, abdominal superior o a la reparación de un aneurisma de la aorta
abdominal.
En el cuadro nº 12 se resumen las estrategias para reducir el riesgo de complicaciones
pulmonares en el posoperatorio.
Cuadro nº 12
Reducción del riesgo de Complicaciones Pulmonares
Preoperatorio
– Suspender el consumo de cigarrillos por un mínimo de 8 semanas
– Aliviar la obstrucción en pacientes con asma o EPOC
– Administrar antibióticos y posponer la cirugía si existe una infección respiratoria
– Iniciar educación para medidas de expansión de volúmenes pulmonares
(espirometría incentiva, etc.)
Intraoperatorio
– Limitar la duración de la cirugía a menos de 3 hrs
– Preferir anestesia espinal o epidural
– Evitar el uso de pancuronium (relajantes de vida media prolongada)
– Preferir procedimientos laparoscópicos
– Simplificar en lo posible la cirugía intratorácica o abdominal superior
Posoperatorio
– Espirometría incentiva
– Usar CPAP, PRN (presión positiva continua); vigilar por apnea obstructiva
– Analgesia epidural
– Bloqueos nerviosos regionales
La neumonía es una de las complicaciones postoperatorias más temidas. Ocupa el tercer lugar
entre las infecciones en ese periodo, superada únicamente por las infecciones urinarias y las
locales en las incisiones quirúrgicas. Se reporta una incidencia de 9 – 30% después de cirugía
mayor de alto riesgo y la mortalidad alcanza un 30 – 40%, superior a la de muchos eventos
cardiovasculares. La definición en este periodo ha sido controversial; el CDC (Centro de
Control de Enfermedades en Atlanta, EEUU) propone la que se presenta en el cuadro nº 13, la
cual probablemente subestimada su incidencia (32).
Cuadro nº 13
Definición de neumonía
Postoperatoria
1- Crépitos o matidez a la percusión en el examen físico y cualquiera de los

siguientes:
- Inicio de esputo purulento o cambios en sus características
- Aislamiento del germen por hemocultivo
- Aislamiento de patógeno a través de muestra obtenida por aspirado
transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia
2- Radiografía de tórax mostrando un nuevo infiltrado o uno progresivo,

consolidación, cavitación o derrame pleural y cualquiera de los siguientes:
- Inicio de esputo purulento o cambios en sus características
- Aislamiento del germen por hemocultivo
- Aislamiento de patógeno por muestra obtenido por aspirado transtraqueal,
cepillado bronquial o biopsia
- Aislamiento de virus o detección de sus antígenos en secreciones
respiratorias
- Serología IgM o aumento x 4 del nivel de IgG
- Evidencia histopatológica de neumonía
adaptada de 32
Es fácil deducir la importancia de poder contar con un índice de predicción para la aparición de
la misma.
En los cuadros nº 14 y 15 se ilustra uno desarrollado en los hospitales de veteranos en los
EEUU y representa la evidencia más sólida para alcanzar ese propósito.
Cuadro nº 14
Índice de riesgo para predecir neumonía postoperatoria*
Factor de riesgo preoperatorio Puntaje
Tipo de cirugía
– Reparación de aneurisma abdominal aórtico 15
– Torácica 14
– Abdominal alta 10
– Cuello 8
– Neurocirugía 8
– Vascular 3
Edad
– > 80 años 17
– 70 – 79 13
– 60 – 69 9
– 50 – 59 4
Status funcional
– Totalmente dependiente 10
– Parcialmente dependiente 6
Pérdida de peso > 10% últimos 6 meses 7
Historia de EPOC 5
Anestesia general, trastornos del sensorio,

historia de accidente cerebrovascular 4
Nitrógeno ureico < 8 mg/dL 4

– 22 – 30 mg/dL 2
– > 30 mg/dL 3
Transfusión > 4 unidades 3
Cirugía de emergencia 3
Uso crónico de esteroides 3
Fumador 3
Etanol > 2 tragos/días últimas 2 semanas 2
* Adaptada de 2
Cuadro nº 15
Neumonía postoperatoria
Riesgo por porcentajes de clases
I II III IV V
Variable 0-15 16-25 26-40 41-55 > 55
Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos
Nº total ptes 69333 55757 32103 3517 95
Predicción de neumonía
aplicando el índice % 0.24 1.20 4 9.4 15.3
Incidencia de neumonía % 0.24 1.19 4 9.4 15.8
Incidencia en población para

validación retrospectiva % 0.24 1.18 4.6 10.8 15.9
Resaltan por su impacto la edad, el estatus funcional y el tipo de cirugía.

