NO.

PERMOHONAN P20112410
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2011

NEGERI PEMOHON : Pulau Pinang JENIS SEKOLAH : SMK

PPD YANG DIPOHON : PPD SEBERANG PERAI UTARA
SEKOLAH YANG DIMOHON 1 : SMK BERTAM PERDANA
SEKOLAH YANG DIMOHON 2 : SMK BERTAM INDAH
SEKOLAH YANG DIMOHON 3 : SMK DATUK HAJI AHMAD BADAWI
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
: SETUJU
DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG : SETUJU
DIPOHON

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SMJK CHUNG LING (CF)
POSKOD : 11400 BANDAR : GEORGETOWN NEGERI : Pulau Pinang
LOKASI
KOD SEKOLAH : PEB1096 GRED SEKOLAH : A : Bandar
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : Pagi dan Petang
NO. TELEFON SEKOLAH : 048282435 NO. FAX SEKOLAH : 048294462
JENIS SEKOLAH : SMK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : SITI NORDALILA BINTI MD. SAAD
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 860908235580
NO. FAIL DIRI JPN : 39043 JANTINA : Perempuan
BANGSA : Melayu AGAMA : Islam
UMUR : 25 Tahun STATUS PERKAHWINAN : Belum Berkahwin
NEGERI KELAHIRAN : Johor

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN P20112410
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2011

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA
PENGKHUSUSAN ISM : KIMIA PENGKHUSUSAN PHD : TIADA
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : Bachelor Pendidikan
KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA
OPSYEN 1 : KIMIA
OPSYEN 2 : TIADA
CONVERSION :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS : 2009
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 26/10/2009
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 26/10/2009
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 19 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/06/2011
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 26/10/2009
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 17 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 26/10/2009
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 17 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DALAM TEMPOH PERCUBAAN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG41
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
1. GTT -
TUGAS DI SEKOLAH : 2. -
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG
1. SAINS
2. FIZIK
SUBJEK YANG BOLEH DIAJAR SELAIN SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : : 3. GEOGRAFI
4. BIOLOGI

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN P20112410
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2011

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SMJK CHUNG LING (CF)
KAMPUNG BARU
1 GEOGRAFI DAN KIMIA 3 DAN 4 26/10/2009 25/04/2011 18 BULAN

11400 Pulau Pinang

SMJK CHUNG LING (CF)
KAMPUNG BARU
2 GEOGRAFI DAN KIMIA 3 DAN 4 26/10/2009 25/09/2010 11 BULAN

11400 Pulau Pinang

SMJK CHUNG LING
KAMPUNG BARU
3 GEOGRAFI DAN KIMIA 3 DAN 4 26/10/2009 25/04/2010 6 BULAN

11400 Pulau Pinang

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN P20112410
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2011

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI :
NO. KP PASANGAN :
TARIKH PERKAHWINAN :
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
:
SUAMI / ISTERI

ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI :

NO. TELEFON :
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
:
DI NEGERI YANG DIPOHON

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU :
NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI :
KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

Kod Sebab Tukar : LAIN-LAIN ALASAN

Jika Lain-Lain (Nyatakan)
SEBAB INGIN BERTUKAR: 1.IBU TIDAK SIHAT DAN ADA MASALAH HYPERTENSION YANG SERIUS, PERLU JAGAAN RAPI
KERANA DUA KAKAK SAYA TINGGAL DI JOHOR. 2.SAYA TERPAKSA BERULANG-ALIK SETIAP MINGGU PADA AWAL
PAGI KE SEKOLAH. SAYA ADA MASALAH PENGLIHATAN MAKA SUKAR MEMANDU DALAM CUACA GELAP DAN
:
HUJAN,INI MEMBAHAYAKAN KESELAMATAN SAYA. 3.SAYA MENGALAMI MASALAH KESIHATAN AKIBAT BUATAN
SIHIR, KINI MENERIMA RAWATAN TRADISIONAL,SAYA DISARANKAN OLEH PERAWAT TINGGAL BERSAMA KELUARGA
UNTUK MEMUDAHKAN RAWATAN

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN P20112410
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2011

F. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DI BAWAH AKAN DISERAHKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) LAPORAN DOKTOR PAKAR

NO.1124 KAMPUNG BANGGOL

ALAMAT RUMAH DI PPD
:
YANG DIPOHON 13200 KEPALA BATAS
Pulau Pinang
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0134055202

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN P20112410
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2011

Nama : SITI NORDALILA BINTI MD. SAAD

No. K/P : 860908235580
Sekolah Asal : SMJK CHUNG LING (CF)
Alasan : LAIN-LAIN ALASAN

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) LAPORAN DOKTOR PAKAR

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6