HEMOSTASIS

FISIOLOGIA

METODOS DE ESTUDIO

TROMBOFILIA Y SINDROMES
HEMORRAGIPAROS
HEMOSTASIS
 Frente a una lesión vascular, se
desencadenan una serie de procesos en forma
simultánea, a diferentes niveles:
 a) vascular
 b) plaquetas
 c) coagulación
 e) fibrinolisis
 f) otros: el complemento, quininas,
leucocitos,etc.
HEMOSTASIS PRIMARIA
 Lesión del endotelio: exposición del
subendotelio, superficie activadora de
adhesión y agregación plaquetaria
 Adhesión plaquetaria:
GpIb-IX – FvW al colágeno subendotelial
 Activación plaquetaria: cambio de
forma (pseudópodos), liberación de
gránulos (Ca++, ADP, F3P, etc)
HEMOSTASIS PRIMARIA

Agregación plaquetaria:
Gp IIb-IIIa – fibrinógeno, FvW, Ca++
Unión reversible

Trazas de trombina: irreversible.

COAGULACION
 Transformación del plasma líquido en gel
 Por transformación del fibrinógeno en
fibrina por acción de una enzima la
trombina (FIIa) que normalmente está en
forma inactiva: FII o protrombina.

 Esta activación la produce el factor Xa

(Xa-Va-II) el cual se activa por 2 vías: la
intrínseca (IXa-VIIIa-X) y la extrínseca
(FT-VIIa-X)
INICIO DE LA COAGULACIÓN
VIA EXTRINSECA O DEL FACTOR
TISULAR

 El FT es una proteína sintetizada en el

endotelio, quedando expuesta frente a
una lesión del mismo.
 El FVIIa circulante (2%), se une
rápidamente a el y se forma el complejo
enzimático procoagulante: FT-VII-X este
activa al X y también al IX (vínculo de las
2 vías).
VIA INTRINSECA

 Papel fundamental en el crecimiento y

mantenimiento de la coagulación(+ lenta)
 Se inicia con la activación del XI por trazas
de IIa o por la activación de la fase de
contacto (superf. con carga – :colágeno) el
XIIa activa al XI este al IX y este al VIII.
 El complejo catalítico IXa-VIIIa-X activan al
X
MECANISMOS REGULADORES

 A) MECANISMOS ANTICOAGULANTES
INHIBIDORES FISIOLOGICOS DE LA
COAGULACION : 1)TFPI
2) AT III
3) sistema PC

 B) SISTEMA FIBRINOLITICO
ANTITROMBINA III

 Principal mecanismo de inhibición de la

trombina (IIa) y del Xa, pero también
inactiva a los factores IXa, XIa, XIIa,
plasmina y al complejo VII-FT.

 Su actividad aumenta 1000-2000 veces

en presencia de heparina.
SISTEMA DE LA PROTEINA C

 Glucoproteína sintetizada en el hígado,

vitamina K dependiente.
 Se activa por el complejo trombina-
trombomodulina (subendotelio).
 Cofactores: la proteína S de síntesis
hepática, vit K dep. y el FV
 Degradan a los F Va y VIIIa
SISTEMA FIBRINOLITICO
 Objetivo: lisis de la fibrina depositada, por la
plasmina.
 El plasminógeno (proenzima circulante), se
transforma en plasmina por los activadores
del plasminógeno: t-PA y u-PA
 Regulación: a) alfa 2 antiplasmina.
b) inhibidores de la activación
del plasminógeno: PAI-1, PAI-2 y PAI-3,
segregados por el endotelio, actúan sobre el
plasminógeno unido a fibrina.
METODOS DE ESTUDIO
EXPLORACION HEMOSTASIA 1ARIA
 Tiempo de sangría: única prueba global que
permite medir in vivo, la reacción plaqueta-
endotelio y refleja la capacidad hemostática de la
plaqueta.
 Recuento plaquetario
 Adhesión plaquetaria: GPIb y el FVW
 Agregación plaquetaria: se enfrentan las
plaquetas a diferentes agentes agregantes (ADP,
colágeno, ristocetina, trombina) pesquisando
hipercoagulabilidad o hipocoagulabilidad.
CRASIS
ETAPA PREANALITICA
 SOLICITUD: Datos filiatorios, datos
clínicos, medicación, etc.
 MUESTRA: Punción no traumática,
(Crasis) material de plástico,
anticoagulante (citrato de Na)
plasma / anticoagulante = 9/1
no de vías heparinizadas
centrifugación para separar plasma
CRASIS SANGUINEA

 APTT, tiempo de tromboplastina parcial

activado.
 Tiempo de protrombina.
 Dosificación de fibrinógeno.