La neumonía postoperatoria se acompaña de una alta morbimortalidad por la naturaleza de las
complicaciones asociadas que incluyen: insuficiencia respiratoria, sepsis sistémica, íleo
prolongado, paro cardio – respiratorio e infarto del miocardio.
Las variables de este índice son las mismas que se emplean para predecir la aparición de
insuficiencia respiratoria, agregándose hipoalbuminemia como marcador global de la condición
nutricional.
Bibliografía complementaria
1. Quesada O. Valoración médica preoperatoria. Artículo de Revisión nº 1 ampmd.com, Mayo 2002.

2. idem. Valoración preoperatoria, aspectos respiratorios. Comentario Editorial nº 11, ampmd.com, Octubre
2002.
3. idem. Medicina crítica que incluye valoración preoperatoria y cuido perioperatorio. Preguntas y Respuestas
nº 42 ampmd.com, Noviembre 2004.
4. Arguedas JA. Valoración del riesgo y estrategia para reducir las complicaciones pulmonares en pacientes
sometidos a cirugía no cardiotorácica: una guía del American College of Physicians: Artículo del Mes nº 60
ampmd.com, Mayo 2006.
5. Quesada O. Terapia con beta bloqueadores para cirugía no cardiaca. Comentario Editorial nº 61
ampmd.com, Junio 2006.
6. Cohn SL. The role of the medical consultant. Med Clin North Am. 2003;87:1-6.
7. In the clinic preoperative evaluation. ACP Ann Int Med 2009;151(1) ITCI-1-16).
8. Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ, et al. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac
surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to
estimate and comunícate risk. CMAJ. 2005;173:627-34.
9. Smetana GW, Cohn SL, Lawrence VA. Update in perioperative medicine. Ann Int Med 2004;140:452-61.
10. Reilly DF, McNeely MJ, Doerner D, et al. Self reported exercise tolerance and the risk of serious
perioperative complications. Arch Intern Med. 1999;159:2185-92.
11. Lindström D, Sadr Azodi O, Waldis A, et al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on
postoperative complications: a randomized trial. Ann Surg. 2008:739-45.
12. Schein OD, Katz J, Bass EB, et al. The value of routine preoperative medical testing before cataract
surgery. Study of Medical Testing for Cataract Surgery. N Engl J Med. 2000;342:168-75.
13. Bell CM, Hatch W, Fischer HD, et al. Association between tamsulosin and serious ophthalmic adverse
events in older men following cataract surgery. JAMA. 2009;301:1991-6.
14. Dorman T, Breslow MJ, Pronovost PJ, et al. Bundle – branch block as a risk factor in noncardiac surgery.
Arch Intern Med. 2000;160:1149-52.
15. Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S, et al. Surveillance and prevention of major perioperative ischemic
cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review CMAJ 2005;173:779-88.
16. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for
prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043-9.
17. American College of Cardiology/American Heart Association. ACC/AHA 2006 Guideline Update on
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative β-
Blocker Therapy. Accessed at www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/periobetablocker.pdf
on 3 June 2009.
18. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, et al. How strong is the evidence for the use of periopeative beta
blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ.
2005;331:313-21.
19. POISE Study Group. Effects of extended release metoprolol succinate in patients undergoing noncardiac
surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:1839-47.
20. Smetana GW, Macpherson DS. The case against routine preoperative laboratory testing. Med Clin North
Am, 2003;87:7-40.
21. Froehlich JB. What the hypertension specialist should know about perioperative management of the
hypertensive patient. Am Soc Hypertension. ASH. Annual meeting 2009.
22. Aronson S, Boisvert D, Lapp W, Isolated systolic hypertension is associated with adverse outcomes from
coronary artery bypass grafting surgery. Anesth Analg 2002;94:1079-84.
23. Le Manach Y, Godet G, Coriat P, et al. The impact of postoperative discontinuation or continuation of
chronic statin therapy on cardiac outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 2007;104:1326-33,
table of contents.
24. Poldermans D, Bax JJ, Kertai MD, et al. Statins are associated with a reduced incidence of perioperative
mortality in patients undergoing major norcardiac vascular surgery. Circ 2003;107:1848-51.
25. Schiff RL, Welsh GA. Perioperative evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction.
Med Clin North Am. 2003;87:175-92.
26. Joseph AJ, Cohn SL. Perioperative care of the patient with renal failure. Med Clin North Am. 2003;87:193-
210.
27. Rizvon MK, Chou CL. Surgery in the patient with liver disease. Med Clin North Am. 2003;87:211-27.
28. Axelrod L. Perioperative management of patients treated with glucocorticoids. Endocrinol Metab Clin North
Am. 2003;32:367-83.
29. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Strategies to reduce postoperative pulmonary
complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of
Physicians. Ann Intern Med 2006;144:596-608.
30. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, et al. Development and validation of a multifactorial
index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Int Med 2001;
135:847-857.
31. Lawrence VA. Predicting postoperative pulmonary complications: the sleeping giant stirs. Ann Int
Med 2001; 135:919-21.
32. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definition for nosocomial infections. Am J Infect
Control 1988; 16:128-40.
33. Arozullah AM, Daley I, Henderson WG, et al. Multifactorial risk index for predicting postoperative
respiratory failure in men after major noncardiac surgery, NSQIP. Ann Surg 2000; 232:242-53.
Palabras claves
cardiología respiratorio neumología valoración preoperatorio cirugía preoperatoria

