BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2010/2011
Pada hari ini tanggal bulan
‘Tahun Dua Ribu Sebelas
a, Telah disclenggarakan Ujian Nasional dari pukul ... _WIB sd, pukul ..o.ee0ee WIB
Pada Sekolah/Madrasah
Ruang
Jumlah Peserta yang Scharusnya : orang,
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : - orang
Jumlah Peserta yang Hadir son Orang
b. Telah dibuka sampul Ujian Nasional untuk Mata Pelajaran wncorpsncecat)
dengan nomor kode zt on .. *) di Ruang Ujian Nasional dengan
disaksikan oleh para peserta, yang berisi Naskah Soal sebanyak ........ sos eksemplar.
‘Sebelum dibuka sampul Ujian Nasional tersebut dalam keadaan baik,
¢. Catatan selama pelaksanaan Ujian Nasional ***)
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya,
Yang membuat berita acara
Pengawas 1 Pengawas I
1, Tanda Tangan 1, Tanda Tangan
2. Nama 2. Nama
3. NIP 3. NIP
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut:
1) Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2) Ketidaksesuaian jumlah peserta UN yang hadir (alasan ketidakhadiran),
3) Pelanggaran tata tertib oleh peserta UN, dan lain-lain,