 Recuento plaquetario
APTT

 Explora la vía intrínseca.

 Tiempo que se obtiene al añadir al plasma:
sustancias con cargas negativas (sílica,
caolín),PL (cefalina) ya que no hay
plaquetas y CaCl2
 Es sensible a : déficit F VIII, IX, X, XI, XII.
 Valor normal: 27-32 ’’
APTT SE ALARGA POR:
 Errores etapa preanalítica: presencia de
heparina, coágulo en la muestra, relación
inadecuada plasma/anticoagulante,
hemólisis.
 Déficit factores vía intrínseca.
 Presencia de inh. específicos de factores
 Presencia de inh. inespecíficos (IL, ACA)
 Tratamiento con heparina.
TIEMPO DE PROTROMBINA

 Evalúa vía extrínseca y final común

 Tiempo que se obtiene al añadir al plasma
tromboplastina (que aporta PL y FT) y CaCl2.
 Sensible a déficit de factores II, V, VII y X
 Se expresa en segundos y en % por medio
de una curva de calibración: ej: 12’’= 100%
de actividad
 Valor normal de 70 -100%
TIEMPO DE PROTROMBINA
SE ALARGA POR:
 Errores etapa preanalítica
 Hepatopatías, insufuciencia hepatocítica
factores de síntesis hepática (II, V, VII, X)
 Seguimiento de terapia con anticoagulantes
orales (antagonistas vit.K: factores vit K dep.
son II, VII, IX, X) el resultado se debe
expresar como INR
DOSIFICACION DE FIBRINOGENO

 Se basa en el tiempo que demora el

plasma en coagular en presencia de un
exceso de trombina, es inversamente
proporcional a la concentración de
fibrinógeno.
 A mayor tiempo, menor concentración de
fibrinógeno y viceversa.
 Valor normal: 150-400 mg/dL.
PLAQ. T.Sang APTT T. Prot Fibrin
D. FVIII
N N N N IX
IL ,Inh F
Tto hepa
D. Vit K
N N No N ACO
D. II, V,X
IL , Inh F
Hepatop.
N N N E.vW
 SINDROMES
HEMORRAGIPAROS
 SINDROME PURPURICO: Alteración etapa
vasculo-plaquetaria o hemostasis 1aria.

 SINDROME COAGULOPATICO: Alteración

de la coagulación.

 SINDROMES MIXTOS: por consumo de

factores y plaquetas e hiperfibrinólisis(CID)
SINDROME PURPURICO
 1) DE CAUSA PLAQUETARIA:
a) Trombocitopenias: centrales
periféricas (PTI)
b) Trombocitopatías: hereditarias
adquiridas (uremia, cirrosis)
 2) ALTERACION VASCULAR:
a) Congénita
b) Adquirida (Schöenlein-Henoch, Infecciones)
SINDROME COAGULOPATICO

 A) HEREDITARIO: Hemofilias A y B
Déficit de otros factores
Enf. Von Willebrand

 B) ADQUIRIDO: Presencia de inhibidores

Déficit de Vitamina K
Insuficiencia hepatocítica
Anticoagulantes orales
HEMOFILIAS
 Hemofilia A: déficit FVIII
 Hemofilia B: déficit de FIX
 Clasificación de acuerdo al déficit:
Leve > 5%
Moderada 1-5%
Severa <1%
 Laboratorio: APTT alargado
Diagnóstico: dosificación de F
PRESENCIA DE INHIBIDORES O
DEFICIT DE FACTORES ?