endocrinología diabetes hematología hemostasia reumatología artritis reumatoidea
glucocorticoides hepatología hepatitis cirrosis hipotiroidismo hipertiroidismo cirugía cardiopatía
isquémica insuficiencia cardiaca insuficiencia renal hipoalbuminemia ejercicio tabaquismo
alcohol obesidad estilos vida obesidad historia clínica examen físico antiplaquetarios heparina
warfarina laboratorio electrocardiograma beta bloqueadores hipertensión coronariopatía
arritmias valvulopatías nefrología anemia embarazo anticoagulación hospitalización trombosis
venosa ASA anestesia anestesiología neumonía índice Lee
Autoevaluación
1. Todos los siguientes procedimientos quirúrgicos se acompañan de un riesgo

significativo (> 5%) para presentar complicaciones cardiovasculares postoperatorias;
señale el enunciado falso:
a) Cirugía de emergencia
b) Cirugía vascular aórtica
c) Cirugía oncológica extensa con grandes pérdidas sanguíneas
d) Cirugía prostática
e) Cirugía mayor prolongada con alteraciones electrolíticas
2. Todos los siguientes hallazgos de examen físico sugieren hipertensión arterial pulmonar
y aumentan el riesgo de presentar complicaciones postoperatorias; señale el enunciado
falso:
a) Insuficiencia tricuspídea
b) Acentuación del componente pulmonar del segundo ruido
c) Cuarto ruido derecho
d) Soplo sistólico de eyección pulmonar
e) Primer ruido disminuido de intensidad
3. ¿Cuáles variables se emplean en el índice cardiaco de riesgo quirúrgico revisado de

Lee et al; señale el enunciado falso:
a) Creatinina superior a 3 mgs/dL

b) Insuficiencia cardiaca congestiva
c) Historia de infarto del miocardio
d) Historia de enfermedad cerebrovascular
e) Terapia preoperatoria con insulina
4. De acuerdo con el índice de riesgo cardiaco revisado de Lee un paciente con más de 3
variables (pregunta anterior) tiene un 11% de riesgo de presentar complicaciones
cardiacas postoperatorias incluyendo; señale el enunciado falso:
a) Infarto del miocardio

b) Fibrilación auricular
c) Edema pulmonar
d) Fibrilación ventricular
e) Paro cardio – respiratorio
5. En el índice para predecir la aparición de neumonía en el periodo postoperatorio, ¿cuál

factor aporta el mayor puntaje?
a) Historia de EPOC
b) Cirugía de alto riesgo (cercana al diafragma)
c) La edad mayor de 80 años
d) Grado de discapacidad funcional global
e) Hipoalbuminemia.
Respuestas correctas
1. d
2. e
3. a
4. b
5. c

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Actualización

VALORACIÓN MÉDICA PREOPERATORIA

Riesgo de complicaciones en pacientes sanos que van a cirugía general

¿Como influye la naturaleza del procedimiento quirúrgico en el riesgo?