 Se mezclan partes iguales del plasma

problema y pool normal, se incuba y se
repite el APTT o TP: si corrige es déficit
de algún factor, si no corrige es por
presencia de un inhibidor.
DOSIFICACION DE
FACTORES
 Consiste en medir el tiempo de coagulación
en un sistema en el que todos los factores
están en exceso, excepto el que se quiere
dosificar que sólo lo aporta el plasma del
paciente.
 Factores II, V, VII, X: tiempo de protrombina,
más el reactivo sin el factor a determinar.
 Factores VIII, IX, XI, XII: APTT más el
reactivo sin el factor a determinar
ENF. VON WILLEBRAND
 Déficit congénito o adquirido del Factor von
Willebrand.
 Funciones del FvW: 1) Adhesión de las
plaquetas al subendotelio y agregación
plaquetaria
2) Transportador del FVIII, lo estabiliza y protege
de la degradación proteolítica
 Variaciones del FvW: ejercicio, reactante de fase
aguda, estrés, traumatismos, hepatopatías
ENF. VON WILLEBRAND

Clasificación: 3 subgrupos
 Tipo I: más frecuente, déficit cuantitativo leve
o moderado
 Tipo II: déqficit cualitativo hay 4 grupos (IIA,
IIB, IIN y IIM)
 Tipo III: menos frecuente y más grave déficit
severo o ausencia del F
ENF. VON WILLEBRAND
DIAGNOSTICO: 1)Evaluación inicial
 Hemograma (plaquetas) (normales)
 Tiempo de sangría (prolongado)
 Adhesividad plaquetaria (disminuida)
 APTT (normal o alargado)
2) 2ª etapa: test confirmatorios: Diagnóstico
 FvW:Ag (normal tipoII o disminuído)
 FvW:RCo (disminuido)
 Dosificación FVIII:C (disminuido)
3) 3ª etapa: clasificación: Agregación con
Ristocetina, Análisis multimérico, binding
FvW/FVIII, BM.
ESTADOS DE
HIPERCOAGULABILIDAD
Se produce cuando la activación del mecanismo
hemostático sobrepasa la capacidad inhibitoria
fisiológica, lo que lleva a un aumento de la
generación de trombina.
Se pueden dividir según su etiología en:
 A) primaria o trombofilia hereditaria
 B) secundaria o asociada a diversos estados
patológicos adquiridos
 SITUACIONES DE RIESGO
TROMBÓTICO ADQUIRIDO
 Más frecuente: iatrogenia (catéteres,etc)
 Síndrome antifosfolipídico:1ario o 2dario
 Descenso de ATIII adq.:S.Nefrótico,hepatopatías
 Neoplasias, conectivopatías
 Anemia drepanocítica, HPN
 Vasculitis, infecciones, estados inflamatorios
 Sind. de hiperviscosidad: leucosis, poliglobulia
 Cirugía general, ortopédica, urológica
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO

DIAGNOSTICO:
 Clínico + Laboratorio
 Laboratorio: IL técnica coagulométrica
ACA (ELISA): screening
IgG, IgM
 Confirmación diagnóstica: IL y/o ACA+
en 2 oportunidades separados por un
mínimo de 6 semanas.
TROMBOFILIA HEREDITARIA

Criterios de selección de los pacientes:

 Niños con trombosis arterial o venosa y
embolismo pulmonar, sin causa aparente
 Trombosis o púrpura fulminante neonatal
 Trombosis venosa de localización no
habitual
 Trombosis venosa recurrente
 Sujetos con historia familiar de trombosis
MOMENTO OPTIMO PARA LA
REALIZACION DEL ESTUDIO
 La investigación analítica NO debe
realizarse en el momento del episodio
trombótico, debiendo posponerse un
mínimo de 2 meses.
 Otra dificultad es el tto con anticoagulantes:
-heparina reduce la actividad de la ATIII
-los ACO reducen la actividad de la PC y
de la PS
TROMBOFILIA HEREDITARIA
 DIAGNOSTICO: Las pruebas funcionales
son las de elección porque detectan déficit
cuanti y cualitativos, las pruebas
inmunológicas sólo detectan los déficit
cuantitativos.
 RPCA (F V Leiden)
 ATIII
 PC y PS
 Homocisteína
 Lp(a)
TROMBOFILIA HEREDITARIA

DIAGNOSTICO:
2ª etapa: análisis genético
 Mutación del gen 20210 A, gen de la
protrombina
 Mutación en el gen que codifica la enzima
MTHFR
 Factor V Leiden, mutación gen FV
MARCADORES DE
ACTIVIDAD FIBRINOLÍTICA
 Determinación de PDF: degradación de la
fibrina o fibrinógeno
 D-Dímeros: acción de la plasmina sobre la
fibrina.
Por látex o ELISA, tiene un 97% de
sensibilidad, pero un 40% de especificidad, no
diagnóstico pero si es de interés su valor
predictivo negativo para descartar
tromboembolismo.