Es de trascendental importancia tener presente el impacto de las diferentes intervenciones

• Riesgo intermedio (1 – 5% de las mismas variables)

– Cirugía intraperitoneal (no complicada)

• Bajo riesgo (< 1% de las mismas variables)

Los procedimientos influyen en el riesgo de ciertas complicaciones específicas. Por ejemplo,

Impacto de las condiciones médicas pre – existentes.

Estos factores representan un papel trascendental para estimar el riesgo en la aparición de

En cuanto al tabaquismo se sabe que el mismo incrementa el riesgo de complicaciones

¿Presentan los pacientes obesos un riesgo adicional para el desarrollo de

La obesidad representa un factor de riesgo que repercute negativamente en varios sistemas

¿Quiénes deben someterse a una evaluación preoperatoria?

Es de trascendental importancia la edad del paciente y su condición funcional global. La

Anamnesis cardio – respiratoria.

El riesgo de sangrados perioperatorios se relaciona con factores específicos del paciente,

¿Hay miembros en la familia con trastornos hemorragíparos?

¿Sangra usted en exceso con heridas pequeñas?

¿Cuál ha sido su experiencia con cirugías previas, extracciones dentales, o sangrados

¿Tiene usted antecedente de epistaxis, hemartrosis o hematomas?

¿Existen antecedentes de hematemesis, melena o hematuria?

Respuestas positivas ameritan una evaluación apropiada. adaptado de 7

Los medicamentos empleados para la enfermedad de Parkinson, los anticonvulsivantes,

Los requerimientos anestésicos pueden ser mayores en pacientes que reciben

– Pulso (frecuencia) Frecuencia o ritmos anormales pueden ser

– Presión arterial El control de hipertensión severa (> 180/110

– Frecuencia respiratoria Taquipnea puede representar un desorden

– Temperatura Dilucidar la causa de su elevación.

– Índice de masa corporal La obesidad aumenta el riesgo de infecciones

– Examen cardiovascular Dilucidar el significado si se detectan soplos,

– Examen respiratorio Examinar en búsqueda de signos de

– Examen abdominal Hepatomegalia y signos de hipertensión portal

– Examen de los miembros inferiores Edemas (aclarar su etiología), presencia de

– Neurológico Los procesos de broncoaspiración son

– Examen mental Estados predemenciales (o demenciales)

Las pruebas de laboratorio en el período preoperatorio deben limitarse a un número reducido,

El cuadro nº 4 se resumen algunas indicaciones de exámenes de laboratorio que pueden ser

¿Cuándo deben los clínicos considerar una evaluación preoperatoria cardiovascular

La edad avanzada ha sido identificada como un factor de riesgo independiente en algunos

Estimación del riesgo quirúrgico.

El infarto de miocardio es una de las principales complicaciones cardiovasculares que ocurren

De acuerdo a lo relacionado en los párrafos anteriores, la problemática más importante radica

¿Cuáles son las indicaciones para el uso de betabloqueadores en el período

Teóricamente los betabloqueadores protegen el sistema cardiovascular de las cargas

En el cuadro nº 7 se resumen las recomendaciones actuales para el empleo de los

Resumen para el empleo de beta bloqueadores

– Clase I (existen evidencia de que su empleo es beneficioso, útil y efectivo).

– Clase II – A (las evidencias son controversiales; probablemente sean útiles)

En un los principales ensayos de publicación reciente, los betabloqueadores en pacientes con

Se recomienda mantener el tratamiento con betabloqueadores o bloqueadores de canales de

En párrafos anteriores, cuando se discutió la estratificación del riesgo y la implementación del

La administración intravenosa de nitroglicerina puede emplearse en el periodo perioperatorio y

La insuficiencia cardiaca descompensada, representa uno de los factores de riesgo más

Aquellos individuos estables, compensados, pueden mantener o iniciar el tratamiento con

Las arritmias postoperatorias son más frecuentes después de la cirugía cardiovascular, al

Estos pacientes presentan un riesgo elevado para desarrollar complicaciones perioperatorias,

Estos pacientes están expuestos a desórdenes metabólicos agudos incluyendo hiperglicemia,

Es preferible programar la cirugía temprano en la mañana, para minimizar los cambios en el

La cirugía no debe posponerse en pacientes con hipertiroidismo leve. Los procedimientos

Consideraciones especiales para pacientes con entidades reumatológicas.

Las enfermedades reumatológicas y sus tratamientos incrementan el riesgo de infección